Unv unite neuro vasculaire 2017

UNV

unité neuro vasculaire

en Tunisie

Réflexion

DR CHEIKH ROUHOU SAID INSPECTEUR DIVISIONNAIRE 2017

République tunisienne ministère de la santé

direction régionale à Sfax inspection médicale

1

UNV

Travail Inspiré

du Cahier des charges des Unités Neuro Vasculaires de l’ile de France (version 2013)

des référentiels de la HAS et SFNV

des Recommandations pour la création d'unités neuro vasculaires

SFNV, Rev Neuro 2001

de la BIBLIOGRAPHIE internationale

VERSION 2017

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LES UNITES NEURO-VASCULAIRES

1-DEFINITION ET MISSIONS

L’Unité neuro-vasculaire (UNV) est une unité fonctionnellement identifiée, comprenant :

-des lits de soins intensifs neuro-vasculaires et -des lits d’hospitalisation« classiques » dédiés.

L’ UNV est une structure pour la prise en charge :

-des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et -des accidents ischémiques transitoires (AIT).

L’Unité Neuro-Vasculaire accueille et prend en charge 24h/24 et

7j/7 des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non d’AVC. Elle assure la prise en charge, à la phase initiale de leur maladie, de gravité ou de nature (accident ischémique ou hémorragique). La mobilisation rapide et intense de l’ensemble des compétences médicales et paramédicales doit ainsi permettre des séjours de courte durée en UNV, relayés si nécessaire par les structures d’aval adaptées. L’UNV assure un rôle d’expertise diagnostique et thérapeutique permettant - d’effectuer un bilan diagnostic précis et précoce,

- d’assurer la surveillance de l’état neurologique et des différents paramètres : pouls, tension artérielle, saturation en oxygène, température, glycémie …. - de débuter rapidement les traitements médicamenteux et la rééducation, - de prévenir au mieux les complications secondaires, - d’informer le patient et sa famille, - de mettre en place le plus précocement possible, le projet de réadaptation et de réinsertion du patient, - d’assurer une évaluation pluri professionnelle des patients 4 à 6 mois après l’accident,

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- de proposer, si nécessaire, des programmes d’éducation thérapeutique portant sur la prévention des récidives et des complications secondaires, - d’effectuer la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux, - de conduire et ou de participer à des actions de recherche.

Les recommandations de la SFNV

• Missions des Unités de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires:

– prendre en charge 24 heures sur 24 les AVC récents ;

– confirmer en urgence le diagnostic

– assurer la surveillance

– assurer le traitement médical à la phase aiguë ;

– débuter le bilan étiologique ;

– prendre avis 24 heures sur 24 auprès d’autres praticiens ;

– organiser le transfert des patients en urgence, si des traitements ne pouvant être effectués dans l’Unité de Soins Intensifs sont nécessaires

– assurer la rééducation dès la phase aiguë ;

– organiser le passage en Unités neuro-vasculaires, dès que l’état du patient le permet.

• Missions des Unités Neuro-Vasculaires:

– accueillir les AVC à la sortie de l’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires ;

– accueillir des AVC non récents pour bilan étiologique et traitement ;

– adapter les traitements médicaux ;

– poursuivre la rééducation ;

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– organiser le retour au domicile ou le transfert vers une unité de soins de suite.

Les recommandations de L’HAS

– Stratégie diagnostique en imagerie

– prise en charge médicale initiale

– prise en charge paramédicale initiale

– place des unités neuro-vasculaires

– imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu

– accident ischémique transitoire

– Évaluation fonctionnelle de l’AVC et kinésithérapie

– Retour au domicile des patients

1ère circulaire ministérielle DHOS/DGS/DGAS n°2003-517

• Structuration de l’ unité neuro-vasculaire: ratio de 3 ou 4 lits subaigus pour 1 lit aigu

• Graduation des structures selon 3 niveaux: – Hospitalisation de proximité (scanner opérationnel 24h/24 et télémédecine)

– unité neuro-vasculaire (UNV) (astreinte médicale 24h/24 , IRM ou à défaut scanner)

• Fixation du nombre de lits aigus (min 2)

• Précise le rôle et fonctionnement des UNV:

– …préférentiellement se situer dans un service de neurologie…

– …disposer d'un plateau technique d'imagerie comportant une IRM accessible en priorité et en urgence ou à défaut, d'un scanner 24 h/24

– … le recours à la thrombolyse,

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3ème circulaire ministérielle DHOS/O4/2007/108 du 22 mars2007

• Caractéristiques d’une UNV: unité dédiée avec:

– accès à l’expertise neurologique 24 h/ 24 (de garde ou d’astreinte)

– existence de lits de soins intensifs avec une permanence médicale et paramédicale

– responsabilité d’un médecin neurologue ayant une compétence reconnue en pathologie neuro-vasculaire

– 2 types de lits: lits de soins intensifs et lits dédiés

– entrée directe

• les lits de soins intensifs exigeant une permanence médicale.

2-LA THROMBOLYSE

La thrombolyse IV à moins de 3 heures par le rt-PA est aujourd’hui le traitement recommandé de l’infarctus cérébral L’effet bénéfique de la thrombolyse est inversement corrélé au délai d’administration du traitement, d’où la formule : ‘Time is Brain’. Mais ce traitement comporte un risque d’hémorragies cérébrales souvent mortelles, ayant conduit à le limiter aux UNV et aux neurologues.

ref :

6

7

8

9

3- ORGANISATION 3.1 L’établissement et ses activités sanitaires L’établissement offre l’accès aux spécialités suivantes - sur place :

Urgences, Radiologie, Réanimation, Médecine (neurologie ,cardiologie…)

- sur place ou par convention avec un autre établissement: Médecine physique et réadaptation, Gériatrie, Chirurgie vasculaire, Neuroradiologie diagnostique,

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Neuroradiologie interventionnelle, Soins palliatifs.

Si L’établissement exerce des activités de médecine et n offre pas un

service de neurologie le service de médecine doit être à orientation

neurologique avec la participation et l’engagement moral des

médecins neurologues de libre pratique.

L’établissement dispose d’un service d’urgences (24h/24 ,7j/7) donc une garde médicale s’impose .

L’établissement doit disposer, en absence d’un IRM, obligatoirement d’un scanner (24h/24 et 7j/7, l’activité est assurée par des radiologues (garde ou astreinte)

Pour l’IRM, il est souhaitable que l’établissement dispose de son propre IRM (24h/24 et 7j/7) sinon il doit établi une convention avec un établissement définissant engagement ecrit pour assurer toutes explorations demandées (24h/24 et 7j/7 )

Une composante nécessaire au fonctionnement de l’UNV est la médecine physique et de rééducation (MPR). (Un équipement de rééducation)

3.2 L’unité neuro-vasculaire

3.2.1 Composition L’unité neuro-vasculaire est composée de deux catégories de lits fonctionnellement individualisés et regroupés autant que possible géographiquement : - Les lits de soins intensifs. Ils permettent d’assurer, dès la phase initiale, la surveillance médicale et infirmière rapprochée, les traitements (dont la thrombolyse), la prévention des récidives et le début de la rééducation. La durée moyenne de séjour dans cette unité de soins intensifs est de 2 à 3 jours - Les lits dédiés aux AVC qui assurent non seulement la prise en charge des patients non admis en soins intensifs, mais aussi les suites

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thérapeutiques après passage dans les lits de soins intensifs. et la mise en route ou la poursuite du projet thérapeutique et médico-social adapté à chaque patient.

3.2.2 Capacité Le rapport préconisé est de 1 lit de soins intensifs pour 3 lits dédiés. A titre indicatif : la capacité d’une unité neurovasculaire est de 12 lits dont 3 lits de soins intensifs a- Les lits de soins intensifs : Ils permettent d’assurer, dès l’hospitalisation et surtout à la phase initiale de l’attaque cérébrale:

- la surveillance médicale et infirmière rapprochée, -les traitements (dont la thrombolyse). -la prévention des récidives et le début de la rééducation.

La durée moyenne de séjour dans cette unité de soins intensifs est de 2 à 3 jours. b- Les lits dédiés aux AVC assurent :

-la prise en charge des patients non admis en soins intensifs -les suites thérapeutiques des malades après passage dans les lits de soins intensifs.

Les locaux (chambres) seront conformes aux exigences du cahier des charges des établissements sanitaires privés sur le plan superficie, climatisation, alarme (sonore et lumineuse…). 3.2.3 Localisation Les lits de soins intensifs peuvent être installés - soit dans le service de neurologie à proximité des lits dédiés AVC ; la permanence médicale est alors assurée par un médecin de l’équipe de l’UNV.(tableau de gardes des médecins neurologues)

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- soit à proximité immédiate d’une unité de spécialité différente

disposant d’une permanence médicale (réanimation, unité de soins intensifs cardiologiques …).(tableau de gardes des médecins réanimateurs …….) Dans ce cas Une astreinte opérationnelle est organisée par l’équipe de l’UNV, le médecin d’astreinte devant être en mesure de répondre immédiatement à tout appel téléphonique et à se rendre dans l’UNV en moins d’une heure. Il se déplace pour tout AVC pouvant justifier d’une surveillance médicale rapprochée, pour les traitements fibrinolytiques, et est consulté pour les décisions concernant les patients déjà hospitalisés. (tableau d’astreinte des médecins neurologues) . -les lits dédiés non soins intensifs Dans la majorité des UNV ,les lits dédiés non soins intensifs font partie de l’unité de médecine (en cas d absence d un service ou

unité de neurologie ) et les malades sont pris en charge par le

même personnel de cette unité. 3.2.4 Equipements

Les lits de soins intensifs disposent : - de matériel de monitorage cardiovasculaire (ECG, pouls, TA, oxymétrie) pour chaque lit avec report d’alarme et enregistrement centralisés - d’un ECG numérisé 3 pistes - de dispositifs électriques de perfusion - de pompes à alimentation entérale, - de lèves malades électriques - de lève malade avec option pesage - du matériel permettant le diagnostic et le suivi par ultrasons des atteintes des gros vaisseaux cervicaux et des artères intracrâniennes - d’un échographe vésical portable, - d‘un chariot d’urgences avec défibrillateur,

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- d’un respirateur léger de transport. 3-2-5-locaux Pour Les normes des locaux d’hospitalisation en SSI et des lits dédiés ,on peut se référer aux normes des cliniques privées (cahier des charges des cliniques privées).pour cela on considère que :

-Chambres des Lits SSI : (équivalent ch rea) -les Chambres dédiées aux lits non SSI ,( ch médecine)

4- PLATEAU TECHNIQUE

4.1 Imagerie

UNV : accès au scanner et à l'IRM 24h / 24 sur site ; Unité dédiée aux AVC : accès au scanner 24h / 24 et si possible à l'IRM ; Réalisation possible d'une IRM et /ou d'un scanner dans un délai inférieur à 1 heure après l'arrivée du malade dans l'établissement.

4.2 Echographie Doppler:

* Doppler trans-crânien et cervical accessible dans un délai inférieur à 48h sur site ;

* Echographie cardiaque trans-thoracique et trans-oesophagienne accessibles si nécessaire dans un délai inférieur à 3 jours sur site ou par convention ;

* Artériographie cérébrale diagnostique ou interventionnelle accessible en urgence sur site ou par convention ;

* Biologie conventionnelle (hématologie, bactériologie, biochimie, enzymologie, hémostase, gazométrie 24/24) accessible sur site ou par convention ;

* Unité de réanimation accessible sur site.

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5-L’ENVIRONNEMENT L’UNITE DE SOINS INTENSIFS NEURO-VASCULAIRE DISPOSE SUR PLACE :

– d’un accès prioritaire au scanner 24 heures sur 24 tous les jours de la semaine, y compris le week-end, celui-ci devant être réalisé le plus rapidement possible et toujours dans un délai inférieur à une heure suivant l’admission ;

– d’un accès prioritaire à l’IRM 24 heures sur 24 tous les jours de la semaine, y compris le week-end. Une formation neuro-radiologique du personnel de radiologie est nécessaire ;

– d’une exploration vasculaire par doppler continu ou ARM 24 heures sur 24 ;

– d’un écho-doppler cervical et d’une échocardiographie transthoracique (avec épreuve de contraste si nécessaire) pouvant être réalisés dans les 24 premières heures ;

– d’un accès à une Unité de Réanimation ;

– d’un accès au SAMU ;

L’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire dispose sur place ou par convention :

– d’examens biologiques conventionnels : hématologie, bactériologie, biochimie, enzymologie, hémostase, gazométrie 24 heures sur 24 ;

– d’un accès rapide et au maximum dans les 3 jours suivant l’admission à l’échographie cardiaque par voie œsophagienne

– d’un accès en urgence à l’artériographie cérébrale diagnostique ou interventionelle ;

– d’un accès en urgence aux services de neurochirurgie ;

– d’un accès en urgence aux services de chirurgie vasculaire ;

– d’un accès aux services de rééducation et soins de suite.

6- PERSONNEL ET CONTINUITE DES SOINS

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6.1 Personnel médical L’UNV est placée sous la responsabilité d’un médecin neurologue à la formation et l’expérience en pathologie neuro-vasculaire reconnues par : - soit le DIU de pathologie neuro-vasculaire - soit la validation des acquis de l’expérience par le Conseil national pédagogique du DIU de pathologie neuro-vasculaire. L’équipe de l’UNV doit être en mesure d’assurer l’astreinte à domicile ou la permanence médicale sur place. (Cahier des charges des Unités Neuro Vasculaires (version 2013)) 6-1-1- équipe médicale Il s’agit d’une équipe pluridisciplinaire.il faut definir les listes suivantes :

Liste des médecins neurologues

Liste des médecins cardiologues

Liste des médecins neurochirurgiens

Médecin spécialiste en chirurgie vasculaire

Liste des médecins radiologues

Liste des médecins anesthésistes réanimateurs

Autres…..

6-2-equipe soignante Infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes, Assistantes sociales, psychologues, ergothérapeutes…. Pour les normes en personnel , on se réfère au cahier des charges des établissement sanitaires prives.

Pour les lits de soins intensifs

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Les normes en personnel PM seront équivalentes aux normes des lits de réanimations)

Pour les lits non SI

( lit de médecine )

6-3-autres professionnels

La prise en charge des AVC nécessite, à la phase initiale et aigue, une prise en charge immédiate en rééducation(lors de l’hospitalisation en soins intensifs ) .

La rééducation de la parole (orthophonie) commence juste après le transfert du malade aux lits dédiés (non soins intensifs).

Les spécialités paramédicales utiles pour l’UNV sont :

-kinésithérapie (physiothérapie)

-Orthophoniste

-psychologue

-ergotherapeute….

6-4-GARDE ET ASTREINTE 6-4-1-garde médicale sur place la permanence médicale (médecins anesthésistes réanimateurs) 6-4-2- astreinte à domicile le fonctionnement de l’UNV exige : -Une astreinte opérationnelle organisée ,à domicile, par les médecins neurologues de l’équipe de l’UNV. (Engagement ,tableau d’astreinte)

7-TROMBOLYSE L’UNV doit éditer : -son propre protocole de la thrombolyse

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-un manuel des procédures de la prise en charge des malades en UNV à la phase aigüe Ce document comporte : 7-1-formulaire de consentement éclairé du malade .

7-2-Evaluation initiale du patient (résultat biologiques, protocole, prescription du médicament pour thrombolyse actilyse (0.9mg/kg )). 7-3-protocole thérapeutique par thrombolyse iv dans les 4h30 iv

(rt-pa iv) procédure de pec de l’AVC (phase aigüe) protocole d’utilisation de l’actilyse. 7-4-les procédures du traitement par thrombolyse (protocole rt-PA, à la phase aigue moins de 4h30mn )

8-LA MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION (MPR) La médecine physique et de rééducation entre dans le protocole de la prise en charge des AVC à la phase aigüe depuis l’hospitalisation en soins intensifs. Le médecin physique doit intervenir tôt et fait appel à tout appel.

8-1-responsabilité

Les activités de la MPR sont sous la responsabilité d'un médecin

spécialiste en MPR.

La rééducation doit être sous la responsabilité d’un médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle et qui s’engage à assurer la PEC des malades et se présenter à tout appel.

8-2-personnel paramedical

8-2-1-kinésithérapeute (physiotherapeute),

Effectif :deux (2) kinésithérapeutes plein temps sont nécessaires.

8-3-locaux et Equipement de rééducation neuro vasculaire

8-3-1-Locaux

Un Espace de travail (sup à 70m2) bien aérée.

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8-3-2-Equipement

Equipement

1-Cage de pouliethérapie avec accessoires 2-barres parallèles 3-table de rééducation 4-table de verticalisation 5-espalier 6-chaise roulante 7-appareil d électrostimulation (4) 8-boite d’ergothérapie 9-plateau canadien 10-materiel d e proprioception

9-ACCUEIL DU PATIENT AVC DANS L’ETABLISSEMENT

Tout doit être mis en œuvre pour - obtenir rapidement un avis spécialisé et une imagerie avec un accès en urgence, et prioritaire 24 h sur 24 pour l’IRM ( à défaut un scanner ou IRM par convention), - disposer de lits 24 h sur 24 dans l’UNV pour accueillir en urgence les AVC. - évaluation du patient en vue d’une thrombolyse. 10-FORMATIONS POUR L’ENSEMBLE DES PROFESSIONNELS

La formation du personnel médical et le personnel paramédical est une nécessité absolue.

11. PROCEDURES et CONVENTIONS

11.1 Procédures

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* Protocole de prise en charge des AVC aux urgences précisant les modalités d'appel du neurologue et limitant la durée du passage aux urgences à 2 heures maximum ;

* Procédure formalisée pour l'admission directe dans l'unité, éventuellement après passage par l'imagerie ;

* Formation des équipes médicales et paramédicales à la prise en charge des AVC

Ces protocoles et procédures sont annexés à la demande de

reconnaissance de l'unité

11.2 Conventions

L’établissement peut établir des conventions avec d’autres établissements.

