324. Opacité et masse intrathoracique

principales hypothèses diagnostiques, examens complémentaires pertinents

Sommaire

radiographie thoracique de face critères de qualité

• identification du patient lisible • de face : espace entre

extrémités interne des clavicules et apophyses épineuses symétriques et trachée centrée

• debout : scapula et bras dégagés

• en inspiration profonde : > 5 arcs antérieurs de côte visibles au dessus de la coupole diaphragmatique droite

• pénétration du rayon : vertèbre visible derrière l’ombre cardiaque, trame pulmonaire visible derrière le diaphragme et ombre cardiaque ; poche àaire gastrique visible

Syndrome alvéolaire

• remplacement de l'air alvéolaire par un produit pathologique de densitéplus élevée (liquide, cellules ou tissu anormal)

• Clichés standards = opacités- à contours flous sauf au niveau des scissures : « arrêt net »- Systématisées, souvent triangulaire à sommet hilaire- confluentes- bronchogramme aérique : hyperclarté tubulaire au sein de l’opacité

(arbre bronchique normal) - sans perte de volume- évolution rapide

• TDM- précise les lésions- donne des informations supplémentaires : association d’autres lésions- guide une éventuelle biopsie

Radio et TDM thoracique (patient différent) comblement alvéolaire droit avec bronchogramme aérique

Syndrome alvéolaire localiséétiologies

• Aigu- pneumopathie bactérienne (QS) = périphérique, sous pleural, « arrêt net »

scissural ; bronchogramme- Tuberculose (QS) = lésions nodulaires floues, confluentes ; topographie

postérieure et supérieure ; cavités, micro nodules, verre dépoli- Infarctus pulmonaire (QS) = périphérique, sous pleural, triangulaire à

sommet hilaire, sans bronchogramme ; épanchement associé

• Chronique- Carcinome bronchioloalvéolaire (QS) = forme pseudo pneumonique,

évolution lente ou sub-aigue- Pneumonie à éosinophiles

TDM thorax : condensation alvéolaire avec bronchogrammecarcinome bronchioloalvéolaire, forme pseudo pneumonique

TDM : condensation alvéolaire avec bronchogrammeInfarctus pulmonaire (flèche), thrombus (flèche pointillée)

Syndrome alvéolaire diffusétiologies

• Aigu- OAP (QS) = opacités bilatérales +/- « en ailes de papillon », signes de

cardiopathie gauche- SDRA = opacités à prédominance postérieure, voire « poumons blancs »- Broncho-pneumopathie (QS) à bacille gram – ou tuberculeuse chez

l’immunodéprimé- Contusion pulmonaire (QS)

• Chronique- Carcinome bronchioloalvéolaire (QS)- Certaines métastases (forme atypiques)- Sarcoïdose (formes atypiques, QS)

Radiographie thoracique et scanner :Opacité diffuses en verre dépoli

SDRA (œdème lésionnel) par inhalation

Syndrome interstitiel

• TDM > clichés standards

• opacités bien limitées, non confluentes, non systématisées, àprédominance périphérique, sans bronchogramme aérien

• Opacités- linéaires réticulaires ou trabéculaires (lignes de Kerley A, B, C, D)

micronodulaires (miliaires)- nodulaires ou macro nodulaires (« lâcher de ballons »)- Fibrose : cavités kystiques en nid d'abeilles (rayons de miel) - hilifuges péribronchovasculaires (oedème interstitiel), avec flou autour

des vaisseaux.

Radiographie thoracique (« normale ») TDM : micronodules et opacités linaires

sarcoïdose

Syndrome interstitielétiologies

• Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques(QS)

• Infectionsmiliaire tuberculeuse, pneumocystose

• Néoplasieslymphangite carcinomateuse, lymphome pulmonaire primitif

• CollagénosesSclérodermie, myopathies, lupus, polyarthrite rhumatoïde

• Granulomatoses- Sarcoïdose (QS)- Histiocytose X = opacités réticulo nodulaires, kystes prédominant aux apex

