Prothèses Adjointes sur Implants

Robert GRATUZE Prothésiste Dentaire Avignon

Lorsque nous pensons à des travaux de restaurations prothétiques sur implants, il nous vient immédiatement à l’esprit les importantes et délicates réalisations de grands bridges céramo-métal de conception souvent complexe et coûteuse. De même que la panoplie complète des systèmes de fixations de précision, sans lesquels un résultat esthétique et fonctionnel ne serait possible.

C’est négliger un autre aspect essentiel de l’implantologie au

service de la prothèse dentaire et par la même d’une vaste catégorie de patients. Ainsi, un édenté total, porteur potentiel d’une prothèse amovible, pourra espérer non seulement un sourire esthétique mais une fonction masticatrice « sécurisée » et un confort psychologique grâce à un dispositif rétentif supporté par des implants endo- osseux.

Nous connaissons tous en effet, les difficultés d’adaptation d’une prothèse totale mandibulaire, soumise aux différentes sollicitations (masticatoires, musculaires, linguales…).

Sur une crête osseuse résorbée, l’adhérence tient souvent du miracle, malgré la mise en œuvre des meilleures techniques de réalisations prothétiques et d’un réglage précis de l’occlusion balancée.

Le patient ne doit pas avoir comme souci permanent,

d’adapter son alimentation, sa mastication, et sa phonation, pour dissimuler à son entourage son infirmité.

Tel est le but que, cabinets et laboratoires doivent poursuivre ensemble grâce à la conception et à la réalisation de systèmes élaborés qui assureront la liaison entre implants et prothèse amovible.

Les Systèmes de Stabilisation

-Attachements Axiaux-Barres de Stabilisation-Bridges vissés sur pilotis (selon Branemark)

I) Les Attachements Axiaux

La plupart des systèmes implantaires proposent certaines pièces prothétiques qui s’adaptent très facilement dans

l’implant cylindrique pour permettre une liaison mécanique entre l’implant et la prothèse amovible.

Le travail au cabinet se résume à visser dans le corps de l’implant, une partie mâle rétentive (O ring, bouton

pression).

Le laboratoire solidarisera la partie femelle dans l’intrados de la prothèse adjointe pour obtenir un système rétentif

simple et fonctionnel.

Système O Ring vissé dans un implant Biotech de 3,9 mm en lieu et place d’une 33

Partie femelle assurant la stabilisation du châssis métallique inférieur dans le secteur 3

Ce type de système, s’il peut rendre de nombreux services, avoue

rapidement ses limites.

En effet, chaque implant porteur d’un mécanisme rétentif est isolé par rapport aux

autres. Il peut dans ce cas, être soumis dans son individualité à d’éventuels déséquilibres

occlusaux. Ces forces occlusales anormalement transmises par l’ensemble de la prothèse

adjointe sur un pilier implantaire isolé, peuvent rapidement réduire à néant la pérennité du

dispositif de rétention et du pilier sous jacent.

2) Barres de stabilisation

L’utilisation d’une barre de stabilisation a pour but d’assurer la rétention d’une prothèse adjointe tout en solidarisant un ou plusieurs groupes d’implants entre

eux.

L’intérêt de cette démarche est d’assurer une stabilisation de la prothèse d’une manière mieux

répartie. Mais aussi de permettre aux piliers implantaires solidarisés entres eux, de mieux

supporter les contraintes occlusales en démultipliant les forces verticales et tangentielles des mouvements

masticatoires.

Deux implants placés dans la symphyse mentonnière suffisent à la réalisation d’une barre et d’un système de stabilisation

très satisfaisant, qui apportera au patient confort et sécurité.

Quatre implants antérieurs judicieusement espacés (1 cm minimum entre chaque axe implantaire) permettent la

réalisation d’une barre à trois segments et trois cavaliers. Solution optimale à la stabilisation d’un complet inférieur

résine.

Protocole de travail pour la confection d’une barre

sur implants

Avant même la pose des implants, le laboratoire peut fournir au praticien un guide chirurgical, réalisé sur une simple empreinte d’étude, qui matérialisera l’emplacement idéal des implants pour le laboratoire. Toutefois, la position des implants peut varier en fonction des difficultés rencontrées par le praticien sur le site implantaire (nature et épaisseur de l’os cortical, hauteur de la symphyse, émergence du nerf dentaire inférieur, etc….)

Les étapes au laboratoire

1) PEI et coulée des empreintes secondaires

2) Cires d’occlusion et mise en articulateur. (On voit ici que la DV est suffisante pour la confection d’une barre)

3) Montage des maquettes en cire en occlusion balancée et essayage en bouche. Cet essayage devra satisfaire aux exigences esthétiques, phonétiques et occlusales avant de passer à l’étape suivante. La flèche indique l’émergence de l’un des deux implants (souci pour le labo ! )

4) On réalise une clé vestibulaire en silicone ,Puis on retire les dents de la maquette en ciresur l’emplacement de la future barre

5) Polymérisation des prothèses supérieure etinférieure, tout en ménageant une lumière en regard des implants

6) Le praticien solidarise à la prothèse les transferts d’implants avec de la résine et en pression occlusale. Les duplicatas d’implants sont mis en place avant la coulée d’un nouveau modèle en plâtre.

