Problèmes techniques et complications potentielles (Dr Ph. Purnode)

Problèmes Techniques et Complications

Dr Philippe PURNODE

Complications implantation stimulateur biventriculaire

•La stimulation biventriculaire sur un cœur

défaillant traité médicalement n’est pas sans

risque•Complications classiques d’une stimulation

cardiaque•Mais il y a aussi des problèmes liés à la sonde

gauche et sa mise en place préférentielle par voie

endoveineuse

Considérations générales Considérations générales


•Taux de complications périopératoires est de 4%

dans les études récentes contre 28% dans les

premières études

Considérations générales Considérations générales




Facteurs prédictifs de complications:Facteurs prédictifs de complications:

•Degré de l’insuffisance cardiaque•Diabète•Durée de procédure

Implantation CRT longue et difficile contribue à

risque infectieux

Taux de complications plus important si peu

d’expérience (1,6 fois si < 25 implantations)


Complications tardives:Complications tardives:

• Plus fréquentes que pace simple/double chambre(patient plus fragile, Implantation plus complexe, plus de

hardware, sonde G plus à risque)

• Taux annuel infection durant follow-up est de 1 à

3% (augmentation du risque si: Insuf. Rénale, replacement, ré-

intervention)


Révision et Up-grade dans les 6 mois:Révision et Up-grade dans les 6 mois:

•4% de complication si changement de

boîtier•15,3% de complication si changement de

boîtier combiné à insertion sonde gauche


Hématomes:Hématomes:

• Fréquents: 2,9-9,5%• Traitement conservateur• Evacuation requise 0,3-2%• Risque infectieux multiplié par 15 !!!• Evitable par hémostase correcte• AAS 2x plus de risque Hématome• AAS + Thienopyridine 4x


Hématomes:Hématomes:

• Heparin Bridging to oral anticoag. Augmente le risque hémorragique!!• Continuer Warfarine avec INR 2*• NOAC ? Data?

*


Décès:Décès:

• Fréquence rare: 0,01-0,3 %• Complication en rapport à état très

instable


Infections:Infections:

• Complication majeure• Incidence 1,82/1000 implantation/an• Si remplacement Pace: incidence 12/1000 /an• Infection de la poche: 1,37/1000/an• Endocardite 1,14/1000/an• Infection plus fréquente si sonde temporaire • Manque prophylaxie antibiotiques• 1g de céfazoline IV réduit infections systémiques

de 3,28% à 0,63%


Voies d’implantation:Voies d’implantation:

•Approche Trans-veineuse= standard

(sonde placée dans veine latérale ou

postérolatérale via SC)•Approche épicardique (Thoracotomie ou

thoracoscopie mais morbi-mortalité plus

haute)


Meta-analyse 9082 pts 25 Etudes: Taux succès

implantation est de 94,4%


Echec implantation:Echec implantation:

• 4-10 %• Problème majeure est cathéteriser le SC! (anatomie

perturbée sur cœur dilaté ou opéré)

• Taux réduit par pré-visualisation SC (Scan, coro)• Problème anatomie veineuse (absence branche

latéral appropriée, anomalie drainage, sténose , calibre

insuffisant,…)



Déplacement de sonde:Déplacement de sonde:

• Dépendant de la position de la sonde et de la

sonde elle-même• Angulation du SC• Expérience de l’opérateur• Calibre de la sonde par rapport à la veine


Complications péri-procédurales:Complications péri-procédurales:

• 5% Trauma électrique avec manipulation sonde:

BBDrtC –BAV Complet• Réversible


Complications péri-procédurales:Complications péri-procédurales:• 1,8-2,1% perforation et dissection SC ( guide sheat, ballon , pacing wire,…)

• Souvent sans conséquences. Rarement effusion péricardique et tamponnade (faible

pression du système veineux)


Complications péri-procédurales:Complications péri-procédurales:• Thrombus lumen et embolies (air!)

• Pas de problème grave rapporté• Recommande utilisation flush avec héparine


Stimulation phrénique:Stimulation phrénique:

• 15-37% au moment de l’implantation• Sonde en position basale mais risque

déplacement• Variable en fonction position patient• Changement polarité stimulation et réduction

output• 0,8-4% long terme


Stratégie en cas échec:Stratégie en cas échec:

• Opérateur différent• Scopie et univers adéquats• Approche chirurgicale en seconde ligne (mini-

thoracotomie ou Thoracoscopie) mais risques

supplémentaires• Accès endocardique via approche trans-septale

ou trans-artérielle mais data limitées


Thoracotomie:Thoracotomie:

• Temps de procédure prédictible• Succès implantation élevé• Visualisation directe évitant stimulation nerf

phrénique• Procédure invasive• Durée prolongée hospitalisation• Difficulté de positionner sonde en postérieur• Coût plus élevé


Thoracoscopie:Thoracoscopie:

• Procédure moins invasive• Visualisation directe évitant stimulation nerf

phrénique• Durée prolongée hospitalisation• Difficulté de positionner sonde en postérieur• Coût plus élevé

Stratégie implantation


Conclusions 1:Conclusions 1:

•Implantation d’un stimulateur cardiaque expose à une

certain nombre de complications•Cependant, les bénéfices d’un stimulateur cardiaque

(pour diminuer ou éliminer les symptômes) sont

largement supérieurs aux risques de complications•Bénéfice de l’amélioration technologique et de la

recherche•Moyens préventifs, précautions per-opératoires et

contrôles post-opératoires diminuent les complications


Conclusions 2 :Conclusions 2 :

• Complications fréquentes mais généralement

bénignes• Amélioration des techniques et expérience de

l’opérateur réduisent incidence des problèmes• Echecs implantation sont les problèmes les plus

fréquents mais des techniques alternatives

existent et doivent être considérées• Avenir?


Avenir?:Avenir?:

FIN

Health & Medicine

Problèmes techniques et complications potentielles (Dr Ph. Purnode)