* Accès par convention à un service de neurochirurgie ;

* Accès par convention à un service de chirurgie vasculaire ;

* Accès par convention à un service de rééducation précisant notamment les modalités d'intervention de l'équipe MPR dès les premiers jours d'hospitalisation dans l'unité avec réalisation d'un projet personnalisé précoce ;

* Accès par convention à un service de soins de suite indifférencié ;

* Accès par convention à une IRM , labo

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Formulairen : Demande de reconnaissance contractuelle d’une UNV ou d’extension de capacité

DONNEES GENERALES

I - PRESENTATION DE LA DEMANDE

I – 1. AUTEUR DE LA DEMANDE Désignation Etablissement………………….. Auteur de la demande…………………………… Adresse………………………………………….

I – 2. ACTIVITE SANITAIRE DE L’ÉTABLISSEMENT Présentez de façon succincte l’activité sanitaire de l’établissement.

Discipline Hospitalisation

complète

Alternatives à

l’hospitalisation

Médecine Chirurgie Obstétrique Rea radiologie

Urg

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L’établissement exerce des activités de neurologie ou de médecine à orientation neurologique OUI NON

L’établissement dispose d’un service d’urgences OUI NON

L’établissement dispose - d’un scanner 24h/24 et 7j/7 OUI NON

- d’une IRM 24h/24 et 7j/7 OUI NON

Si non, préciser les heures de fonctionnement : ………………………..

I – 3. RESPONSABLE DU PROJET

Nom – Prénom

Fonction/Qualification

Téléphone

Courriel

II NATURE DE LA DEMANDE et SES MOTIVATIONS

II – 1. NATURE DE LA DEMANDE

1. Nature de l’UNV :

UNV de territoire : OUI NON

UNV de territoire et de recours (c'est-à-dire, disposant sur son site de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle) :

OUI NON

2. Capacité sollicitée de reconnaissance d’une unité neuro vasculaire (UNV) :

__ lits UNV dont __ lits Soins Intensifs

Si demande d’extension de lits, indiquer la capacité actuelle des lits reconnus par l’ARS :

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II – 2. MOTIVATIONS DE LA DEMANDE

1. Opportunité de la demande par rapport au SROS-PRS (offre de

soins et recrutement géographique)

La demande porte-t-elle sur une UNV située dans un territoire pour lequel le SROS préconise l’implantation d’une ou plusieurs unités ? OUI NON

2. Cohérence et évolutions de la demande par rapport au projet

médical de l’établissement et/ou projet de service, aux engagements inscrits dans le CPOM

II – 3. COUT DU PROJET

- Indiquer le coût global du projet et préciser les dépenses en

exploitation (recrutement de personnel supplémentaire, etc…) et en investissement ;

- Le montant des recettes attendues en précisant les recettes complémentaires ;

- Distinguer le coût des investissements immobiliers et mobiliers ; - Modalités de financement (emprunt, autofinancement,

subvention…) : - Si emprunt : taux, durée ; - Conséquences budgétaires en termes d’amortissements et de frais

financiers.

23

DONNEES TECHNIQUES

I – LES LOCAUX ET EQUIPEMENTS

1. Identification de l’unité

Les lits SI de l’UNV sont :

- situés dans le service de neurologie OUI NON

- intégrés au secteur de réanimation et/ou USIC :OUI NON

- autres localisations (à préciser) : ………………………..

Les lits UNV (non SI) sont :


- dans une unité individualisée dédiée à la prise en charge des pathologies neurologiques au sein d’un service de médecine : OUI NON

Rattachement de l’UNV (SI et non SI) :

Un service Un département une fédération un pôle clinique

Préciser : ………………………..

2. Locaux dédiés : Zone d’hospitalisation

UNV – Lits Soins Intensifs

- nombre de chambres/box : ……………………….. - nombre de lits : ……………………….. - poste central de surveillance : OUI NON

Descriptif : ………………………..

- les couloirs de circulation permettent-ils le passage d’un lit ou d’un appareil de radiologie mobile ? OUI NON

UNV – Lits non Soins Intensifs

24

- nombre de chambres/box : ……………………….. - nombre de lits dédiés aux AVC : ……………………….. Lits de neurologie non UNV

- nombre de chambres : ……………………….. - nombre de lits dédiés aux autres pathologies neurologiques :

……………………….. Hospitalisation de jour OUI NON

Si oui, nombre de places orientées pathologies neurologiques : ………………………..

3. Situation géographique et liaisons fonctionnelles avec les autres

services :

Description du positionnement de l’UNV (bâtiment, niveau….) Situation des lits d’UNV :

soins intensifs : ………………………..

non soins intensifs : ………………………..

Situation des lits de neurologie non UNV : ……………..

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Localisations et liaisons avec les autres services de l’établissement

Précisez les liaisons :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..

4. Equipements et matériels

Préciser la disponibilité (plusieurs réponses possibles) et la quantité de chaque matériel

Service

Situation

dans l’établis

sement

Situation par rapport à :

Lits UNV

Soins Intensifs

Lits UNV non Soins Intensifs

Lits dédiés aux autres pathologies

Neurologiques

Urgences

Laboratoire d’analyses

Service d’imagerie (scanner, IRM)

Service d’explorations ultrasonores cervicales et transcrâniennes

Service d’exploration échographique cardiaque

Service de réanimation

26

Présent pour chaque

patient en UNV SI

(OUI/NON)

Présent pour chaque patient en UNV non

SI

(OUI/NON)

Présent dans l’unité

(préciser la quantité)

Présent dans

l’établissement

Fluides médicaux

Pousse-seringues électriques

Pompes à perfusion

Pompes à alimentation entérale

ECG numérisée 3 pistes

Appareils de surveillance multiparamétrique (pouls, TA saturomètre) /monitorage avec report d’alarme centralisé

Module de de surveillance ECG avec enregistreur automatique et système de stockage de 24 heures au moins ou répétiteur central par câble ou télémétrie

Module de mesure non invasive de pression artérielle

Saturomètre

Lits à hauteur variable

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Lève malade électrique

Lève malade avec option pesage

Doppler et échographie cervicale

Doppler transcrânien

Echographe vésical portable

Chariot d’urgence et Défibrillateur externe

Respirateur de transport

Autres matériels présents dans l’unité : ……………………………………………………………………………………………………………..……………..

5. Projets spécifiques liés à la demande de reconnaissance ou

d’extension d’une UNV

Par rapport à la situation existante décrite ci-dessus, préciser les

évolutions éventuelles envisagées et les engagements de l’établissement (indiquer l’échéancier)

II – DONNEES D’ACTIVITE DE LA STRUCTURE

Les unités (UNV SI et non SI) sont individualisées dans le PMSI :

OUI NON

L’établissement fournit à l’appui de sa demande les indicateurs suivants à partir des Code PMSI - pour AVC : DP : I61, I63, I64 :

28

- pour AIT : DP : G45

Indicateurs d’activité pour l’établissement

Année N-

2

Année N-

1

Nombre de séjours pour AVC ou AIT

DMS des séjours AVC

Age moyen des séjours AVC

DMS des séjours AIT

Age moyen des séjours AIT

Nombre de décès

Nombre de transfert en réanimation

Nombre de patients ventilés

Nombre de patients ventilés + de 48h

Nombre de patients selon les codes diagnostic (ATIH) précisant la symptomatologie :

G81.00-Hémiplégie flasque récente persistant au-delà de 24h

G81.01-Hémiplégie flasque récente régressive dans les 24h

G81.08-Hémiplégie flasque autre et sans précision

R47.00-Aphasie récente persistant au-delà de 24 h

R47.01-Aphasie récente régressive dans les 24 h

R47.02-Aphasie autre et sans précision

29

R47.03-Dysphasie

Nombre de séjours AVC en UNV-SI (sans passage en UNV non SI)

Nombre de séjours AVC en UNV- non SI (sans passage en UNV SI)

Nombre de séjours AVC en UNV (avec passage en UNV-SI et en UNV non SI)

Nombre de séjours AIT en UNV-SI (sans passage en UNV non SI)

Nombre de séjours AIT en UNV SI (sans passage en UNV SI)

Nombre de séjours AIT en UNV avec passage en UNV-SI et en UNV non SI

DMS des AVC en UNV SI

DMS des AVC en UNV non SI

DMS des AIT en UNV SI

DMS des AIT en UNV non SI

Age moyen patients admis pour AVC en UNV (SI et non SI)

Age moyen patients admis pour AIT en UNV (SI et non SI)

Nombre de thrombolyse pour infarctus cérébraux

Pour chaque type AVC (infarctus, hémorragie) ou AIT, préciser sur les 6 mois précédant la demande :

- l’origine géographique des patients ; - le mode d’entrée et de sortie (urgences, transfert, mutation,

domicile ;

30

- la durée moyenne de séjour en fonction du mode de sortie.

Commentaires :……………………………………………………………………………………………………………………………..

IV – LE PERSONNEL DE L’UNV

IV 1. EQUIPE MEDICALE

Nom du médecin responsable de l’UNV :……………

Nombre de médecins intervenant dans l’UNV : ……….

(dont médecins de médecine physique, cardiologues…)

Nom et qualification de chaque médecin intervenant dans l’unité

(préciser si ces médecins participent à la permanence des soins) :

1)……………………..

2)……………………..

3)……………………..

4)……………………..

5)……………………..

6)……………………..

7)……………………..

Modalités d’organisation de la permanence et de la continuité des soins :

- Garde sur place OUI NON

- Astreinte opérationnelle OUI NON

Descriptif de la permanence des soins (nuits, week-ends, jours fériés):

31

……………………………………………………

Nom et temps hebdomadaire d’intervention dans l’unité des médecins de médecine physique, des gériatres, des cardiologues, de l’équipe de soins palliatifs :

1)……………………..

2)……………………..

3)……………………..

4)……………………..

5)……………………..

6)……………………..

7)……………………..

IV – 2. EQUIPE SOIGNANTE

Qualification

Personnel affecté dans l’UNV-USINV

Nombre

ETP

Qualifications particulières, le cas échéant

UNV-SI UNV-non SI

UNV-SI UNV-non SI

IDE cadre

IDE

ASQ

Autres (préciser)

- Ce personnel est-il dédié à l’UNV-USINV ? OUI NON

32

IV – 3. AUTRES PROFESSIONNELS

Qualification


Nombre

ETP Qualifications particulières, le cas échéant

Intervention

Rattachemen à l’UNV

Rattachement à l’établissement

Secrétaire

Masseur Kinésithérapeute

Orthophoniste

Ergothérapeute

Psychologue

Neuro-Psychologue

Travailleur social

Diététicien

Autres

Autres (préciser)

- Envisagez-vous des recrutements supplémentaires ? Lesquels ? Nombre ? ETP ?

- Commentaires supplémentaires si besoin : -

IV – 4. FORMATION DU PERSONNEL

L’établissement indique le nombre de professionnels exerçant dans les services ci-dessous ayant bénéficié de formations réalisées par les professionnels de l’UNV dans l’année N-1 :

33

Services Etablissements

Etablissements de la filière

(préciser l’établissement)

médecins paramédicaux médecins paramédicaux

Urgences

Neurologie

Radiologie

Médecine

SSR neurologique

SSR gériatrique

Professionnels libéraux

Autres (préciser)

Professionnels de la filière titulaire d’un DU ou DIU de pathologie neuro-vasculaire :

- médecins : ……………………………. ;

- non médecins : ………………………..

Professionnels de la filière en cours de formation à un DU ou DIU

de pathologie neuro-vasculaire :

- médecins : ……………………………. ;

- non médecins : ………………………..

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ANNEXES Le dossier du malade doit comporter les pièces suivantes

Une copie de ces pièces sera annexée au dossier d’autorisation de l’UNV .ce dernier doit comporter les pièces suivantes :

-demande d’autorisation formulée par le responsable juridique de l’établissement

-engagement du médecin neurologue responsable, diplôme, no CROM

-Engagements de tous les médecins intervenants en cas d’urgences (cardiologue , chir vasc ,neurochirurg…radiologue..)

-Engagement de tous les médecins neurologues pour participer à une astreinte, tableau d’astreinte

-tableau de garde des médecins réanimateurs

-Tableaux de garde des pm

-consentement

*Consentement éclairé du malade

*Accord du malade sur l’acceptation du ttt par thrombolyse

-Fiche d’évaluation initiale du malade (fiche neurologue , fiche résultats de labo)

-algorithme de la prise en charge du patient thrombolyse

-fiche évaluation état du malade (score de NHISS)

-Prescription du ttt (surveillance et traitement)

-procédures de PEC de l’AVC (phase aigüe):

Critères d’inclusion et d’exclusion.

Score ASPECTS de la perfusion

Tableau IMS III

35

Protocole de calcul de la posologie de l actilisé

Protocole de l’utilisation de l’ACTILYSE

-fiche état du malade à l’arrivée.

-conventions de l’établissement avec d’autres établissements sanitaires( IRM, centre de rééducation, labo…)

BASES JURIDIQUES

- Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, notamment la mesure 72 de son annexe ;

- Code de la Santé Publique (CSP) : articles D6124-104 à D6124-106, R6123-32-1.

- Circulaire n° DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ;

- Circulaire DHOS/04 no 2007-108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral ;

- Circulaire n°DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC)

- Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux » 2010-2014 - PRS d’Ile-de-France adopté par arrêté du DG-ARS Ile-de-France en date du

21 décembre 2012 et notamment le SROS et son Volet Hospitalier « Accidents Vasculaires Cérébraux » pages 118 à 139 ;

- Société Française Neuro-Vasculaire : recommandations pour la création d’Unités Neuro-Vasculaires [Rev Neurol (Paris) 2001 ; 157 : 11, 1447-1456.

- Cahier des charges UNV Ile-de-France – version 2013 Société française neuro-vasculaire : Recommandations pour la création

d’Unités Neuro-Vasculaires1.

36

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Cahier des charges des Unités Neuro Vasculaires (version 2013)

1

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♦ Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, notamment la

mesure 72 de son annexe ;

♦ Code de la Santé Publique (CSP) : articles D6124-104 à D6124-106, R6123-32-1.

♦ Circulaire n° DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 novembre 2003 relative à la prise

en charge des accidents vasculaires cérébraux ;

♦ Circulaire DHOS/04 no

2007-108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-

vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire

cérébral ;

♦ Circulaire n°DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative à l’organisation des

filières régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral

(AVC)

♦ Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux » 2010-2014

♦ PRS d’Ile-de-France adopté par arrêté du DG-ARS Ile-de-France en date du 21

décembre 2012 et notamment le SROS et son Volet Hospitalier « Accidents Vasculaires

Cérébraux » pages 118 à 139.

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♦ Société française neuro-vasculaire : Recommandations pour la création d’Unités Neuro-

Vasculaires1.

��

L’Unité neuro-vasculaire (UNV) est une unité fonctionnellement identifiée, reconnue par l’ARS, comprenant des lits de soins intensifs neuro-vasculaires et des lits d’hospitalisation

« classiques » dédiés.

L’ UNV « de territoire » est la structure pivot d’une filière organisée pour la prise en charge

des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT).

Cette UNV peut également être dite « UNV de recours » si elle dispose de l’appui de

services de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle.

L’Unité Neuro-Vasculaire accueille et prend en charge 24h/24 et 7j/7 des patients présentant une pathologie neuro-vasculaires aiguë compliquée ou non d’AVC. Elle

assure la prise en charge, à la phase initiale de leur maladie, d’au moins trois cents patients

par an, sans discrimination d’âge, de gravité ou de nature (accident ischémique ou

hémorragique). La mobilisation rapide et intense de l’ensemble des compétences médicales

1 Rev Neurol (Paris) 2001 ; 157 : 11, 1447-56.


2

et paramédicales doit ainsi permettre des séjours de courte durée en UNV, relayée si

nécessaire par les structures d’aval adaptées.

L’UNV assure un rôle d’expertise diagnostique et thérapeutique permettant

- d’effectuer un bilan diagnostic précis et précoce,

- d’assurer la surveillance de l’état neurologique et des différents paramètres : pouls,

tension artérielle, saturation en oxygène, température, glycémie ….

- de débuter rapidement les traitements médicamenteux et la rééducation,

- de prévenir au mieux les complications secondaires,

- d’informer le patient et sa famille,

- de mettre en place le plus précocement possible, le projet de réadaptation et de

réinsertion du patient,

- d’assurer une évaluation pluriprofessionnelle des patients 4 à 6 mois après l’accident,

- de proposer, si nécessaire, des programmes d’éducation thérapeutique portant sur la

prévention des récidives et des complications secondaires,

- d’effectuer la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux,

- de conduire et ou de participer à des actions de recherche.

Pivot de la filière territoriale, elle assure

- la coordination et l’animation de la filière,

- l’optimisation de la prise en charge des patients victimes d’AVC ou d’AIT en

raccourcissant au maximum le délai d’accès au diagnostic initial et au traitement (par le

vecteur de la télémédecine), aux services de soins de suite en renforçant les liens entre les

établissements au travers de conventions et de protocoles communs,

- l’amélioration des conditions de retour et du maintien au domicile,

- une mission d’expertise et de formation pour l’ensemble des professionnels impliqués dans

la prise en charge des AVC.

��

��

L’établissement offre l’accès aux spécialités suivantes

� sur place : Urgences, Neurologie, Radiologie, Réanimation, Cardiologie.

� sur place ou par convention avec un autre établissement: Médecine physique et

réadaptation, Gériatrie, Chirurgie vasculaire, Neurochirurgie, Neuroradiologie diagnostique,

Neuroradiologie interventionnelle, Soins palliatifs.


3

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��

L’unité neuro-vasculaire est composée de deux catégories de lits fonctionnellement

individualisés et regroupés autant que possible géographiquement :

- Les lits de soins intensifs. Ils permettent d’assurer, dès la phase initiale, la surveillance

médicale et infirmière rapprochée, les traitements (dont la thrombolyse), la prévention des

récidives et le début de la rééducation. La durée moyenne de séjour dans cette unité de soins

intensifs est de 2 à 3 jours

- Les lits dédiés aux AVC qui assurent non seulement la prise en charge des patients non

admis en soins intensifs, mais aussi les suites thérapeutiques après passage dans les lits de

soins intensifs. et la mise en route ou la poursuite du projet thérapeutique et médico-social

adapté à chaque patient.