TDM et radiographie thoracique réticulations, « rayons de miel » (flèche) , distorsion à prédominance basale

fibrose idiopathique

Syndrome interstitielétiologies

• Hémodynamique (QS)

• Pneumopathies médicamenteusesCordarone, β bloquants

• Pneumopathies d’hypersensibilitémicronodules, opacités en verre dépoli, trappage expiration, poumon « en mosaïque »

• Pneumoconioses - Silicose = nodules bilatéraux, symétriques, de taille différente, prédominant

aux sommets ; adénopathies calcifiées « en coquille d’œuf »- Bérylliose = nodules, fibrose

Scanner et radiographie thoracique : Opacités réiculées et en verre époi basal bilatérale

pneumopathie à la cordarone

Syndrome bronchiqueépaississement des parois bronchiques

• Bronchite chronique simple - clarté tubulée linéaire péri hilaire, image en « anneau »

ou en « rail » (selon l’incidence) - association possible à bronchiectasies, élargissement

vasculaire

• Bronchite chronique obstructive - Distension thoracique = élargissement et hyperclarté

rétro sternale, abaissement et déformation du diaphragme

- Déformation trachéale « en lame de sabre »

Syndrome bronchique

• Dilatation des bronches (TDM++)- Clarté tubulée en « rail » ou en « anneau » (selon l’incidence du rayon) de plus

grande taille que l’artère satellite- Images kystiques de taille variable avec niveau liquidien- bronchomucocoèle : opacités tubulées en « V », en « Y » ou en « grappe »- Atélectasie : opacité rétractile avec attraction scissuraire et hilaire- Hyperclarté périphérique (trappage aérique)

• Asthme- Épaississement des parois bronchiques en « anneau », en « rail »- Distension thoracique avec augmentation de la hauteur des champs

pulmonaires, de l’espace clair rétro sternal et hyper clarté en expiration (trappage aérique)

- Complications : impactions mucoïdes, atélectasies, pneumothorax- pneumomédiastin

Épaississement pariétal bronchiquedilatation des bronches (flèche)

bronchomucocoèle (tête de flèche)mucoviscidose Images en anneau

Dilatation des bronches bi basale et nodules

Opacités médiastinalescompartiments et étages

• Compartiment- antérieur : en avant de l’arbre

trachéo bronchique- postérieur : en arrière du 1/3

antérieur du mur vertébral antérieur

- moyen : entre les 2

• Étage- Supérieur : au dessus de la face

supérieure de la crosse aortique- Inférieur : au dessous de la

carène- Moyen : entre les 2

antérieur

moyen

postérieur

moyen

supérieur

inférieur

Opacités médiastinalesImagerie

• Radiographie thoracique, face et profil : - opacité homogène, à limite externe nette et continue- convexe vers le poumon- se raccordant en pente douce avec le médiastin- à limite interne invisible- déformant ou effaçant les lignes et les bords du médiastin (localisation)

• TDM thoracique : localisation précise, rapports, caractérisation tissulaire (graisse, solide, liquide, calcifications)

• IRM : en complément du scanner (ou contre indication), caractérisation tissulaire, rapports vasculaires, masses postérieures et moyennes

• Autres : échographie trans oesophagienne, PET scan, biopsie et ponction sous scanner

Masse du médiastin antérieure

• Tumeur thymique- Souvent pré aortique - Radiographie thoracique = effacement opaque de l’espace clair

rétro sternal (cliché de profil) ; bombement des contours externes du médiastin si tumeur volumineuse

- TDM = densité tissulaire, liquidienne ou graisseuse ; extension loco régionale

- PET scan = malignité

• Lymphomemasse tissulaire à contours lobulés

TDM injecté : thymome

Opacité médiastinale antérieure, en avant aorteThymome

Masse du médiastin antérieure• Tumeurs germinales- Grande taille, irrégulière, extensive- Hétérogène si nécrose, hémorragie ou

kystisation- Graisse et calcifications fréquentes

• Goitre endothoracique- Région supérieure- Radio : empreinte et refoulement de la

trachée- TDM, IRM : masse bien limitée,

encapsulée, en continuité avec la thyroïde ; calcifications, nécrose, rehaussement intense

