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Cédric Lemogne
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Dr Cédric Lemogne
HEGP / INSERM UMR 894 / Université Paris Descartes
Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ?
Conflits d’intérêts
L’auteur déclare avoir participé à des interventions ponctuelles (activités de conseil, conférences, colloques) pour les entreprises : Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Pierre Fabre, Pfizer, Sanofi Aventis Servier.
Etat actuelEtat actuel
Etat désiréEtat désiré
Emotions Actions
Réduirel’écart réel
Réduire l’écart perçu
Cognition
(Carver & Scheier, 1998)
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
« Je ne sais pas »« Je ne sais pas »« Je sais,« Je sais,je dois »je dois »
« Je veux,« Je veux,je peux »je peux »
« Je fais »« Je fais » « Je poursuis »« Je poursuis »
« Je n’y « Je n’y pensepensemême même plus »plus »
« Je craque,« Je craque,je renonce »je renonce »
Etapes du changement
(Prochaska, 1982)
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
Déni = PeurDéni = Peur
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
(Prochaska, 1982)
Représentations de la maladie
Identification : Appropriation ou rejet du modèle médical ? Identification ou stigmatisation ? Maladie ou facteur de risque ?
Cause : Savoir traditionnel vs. scientifique Sens vs. non-sens Logique collective vs. individuelle
Evolution : aiguë, chronique, épisodique, etc. Conséquences : physiques, sexuelles, psychologiques, familiales,
professionnelles, etc. Curabilité : possibilités de traitement, de guérison, etc
(Leventhal, 1980)
En pratique clinique
Estimer l’écart existant entre : la perception d’une situation clinique par le médecin et le vécu de cette même situation par le patient
Repérer les croyances du patient : qui vont freiner le projet de soin qui vont favoriser l’adhésion au projet de soins
Rien ne sert d’attaquer les croyances du patient : Deux systèmes hétérogènes de croyances peuvent coexister
sans entrer en conflit L’adhésion à un projet de soins peut être indépendante de
l’adhésion au modèle médical
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
Personnaliser le rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
(Prochaska, 1982)
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
Personnaliserle rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
(Prochaska, 1982)
AvantagesAvantages
ContraintesContraintes
Avantages du traitement
Risques de l’absence de traitement
Risques du traitement
Avantages de l’absence de traitement
De l’intérêt d’être hypertendu
Accession au statut de malade Légitimation de plaintes fonctionnelles banales
(céphalées, « vertiges », fatigue, etc.) Signe ostensible que l’on paye le prix :
d’un ordre social inégalitaire de son esprit d’entreprise, de son goût du risque d’une lutte courageuse contre l’adversité
Droit au répit dans une vie hyperactive
maintenant = plus tard × (1 - κ)temps
En théorie (choix rationnel) :Hiérarchie des choix stable
maintenant = plus tard / (κ × temps)
En pratique (laboratoire) :Hiérarchie des choix instable
(Boyer, Trends Cogn Sci 2008)
20€
25€
20€
25€
(Reach, Patient Prefer Adherence 2008)
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
Personnaliserle rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
(Prochaska, 1982)
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
Personnaliser le rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
(Prochaska, 1982)
Notion de croyance de santé
Health Belief Model (Rosensthock) vulnérabilité perçue : suis-je concerné ? gravité perçue de la maladie : est-ce grave ? bénéfices perçus : quel est l’intérêt du traitement ? barrières perçues : quelles en sont les contraintes ?
Self efficacy & outcome expectation (Bandura) Croyance en l’effet d’un comportement X sur la santé Croyance en sa propre capacité de bien faire
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
Personnaliser le rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
(Prochaska, 1982)
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
Personnaliser le rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
(Prochaska, 1982)
Alliance thérapeutique et diabète
(Attale et al., Diabetes Metab 2010)
Alliance thérapeutique et diabète
(Consoli et al., in prep.)
Alliance thérapeutique et diabète
(Consoli et al., in prep.)
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
Personnaliser le rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu et l’alliance thérapeutique
Fragmenter l’objectifRenforcer la perception des progrès
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
(Prochaska, 1982)
Représentation des objectifs
Spécifique « Je vais marcher plus souvent »
Mesurable « Je ferai un total de 75 minutes de marche cette semaine »
Atteignable « C’est un objectif réaliste, à ma portée, sans effort excessif »
Récompense attendue « J’éviterai 5 minutes par jour de cohue et je serai fier de moi »
Type de processus « En descendant une station de métro avant la station prévue »
Etapes du changement
Maintien
Pré-contemplation
Contemplation
Préparation
Action
Personnaliser le rapport bénéfice/risqueRenforcer le contrôle perçu
Fragmenter l’objectifRenforcer la perception des progrès
Anticiper les « faux-pas »Désamorcer le « tout ou rien »Eviter tout jugement
InformerExplorer les représentations du patientIdentifier ce qui fait peur
(Prochaska, 1982)
En conclusion
Informer et se laisser informer Nombreuses dimensions à explorer Privilégier l’approche motivationnelle à la confrontation :
ne pas chercher à convaincre mais plutôt à s’appuyer sur la motivation du patient
Renforcer le contrôle perçu dans l’adhésion aux soins Développer l’alliance thérapeutique Prendre conscience de ses propres représentations
Dr Cédric Lemogne
HEGP / INSERM UMR 894 / Université Paris Descartes
Pourquoi est-il difficile de prendre soin de soi ?
(Peters & Büchel, Neuron 2010)
(Peters & Büchel, Neuron 2010)
Episodic vs. control× subjective value
« You feel like your sister will help you stay on track once
you quit »
« Someone you trust can provide
support to you once you quit»
Effective smoking cessation
at 4-month follow-up
(Chua et al., Nat Neurosci 2011)
Comment aborder de façon « neutre » la malobservance ?
Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de
médicament ? Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport
à l'heure habituelle ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que
certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que,
certains jours, vous avez l'impression qu’il vous fait plus de mal que de bien ?
Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?
(Girerd et al., Press Med 2001)
Exemple de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2Représentations du patient : Découragement à l’idée que le
diabète s’est aggravé Représentation de
l’insulinothérapie comme quelque chose de complexe
Appréhension des injections Exemples de complications du
diabète associées à l’insuline (confusion causes-effets)
Insuline vécue comme la sanction de l’incapacité à gérer le diabète (et le régime)
Représentations du médecin : Crainte d’altérer la qualité de
vie du diabétique Temps à consacrer pour
l’éducation thérapeutique Appréhension de la prise de
poids et des hypoglycémies Espoir que le patient se
ressaisisse et soit plus observant
Manque de confiance en la capacité du patient à gérer l’insulinothérapie
Représentations de la maladie par le médecin et contrôle de l’HTA
(Consoli et al., J Hypertens 2010)
Quelles représentations caractérisent les médecins « motivés » ?
HTA = affection bien comprise par le patient HTA = domaine où il faut faire confiance au
patient HTA = possibilité d’améliorer la qualité de vie HTA = occasion de trouver un mode de vie plus
sain HTA = prise en charge gratifiante HTA = apprentissage idéal de la relation M/m