��

La capacité nécessaire est déterminée en fonction du nombre d’AVC et d’AIT admis dans

l’établissement. Le rapport préconisé est de 1 lit de soins intensifs pour 3 lits dédiés.

A titre indicatif : la capacité

- d’une unité neurovasculaire de territoire est de 24 lits dont 6 lits de soins intensifs

- d’une unité neurovasculaire de recours est de 40 lits dont 10 lits de soins intensifs

��

La localisation des lits de soins intensifs est fonction du nombre de patients victimes d’AVC ou

d’AIT admis dans l’établissement et du nombre de médecins de l’UNV pouvant assurer la

permanence des soins. Les lits de soins intensifs peuvent être installés

- soit dans le service de neurologie à proximité des lits dédiés AVC ; la permanence

médicale est alors assurée par un médecin de l’équipe de l’UNV.

- soit à proximité immédiate d’une unité de spécialité différente disposant d’une

permanence médicale (réanimation, unité de soins intensifs cardiologiques …). Une

astreinte opérationnelle est organisée par l’équipe de l’UNV, le médecin d’astreinte

devant être en mesure de répondre immédiatement à tout appel téléphonique ou via la

télémédecine et à se rendre dans l’UNV en moins d’une heure. Il se déplace pour tout

AVC pouvant justifier d’une surveillance médicale rapprochée, pour les traitements

fibrinolytiques, et est consulté pour les décisions concernant les patients déjà

hospitalisés. Des UNV proches géographiquement peuvent mettre en place une astreinte

commune.


4

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Les lits de soins intensifs disposent :

- de matériel de monitorage cardiovasculaire (ECG, pouls, TA, oxymétrie) pour chaque

lit avec report d’alarme et enregistrement centralisés

- d’un ECG numérisé 3 pistes

- de dispositifs électriques de perfusion

- de pompes à alimentation entérale,

- de lèves malades électriques

- de lève malade avec option pesage

- du matériel permettant le diagnostic et le suivi par ultrasons des atteintes des gros

vaisseaux cervicaux et des artères intracrâniennes

- d’un échographe vésical portable,

- d‘un chariot d’urgences avec défibrillateur,

- d’un respirateur léger de transport.

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Imagerie : accès à l’IRM sur site, en urgence, 24 / 24 et 7j/7

• pour toutes les UNV de recours

• pour toutes les UNV de territoire d’ici 2015.

Autres

• Explorations ultrasonores cervicales et transcrâniennes accessibles en urgence sur le site

• Echographie cardiaque accessible en urgence sur le site

• Biologie conventionnelle (hématologie, biochimie, hémostase, gazométrie) accessible en

urgence sur le site

• Artériographie cérébrale diagnostique ou interventionnelle accessible en urgence sur site ou

par convention.

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�� #��

L’UNV est placée sous la responsabilité d’un médecin neurologue à la formation et

l’expérience en pathologie neuro-vasculaire reconnues par

- soit le DIU de pathologie neuro-vasculaire

- soit la validation des acquis de l’expérience par le Conseil national pédagogique du DIU de

pathologie neuro-vasculaire.

L’équipe de l’UNV doit être en mesure d’assurer l’astreinte à domicile ou la permanence

médicale sur place.


5

�� #��

L’équipe est constituée de personnels formés et expérimentés dans la prise en charge des AVC :

cadre infirmier, infirmiers, aides-soignants, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes,

assistantes sociales, psychologues, ergothérapeutes.

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"��%&'��(��$��(��(��)'��)*+��

- Cette organisation est mise en place avec les centres 15.

- Chaque établissement ayant une UNV organise un maillage de territoire avec les

établissements de proximité disposant d’un service de médecine d’urgence ouvert 24 sur 24

et n’ayant pas d’UNV pour pouvoir donner des avis neuro-vasculaires en urgence et

organiser si nécessaire le transfert du patient. Il passe convention avec les établissements de

proximité accueillant les patients demeurant à plus de 30 mn de l’UNV et susceptibles de

réaliser l’acte de thrombolyse ; ceux-ci doivent disposer d’une équipe de médecins formés,

d’un accès direct au plateau d’imagerie et d’une liaison de télémédecine avec l’UNV afin

de réaliser télédiagnostic avec téléconsultation et accompagnement de l’acte de

télémédecine.

Des protocoles et procédures sont à la disposition des services d’urgences et de radiologie

de ces établissements.

- Les UNV de territoire passent convention avec les établissements disposant de services de

neuro-radiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des patients

nécessitant une expertise spécifique et des actes hautement spécialisés de neuroradiologie

interventionnelle et de neurochirurgie, si nécessaire après avis par télémédecine.

"� ��%&'��,��

Pour améliorer la qualité des soins en matière d’AVC, il est

recommandé :

"� �� (�� )'��

Tout doit être mis en œuvre pour

- raccourcir les délais pré hospitaliers, en inscrivant l’établissement dans le répertoire

opérationnel des ressources (ROR) et en relayant des campagnes d’information pour inciter

la population à compose le 15 en cas de suspicion d’AVC ou d’AIT


6

- obtenir rapidement un avis spécialisé et une imagerie avec un accès en urgence, et

prioritaire 24 h sur 24 pour l’IRM,

- disposer de lits 24 h sur 24 dans l’UNV pour accueillir en urgence les AVC.

Des protocoles sont mis à la disposition des SAMU, des SAU des hôpitaux de proximité

- procédure formalisée entre le 15 et l’UNV pour l’admission dans l’établissement (directe

dans l’UNV ou après passage par l’imagerie, voire le service d’urgences),

- procédure formalisée entre les SAU de proximité et l’UNV,

- conventions pour les SAU disposant de liaison télémédecine avec l’UNV,

- modalités de prise en charge pour les patients non régulés,

- évaluation du patient en vue d’une thrombolyse …

"� � �� - au plateau technique : biologie, neuro-imagerie, explorations ultrasonores cervicales,

transcrâniennes et cardiologiques,

- à l’intervention et à l’expertise des médecins spécialistes – notamment :

o les cardiologues,

o les neuro radiologues et les neurochirurgiens,

o les chirurgiens vasculaires,

o les anesthésistes réanimateurs,

o les médecins de médecine physique,

o les gériatres,

o les équipes de soins palliatifs,

o les équipes de coordination hospitalière de prélèvement d’organes

- aux personnels paramédicaux exerçant à titre principal en dehors de l’UNV (par exemple :

ergothérapeutes).

"� �� ,�� -� ��$�� $��(��.�

- dans les services de soins de suite et de réadaptation, de préférence services spécialisés en

affections neurologiques, ou services pour les personnes âgées polypathologiques

dépendantes ou à risque de dépendance, en hospitalisation conventionnelle ou en

hospitalisation de jour,

- dans des unités de soins de longue durée,

- dans des structures médico-sociales : établissements d’hébergement pour personnes âgées

dépendantes (EHPAD), maisons d’accueil spécialisées (MAS), foyers d’accueil médicalisés

(FAM),

- au domicile en coordination avec les professionnels libéraux et si nécessaire avec :

o les hospitalisations à domicile,

o les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD),

o les services de soins à domicile,

o les structures et services pour personnes handicapées : services d’accompagnement

médico-social (SAMSAH), les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS),

les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) …


7

o les réseaux gérontologiques, les missions d’accueil et d’information des associations

(MAIA), les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) …

en formalisant des protocoles ou des conventions avec ces structures.

"� �� (��

"� �"�� )'�

en proposant aux patients des programmes d’éducation thérapeutique, et aux aidants des

formations.

"� �/�� (�� en intervenant dans la prise en charge des AVC que ce soit au sein des structures sanitaire,

médico-sociale, sociale ou en ambulatoire

"� �0��

�� !"#�

Des indicateurs d’activité sont à mettre en place concernant : - Le nombre de séjours AVC et AIT, pris en charge dans l’établissement et en UNV

- L’origine géographique des patients

- Les modalités d’entrée des patients

- La durée moyenne de séjour des AVC et des AIT

- Le pourcentage d’infarctus cérébraux thrombolysés

- Le pourcentage de retour au domicile, de transfert en soins de suite réadaptation et de décès

- Le pourcentage de patients évalués entre 4 et 6 mois.

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L’UNV de l’enfant répond aux mêmes principes d’organisation, de fonctionnement et de

continuité des soins.

Assurant la prise en charge régionale des enfants victimes d’AVC, il est recommandé que cette

UNV :

• formalise dans des protocoles ou conventions les modalités de prise en charge des

enfants en urgence. Ces protocoles sont mis à la disposition des SAMU, des SAU et

des services de pédiatrie de la région.


8

• formalise les modalités de recours aux neurochirurgiens, neuroradiologues interventionnels,

réanimateurs, cardiologues, médecins de médecine physique et réadaptation …

• mette en place de filières d’aval avec les services de soins de suite et de réadaptation

dans le cadre d’hospitalisation complète, de jour ou en hospitalisation à domicile

• mette en place une évaluation des enfants à distance de l’AVC et assure la continuité de

la prise en charge « enfant-adulte ».

L’évaluation de cette UNV s’appuiera sur des indicateurs de suivi, si possible communs à ceux

des UNV développées pour prendre en charge les adultes.

35 rue de la Gare - Millénaire 2 – 75935 – Paris Cedex 19

Standard : 01 44 02 00

www.ars.iledefrance.sante.fr

Demande de reconnaissance contractuelle d’une UNV ou d’extension

de capacité

- Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, notamment la mesure 72 de son annexe ;

- Code de la Santé Publique (CSP) : articles D6124-104 à D6124-106, R6123-32-1. - Circulaire n° DHOS/04/DGS/DGAS/2003/517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des

accidents vasculaires cérébraux ; - Circulaire DHOS/04 no 2007-108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-vasculaires

dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral ; - Circulaire n°DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières

régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC) - Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux » 2010-2014 - PRS d’Ile-de-France adopté par arrêté du DG-ARS Ile-de-France en date du 21 décembre 2012 et

notamment le SROS et son Volet Hospitalier « Accidents Vasculaires Cérébraux » pages 118 à 139 ; - Société Française Neuro-Vasculaire : recommandations pour la création d’Unités Neuro-Vasculaires

[Rev Neurol (Paris) 2001 ; 157 : 11, 1447-1456. - Cahier des charges UNV Ile-de-France – version 2013

-2- ARS-Ile de France

Dossier promoteur - Reconnaissance d’une UNV ou d’extension de capacité

DONNEES GENERALES

I - PRESENTATION DE LA DEMANDE

I – 1. AUTEUR DE LA DEMANDE

I – 2. ACTIVITE SANITAIRE DE L’ÉTABLISSEMENT

Présentez de façon succincte l’activité sanitaire de l’établissement.

Discipline Hospitalisation complète

Alternatives à l’hospitalisation

Médecine

Chirurgie

Obstétrique

SSR

USLD

• L’établissement exerce des activités de neurologie ou de médecine à orientation

neurologique OUI NON

• L’établissement dispose d’un service d’urgences OUI NON

• L’établissement dispose

- d’un scanner 24h/24 et 7j/7 OUI NON

- d’une IRM 24h/24 et 7j/7 OUI NON Si non, préciser les heures de fonctionnement : ………………………..

Désignation Etablissement

Auteur de la demande

Adresse

Code postal

Forme de gestion

Territoire de santé

N° FINESS juridique

N° FINESS géographique



I – 3. RESPONSABLE DU PROJET

Nom – Prénom

Fonction/Qualification

Téléphone

Courriel

II NATURE DE LA DEMANDE et SES MOTIVATIONS

II – 1. NATURE DE LA DEMANDE

1. Nature de l’UNV :

UNV de territoire : OUI NON

UNV de territoire et de recours (c'est-à-dire, disposant sur son site de neurochirurgie et de

neuroradiologie interventionnelle) : OUI NON

2. Capacité sollicitée de reconnaissance d’une unité neuro vasculaire (UNV) :


Si demande d’extension de lits, indiquer la capacité actuelle des lits reconnus par l’ARS :


II – 2. MOTIVATIONS DE LA DEMANDE

1. Opportunité de la demande par rapport au SROS-PRS (offre de soins et recrutement

géographique)

La demande porte-t-elle sur une UNV située dans un territoire pour lequel le SROS préconise

l’implantation d’une ou plusieurs unités ? OUI NON

2. Cohérence et évolutions de la demande par rapport au projet médical de

l’établissement et/ou projet de service, aux engagements inscrits dans le CPOM II – 3. COUT DU PROJET

- Indiquer le coût global du projet et préciser les dépenses en exploitation (recrutement de

personnel supplémentaire, etc…) et en investissement ;

- Le montant des recettes attendues en précisant les recettes complémentaires ;

- Distinguer le coût des investissements immobiliers et mobiliers ;

- Modalités de financement (emprunt, autofinancement, subvention…) :

- Si emprunt : taux, durée ;

- Conséquences budgétaires en termes d’amortissements et de frais financiers.



DONNEES TECHNIQUES

I – LES LOCAUX ET EQUIPEMENTS 1. Identification de l’unité

Les lits SI de l’UNV sont :


- intégrés au secteur de réanimation et/ou USIC : OUI NON

- autres localisations (à préciser) : ………………………..

Les lits UNV (non SI) sont :


- dans une unité individualisée dédiée à la prise en charge des pathologies neurologiques

au sein d’un service de médecine : OUI NON

Rattachement de l’UNV (SI et non SI) :

Un service Un département une fédération un pôle clinique

Préciser : ………………………..

2. Locaux dédiés : Zone d’hospitalisation

UNV – Lits Soins Intensifs - nombre de chambres/box : ………………………..

- nombre de lits : ………………………..

- poste central de surveillance : OUI NON Descriptif : ………………………..

- les couloirs de circulation permettent-ils le passage d’un lit ou d’un appareil de radiologie

mobile ? OUI NON

UNV – Lits non Soins Intensifs - nombre de chambres/box : ………………………..

- nombre de lits dédiés aux AVC : ………………………..

Lits de neurologie non UNV - nombre de chambres : ………………………..

- nombre de lits dédiés aux autres pathologies neurologiques : ………………………..

Hospitalisation de jour OUI NON Si oui, nombre de places orientées pathologies neurologiques : ………………………..



3. Situation géographique et liaisons fonctionnelles avec les autres services : Description du positionnement de l’UNV (bâtiment, niveau….) Situation des lits d’UNV :

soins intensifs : ………………………..

non soins intensifs : ………………………..

Situation des lits de neurologie non UNV : ………………………..

Localisations et liaisons avec les autres services de l’établissement

Précisez les liaisons :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..………………………

………..

Service

Situation dans l’établissement

Situation par rapport à :

Lits UNV Soins Intensifs

Lits UNV non Soins Intensifs

Lits dédiés aux autres pathologies

Neurologiques

Urgences

Laboratoire

d’analyses

Service d’imagerie

(scanner, IRM)

Service

d’explorations

ultrasonores

cervicales et

transcrâniennes

Service

d’exploration

échographique

cardiaque

Service de

réanimation



4. Equipements et matériels Préciser la disponibilité (plusieurs réponses possibles) et la quantité de chaque matériel

Présent pour chaque patient

en UNV SI (OUI/NON)

Présent pour chaque patient en UNV non SI

(OUI/NON)

Présent dans l’unité

(préciser la quantité)

Présent dans

l’établissement

Fluides médicaux

Pousse-seringues électriques

Pompes à perfusion

Pompes à alimentation entérale

ECG numérisée 3 pistes

Appareils de surveillance

multiparamétrique (pouls, TA

saturomètre) /monitorage avec

report d’alarme centralisé

Module de de surveillance ECG

avec enregistreur automatique et

système de stockage de 24

heures au moins ou répétiteur

central par câble ou télémétrie

Module de mesure non invasive

de pression artérielle

Saturomètre

Lits à hauteur variable

Lève malade électrique

Lève malade avec option pesage

Doppler et échographie

cervicale

Doppler transcrânien

Echographe vésical portable

Chariot d’urgence et

Défibrillateur externe

Respirateur de transport

Autres matériels présents dans l’unité :

…………………………………………………………………………………………………

…………..……………..



5. Projets spécifiques liés à la demande de reconnaissance ou d’extension d’une UNV

Par rapport à la situation existante décrite ci-dessus, préciser les évolutions éventuelles

envisagées et les engagements de l’établissement (indiquer l’échéancier)

II – DONNEES D’ACTIVITE DE LA STRUCTURE

Les unités (UNV SI et non SI) sont individualisées dans le PMSI :

OUI NON

L’établissement fournit à l’appui de sa demande les indicateurs suivants à partir des Code

PMSI - pour AVC : DP : I61, I63, I64 :

- pour AIT : DP : G45

Indicateurs d’activité pour l’établissement Année N-2 Année N-1 Nombre de séjours pour AVC ou AIT

DMS des séjours AVC

Age moyen des séjours AVC

DMS des séjours AIT

Age moyen des séjours AIT

Nombre de décès

Nombre de transfert en réanimation

Nombre de patients ventilés

Nombre de patients ventilés + de 48h

Nombre de patients selon les codes diagnostic (ATIH) précisant la

symptomatologie :

G81.00-Hémiplégie flasque récente persistant au-delà de 24h

G81.01-Hémiplégie flasque récente régressive dans les 24h

G81.08-Hémiplégie flasque autre et sans précision

R47.00-Aphasie récente persistant au-delà de 24 h

R47.01-Aphasie récente régressive dans les 24 h

R47.02-Aphasie autre et sans précision

R47.03-Dysphasie

Nombre de séjours AVC en UNV-SI (sans passage en UNV non SI)

Nombre de séjours AVC en UNV- non SI (sans passage en UNV SI)

Nombre de séjours AVC en UNV (avec passage en UNV-SI et en UNV

non SI)

Nombre de séjours AIT en UNV-SI (sans passage en UNV non SI)

Nombre de séjours AIT en UNV SI (sans passage en UNV SI)

Nombre de séjours AIT en UNV avec passage en UNV-SI et en UNV

non SI



DMS des AVC en UNV SI

DMS des AVC en UNV non SI

DMS des AIT en UNV SI

DMS des AIT en UNV non SI

Age moyen patients admis pour AVC en UNV (SI et non SI)

Age moyen patients admis pour AIT en UNV (SI et non SI)

Nombre de thrombolyse pour infarctus cérébraux

Pour chaque type AVC (infarctus, hémorragie) ou AIT, préciser sur les 6 mois précédant la

demande :

- l’origine géographique des patients ;

- le mode d’entrée et de sortie (urgences, transfert, mutation, domicile ;

- la durée moyenne de séjour en fonction du mode de sortie.