• Adénome para thyroïdien- ectopique dans la loge thymique- Rehaussement intense, - Scintigraphie Sesta MIBI

IRM cervical T1 coronal : goitre endo thoracique (flèche)

Masse du médiastin antéro inférieur

• Kyste pleuro péricardique

- 5 à 10 cm- Radio : opacité plus dense que la

graisse, régulière, comblant l’angle cardio phrénique

- TDM, IRM : masse liquidienne non rehaussée

• Lipome- Angle cardio phrénique, peut

atteindre tout le médiastin- TDM, IRM : nature graisseuse

• Hernie de la fente de Larrey TDM, IRM

TDM injecté : Densité liquidienneKyste pleuro péricardique

TDM injecté : Densité graisseuseLipome

Masse du médiastin moyen

Adénopathies néoplasiques, infectieuses, inflammatoires

Radio thorax - Convexité des arcs médiastinaux- Opacité et déplacement des lignes médiastinales

TDM thorax - À centre hypodense : mycobactéries- Calcifiées : tuberculose séquellaire, histoplasmose, silicose,

sarcoïdose, maladie de Hodgkin après radiothérapie- Hypervascularisées : métastase de mélanome, cancer du rein et de

la thyroïde, sarcomes

TDM injecté : adénopathies sarcoïdose

Radiographie thoraciqueOpacités médiastinales convexes

lymphome

Masse du médiastin moyen

• Kyste bronchogénique- Masse ronde, contours réguliers,

parois fines +- calcifiées, au contact ou proche de l’arbre trachéo bronchique

- TDM, IRM : nature liquidienne (30 UH), non rehaussé

• Kystesentériques, pleuro péricardique, lymphangiome kystique

• Tumeur de l’œsophage• (pseudo)anévrisme de l’aorte

thoracique TDM : kyste bronchogénique

Masse du médiastin postérieur

• Tumeur neurogène- Arrondie ou ovalaire, homogène, bien limitée, para

rachidienne- Élargissement des trous de conjugaison (tumeur en

« sablier »)- TDM, IRM(++) : extension intra canalaire, compression

médullaire

• Méningocoèle• Kyste neuro entérique• Hématopoïèse extra médullaire

Radio thorax : opacité supéro postérieureneurofibrome

Syndrome pleural

• Épanchement liquidien (QS) ou gazeux (QS)

• Calcifications pleurales : opacités hétérogènes, à contours irréguliers mais bien limitées, allongées le long axes costaux

• Épaississement pleural- Localisé : comblement d’un cul de sac pleural- Diffus (amiante)

• Coiffe apicale- opacité apicale, à limite intérieure nette, < 5 mm- Ddl : cancer débutant si > 5 mm

TDM : calcifications pleurales

Syndrome pleural

• Plaque pleurale (amiante)- Opacités allongées, parallèles aux

côtes- Bilatérales, moitié inférieure du thorax- Calcifications associées

• Tumeurs pleurales (TDM++)- Métastases et mésothéliome- Forme localisée : opacité homogène,

bien limitée périphérique, se raccordant en pente douce avec la paroi

- Forme circonférentielle : opacitérétractile, irrégulière, engainante

- Carcinose pleurale : épanchement liquidien sans nodule visible

- Fibrome pleural : bénin, grosse lésion hétérogène, de découverte tardive

TDM : plaques pleurales calcifiées

TDM : mésothéliome

RT : mésothéliome

Syndrome pariétal

Radiographie thoracique• Asymétrie de densité sur la radio de

face• Hyperclarté ou opacité à limites floues

sans modification de la trame pulmonaire, des lignes médiastinales, du diaphragme ou des culs de sacs pleuraux

• Limite pariétale floue, confondue avec la paroi

• Lyse osseuse, liseré pleural pathognomonique

• de profil : étude des parois antérieures et postérieures

TDM, IRMtopographie, caractérisation tissulaire, rehaussement

opacité apicale gauche à limites flouesLymphome intra musculaire

TDM : masse pariétale bien limitée extension endo et extra-thoracique « en sablier »Syndrome pariétal postérieur

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