7) C’est sur ce nouveau modèle que va être réalisée la barre de stabilisation

8) Le laboratoire utilise les embases calcinables adaptées au diamètre de l’implant et reliées entre elles par une barre profilée calcinable

9) Le profil inférieur de la barre calcinable est ajusté à la muqueuse pour limiter l’effet de dyapneusie.L’alliage coulé est le Cerabalt K40(Co Cr chirurgical) utilisé également pour la confection de prothèses de genoux, de hanches, etc…Ses propriétés mécaniques et sa bio-compatibilité en font l’alliage idéal pour ce type de travail.

Co 62,7% Cr 29,5% Mo 6% Si 0,5% Mn 1% C 0,3%

Densité 8,4Dureté 330 HVModule d’élasticité 210000 MpaLimite élastique en traction 0,2% 600 MpaContrainte de rupture en traction 780 MpaAllongement à la rupture 9%Intervalle de fusion Solidus 1200°C Liquidus 1380°C

10) Les hauteurs des cylindres transvissés sont abaissésau maximum pour un gain de place mais doivent quand même protéger la tête des vis de fixation. Un essayage en bouche confirmera le bon ajustage sur les implants.

11) Toute la barre et la zone péri- implantairesont mises de dépouille avec de la cire spéciale à l’ exception des cavaliers en polyéthylène. Puis les dents du secteur antérieur sont remontées comme à l’origine à l’aide de la clé en silicone.

12) Le secteur antérieur est polymérisé puis l’occlusionbalancée est vérifiée et équilibrée sur articulateuravant le polissage des prothèses.

13) L’aspect extérieure de la prothèse reste inchangé.Elle devient simplement « muco-implanto-portée » grâceau système « barre cavaliers » qui assure maintenantla parfaite stabilité de cette prothèse totale inférieure.

3) Bridge vissé sur pilotis (Selon Branemark)

Le bridge vissé sur pilotis est sans conteste le type de prothèse amovible le plus élaboré et le plus confortable pour le patient car tout en restant amovible pour le praticien il reste fixé en bouche.

Il apporte donc au patient la même sensation qu’un bridge céramo métal tout en restant une conception métal résine ce qui a pour effet de limiter le nombre des implants et de diminuer le

coût chirurgical et prothétique.

La réalisation d’un bridge sur pilotis, si elle reste simple, doit être précise et minutieuse tant au cabinet qu’au laboratoire. Elle

nécessite une connaissance exacte du protocole et d’un dialogue permanent entre le praticien et son prothésiste pour obtenir le

résultat qu’est en droit d’attendre le patient.

Le bridge vissé sur pilotis se compose d’une infrastructure métallique,

(on retrouve le fameux alliage Co Cr Cérabalt K40), sous la forme d’une poutre rigide et suffisamment solide, vissée sur les implants, autour de laquelle sera polymérisé un

montage anatomique de dents en résine.

Les Avantages

- Volume largement inférieur en bouche par rapport à une prothèse

totale adjointe. - Prothèse vissée inamovible par le patient. Sécurité et confort- Démontage facile au cabinet.

- Nombre d’implants limités.- Possibilité d’extensions distales après le dernier implant. ( 1 dent pour un maxillaire et 2 dents pour la mandibule)

Ce type de réalisation est tout indiqué dans le cas

d’ édentements anciens

C’est la solution au problème esthétique des résorbtionsosseuses importantes,

impossibles à résoudre avec des bridges classiques.

En effet, et principalement à la mandibule, le bridge vissé peut permettre de compenser les pertes de substances

liées aux édentements, tout en permettant un accès à l’hygiène.

Protocole de travail pour la réalisation d’un

bridge vissé sur pilotis

Modèles d’études

L’étude préliminaire et la concertation entre cabinet et laboratoire est la base d’un travail réussi. Dans l’exemple suivant, il est convenu de réaliser une prothèse totale résine du haut traditionnelle

et un bridge sur pilotis inférieur sur cinq implants avec extensions distales bilatérales. La 36 doit être extraite pendant le traitement.

Traitement de l’empreinte secondaire

1)Une empreinte de positionnement est réalisée en silicone.Celle ci doit permettre d’immobiliser suffisamment lestransferts d’implants et doit être parfaitement lisible

sur toute la surface muqueuse. De cette empreinte sera issu le modèle en plâtre servant à toutes les étapes

de fabrication du bridge sur pilotis.Ne pas hésiter à la reprendre si nécessaire.

2)Les duplicatas sont vissés dans l’empreinte avantla coulée du plâtre.