Commentaires :

IV – LE PERSONNEL DE L’UNV IV – 1. EQUIPE MEDICALE

Nom du médecin responsable de l’UNV :……………

Nombre de médecins intervenant dans l’UNV : ……….

(dont médecins de médecine physique, cardiologues…)

Nom et qualification de chaque médecin intervenant dans l’unité (préciser si ces médecins

participent à la permanence des soins) :

1)……………………..

2)……………………..

3)……………………..

4)……………………..

5)……………………..

6)……………………..

7)……………………..

Modalités d’organisation de la permanence et de la continuité des soins :

- Garde sur place OUI NON

- Astreinte opérationnelle OUI NON



Descriptif de la permanence des soins (nuits, week-ends, jours fériés):

……………………………………………………

Nom et temps hebdomadaire d’intervention dans l’unité des médecins de médecine physique,

des gériatres, des cardiologues, de l’équipe de soins palliatifs :

1)……………………..

2)……………………..

3)……………………..

4)……………………..

5)……………………..

6)……………………..

7)……………………..

IV – 2. EQUIPE SOIGNANTE

Qualification


Nombre

ETP

Qualifications particulières, le cas

échéant

UNV-SI UNV-non SI UNV-SI UNV-non SI

IDE cadre

IDE

ASQ

Autres (préciser)

- Ce personnel est-il dédié à l’UNV-USINV ? OUI NON IV – 3. AUTRES PROFESSIONNELS

Qualification


Nombre

ETP Qualifications

particulières, le cas échéant

Intervention

Rattachement à

l’UNV

Rattachement à

l’établissement

Secrétaire

Masseur Kinésithérapeute

Orthophoniste



Ergothérapeute

Psychologue

Neuro-Psychologue

Travailleur social

Diététicien

Autres

Autres (préciser)

- Envisagez-vous des recrutements supplémentaires ? Lesquels ? Nombre ? ETP ?

- Commentaires supplémentaires si besoin :

IV – 4. FORMATION DU PERSONNEL

L’établissement indique le nombre de professionnels exerçant dans les services ci-dessous

ayant bénéficié de formations réalisées par les professionnels de l’UNV dans l’année N-1 :

Services

Etablissements

Etablissements de la filière (préciser l’établissement)

médecins paramédicaux médecins paramédicaux

Urgences

Neurologie

Radiologie

Médecine

SSR neurologique

SSR gériatrique

Professionnels libéraux

Autres (préciser)

Professionnels de la filière titulaire d’un DU ou DIU de pathologie neuro-vasculaire :

- médecins : ……………………………. ;

- non médecins : ………………………..

Professionnels de la filière en cours de formation à un DU ou DIU de pathologie neuro-vasculaire :

- médecins : ……………………………. ;

- non médecins : ………………………..



TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE I.V. PAR RTPA

LLee ttPPAA nnee ppeeuutt êêttrree aaddmmiinniissttrréé qquu’’eenn ll’’aabbsseenncceeddee TTOOUUTT ccrriittèèrree dd’’eexxcclluussiioonn..

95Correspondances en neurologie vasculaire - n° 2 - Vol. II - avril-mai-juin 2002

Fenêtre sur les unités

d’urgence neurovasculaire

Procédure de thrombolyse i.v.du Centre d’accueil et de traitement

de l’attaque cérébrale de l’hôpital

Bichat (Paris)

■■ J.-M. Olivot, V. Domigo, P. Niclot, P. Lavallée,

C. Nifle, O. Simon, P.-J. Touboul, P. Amarenco

95

CCrriittèèrreess dd’’iinncclluussiioonn OOuuii NNoonn

Âge > 18 ans

Déficit neurologique focal révélant un infarctus cérébral

Installation des symptômes moins de 180 min avant l’administration du tPA

TDM cérébral validé par le neurologue (score ASPECTS noté)

CCrriittèèrreess dd’’eexxcclluussiioonn OOuuii NNoonn

Début des symptômes > 180 min ou imprécis (exemple au réveil)

Déficit sévère (NIHSS > 22)

Déficit modéré (NIHSS < 6) ou régressif

Troubles de la vigilance

Crise comitiale

Antécédents connus d’hémorragie cérébrale, de MAV ou d’anévrisme

Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne (même si TDM normal)

Coagulopathie, hémophilie, Willebrand, etc., documentée

Grossesse et allaitement

PL ou ponction artérielle en un point incompressible (< 7 j)

Chirurgie majeure (< 15 j)

Hémorragie digestive (< 21 j)

Infarctus du myocarde (< 21 j)

Péricardite (< 3 mois)

Traumatisme crânien (< 3 mois)

Traitement par AVK ou héparine

Endocardite (fièvre + souffle)

Dissection aortique (douleur thoracique, TA 2 bras)

PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg

Glycémie < 3mmol/l ou > 22 mmol/l

INR > 1,7, TCA > 40, plaquettes < 100 000

TDM cérébral : ASPECTS < 7

TDM cérébral : hémorragie ou effet de masse (tumeur, MAV, anévrisme)

Patient : ----------- Âge : ---------- Poids : ---------

Début des symptômes : le ---/---/200-

à ---- h ---- min.

Prise en charge à :Poids : ------- Température : ---------Pouls 4 membres : TA 2 bras : D : --------/--------, G --------/----------.Dextro :

Score NIHSS avant TDMASPECTS :NIHSS après TDMECG :Prélèvement : plaquettes : -----------, TCA --------,INR --------------, ßHCG (si besoin) -----------.Heure de début du traitement :

CALCUL DE LA POSOLOGIE D’ACTILYSE®

Actilyse® : dilution : 1 mg/ml

DDoopppplleerr ttrraannssccrrâânniieenn aavvaanntt tthhrroommbboollyyssee

DDoopppplleerr ttrraannssccrrâânniieenn 66 hheeuurreess aapprrèèss

96 Correspondances en neurologie vasculaire - n° 2 - Vol. II - avril-mai-juin 2002



PPooiiddss BBoolluuss mmll PPeerrffuussiioonn mmll DDoosseeeessttiimméé eenn 11 mmiinn eenn 11 hh ttoottaalleeeenn kkgg

40 3,5 32 36

45 4 36 40

50 4,5 40 45

55 5 45 50

60 5,5 49 55

65 6 52 58

70 6,5 56 63

75 6,5 61 67

80 7 65 72

85 7,5 68 76

90 8 73 81

95 8,5 77 85

100 9 81 90

> 100 kg 9 81 90

Dose calculée

Droit Pic V moyenne RHIC Gradesystolique cm/s 0-I-II-III 1-2-3

cm/s

Gauche Pic V moyenne RHIC Gradesystolique cm/s 0-I-II-III 1-2-3

cm/s

Droit V moyenne V moyenne V moyennecm/s cm/s cm/s

Gauche V moyenne V moyenne V moyennecm/s cm/s cm/s

Pic V moyennesystolique cm/s

cm/s

AA..CC..MM..

SSiipphhoonn AA..CC..AA.. AA..CC..PP..

TT..BB..

Droit Pic V moyenne RHIC Gradesystolique cm/s 0-I-II-III 1-2-3

cm/s

Gauche Pic V moyenne RHIC Gradesystolique cm/s 0-i-II-III 1-2-3

cm/s

Droit V moyenne V moyenne V moyennecm/s cm/s cm/s

Gauche V moyenne V moyenne V moyennecm/s cm/s cm/s

Pic V moyennesystolique cm/s

cm/s

AA..CC..MM..

SSiipphhoonn AA..CC..AA.. AA..CC..PP..

TT..BB..

97Correspondances en neurologie vasculaire - n° 2 - Vol. II - avril-mai-juin 2002



PPrriissee eenn cchhaarrggee àà ppaarrttiirr ddeess uurrggeenncceess PPaattiieenntt aaddrreesssséé ppaarr llee SSAAMMUU

SSyymmppttôômmeess dd’’AAVVCC < 33 hheeuurreess

CCrriittèèrreess dd’’iinncclluussiioonnNNIIHHSSSS

BBrraannccaarrddaaggee dduu ppaattiieenntt aauu TTDDMM

ccéérréébbrraall eenn uurrggeenncceeppaarr llee mmééddeecciinn

eett iinnffiirrmmiieerr SSttrrookkeeTTeeaamm

TTrraannssffeerrtt eenn UUSSIINN

AAuuccuunn ccrriittèèrree dd’’eexxcclluussiioonnNNIIHHSSSS

PPAADD < 118855--PPAADD < 111100

PPaattiieenntt éélliiggiibbllee ppoouurr llaa tthhrroommbboollyyssee

IInnffoorrmmaattiioonn aauu ppaattiieenntt oouu àà ll’’eennttoouurraaggee

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr ttPPAA

PPooiiddssTTeemmppéérraattuurreeTTAA aauuxx 22 bbrraass

EECCGGDDeexxttrroo

PPoosseerr 22 vvooiieess vveeiinneeuusseessPPrrééllèèvveemmeenntt :: ggrroouuppee RRhh RRAAII

NNFFSS ppllaaqquueetttteess,, TTPP,, TTCCAAiioonnoo ssaanngg,, ggllyyccéémmiiee

ßßHHCCGG ssii bbeessooiinnpprréévveenniirr llaabboorraattooiirree

AAppppeell dduu SSAAMMUUDDééffiicciitt ddaattaanntt ddee mmooiinnss ddee 22 hh,,

ppeerrssiissttaanntt,, ppaattiieenntt > 1188 aannssPPrréévveenniirr mmeemmbbrreess ddee ll’’eennttoouurraaggee

BBiipp rraaddiioollooggiiqquuee ddee ggaarrddee :: 886655770011

AArrrriivvééee ddiirreeccttee dduu ppaattiieenntt eenn rraaddiioollooggiiee

CCrriittèèrreess dd’’iinncclluussiioonn NNIIHHSSSS

TTDDMM ccéérréébbrraall

IInnffaarrccttuussccéérréébbrraallpprroobbaabbllee

TTrraannssffeerrtt eenn UUSSIINN

AAuuccuunn ccrriittèèrree dd’’eexxcclluussiioonn NNIIHHSSSSPPAADD < 118855--PPAADD < 111100

SSii ppaatthhoollooggiieenneeuurroocchhiirruurrggiiccaallee,,

ttrraannssffeerrtt eenn ggrraannddee ggaarrddee

PPooiiddssTTeemmppéérraattuurreeTTAA aauuxx 22 bbrraass

EECCGGDDeexxttrroo

PPoosseerr 22 vvooiieess vveeiinneeuusseessPPrrééllèèvveemmeenntt :: ggrroouuppee RRhh RRAAII

NNFFSS ppllaaqquueetttteess,, TTPP,, TTCCAAiioonnoo ssaanngg,, ggllyyccéémmiiee

ßßHHCCGG ssii bbeessooiinnpprréévveenniirr llaabboorraattooiirree

ASPECTS

SCORE ASPECTS = /10

BBaaiissssee BBaaiissssee EEnnttrreettiieenn CCoonnttrree--iinnddiiccaattiioonnsspprrooggrreessssiivvee rraappiiddee

Loxen® (nicardipine) 8-15 mg/h 1 à 2,5 mg/min • Intolérance(10mg/10ml) pendant 30 min renouvelable 2-4 mg/h au fructose

après 10 min • Dantrolène

Eupressyl® (urapidil) 25 mg en 20 s • Rétrécissement (50 mg) + 25 mg aortique

après 5 min 2 mg/min 9-30 mg/hsi besoin • Allergie/+ 50 mg Urapidil

après 5 min si besoin

SSuurrvveeiillllaannccee TTAA ttoouutteess lleess 1155 mmiinnuutteessppeennddaanntt llaa dduurrééee dduu ttrraaiitteemmeenntt

AAnnnneexxee 11.. SSccoorree AASSPPEECCTTSS :: ddaattee eett hheeuurree ::

Un point est retiré si un signe évocateur d’uneischémie précoce (œdème, effacement dessillons, hypodensité) est retrouvé dans l’unedes 10 régions indiquées ci-contre. Un TDMnormal est coté à 10.

AAnnnneexxee 22.. PPrroottooccoollee ddee ttrraaiitteemmeenntt ddee ll’’hhyyppeerr--tteennssiioonn aarrttéérriieellllee (d’après X. Girerd et al.Urgences neurologiques)

• Une élévation des chiffres tensionnels doitêtre confirmée sur 2 mesures à 5 minutes d’in-tervalle après avoir éliminé une cause définie(douleur, globe vésical…).

RReeccoommmmaannddaattiioonnss dduu NNIINNDDSS

98 Correspondances en neurologie vasculaire - n° 2 - Vol. II - avril-mai-juin 2002



PPAASS

TTrraannddaattee™™ 1100 mmgg ii..vv.. eenn 11--22 mmiinnMaxi 150 mg/24 hSi échec : Nipride®

0,5-10 µg/kg/min

Contre-indications du Trandate™ :• Asthme, BPCO, insuffisance cardiaque• BAV, bradycardie, Prinzmetal• Floctaféine, sultopride

Contre-indications du Nipride® :• Hypovolémie, hypothyroïdie• Échec après 10 min à 8 µg/kg/min• Peut nécessiter la pose d’un KT artériel

TTrraannddaattee™™ 1100 mmgg ii..vv.. eenn 11--22 mmiinn2-8 mg i.v. SE/min, maxi 150 mg/24 h

PPAADD

223300

118800

TTrraannddaattee™™ 1100 mmgg ii..vv.. eenn 11--22 mmiinnMaxi 150 mg/24 hSi échec : nipride®

0,5-10 µg/kg/min

Nipride®

0,5-10 µg/kg/min

TTrraannddaattee™™ 1100 mmgg ii..vv.. eenn 11--22 mmiinn2-8 mg i.v. SE/min, maxi 150 mg/24 h

112200

114400

110055

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Impression : Point 44 – 94 500 Champigny-sur-Marne

Dépôt légal : à parution.

CMUB. Procédure Médecins

N° de version: 02 Date d'application: Juin 2010 Réf.: CMUB-13 Pagination : 1 de 12

PRISE EN CHARGE DE L’AVC

1. Interrogatoire

- Heure de l’installation ++ et mode de survenue.

- Symptômes.

- Facteurs de risque cardiovasculaire – ATCD – traitement en cours (AVK ?).

2. Examen clinique :

- Monitoring pouls, TA, température, dextro, SpO2, fréquence respiratoire.

- Score NIH (cf. p 2)

- Examen neurologique : déficit moteur (régressif, progressif, stable), aphasie….

3. Examens complémentaires spécifiques :

- Scanner cérébral ou IRM (cf. annexe p 12),

- Biologie : NFP, coagulation, RAI et groupe, fibrinogène, ionogramme +/- INR

+/- troponine,

- ECG.

4. Traitements :

- Contrôler HTA et/ou hypotension artérielle (p 9),

- Contrôler SpO2 et fréquence respiratoire. (p 9),

- Contrôler la fièvre (p 9),

- Contrôler la glycémie. (p 10),

- Contrôler les convulsions (p 10).

��

��

Procédure N° 13

Rédacteurs Dr Minerva FADDOUL, Dr Alin TURCU, Dr Bénédicte

VALLET

Date Mars 2009, mise à jour Juin 2010

Validation Commission des protocoles CMUB

Approbation Dr Guy Victor OSSEBY, neurologie CHU DIJON

Source Applicable

Recommandations de l’ANAES 2002

Recommandations de bonne pratique HAS MAI 2009

RESEAU AVC BOURGOGNE

Recommandations du comité« European stroke organisation et

comité de rédaction de ESO »



SCORE NIH

NOM et PRENOM du patient

Date :

Heure :

Initiales :

Date :

Heure :

Initiales :

Date :

Heure :

Initiales :

1a – DEGRE DE CONSCIENCE

0 = éveillé

1 = réveillé par stimulation orale

2 = réagit à la douleur

3 = mouvements stéréotypés ou rien

1b – REPONSE AUX DEUX QUESTIONS

Ex : où êtes-vous ? quelle est la date ?

0 = répond aux deux questions

1 = répond à une question

2 = aucune réponse (aphasique ou comateux)

1c – REPONSE AUX DEUX ORDRES

Ex : lever la main – fermer les yeux

0 = répond aux deux ordres

1 = répond à un ordre

2 = aucune réponse même après imitation

2 – REGARD (dans le meilleur des cas)

0 = normal

1 = limitation du regard vers la D ou la G, ou paralysie d’un nerf oculomoteur

2 = déviation tonique du regard et/ou de la tête

3 – CHAMP VISUEL

0 = normal

1 = quadranopsie

2 = hémianopsie

3 = cécité corticale

4 – PARALYSIE FACIALE

0 = pas d’asymétrie

1 = PF mineure (asymétrie) du pli nasogénien

2 = PF centrale (moitié inférieure de la face)

3 = PF inférieure et supérieure

5 – MOTRICITE DU MS : bras tendu à 90°, yeux fermés, mains et doigts en extension

0 = normale (> 10 s) 5-a MSD

1 = discrète chute avant 10 s 5-b MSG

2 = effort contre gravité (plan du lit)

3 = ébauche de mouvement

4 = aucun mouvement

6 – MOTRICITE DU MI : genou fléchi à 90°

0 = normale (> 5 s) 6-a MID

1 = discrète chute avant 5 s (sans percuter le lit) 6-b MIG

2 = effort contre gravité

3 = ébauche de mouvement

4 = aucun mouvement

7 – ATAXIE (épreuve doigt-nez, talon-genou)

0 = aucune, non testable

1 = un membre supérieur

2 = membres supérieurs + inférieurs

8 – SENSIBILITE

0 = normale

1 = hypoesthésie

2 = anesthésie

9 – LANGAGE = APHASIE

0 = normal

1 = réduction du langage

2 = communication impossible (mais non mutique)

3 = mutisme

10 – DYSARTHRIE (prononciation)

0 = aucune

1 = quelques troubles de l’articulation (« je suis à l’hôpital »)

2 = discours inintelligible ou mutisme

11 – NEGLIGENCE

0 = pas d’anomalie

1 = extinction sensitive

2 = négation complète du déficit (nie le déficit)

TOTAL



Principaux traitements utilisés (détails : cf. infra) :

AVC ischémique AVC hémorragique

LOXEN au PSE PAS > 220/110 mmHg PAS > 185/100 mmHg

VOLUVEN

PAS < 150 mmHg chez l’hypertendu

PAS < 150 mmHg

PAS < 100 mmHg chez le normotendu

ASPIRINE

(PLAVIX si allergie)

Si AIT régressif (< 1 h)

Si aphasie ou déficit neurologique

régressif ou stable non thrombolysé

Si AVC massif et étendu

Avis Neurochirurgical

HNF

Cardiopathie emboligène, dissection

artérielle, thrombophlébite cérébrale,

AVC du tronc basilaire.

Aggravation d’un déficit incomplet

AIT en salve si sténose carotidienne

THROMBOLYSE (p 5)

Si le délai d’apparition du déficit

neurologique ou de l’aphasie est inférieur

à 4 h 30 (3 h pour patient > 80 ans)

(6 h dans certains cas)

(Respecter les critères d’inclusion et

d’exclusion)

HBPM préventif (LOVENOX 40) Dans les premières 48 heures



CONDUITE À TENIR IMMEDIATE DEVANT UN DEFICIT NEUROLOGIQUE AIGU Indications de la thrombolyse

(Recommandations 2008 pour la prise en charge des Infarctus Cérébraux

et des accidents ischémiques transitoires)

1. C’est un AVC probable sur le plan clinique si présence des 4 éléments (90 % de fiabilité) :

- déficit moteur ou aphasie (et non crise épileptique),

- focal,

- aigu,

- intensité d’emblée maximale.

2. C’est un AVC confirmé si au scanner ou IRM :

- si hémorragie : � traitement médical (contrôler la PAS),

- si scanner normal : infarctus en cours,

- si au scanner cérébral, atténuation du noyau lenticulaire ou du manteau cortical insulaire

ou si œdème des sillons corticaux < 1/3 territoire sylvien.

3. CAT devant un AVC ischémique :

a) Déficit < 60 minutes (AIT) ou déficit régressif et NIH < 4 : Aspirine (Plavix®si allergie).

b) Déficit stable :

Dans tous les cas, l’avis du neurologue est impératif avant d’envisager une fibrinolyse.

Le délai indiqué correspond au délai entre le début du déficit et le début de la perfusion

d’Actilyse (inclure le temps nécessaire pour les examens bio, imagerie et transfert éventuel !)

- si AVC < 4 h 30 : fibrinolyse si pas de CI (< 3 h si patient de plus de 80 ans),

- si AVC entre 4 h 30 et 6 H : fibrinolyse à discuter au cas par cas,

- si AVC du tronc basilaire : fibrinolyse possible jusqu’à 24 h.

UNV CHU Dijon : 03.80.29.59.32

Neurologue d’astreinte : 06.08.93.60.08

Neurologue d’astreinte Chalon sur Saône : 06.20.99.28.56 (uniquement si

indication de thrombolyse)



THROMBOLYSE

INDICATIONS

Age > 18 ans < 80 ans (au-delà si l’état physiologique le permet.) OUI NON

Déficit neurologique focal par infarctus cérébral d’installation brutale ou progressive

et NIH > 4 et ≤ 25 (AMM Européenne), à une heure connue.

Un ou plusieurs AIT successifs ne sont pas une contre-indication.

Le déficit qui régresse n’est pas une contre-indication à condition que le NIH > 4.

OUI NON

- Délai maxi entre l’installation du déficit et la thrombolyse : 4 heures 30 (< 3 h si

patient > 80 ans)

- Si installation entre 4 h 30 et 6 h : au cas par cas (1)

-Exception pour l’occlusion du tronc basilaire avec signes neurologiques graves, la

fibrinolyse peut être pratiquée par voie intra-artérielle même au-delà de 6 heures et

ce jusqu’ à 24 h (1)

OUI NON

Scanner ou IRM (cf page 12)

1 – normal.

2 – ou aspect laminé du noyau lenticulaire ou de l’insula.

3 – ou disparition des sillons territoire < 1/3 territoire sylvien.

OUI NON

Si au Scanner de perfusion (2) ou IRM de perfusion-diffusion :

Existence d’une zone de pénombre propice à la récupération par des désobstructions

artérielles permet la fibrinolyse au-delà de 3 heures sans risque hémorragique

supplémentaire.

OUI NON

(1) : Des décisions de thrombolyse par voie intra-artérielle (IA) peuvent être prises au cas par cas, après concertation

entre neurologues vasculaires et neuroradiologues, et ce jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale

moyenne, voire au-delà de 6 heures pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors

AMM) (accord professionnel).

(2) Même si on n’a pas de scanner de perfusion, la TL est possible



Contre-indications de l’altéplase retenues dans l’AMM de l’ACTILYSE®

(D’après : HAS /Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009)

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

Comme tous les agents thrombolytiques, ACTILYSE® est contre-indiqué dans tous les cas

associés à un risque hémorragique élevé :

- trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des 6 derniers mois,

- diathèse hémorragique connue,

- traitement concomitant par des anticoagulants oraux (par exemple warfarine*),

- hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente,

- antécédents ou suspicion d’hémorragie intracrânienne,

- suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou antécédents d’hémorragie sous-

arachnoïdienne liée à un anévrisme,

- antécédents de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie,

anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne),

- massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours),

- accouchement, ponction récente d’un vaisseau non accessible à la compression (par -

exemple, ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire),

- hypertension artérielle sévère non contrôlée,

- endocardite bactérienne, péricardite,

- pancréatite aiguë,

- ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices

œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses,

- néoplasie majorant le risque hémorragique,

- hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale

(varices oesophagiennes) et hépatite évolutive,

- intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.



Dans l’indication d’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë les contre-

indications complémentaires sont :

- symptômes d’accident vasculaire cérébral ischémique apparus plus de 4 heures 30( 3 h

pour > 80 ans) (cf reco 2009) avant l’initiation du traitement ou dont l’heure

d’apparition est inconnue,

- déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du

traitement,

- accident vasculaire cérébral jugé sévère cliniquement (par exemple NIHSS > 25) et/ou

par imagerie,

- crise convulsive au début de l’accident vasculaire cérébral,

- signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner,

- symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence

d’anomalie au scanner,

- administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes avec un temps de

thromboplastine dépassant la limite supérieure de la normale (**),

- patient diabétique présentant des antécédents d’accident vasculaire cérébral,

- antécédent d’accident vasculaire cérébral au cours des 3 derniers mois,

- plaquettes inférieures à 100 000/mm3,

- pression artérielle systolique > 185 mmHg ou pression artérielle diastolique > 110

mmHg, ou traitement d’attaque (par voie intraveineuse) nécessaire pour réduire la

pression artérielle à ces valeurs seuils,

- glycémie inférieure à 50 ou supérieure à 400 mg/dl.

Utilisation chez l’enfant, l’adolescent et le patient âgé

ACTILYSE® n’est pas indiqué pour le traitement de l’accident vasculaire cérébral à la phase

aiguë chez les patients de moins de 18 ans ou de plus de 80 ans. ». La plupart des patients inclus

dans les essais contrôlés randomisés étaient âgés de 18 à 80 ans.

En cas de contre indication paraissant relative ou incertaine, c’est le neurologue de l’UNV

qui prendra la décision finale (contact impératif)

(* ) AVK : CI si INR > 1.7

(**) Héparine : CI si TCA > 40 sec



MEDICAMENTS

AUTORISES INTERDITS

AVANT le rt-Pa Aspirine * AVK – Héparine

PENDANT le rt-Pa Anti-HTA Héparine

APRES le rt-Pa Anti-HTA

Héparine > 24 H Héparine pendant 24 H

Il est recommandé de diminuer la pression artérielle à 185/110 mmHg avant la thrombolyse.

En cas de thrombolyse, il est recommandé d’attendre 24 H avant de commencer un traitement

par Aspirine ou un autre traitement anti thrombotique.

CALCUL DE LA POSOLOGIE D’ACTILYSE INTRAVEINEUSE

ACTILYSE® (dilution à 1 mg/ml) :

0.9 mg/kg – maximum = 90 mg

10% de la dose totale en bolus suivie d’une perfusion de 60 min.

Poids en kg Bolus en ml sur 1 mn Perfusion en ml sur 1 h Dose totale en ml

40 3.5 32 36

45 4 36 40

50 4.5 40 45

55 5 45 50

60 5.5 49 55

65 6 52 58

70 6.5 56 63

75 6.5 61 67

80 7 65 72

85 7.5 68 76

90 8 73 81

95 8.5 77 85

100 9 81 90

> 100 9 81 90

2 voies veineuses :

� 1 = - pour fibrinolyse (bras sain).

� 2 = - pour H.E.A. (VOLUVEN®) 500 ml sur 2 à 3 heures à adapter à l’état clinique du

patient, si chute de PAS.

- pour NICARDIPINE (LOXEN®) si HTA > 185/100.



PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (en dehors de la thrombolyse)

1. Pose VVP avec sérum physiologique.

2. Position : décubitus dorsal en l’absence de signes d’HTIC, de vomissements ou de troubles de la vigilance.

3. Surveillance continue monitorée.

4. Prise en charge tensionnelle :

a) AVC ischémique :

� Si HTA = PAS > 220/120 mmHg, contrôler après 30 minutes.

HTA mal supportée ou compliquée ou chez le patient hépariné : indication de NICARDIPINE

(LOXEN®) au PSE à 1 mg/h.

Protocole LOXEN®PSE pendant 24H (à adapter selon la tolérance clinique et

hémodynamique) :

- si PAS < 150 mmHg : arrêt du PSE.

- si 150 ≤ PAS < 200 mmHg : même dose.

- si PAS ≥ 200 mmHg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse

maximum de 5 mg/h.

� Si hypotension artérielle :

- PAS < 150 mmHg et retentissement clinique chez un hypertendu

- ou PAS < 100 mmHg chez le normotendu (Recommandations américaines 2007)

Indication de remplissage par Colloïde (HEA) : VOLUVEN® perfusion de 500 ml sur 2

heures (à adapter à l’état clinique du patient).

b) AVC hémorragique

� HTA > 185/100 mmHg � LOXEN® PSE 1 mg/h.

Protocole LOXEN®PSE : - si PAS < 150 mmHg : arrêt PSE.

- si 150 ≤ PAS< 185 mmHg : même dose.

- si PAS ≥ 185 mmHg : augmenter progressivement de 1 mg/h jusqu’à une vitesse

maximum de 5 mg/h.

5. Oxygène : si SpO2 < 95 % (si intubation à séquence rapide, toujours ventilation).

6. Céphalées, fièvre > 37,5°C �� PARACETAMOL et recherche d’un point d’appel infectieux.



7. Convulsions

� CLONAZEPAM (RIVOTRIL®) ou DIAZEPAM (VALIUM®) en IVL

Relais URBANYL PO en l’absence de troubles de conscience.

Certains utilisent une dose d’entretien de RIVOTRIL 2 à 3 amp. / 24 ou ½ à 1 amp. IV / 6 à 8 h.

� EME (cf Protocole) :

� FOSPHENYTOINE (PRODILANTIN®)

ou

� PHENOBARBITAL (GARDENAL®)

ou

� THIOPENTAL (NESDONAL®) (après avis du réanimateur, sous intubation)

8. Hyperglycémie

� Glycémie ≥≥≥≥ 1,5 g/l (ou 8,3 mmol/l) �� protocole Insuline rapide au PSE ou SC.

9. Indication d’ASPIRINE ou HNF ?

Au moindre doute il est possible de demander conseil au neurologue d’astreinte de Dijon

(06.08.93.60.08).

� AVC ischémique

- AVC < 60 minutes (AIT) ou régressif avec NIH < 4 (exception HLH)

- AVC > 6 h ou AVC ischémique non éligible à une thrombolyse quel que soit le délai

�� ASPIRINE 250 mg IV ou PO (PLAVIX si allergie)

Ou

�� HNF curatif (sous cutané ou PSE) : le bénéfice potentiel doit être mis en balance avec

le risque hémorragique qui est particulièrement élevé en cas d’hypertension artérielle

non contrôlée et infarctus cérébral de grande taille avec troubles de la vigilance.

Indications de l’HNF (selon ANAES 2002) : cardiopathie hautement emboligène, dissection

artérielle extra crânienne (carotidienne, vertébrale), thrombophlébite cérébrale, sténoses

artérielles sévères, AIT en salve si sténose carotidienne.

Contre-indication d’HNF curatif : Tout AVC ischémique étendu massif, même en présence

d’une FA.

Posologie HNF : Débuter 1000 UI/h au PSE sans bolus. (Objectif TCA = 1,6 à 2 fois le témoin)



10. En cas d’œdème cérébral et d’hypertension intracrânienne :

- Indication d’une décompression chirurgicale dans les 48 H suivant le début des

symptômes : si âgé de moins de 60 ans avec infarctus cérébral malin et évolutif.

- Osmothérapie si signe d’HTIC et avant intervention chirurgicale lorsqu’elle est

envisagée.

- Décompression chirurgicale si infarctus cérébelleux volumineux comprimant le tronc

cérébral.

11. AVC hémorragique

- Avis d’un neurochirurgien

- Contrôler la TA : cf 4-

12. Prévention thromboembolique : Dans tous les cas, une HBPM à titre préventif est indiquée (prévention phlébite et embolie

pulmonaire) dans les premières 48 heures (AVC hémorragique ou ischémique).

13. Aggravation secondaire de l’état clinique : Contrôle des constantes et du scanner cérébral

HNF ASPIRINE

ou PLAVIX

AIT en salve Si sténose

carotidienne X

AVC régressif X

Cardiopathie hautement emboligène X

Dissection artérielle extra crânienne (carotidienne, vertébrale) X

Thrombophlébite cérébrale, thrombus intraluminal X

Déficit neurologique stable X

AVC massif étendu X

AVC, HTA non contrôlée X

AVC ischémique déjà sous aspirine (hors TL)

Majorer dose

d’aspirine à 250 mg

jusqu’à 360 mg

ou Plavix

(pas de reco)



Annexe : QUELLE IMAGERIE DANS LES AVC ET LES AIT? D’après Pr F. RICOLFI et Pr M. GIROUD

ATTENTION : si un malade arrive à l’UNV dans les délais (moins de 4h30 selon ECASSIII) avec un scanner

simple autorisant la fibrinolyse, on pratique celle-ci SANS RETARD, même si on n’a pas fait de perfusion ou

l’IRM 1. IRM d’emblée :

- Pendant les heures ouvrables, - Pour un déficit neurologique central supérieur à 3h, - Lorsque l’heure du début du déficit est inconnue, - Lorsqu’il existe des déficits relevant de la fosse cérébrale postérieure.

2. SCANNER avec perfusion et ANGIO-SCANNER d’emblée :

- Jour et nuit, - Pour un déficit de moins de 3h susceptible d’être fibrinolysé s’il s’agit d’un infarctus, - Avantage : cette méthode permet de voir le parenchyme, les artères (dissection, sténose, occlusion)

et les veines (phlébite cérébrale). Si le scanner de perfusion ne montre pas de missmatch, le malade reste fibrinolysable.

3. Après une FIBRINOLYSE :

- Contrôle scanographique 24h plus tard ou avant si aggravation, - IRM à distance pour préciser le mécanisme de l’AVC, ses causes, ses critères pronostiques et la

stratégie préventive.

4. FIBRINOLYSE INTRA-ARTERIELLE d’emblée : - Occlusion de carotide interne vue entre 3 et 6h, - Occlusion du tronc basilaire (quel que soit le délai).

5. FIBRINOLYSE INTRA-ARTERIELLE après ECHEC en IV ou combinée avec l’IV (au cas par cas

après concertation entre neurologue et neuro-radiologue).

6. Si AVC + ACFA + AVK : - INR <1.7 : le malade est fibrinolysé si les critères sont respectés, - INR >1.7 : désobstruction par voie endo-vasculaire car embol encore frais.

7. CECITE MONOCULAIRE :

- Fibrinolyse intra-artérielle si délai <8h, - IRM cérébrale sinon scanner cérébral + angioscanner préalable (recherche AVC associé).

8. Si découverte d’un HEMATOME au SCANNER :

- Angioscanner systématique initial (anévrisme, MAVcérébrale, thrombophlébite), - IRM au 3ème mois pour évaluer la résorption, la lésion à l’origine de l’hématome, rechercher des

microbleeds dans le cadre d’une HTA, d’une angiopathie amyloïde ou d’une cavernomatose.

9. AIT en salve : - Scanner systématique + angioscanner pour étudier les artères (sténose, occlusion, dissection), - Associer systématiquement à une IRM dans les 5 premiers jours en diffusion et perfusion afin de

voir le parenchyme afin de savoir si l’AIT est secondaire en fait à l’infarctus), la perfusion permettant d’apprécier les artères intracrâniennes (l’ARM est beaucoup plus longue en terme de réalisation).