3) Après démoulage, le modèle obtenu nous permet

de voir immédiatement la position des implants, aussi bien le parallélisme que la profondeur et

l’émergence par rapport à la muqueuse.

4) Une clé en résine ou en plâtre relie chaque transfert entre eux pour permettre une vérification en bouche.

Si le plâtre casse lors de l’essayage en bouche, on peut en conclure que le modèle de travail n’est pas la réplique exacte de la bouche du patient. Il faut

reprendre le travail et recommencer l’empreinte.

Cire d’articulation et mise en simulateur

5) Lorsque on est certain de l’exactitude du maître modèle, le labo réalise une cire d’occlusion qui permet au praticien d’enregistrer la relation centrée et de déterminer la DV. Une fois mis en simulateur, le labo peut

apprécier visuellement le futur espace de travail.

Réalisation d’un montage esthétique sur cire

6) L’étape suivante, pour le laboratoire, consiste au montage en occlusion balancée, des maquettes en cire

des prothèses supérieure et inférieure. Une fois de plus, l’ essayage par le praticien devra satisfaire à

toutes les exigences esthétiques, phonétiques, et occlusales, avant de passer à l’étape suivante du travail.

La perfection de ces réglages est très importante à ce stade du travail car la position des dents inférieures

va déterminer l’emplacement et le volume de l’infrastructure métallique. Il est donc indispensable à ce

moment, d’obtenir l’aval du patient avant de poursuivre le travail. C’est aussi à ce moment que le praticien

va déterminer le nombre de dents sur chaque extension.

Préparation du modèle

7) Réalisation d’une clé vestibulaire en silicone de tout le montage inférieur qui nous servira de référence, puis,

nettoyage méticuleux du maître modèle.

8) Mise en place des embases de connexion en titane. Celles ci, de hauteur différentes, permettent de compenser la profondeur irrégulière des implants pour obtenir un plan de travail parallèle au plan d’occlusion. Les cylindres de coulée calcinables sont vissés sur les embases. Le prothésiste

peut commencer la sculpture du bridge.

Maquette en cire

9) Chaque cylindre calcinable est relié aux autres par un pontic. L’ensemble ressemble à une large barre, dont le contour inférieur supra muqueux sera lisse et poli pour faciliter le nettoyage. Le reste de la surface présente de nombreuses rétentions pour une meilleure accroche de la résine. La vue occlusale nous montre

une épaisseur régulière semblable au diamètre des fûts calcinables. Le tracé suit la crête osseuse.

10) De part et d’autre des implants distaux, on peut prévoir une extension de une à

deux dents.

Le contour inférieur largement dégagé, particulièrement dans les zones péri-

implantaireset sous les extensions, facilite l’hygiène.

Coulée de l’armature en K40

11) Une fois coulée et grattée, l’armature doit parfaitement s’ajuster sur les embases en titane.Un essayage en bouche est nécessaire pour s’assurer de la bonne adaptation

du bridge sur les piliers implantaires

Finition de la partie Métallique

12) Les parties cylindriques sont meulées pour laisser place au remontage des dents prothétiques dans l’occlusion réglée précédemment. Il faut faire en sorte que le sommet des vis de

fixation soit protégé par une couronne de métal.

Remontage des dents sur l’armature à l’aide de la clé en

silicone

13) Les dents prothétiques sont remontées sur l’armature à l’aide de la clé en silicone, dans la même position

que lors du premier essayage. Toute la partie métallique doit être recouverte de cire, à l’exception des puits de fixation, pour une meilleure rétention des dents en résine.

Maquette définitive

13) Vue occlusale de la maquette finale. Celle ci sera essayée par le praticien pour s’assurer

du résultat définitif avant la polymérisation. Les puits de vissage seront comblés par le praticien au moment de la pose par un composite ou tout autre

matériau de son choix

Polymérisation et équilibrage occlusal

L’hygiène est favorisée par le dégagement des zones péri-implantaires

Prothèses Terminées

Sur cinq implants nous avons réalisé une prothèse de 12 dents, d’un encombrement minimal, qui apportera

au patient un confort incomparable avec une prothèse totale adjointe

ConclusionMerci d’avoir accordé un moment à la lecture de ces quelques chapitres.

Les trois exemples traités ici, sont l’image des travaux de prothèse adjointe sur implants réalisés au laboratoire.

Mais la liste n’est pas exhaustive et plusieurs autres conceptions sont possibles, en fonction des différents cas de figure rencontrés.

Souvenons nous que l’association Implants et Prothèse Adjointe, représente souvent la solution idéale aux problèmes esthétiques et fonctionnels d’un édenté total.

Cette présentation n’a pas la prétention de représenter une méthode de travail universelle.

Mais simplement, de vous faire partager la satisfaction d’utiliserdes protocoles simples et rationnels, pour les meilleurs résultats possibles.