10. Chez la FEMME ENCEINTE :

- 1er trimestre : scanner sans injection ou avec si nécessaire, - 2ème et 3ème trimestres : IRM sans GADOLINIUM® car on verra l’infarctus veineux permettant de

localiser la thrombose veineuse.

Rédigé par C. Grandjean,

Approuvé par C. Challet , N. Schaad, J. Niederhauser, T. Fumeaux, J. Hausser

Version 1 – 08.2015

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Date :

Coller ici étiquette patient

PROTOCOLE D’UTILISATION DE L’ACTILYSE® EN CAS D’AVC

Présentation du produit

principe actif (p.a): altéplase ADNr

excipients : Lyophylisat : polysorbate 80, arginine, acide phosphorique Solvant : eau pour préparations injectables (ppi)

conditionnement :

Flacons de : - 10 mg avec 10 mL d’eau ppi

- 20 mg avec 20 mL d’eau ppi (+ canule de transfert) - 50 mg avec 50 mL d’eau ppi (+ canule de transfert)

http://www.canapharma.com/wp-content/uploads/2015/07/Actilyse-50-mg.png

Indications et dosages

� thrombolyse en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu posologie : 0,9 mg/kg (dose maximale totale : 90 mg) dont 10% de la dose sera administré en bolus

Date :……………. Poids du patient : ……………….. donc dose totale =…………………..soit ……….flacons de 10 mg et ………..flacons de 20 mg et ………..flacons de 50 mg

- Bolus : 10% de la dose totale iv en 1 minute - Perfusion : 90% de la dose totale iv en 60 minutes

Poids Patient [kg]

Dose [mg]

emb. 10mg [nb]

emb. 20mg [nb]

emb. 50mg [nb]

Prélèv. bolus [mL]

Durée bolus [min]

Prélèv. Perf. [mL]

Nombre Seringues 50mL

Debit perf. [mL/h]

Durée perfusion [min]

48-52 45 1 4,5

1 min

40,5 1 40,5

60 min

53-57 49,5 1 5 44,5 1 44,5

58-62 54 1 1 5,5 48,5 1 48,5

63-67 58,5 1 1 6 52,5 1 52,5

68-72 63 1 1 6,5 56,5 2 56,5

73-77 67,5 1 1 7 60,5 2 60,5

78-82 72 1 1 1 7 65 2 65

83-87 76,5 1 1 1 8 68,5 2 68,5

88-92 81 2 1 8 73 2 73

93-97 85,5 2 1 8,5 77 2 77

98->100 90 2 1 9 81 2 81

Mise en garde



Version 1 – 08.2015

2

/ Précautions /

CI

A vérifier avant chaque perfusion :

- Dose - Poids du patient - Contre-indiqué si hypersensibilité connue à l’altéplase, la gentamicine (traces résiduelles issues du

procédé de fabrication) ou à l’un des excipients

Matériel nécessaire

- Les emballages de 20 et 50 mg contiennent une canule de transfert. - Les emballages à 10 mg ne contiennent pas de canule de transfert. Il faut donc utiliser une

seringue (non fournie). - Seringue(s) de 50 mL - Pompe à perfusion

Préparation

Le contenu d’un flacon d’Actilyse (10, 20 ou 50 mg) subs. sèche est dissous dans des conditions aseptiques dans de l’eau ppi (10, 20 ou 50 mL) à une concentration de 1 mg/mL.

- En raison d’une sous-pression dans le flacon contenant le principe actif, la canule de transfert (EO de 20 et 50 mg) doit être d’abord enfoncée dans le flacon contenant le solvant et ensuite uniquement verticalement dans le flacon contenant le principe actif.

- Pour l’emballage de 10 mg, la solution doit être transférée dans le flacon contenant le principe actif au moyen d’une seringue (non fournie).

- Ne pas agiter vigoureusement le mélange afin d’éviter la formation de mousse. Dissoudre avec précautions.

- La préparation reconstituée est une solution limpide et incolore à légèrement jaunâtre. - Vérifier l’absence de particule ou de coloration anormale avant l’administration.

Administration et

Vitesse de perfusion

Cf. Tableau ci-dessus ? rubrique « Indications et dosages ».

- Peut être administré sur une voie périphérique ou une voie centrale.

- Administrer au moyen d’une pompe. - Actilyse ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments, ni dans la même perfusion, ni par la

même voie veineuse (valable également pour l’héparine qui n’est pas compatible avec l’Actilyse).

Surveillance

Avant :

• TA

• Signes d'hémorragie internes/externes

• Etat neurologique

Pendant:

• TA

• Signes d'hémorragie internes/externes (toutes les 15 min)


• Monitoring cardiaque

Après :

• TA (toutes les 15 min durant les 2h après la perfusion puis toutes les 30 min durant les 6h après la perfusion puis toute les heures jusqu’à 24h après la perfusion)

• Signes d'hémorragie internes/externes (toutes les 30 min durant les 6h après la perfusion puis toutes les heures jusqu’à 24h après la perfusion)


• Monitoring cardiaque

• Absence de tous gestes invasifs et/ou traumatismes dans les 2h qui suivent l'administration

• Manipuler le patient avec soin

Si la pression artérielle systolique est supérieure à 180 mmHg ou si la pression artérielle diastolique est



Version 1 – 08.2015

3

supérieure à 105 mmHg, un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse est recommandé.

Si réaction allergique / anaphylactique / angiodème : stop perfusion et tel Dr.

Prise en charge oedème de la langue sur Actilyse :

- O2 100% et broncho-dilatateurs si bronchospasmes

- FIRAZYR® (icatibant) 30 mg en s.c. lent (1 eo stocké aux urgences

armoire à médicaments du déchoc) cf. protocole en annexe

- Si nécessaire, adrénaline 0,5 mg s.c., Tavégyl® 2 mg iv et Solu Médrol®

125 mg iv

Conservation et

stabilité

- Flacon non ouvert : T° ambiante (≤ 25°C) + abri de la lumière

- Solution reconstituée (à 1mg/mL) : 24h au frigo (2-8°C)

Fréquence RV Selon ordre médical.

Commentaire / Remarques particulières

Références : [1] www.swissmedicinfo.ch [2] Fichier d’administration des médicaments injectables (FAMI), Service de Pharmacie, CHUV.



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Date :

Coller ici étiquette patient

PROTOCOLE D’UTILISATION DU FIRAZYR®

Présentation du produit

principe actif : icatibant (sous forme d’acétate d’icatibant)

excipients : chlorure de sodium, acide acétique, hydroxyde de sodium, eau pour préparation injectable

conditionnement :

Seringue prête à l’emploi de 30 mg / 3 mL (+ 1 aiguille 25 G)

Indications

� Crise aiguë d’angioedème héréditaire (déficience ou dysfonctionnement de l’inhibiteur de la C1 estérase) chez l’adulte

� Crise aiguë d’angioedème induit par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA, utilisation off-label)

� Œdème de la langue induit par ActilyseR (utilisation off-label)

� …………………………………………………..

Posologie

Dose recommandée : FirazyrR 30 mg ( = 3 mL)

Si réponse insuffisante ou récurrence des symptômes après la 1ère dose : 2ème dose 6h plus tard

Si réponse insuffisante ou récurrence des symptômes après la 2ème dose : 3ème dose 6h plus tard

Maximum : 3 doses/ 24h

Populations particulières :

− Pas d’ajustement de dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, ou chez le patient âgé (données limitées pour > 65ans)

− Tolérance et efficacité non évaluées chez l’enfant de 0 à 18 ans, chez la femme enceinte ou qui allaite

� 1ère dose – date / heure : ……………………….

� 2ème dose – date / heure : ……………………….

� 3ème dose – date / heure : ……………………….

Mise en garde/ Précautions /

CI

En cas de cardiopathie ischémique, une détérioration de la fonction cardiaque et une diminution du débit sanguin coronaire seraient provoquées par le blocage du récepteur bradykinine de type 2. Il convient donc d’être prudent lors de l’administration de FirazyrR aux patients présentant une cardiopathie ischémique aiguë ou une angine de poitrine instable.

Copyright Pharmacie Interhospitalière de la Côte, 2015

Rédacteur C. Grandjean et C. Challet

Vérificateur N. Schaad, J. Niederhauser, T. Fumeaux, J. Hausser

Version 1 – 08.2015

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Matériel nécessaire / Préparation

Seringue de FirazyrR prête à l’emploi avec aiguille 25 G

Lieu de stockage au GHOL - Nyon : aux Urgences dans l’armoire de médicaments du déchoc à l’EHC – Morges : aux Urgences dans le local de déchoc, dans le 2ème tiroir du chariot de réanimation

En cas de besoin de doses supplémentaires, appeler le pharmacien de garde : 079 212 80 25

Administration

- Contrôler l’échéance du produit

- Se désinfecter les mains

- Injection sous-cutanée lente en minimum 30 secondes dans la région abdominale selon le mode ci-après:

Surveillance TA, fréquence cardiaque, saturation O2, œdème de la langue et obstruction des voies laryngées

Conservation - T° ambiante (≤ 25°C). Ne pas congeler. - La solution doit être transparente, incolore et sans particules visibles.

Commentaire / Remarques particulières

Les effets secondaires fréquents sont: réaction au site d’injection (97% ; sensation de brûlure, érythème, douleurs, gonflement, prurit), ASAT et ALAT augmentées, fièvre (4%), vertiges.

Références : Adapté du protocole ‘Firazyr et angioedème’, auteurs : C. Challet, JD Baumgartner, N. Schaad, PIC, EHC, v2, 2.2013 ; [1] www.swissmedicinfo.ch, consulté le 18.8.2015, [2] images de ‘Firazyr injection brochure’ (www.firazyr.com ) reproduites avec l’autorisation de Shire (9.2015), [3] Micromedex healthcare series, ed. Truvenhealth analytics, 2015, [4] Lexi-Drugs, Lexi-Comp, consulté le 18.8.2015

min. 30 sec.

Ne pas frotter le site d’injection!

Chasser l’air si besoin

1

�COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

AVIS

4 juillet 2012

ACTILYSE, poudre et solvant pour solution injectable Flacon de 10 mg (CIP : 557 184-2) Flacon de 20 mg (CIP : 558 529-3) Flacon de 50 mg (CIP : 558 530-1) Laboratoires BOEHRINGER INGELHEIM FRANCE altéplase code ATC : B01AD02 (antithrombotiques) Liste I Réservé à l’usage hospitalier et à l’usage en situation d’urgence selon l’article R5121-96 du code de la santé publique Date de l’AMM (reconnaissance mutuelle): 11 avril 1991 Date de l’extension d’indication: 27 février 2012 Motif de la demande : Inscription Collectivités dans la nouvelle indication : « Traitement fibrinolytique de l’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë dans le délai de 4h30 suivant l’apparition des symptômes », au lieu du délai de 3 heures dans la précédente indication. Direction de l’évaluation médicale, économique et de santé publique

2

1 CONTEXTE

L’altéplase est un antithrombotique administré en perfusion. ACTILYSE est notamment indiqué dans le traitement de l’AVC ischémique à la phase aiguë. Son utilisation ne pouvait se faire que de 0 à 3 h après l’apparition des symptômes d’AVC. En effet, il n’avait démontré son efficacité que dans cette fenêtre de temps. Cette fenêtre a été augmentée jusqu’à 4h30 dans la nouvelle AMM.

2 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT

2.1. Principe actif

Altéplase

2.2. Indications

« Traitement thrombolytique à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde - schéma thérapeutique dit "accéléré" (90 minutes) (voir posologie et mode

d'administration) destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes.

- schéma thérapeutique dit "des 3 heures" (voir posologie et mode d'administration) : destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes, à condition que l'indication soit évidente. L'altéplase permet de réduire le taux de mortalité à 30 jours après infarctus du myocarde.

Thrombolyse après embolie pulmonaire aiguë massive avec instabilité hémodynamique Le diagnostic devra être confirmé dans la mesure du possible par des méthodes objectives (angiographie, scanner). Il n'existe pas de preuve d'un bénéfice en termes de morbi-mortalité dans cette indication. Traitement fibrinolytique de l’AVC ischémique à la phase aiguë Le traitement doit être instauré le plus tôt possible dans le délai des 4h30 (au lieu de 3h dans l’indication précédente) suivant l’apparition des symptômes d’accident vasculaire cérébral et après avoir exclu une hémorragie intracrânienne par des techniques appropriées d’imagerie (par exemple, tomodensitométrie cérébrale ou autre méthode d’imagerie sensible pour le diagnostic d’une hémorragie). L’effet du traitement est temps-dépendant ; par conséquent, plus le traitement est administré précocement, plus la probabilité de résultat clinique favorable est élevée. »

3

2.3. Posologie

« Traitement fibrinolytique de l’AVC ischémique à la phase aiguë : L'instauration et le suivi du traitement doivent être réalisés sous la responsabilité d'un médecin formé et expérimenté en pathologie neurovasculaire. La posologie recommandée est de 0,9 mg d'altéplase/kg de poids corporel (dose maximale de 90 mg) en perfusion intraveineuse sur 60 minutes, 10% de la dose totale devant être administrée initialement par bolus intraveineux. Le traitement par ACTILYSE doit être initié le plus tôt possible dans le délai des 4 heures 30 suivant l'apparition des symptômes. Au-delà de 4 heures 30 après l'apparition des symptômes, l'administration d'ACTILYSE est associée à un rapport bénéfice/risque défavorable, ACTILYSE ne doit donc pas être administré. Traitement associé : La tolérance et l’efficacité de ce protocole d’administration en association avec l’héparine et l’acide acétylsalicylique au cours des 24 premières heures suivant l’apparition des symptômes n’ont pas été suffisamment étudiées. L’administration d’acide acétylsalicylique ou d’héparine par voie intraveineuse doit être évitée au cours des 24 heures suivant l’administration d’ACTILYSE. Si l’administration d’héparine est rendue nécessaire pour d’autres indications (par exemple en prévention de thrombose veineuse profonde), la posologie ne doit pas dépasser 10 000 UI par jour, par voie sous-cutanée. »

3 MEDICAMENTS COMPARABLES

3.1. Classement ATC (2012)

B : Sang et organes hématopoïétiques B01 : Antithrombotiques B01A : Antithrombotiques B01ADD : Enzymes B01AD01 : altéplase

3.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique

ACTILYSE est le seul médicament antithrombotique indiqué dans l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à la phase aiguë. Note : Etant donné qu'il n'y a pas de comparateur dans cette fenêtre thérapeutique, la comparaison ne peut se faire que versus placebo.

3.3. Médicaments à même visée thérapeutique

Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont les médicaments généralement utilisés pour la prise en charge des AVC ischémiques après la phase aigue.

4

4 ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES

Le laboratoire a fourni les données cliniques suivantes qui ont évalué l’efficacité et la tolérance de l’altéplase dans le traitement de l’AVC ischémique : - une étude versus placebo (ECASS III) réalisée chez des patients avec un AVC

ischémique et traités par altéplase dans un délai de 3h à 4h30 après les premiers symptômes de l’AVC,

- une étude observationnelle (SITS-ISTR) réalisée chez des patients avec un AVC ischémique, thrombolysés dans les 3 premières heures ou dans un délai entre 3h et 4h30,

- une analyse groupée effectuée à partir des données disponibles d’études de phase III réalisées avec altéplase. Elle avait pour but d’étudier la relation l’intervalle de temps entre le début des symptômes et la thrombolyse et l’efficacité du traitement.

Le laboratoire a également fourni des données de pharmacovigilance ainsi que les résultats de l’étude SITS-MOST qui avait pour objectif d’évaluer la sécurité d’emploi et l’efficacité d’ACTILYSE chez des patients avec un AVC ischémique d’intensité légère à modérée, thrombolysés dans les 3 heures suivant l’apparition des symptômes. Cette étude ne concerne pas l’allongement du délai d’administration d’ACTILYSE dans le délai au delà de 3h après l’apparition des symptômes de l’AVC. Elle n’est donc pas présentée.

4.1. Efficacité

4.1.1 Etude ECASS III 1 Objectif L’objectif d’ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) était de démontrer la supériorité de l’altéplase versus placebo en termes de récupération de l’autonomie à 3 mois chez des patients adultes avec un AVC ischémique et bénéficiant d’un traitement par altéplase entre 3 et 4 heures 30 suivant l’apparition des premiers symptômes d’infarctus cérébral. Note : cette étude a été réalisée à la demande de l’EMA. Méthodologie : Il s’agit d’une étude prospective de phase III européenne (19 pays dont la France, avec 14 centres sur 130, et 104 patients randomisés en France soit 12,7% du total). Elle est randomisée (par bloc de 4, stratifié sur le centre) en 2 groupes parallèles (altéplase ou placebo) et en double aveugle.

1 Hacke W et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine 2008; 359(13):1317-1329

5

Schéma de l’étude :

Les patients ont été examinés 1 heure puis 2 heures après la fin de la thrombolyse et à 24 heures, puis au 7ème, 30ème et 90ème jours post-thrombolyse. Critères de jugement : Le critère principal de jugement est la proportion de patients avec une autonomie fonctionnelle complète à 3 mois, définie par un score de l’échelle de Rankin modifiée (mRS)2 égal à 0 ou 1 (pas d'incapacité fonctionnelle résiduelle en dehors des symptômes) parmi les patients avec un AVC ischémique ayant bénéficié d’une thrombolyse entre 3 heures et 4 heures 30 après le début des symptômes de l’AVC. Parmi les critères secondaires d’efficacité ont été évalués :

• Un critère composite d’autonomie qui évalue les différentes déficiences résiduelles d’un AVC et dénombre les patients avec un niveau de récupération fonctionnelle et neurologique post-thrombolyse maximale, avec un score mRS ≤ 1, un indice de Barthel3 ≥ 95, un score NIHSS4 ≤ 1, et un score de Glasgow5 de 1,

2 L’échelle de Rankin modifiée est une échelle servant à évaluer le niveau d’autonomie, de 0 (patient asymptomatique, sans handicap) à 5 (handicap majeur), le décès étant côté mRS 6. 3 Indice mesurant l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne allant de 0 (dépendance totale) à 100 (autonomie complète) dans les activités de la vie quotidienne 4 National Institute of Health Stroke Score : échelle servant à évaluer l’état neurologique les patients ayant un AVC à la phase aiguë allant de 0 (état neurologique normal) à 42 5 Échelle de gravité séquellaire, de handicap et de devenir fonctionnel allant de 1 (retour à la vie normale) à 4 (état végétatif chronique ou état pauci relationnel)

Patients randomisés

n=821

Altéplase n=418

Placebo n=403

Population ITT=population

randomisée

Patients exclus des analyses per protocole

n=43 Motifs : 12 : traitement non reçu 4 : HTA non contrôlée 10 : âge > 80 ans ou < 18 ans 10 : exclus selon le critère du scanner cérébral 1 : début des symptômes en dehors 3-4 heures 30 6 : autres

Patients exclus des analyses per protocole

n=48 Motifs : 13 : traitement non reçu 13 : HTA non contrôlée 6 : âge > 80 ans ou < 18ans 7 : exclus selon le critère du scanner cérébral 7 : début des symptômes en dehors 3-4 heures 30 2 : autres

Traité par altéplase

n=375

Traité par Placebo

n=355

Population Per Protocole =

population traitée

6

• La répartition des patients selon les sept niveaux du score de l’échelle de Rankin modifiée mRS à 3 mois,

• La proportion de patients avec une hémorragie intracrânienne selon l’investigateur et selon un comité de neurologues,

• La proportion de patients avec une hémorragie intracrânienne symptomatique (HICS),

• La mortalité à 3 mois.

Afin de détecter les hémorragies intracrâniennes, tous les patients ont eu un scanner cérébral ou une IRM 24 heures après la thrombolyse, puis au 7ème jour, au 30ème jour et en cas de suspicion clinique de HICS. Les imageries des scanners et des IRM ont été revus en aveugle par un comité de neurologues. Taille de l’échantillon : Un nombre de sujets nécessaire de 800 (400 dans le groupe altéplase et 400 dans le groupe placebo) a été calculé pour détecter un odds-ratio de 1,4 sur le critère principal avec une puissance de 90% et un risque alpha de 0,05. Le nombre de patients inclus a été de 821 ; 418 dans le groupe altéplase et 403 dans le groupe placebo. Critères d’inclusion et non-inclusion Les patients devaient être adultes, âgés de moins de 80 ans, avec un diagnostic d’AVC ischémique ayant entraîné brutalement un déficit neurologique6 persistant depuis 30 minutes sans amélioration. Après exclusion à l’aide d’un scanner cérébral (ou dans quelques cas à l’IRM) d’une hémorragie intracrânienne, les patients dont le début des symptômes survenait entre 3 heures et 4 heures 30 ont été thrombolysés. N’ont pas été inclus les patients, dont le début des symptômes était inconnu, ou avec une contre-indication à la thrombolyse comme un état neurologique très altéré, une crise convulsive au début de l’AVC, un antécédent d’AVC au cours des 3 derniers mois, une prise de traitement anticoagulant oral ou par voie IV. Les patients ne devaient pas avoir subi de chirurgie majeure ou de traumatisme sévère au cours des 3 derniers mois. Ces contre-indications sont identiques à celles du RCP excepté pour le délai d’administration. Traitements La thrombolyse a été réalisée en utilisant l’altéplase IV à la posologie de 0,9 mg/kg (sans dépasser la dose maximale de 90 mg) ou un placebo. Un bolus initial de 10 % de la dose totale était administré (dans les 2 premières minutes) puis 5 minutes après et, en l’absence de réaction allergique, le reste du traitement était administré en perfusion intraveineuse sur 60 minutes. Il s’agit de la posologie recommandée par l’AMM, excepté pour le délai d’administration du produit qui a eu lieu entre 3h et 4h30 au lieu de 0 à 3h. Aucun autre traitement thrombolytique n’était autorisé (urokinase ou streptokinase). L’héparine intraveineuse n’était pas autorisée au cours des 24 premières heures. Caractéristiques des patients Les patients inclus (821) ont été randomisés dans l’un des 2 groupes de traitement dont 104 (12,7 %) en France. Les taux de patients exclus du fait d’une violation de protocole étaient équilibrés entre les deux groupes : altéplase (10,3 %) et placebo (11,9 %) ; principalement en raison d’une absence de traitement (25 patients), d’hypertension artérielle non contrôlée (17 patients) et d’un âge >80 ans ou < 18 ans (16 patients).

6 Aphasie, déficit moteur, troubles des fonctions supérieures ou de la vision

7

Les caractéristiques des patients thrombolysés étaient globalement équilibrées entre les 2 groupes. La proportion hommes/femmes était de 1,5. La moyenne d’âge était de 65 ans. Au moment de la survenue de l’AVC, 30 % des patients étaient fumeurs. La majorité des patients (86 %) étaient thrombolysés entre 3h30 et 4h30 après le début des symptômes. Les groupes étaient comparables à l’inclusion sauf pour le NIHSS médian (9 pour le groupe altéplase et 10 pour le groupe placebo) et pour les antécédents d’AVC (7,7% dans le groupe altéplase et 14,1% dans le groupe placebo). Tableau 1 : Caractéristiques des patients à l’inclusion (population ITT) :

Altéplase (n = 418) Placebo (n = 403)

Hommes 264 (63,2) 231 (57,3)

Age [ans] (n = 820) : 64,9 (± 12,2) 65,6 (± 11,0) < 50 53 (12,7) 41 (10,2) 51-60 80 (19,1) 75 (18,6) 61-70 124 (29,7) 117 (29,0) 71-80 151 (36,1) 164 (40,7) >80 10 (2,4) 5 (1,2) Délai début des symptômes- thrombolyse (n = 794)

[3 h-3,5 h[ 40 (9,6) 42 (10,4) [3,5 h-4 h[ 191 (45,7) 193 (47,9) [4 h-4,5 h[ 174 (41,6) 148 (36,7) > 4,5 h 1 (0,2) 5 (1,2)

NIHSS: 10,7 (± 5,6) 11,6 (± 6,0) 0-9 215 (51,44) 190 (47,15) 10-19 166 (39,71) 161 (39,95) 20- ≤ 25 37 (8,85) 52 (12,90)

Les données sont exprimées soit en nombre de patients (%), soit en moyenne (± écart type) Deux patients ont arrêté prématurément l’étude en raison du retrait de leur consentement. Résultats :

Critère principal : L’altéplase a démontré sa supériorité par rapport au placebo en termes de récupération complète de l’autonomie fonctionnelle à 3 mois. La proportion de patients ayant eu un AVC ischémique thrombolysés entre la 3ème heure et au plus tard 4 heures 30 après le début des symptômes et ayant récupéré une autonomie complète, a été de 52,4 % dans le bras altéplase et de 45,2 % dans le bras placebo (OR=1,34 [1,02-1,76], p = 0,038), soit un gain de la récupération complète de l’autonomie fonctionnelle à 3 mois de 7,2 %. Tableau 2 : Proportion de patients avec une récupération complète de l’autonomie fonctionnelle (mRS<1) à 3 mois :

Patients avec autonomie complète à 3 mois Altéplase N (%)

Placebo N (%)

Différence p

Population ITT 219/418 (52,4)

182/403 (45,2)

(7,2) 0,038

Population PP 206/375 (54,9)

161/355 (45,4)

(9,6) 0,009

Les données sont exprimées en nombre de patients n/N (%) ITT : analyse des résultats en intention de traiter PP : analyse des résultats per protocole

8

Critères secondaires : La récupération fonctionnelle et neurologique à 3 mois, selon la définition du critère composite d’autonomie (selon mRS, indice de Barthel, score NIHSS et de Glasgow) a été significativement plus importante chez les patients traités par altéplase (OR = 1,28 [1,00 - 1,65] ; p = 0,0481) que chez les patients recevant le placebo. Tableau 3 : Eléments du critère composite :

Altéplase N (%)

Placebo N(%) OR [IC95 %] p

mRS ≤ 1 219 (52,4) 182 (45,2) 1,34 [1,02 - 1,76] 0,038

Indice de Barthel ≥ 95 265 (63,4) 236 (58,6) 1,23 [0,93 - 1,62] 0,155

NIHSS ≤ 1 210 (50,2) 174 (43,2) 1,33 [1,01 - 1,75] 0,042

Glasgow = 1 213 (51,0) 183 (45,4) 1,25

[0,95 - 1,64] 0,111

Répartition des patients en fonction du score mRS à 3 mois :

Le pourcentage de patients avec une récupération fonctionnelle complète (avec un score mRS de 0 ou 1) a été plus élevé dans le groupe altéplase que dans le groupe placebo.

Conclusion L’étude ECASS III a montré un bénéfice clinique modeste de l’altéplase par rapport au placebo à la phase aiguë de l'AVC ischémique dans la fenêtre thérapeutique 3 à 4h 30, en termes de récupération complète de l’autonomie fonctionnelle (critère pertinent d’évaluation). A 3 mois, la proportion de patients avec une issue favorable de son AVC a été plus importante dans le bras altéplase administré 3h à 4 h30 après le début des symptômes d’infarctus cérébral que dans le groupe placebo : 52,4% ont eu une récupération complète de leur autonomie fonctionnelle versus 45,2 % dans le groupe placebo, soit un gain relatif de 7,2 % de patients supplémentaires. Il n’existe pas de données au delà de 3 mois.

9

4.1.2 Analyse groupée7

Objectifs et méthodologie Cette analyse a été effectuée à partir des données disponibles de 8 études de phase III réalisées avec altéplase (ECASS I, II, III, ATLANTIS A et B, NINDS et EPITHET). Elle avait pour but d’étudier la relation entre l’efficacité du traitement et l’intervalle de temps entre le début des symptômes et la thrombolyse. L’ensemble des études cliniques, contrôlées versus placebo, évaluant l’altéplase dans le traitement de l’AVC en phase aiguë, ont été regroupées pour cette analyse à l’exception d’un essai sur 27 patients et d’un essai clinique d’imagerie en cours et non publié (36 patients recrutés/80 prévus) au moment de l’analyse groupée et ayant des critères d’évaluation différents. Critères de jugement Les critères de jugement de l’analyse groupée ont été la proportion de patients avec une autonomie fonctionnelle complète à 3 mois (mRS ≤ 1), la proportion de patients avec une hémorragie intracrânienne symptomatique à 3 mois et la mortalité à 3 mois. Un neuroradiologue a revu tous les scanners cérébraux réalisés dans les 36 heures après la thrombolyse des patients avec une hémorragie intracrânienne symptomatique ou non, à l’exception de ceux de l’étude EPITHET qui avait son propre « comité d’adjudication ». Critères d’inclusion et de non-inclusion dans les études de cette analyse A l’exception de l’étude EPITHET, les 6 autres études n’ont inclus que les patients ayant un diagnostic clinique définissant l’heure de début de l’AVC et un scanner cérébral afin d’exclure une hémorragie intracrânienne. Dans l’étude EPITHET, seule une IRM était réalisée, les patients avec une heure inconnue d’apparition des symptômes n’étaient pas inclus. Les principales différences des critères de non inclusion sont présentées dans le tableau 13. Tableau 13 : Critères de non-inclusion

Etude Age Sévérité de l’AVC Symptômes

ECASS III ≤ 18 ans ou ≥ 80 ans NIHSS > 25

ECASS II et I ≤ 18 ans ou ≥ 80 ans

SSS (Scandinavian Stroke Score) > 50 Hémiplégie dense ou déviation forcée des yeux

ATLANTIS A et B

≤ 18 ans ou ≥ 80 ans

NIHSS < 4 Hémiplégie dense ou déviation forcée des yeux

Toute hémorragie intracrânienne aiguë Tout signe d’infarctus majeur > 33% du territoire de l’artère cérébrale moyenne

NINDS ≤ 18 ans Tout score NIHSS Toute hémorragie intracrânienne aiguë

EPITHET ≤ 18 ans NIHSS < 4 et mRS pré-AVC > 2

Toute hémorragie intracrânienne aiguë Tout signe d’infarctus majeur > 33% du territoire de l’artère cérébrale moyenne

7 Lees K et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695-1703.

10

La fenêtre thérapeutique autorisée pour l’administration des produits diffère selon les études : elle varie de 0 à 6 heures après l’apparition des symptômes. Fenêtre thérapeutique étudiée (temps en minutes)

Traitements La thrombolyse était réalisée avec l’altéplase à la posologie de 0,9 mg/kg (sans dépasser la dose maximale de 90 mg) excepté dans l’étude ECASS I où la dose a été de 1,1 mg/kg (sans dépasser la dose maximale de 100 mg). Dans l’ensemble des études, un bolus initial de 10 % de la dose totale était administré dans la 1ère minute) puis le reste du traitement était administré pendant 1h. Statistiques L’analyse du score de l’échelle de Rankin modifiée (mRS ≤ 1), la mortalité et l’incidence des hémorragies intracrâniennes a été réalisée à l’aide de régressions logistiques multivariées avec un ajustement sur des variables pronostiques. La distribution du score de l’échelle de Rankin modifiée en fonction du délai d’administration d’altéplase a été analysée selon le test de Cochran Mantel Haenszel sans ajustement sur les variables pronostiques. Gestion des données manquantes Chaque essai comportait une ou plusieurs données manquantes de patients lors de l’évaluation à 3 mois (de 11 à 83 patients selon les études). Si l’état vital du patient était inconnu ou si aucune donnée individuelle post-état initial avant 90 jours n’avait pas été renseignée, la plus mauvaise valeur du score de l’échelle de Rankin modifiée, de l’indice de Barthel, ou du score NIHSS était imputée. Caractéristiques des patients Au total, les données de 3 670 patients ont été regroupées. Les caractéristiques des patients thrombolysés étaient équilibrées entre les 2 groupes et sont similaires à celles de la population de l’étude SITS-ISTR. L’âge médian était de 68 ans, 40% des patients étaient des femmes et le score NIHSS médian était de 11.

11

Tableau 14 : Caractéristiques des patients

Altéplase (n = 1 850)

Placebo (n = 1 820)

Total (N=3 670)

Hommes (%) 1 109 (60) 1 090 (60) 2 199 (60) Age moyen (± écart type) 66 (12) 66 (11) 66 (12) Délai moyen symptômes-thrombolyse [min] (± écart type) 233 (72) 232 (73) 233 (72)

NIHSS Score médian [IC 95%] 11 [7-16] 11 [7-16] 11 [7-16] 0-90 min 15 [10-20] 15 [10-19] 15 [10-19] 91-180 min 11 [7-18] 13 [9-19] 13 [8-18] 181-270 min 10 [7-15] 11 [7-16] 10 [7-15] 271-360 min 10 [7-16] 10 [7-16] 10 [7-15]

Antécédent N(%) AVC 262 (14) 277 (15) 539 (15) Hypertension artérielle 1 055 (57) 1 034 (57) 2 089 (57) Fibrillation atriale 345 (19) 345 (19) 690 (19)

Les données sont exprimées soit en nombre de patients (%), soit en moyenne (± écart type) ou médiane [IC95%] L'intervalle de temps médian entre l’apparition des symptômes et la thrombolyse a été de 240 minutes [180-284]. Résultats

- Récupération fonctionnelle à 3 mois

Le bénéfice en termes de récupération de l’autonomie complète (mRS ≤ 1) est plus important entre 1 heure 30 et 3 heures : 41,9% dans le bras altéplase vs 28,9% dans le bras placebo (OR = 1,64 [1,12-2,40], p=0,011).

La récupération de l’autonomie complète (mRS ≤ 1) est également plus élevée avec l’altéplase entre 3 heures et 4 heures 30 :44,6 vs 37,7% dans le groupe placebo (OR=1,34 [1,06-1,68], p=0,013).

Tableau 15 : Récupération complète (mRS ≤ 1) à 3 mois Altéplase Placebo OR p 0 – 1h30 67-161 (41,6%) 44/151 (29,1%) 2,55 [1,44-4,52] 0,001 1h30- 3h 127/303 (41,9%) 91/315 (28,9%) 1,64 [1,12-2,40] 0,011 3h – 4h30 361/809 (44,6%) 306/811 (37,7%) 1,34 [1,06-1,68] 0,013 4h30 – 6h 215/575 (37,4%) 193/542 (35,6%) 1,22 [0,92-1,61] 0,162

L’analyse de la relation entre l’efficacité du traitement et le délai entre l’apparition des symptômes et le traitement fibrinolytique montre que le bénéfice diminue avec le délai d’administration d’altéplase mais reste significatif jusqu’à 4 heures 30. Au-delà de 4h30, la différence entre l’altéplase et le placebo n’est plus significative.

Conclusion : L’analyse groupée de différentes études ayant évalué l’altéplase versus placebo montre une différence en faveur de l’altéplase en termes de récupération fonctionnelle à 3 mois lorsqu’il est administré dans un délai inférieur à 4h30 après l’apparition des symptômes. Au delà de ce délai aucune différence n’est observée.

Ces résultats sont à prendre avec prudence car les études ont évalué différents critères principaux, les posologies de l’altéplase n’étaient pas identiques dans toutes les études et les critères d’inclusion ont également différé selon les études. Compte tenu de la multiplicité des tests statistiques réalisés, il existe un risque de faux positifs en l’absence d’ajustement

12

du seuil de significativité. De plus on ne dispose pas d’analyse de sensibilité. Ce type d’analyse post hoc est donc de nature exploratoire.

4.2. Tolérance :

4.2.1 Etude ECASS III 8 Les données de tolérance de cette étude versus placebo sont les suivants.

• Evénements indésirables : La proportion de patients avec un événement indésirable (EI) a été similaire dans les 2 groupes : 78,2 % pour l’altéplase et 79,2 % pour le placebo. Tableau 4 : Evénements indésirables :

Altéplase N (%)

Placebo N (%)

Patients ayant eu au moins un EI 327 (78,2) 319 (79,2)

EI considérés comme reliés au traitement 100 (23,9) 28 (6,9)

EI nécessitant l’arrêt du traitement 3 (0,7) 1 (0,2)

EI graves 105 (25,1) 99 (24,6)

Décès* 32 (7,7) 34 (8,4) * Décès avant le 90ème jour : altéplase (n = 28) et placebo (n = 31) Les 5 événements indésirables les plus fréquemment rapportés ont été : céphalées, constipation, fièvre, dépression et insomnie. Tableau 5 : Type d’événements indésirables (incidence > 5 %) :

Altéplase N (%) Placebo N (%)

Patients ayant eu au moins un EI 327 (78 ,2) 319 (79 ,2)

Céphalée 61 (14 ,6) 71 (17 ,6)

Constipation 54 (12 ,9) 58 (14 ,4)

Fièvre 47 (11 ,2) 55 (13 ,6)

Dépression 43 (10 ,3) 40 (9 ,9)

Insomnie 37 (8 ,9) 27 (6 ,7)

Infections des voies urinaires 34 (8 ,1) 36 (8 ,9)

Hypertension 31 (7 ,4) 35 (8 ,7)

Vomissements 30 (7 ,2) 31 (7 ,7)

Hémorragie intracrânienne 30 (7 ,2) 13 (3 ,2)

Hypercholestérolémie 24 (5 ,7) 27 (6 ,7)

Hypokaliémie 20 (4 ,8) 26 (6 ,5)

Nausées 15 (3 ,6) 25 (6 ,2)

Agitation 21 (5 ,0) 23 (5 ,7)

Hypotension 15 (3 ,6) 23 (5 ,7)

Pneumonie 16 (3 ,8) 22 (5 ,5)

Fibrillation atriale 22 (5 ,3) 20 (5 ,0)

8 Hacke W et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine 2008; 359(13):1317-1329

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• Evénements indésirables graves : La proportion de patients ayant eu un évènement indésirable grave (EIG) est similaire entre les 2 groupes (altéplase: 25,1 % vs placebo : 24,6 %). Les EIG les plus fréquemment rapportées ont été les œdèmes cérébraux, les AVC et les pneumonies.

Tableau 6 : Evènements indésirables graves (incidence > 1 %)

Altéplase N (%)

Placebo N (%)

Patients ayant eu au moins un EIG 105 (25,1) 99 (24,6)

Œdème cérébral 9 (2,2) 4 (1,0)

AVC 8 (1,9) 15 (3,7)

Pneumonie 6 (1,4) 9 (2,2)

Coma 6 (1,4) 6 (1,5)

Hémorragie cérébrale 6 (1,4) 3 (0,7)

Sténose carotidienne 6 (1,4) 2 (0,5)

Embolie pulmonaire 6 (1,4) 6 (1,5)

Transformation hémorragique de l’AVC 5 (1,2) 3 (0,7)

Thrombose veineuse profonde 5 (1,2) 2 (0,5)

Hémorragie intracrânienne 5 (1,2) 1 (0,2)

AVC ischémique 4 (1,0) 6 (1,5)

Insuffisance cardiaque 4 (1,0) 5 (1,2)

IDM 4 (1,0) 2 (0,5)

Quatre patients ont arrêté le traitement en raison d’un EI après avoir reçu le bolus initial : 1 patient ayant reçu le placebo et avec une hématémèse, et 3 patients thrombolysés par altéplase : 2 avec une gingivorragie et 1 du fait de l’aggravation subite de l’AVC sans rapport avec une hémorragie intracrânienne.

• Hémorragies intracrâniennes et œdèmes cérébraux : Le nombre de patients ayant eu une hémorragie intracrânienne9 selon l’investigateur est plus du double avec l’altéplase (16,5%) qu’avec le placebo (7,4%). A l’imagerie cérébrale (scanner cérébral ou IRM cérébrale) selon le comité de neurologues, les hémorragies intracrâniennes étaient de 27 % dans le groupe altéplase et 17,6 % dans le groupe placebo. Les pourcentages de patients avec une hémorragie intracrânienne symptomatique (HICS) selon la définition10 dans cette étude, étaient de 2,4 % (10/418) dans le groupe altéplase versus 0,2 % (1/403) dans le groupe placebo. Le nombre de patients ayant eu un œdème cérébral est similaire entre les deux groupes : 14 avec altéplase versus 11 sous placebo (3,3% versus 2,7%).

9 Hémorragie intracrânienne ou hémorragie cérébrale ou transformation hémorragique de l’AVC ou infarctus cérébral hémorragique ou hématome intracrânien ou hémorragie sous-arachnoïdienne 10 Saignement cérébral ou intracrânien en rapport avec une altération de l’état neurologique défini par l’augmentation, sur l’échelle NIHSS d’au moins 4 points par rapport à la valeur à l’inclusion

14

Tableau 7 : Hémorragies intracrâniennes et œdèmes cérébraux :

Altéplase

N (%) Placebo N (%)

HIC selon l’investigateur 69 (16,5) 30 (7,4) HIC à l’imagerie selon le comité de neurologues 113 (27,0) 71 (17,6)

HIC symptomatique (HICS) 10 (2,4) 1 (0,2)

Œdème cérébral 14 (3,3) 11 (2,7)

Commentaires : Le nombre de HICS dépend de la définition adoptée dans l’étude. La définition de l’étude ECASS III est différente de celle des études précédentes réalisées avec ACTILYSE. Définition d’hémorragie intracrânienne symptomatique :

o de l’étude ECASS II : hémorragie cérébrale associée à une détérioration neurologique (augmentation, sur l’échelle NIHSS, d’au moins 4 points par rapport à la valeur à l’inclusion ou par rapport au meilleur état neurologique des 7 premiers jours) ou conduisant au décès du patient, ou hémorragie cérébrale associée à une aggravation du NIHSS ≥ 4 points ;

o de l’étude SITS-MOST : hémorragie parenchymateuse de type 2 (infiltration sanguine occupant plus de 30 % du volume de l’infarctus) visualisée au scanner cérébral effectué entre 22 et 36 heures post-thrombolyse, associée à une détérioration neurologique (augmentation, sur l’échelle NIHSS, d’au moins 4 points par rapport à la valeur à l’inclusion ou par rapport au meilleur [valeur NIHSS la plus basse] état neurologique des 24 premières heures) ou conduisant au décès du patient ;

o de l’étude NINDS : hémorragie cérébrale associée à une détérioration neurologique (NIHSS ≥ 1) ou conduisant au décès dans les 7 jours, ou hémorragie cérébrale non visualisée sur la première imagerie cérébrale associée à une détérioration neurologique.

Tableau 8 : Pourcentage d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques selon les différentes définitions adoptées dans les études

HICS Altéplase (%) Placebo (%)

définition ECASS III 2,4 0,2

définition ECASS II 5,3 2,2

définition SITS-MOST 1,9 0,2

définition NINDS 7,9 3,5

• Décès : Au total, 66 patients (8 %) sont décédés. La mortalité à 7 jours et à 3 mois est similaire dans les 2 groupes. Tableau 9 : Mortalité :

Altéplase N (%)

Placebo N (%)

N 418 403

Mortalité sur 3 mois 32 (7,7) 34 (8,4)

Mortalité sur 7 jours 12 (2,9) 13 (3,2)

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La répartition des causes de décès est similaire dans les deux groupes. Les décès ont été plus fréquemment rapportées dans les SOC « Affection du système nerveux », « affections cardiaques » et « affections respiratoires, thoraciques et médiastinales ». Les 2 principales causes de décès sont les œdèmes cérébraux et les AVC.

Conclusion Environ un quart des patients traités par altéplase ou recevant le placebo ont eu un événement indésirable grave. La proportion de patients avec une hémorragie intracrânienne symptomatique (quelque soit la définition) a été plus importante dans le groupe altéplase que dans le groupe placebo. La mortalité a été de fréquence similaire entre le groupe altéplase (7,7%) et le groupe placebo (8,4% à 3 mois). 4.2.2 Analyse groupée Parmi les critères de jugement de l’analyse groupée, les hémorragies intracrâniennes symptomatiques et la mortalité ont été évaluées.

- Hémorragies intracrânienne symptomatiques

L’incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques est augmentée lorsque l’altéplase est administré plus de 3 heures après l’apparition des symptômes.

Tableau 16 : Hémorragies intracrâniennes symptomatiques

Altéplase Placebo OR p

0-1h30 57/161 (35,4%) 44/151 (29,1%) 1,38 [0,83-2,31] 0,216

1h30 – 3h 104/303 (34,3%) 104/315 (33,0%) 1,19 [0,82-1,79] 0,354

3h – 4h30 245/809 (30,3%) 175/811 (21,6%) 1,67 [1,31-2,03] <0,0001

4h30 – 6h 196/576 (34,0%) 118/542 (21,8%) 2,00 [1,50-2,66] <0,0001

0-6h 602/1850 (32,5%) 441/1820 (24,2%) 1,60 [1,37-1,87] <0,0001

- Mortalité à 3 mois

Les résultats ne montrent pas de baisse de mortalité avec l’altéplase par rapport au placebo. Tableau 17 : Mortalité

Altéplase Placebo OR* p

0-1h30 30/161 (18,6%) 31/151 (20,5%) 0,78 [0,41-1,48 0,440

1h30 – 3h 51/303 (16,8%) 49/315 (15,6%) 1,13 [0,70-1,82] 0,608

3h – 4h30 89/809 (11,0%) 82/811 (10,1%) 1,22 [0,87-1,71] 0,251

4h30 – 6h 86/576 (15,0%) 55/542 (10,2%) 1,49 [1,00-2,21] 0,050

0-6h 257/1850 (13,9%) 217/1820 (11,9%) 1,19 [0,96-1,47] 0,108

* OR : Odds ratio [IC 95%]

Conclusion Cette différence s’effectue au détriment d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques qui sont plus fréquentes dans le délai (3h-4h30) sous altéplase (30%) que sous placebo (22%).

La mortalité à 3 mois n’est pas modifiée quelque soit le délai d’administration d’ACTILYSE.

16

4.2.3 Etude SITS-ISTR11

Objectif : Cette étude est issue du registre (Safe Implementation of Treatments in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register). Elle avait pour objectif d’évaluer en pratique courante la tolérance (critère principal) et l’efficacité d’ACTILYSE chez des patients avec un AVC ischémique thrombolysés entre 3 heures et 4 heures 30 après le début des symptômes par rapport à des patients ayant reçu ACTILYSE dans les 3 premières heures. Cette étude a permis d’évaluer la tolérance d’ACTILYSE en conditions réelles d’utilisation.

Méthodologie : Il s’agit d’une étude multicentrique observationnelle de phase IV ouverte. Elle a concerné 700 centres dans 36 pays (dont 25 pays en Europe et 11 centres en France). L’analyse a porté sur les patients inclus dans le registre entre le 25 décembre 2002 et le 15 novembre 2007.

Critères de jugement : Les critères principaux sont les hémorragies intracrâniennes et la mortalité à 3 mois. Les hémorragies intracrâniennes ont été évaluées selon différents critères : - hémorragies intracrâniennes visibles à l’imagerie, - la proportion de patients avec une HICS 36 heures après la thrombolyse, selon les

définitions des études SITS-MOST, NINDS et ECASS II (cf. supra). L’efficacité a été évaluée selon les critères suivants : - la proportion de patients ayant récupéré une indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne à 3 mois (mRS ≤ 2). - la proportion de patients avec une récupération complète de l’autonomie fonctionnelle à 3 mois (mRS ≤ 1). Critères d’inclusion et de non-inclusion Les sujets devaient être adultes et âgés de moins de 80 ans, avec un AVC ischémique thrombolysés au plus tard 4 heures 30 après le début des symptômes. Les patients avec une contre-indication à la thrombolyse n’étaient pas inclus. Ces critères ont été définis par : NIHSS > 25, AVC < 3 mois, AVC au cours des 3 derniers mois + diabète + mRS ≥ 1, PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg, glycémie < 2,7 ou > 22,2 mmol/L, prise de traitement anticoagulant oral ou IV. Traitements La thrombolyse de l’AVC ischémique a été réalisée avec l’altéplase à la posologie de 0,9 mg/kg (sans dépasser la dose maximale de 90 mg) en une perfusion IV de 60 minutes, dont 10 % de la dose totale administrés en bolus initial. Il s’agit de la posologie de l’AMM.

Caractéristiques des patients Au 15 novembre 2007, 12 529 patients ont été inclus : le groupe 3h - 4h30 était composé de 664 patients (5,3 %) et le groupe ≤ 3 h était composé de 11 865 patients (94,7 %). Près de 60 % des patients du groupe 3h - 4h30 ont eu l’AVC thrombolysé entre 3h et 3h20 après le début des symptômes. Comparativement au groupe ≤ 3 h, les patients du groupe 3h - 4h30 étaient sensiblement plus jeunes (65 vs 68 ans). Les patients du groupe 3h - 4h30 ont bénéficié du traitement par l’altéplase en médiane 55 minutes plus tard.

9 Wahlgren N et al. Thrombolysis with alteplase 3–4·5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008; 372: 1303–09

17

Les caractéristiques des patients inclus sont globalement similaires dans le groupe 3h et le groupe 4h30. Tableau 10 : Comparaison des caractéristiques des patients à l’inclusion :

Groupe 3-4,5 h Groupe ≤ 3 h

N 664 11 865

Age [années] 65 [55 - 73] 68 [58 - 74]

Femmes 266/664 (40,1)

4 654/11 865 (39,2)

Autonomie complète (mRS 0 ou 1) avant l’AVC 590/641 (92,0)

10 765/11 545 (93,2)

NIHSS score 11

[7 ; 16] 12

[8 ; 17]

Signes d'infarctus à l’imagerie 195/656 (29,7)

2 367/11 769 (20,1)

Délai (début AVC-thrombolyse) médiane [min] 195 [187 - 210]

140 [115 - 165]

Les données sont exprimées soit en nombre de patients n par rapport aux N patients ayant l’information disponible (%), soit en médiane. Résultats : - Hémorragies intracrâniennes visibles à l’imagerie

Dans chacun des groupes, 96 % des patients (636/664 dans le groupe 3h - 4h30 et 11 366/11 865 dans le groupe ≤ 3h) ont eu une imagerie cérébrale dans les 22 à 36 heures post-thrombolyse. La proportion de sujets avec une hémorragie visible à l’imagerie cérébrale dans les 22 à 36 heures post-thrombolyse n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes : 12% (76/636) dans le groupe 3h-4h30 et 15% (1 560/11 366) dans le groupe ≤ 3 h. - Hémorragies intracrâniennes symptomatiques

L’incidence des patients avec une hémorragie intracrânienne symptomatique 36 heures après la thrombolyse n’est pas statistiquement différente entre le groupe 3h - 4h30 et le groupe ≤ 3 h, quelle que soit la définition de survenue des HICS utilisée (définition SITS-MOST, NINDS ou d’ECASS II).

Tableau 11 : HICS dans les 2 groupes :

Groupe 3-

4,5 h (n=664)

Groupe ≤ 3 h (n=11 865) OR p ORa* p

HICS (selon SITS-MOST)

14/649 (2,2)

[1,23- 3,69]

183/11 681 (1,6)

[1,36 - 1,82]

1,18 [0,89 - 1,55] 0,24

1,32 [1,00 -1,75] 0,052

HICS (selon NINDS)

52/647 (8,0)

[6,12 -10,48]

846/11 646 (7,3)

[6,80 - 7,75]

1,06 [0,91 - 1,22] 0,46 1,13

[0,97 -1,32] 0,11

HICS (selon ECASS)

34/636 (5,3)

[3,79- 7,47]

553/11 505 (4,8)

[4,43 - 5,22]

1,06 [0,89 - 1,26] 0,54 ** **

OR: odds ratio, ORa: odds ratio ajusté

Les données sont exprimées en nombre n de patients ayant une HICS par rapport aux N patients pour lesquels l’information est disponible (%) et [IC95 %]. Les OR sont calculés en comparant le groupe 3-4h30 par rapport au groupe ≤ 3 h [IC95 %].

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* Ajusté sur l’âge, le sexe, les antécédents du patients (hypertension, diabète, hyperlipidémie, fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, AVC), l’autonomie avant l’AVC (mRS ≤ 1), le tabagisme, les traitements pris avant le début de l’AVC (aspirine, antihypertenseurs), les valeurs suivantes: NIHSS, PA, glycémie, poids, dose d’altéplase administrée, les signes d’AVC à l’imagerie. ** ORa non calculés - Mortalité à 3 mois La mortalité à 3 mois est du même ordre dans les 2 groupes : 12,7% (70/551) dans le groupe 3h - 4h30 et 12,2% (1 263/10 368) dans le groupe ≤ 3 h (OR : 1,02 [0,90-1,17]). - Indépendance fonctionnelle et autonomie complète à 3 mois Trois mois après la thrombolyse, les proportions de patients avec une indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne (mRS ≤ 2) sont similaires dans les 2 groupes (58% dans le groupe 3h - 4h30 et 56,3% dans le groupe < 3h), de même pour l’autonomie complète à 3 mois (40,5% dans le groupe 3h - 4h30 et 39,9% dans le groupe < 3h). Tableau 12 : Indépendance fonctionnelle et autonomie complète :

Groupe 3h - 4h30 Groupe ≤ 3 h OR p ORa* p

Indépendance fonctionnelle à 3 mois (mRS ≤ 2)

314/541 (58,0)

[53,8 - 62,2]

5 756/10 231 (56,3)

[55,3 - 57,2]

1,04 [0,95 - 1,13] 0,42

0,93 [0,84 - 1,03] 0,18

Autonomie complète à 3 mois (mRS ≤ 1)

219/541 (40,5)

[36,3 - 44,8]

4 084/10 231 (39,9)

[39,0 - 40,1]

1,01 [0,93 - 1,10] 0,79 ** **

Les données sont exprimées en nombre n de patients ayant une HICS par rapport aux N patients pour lesquels l’information est disponible (%) et [IC95 %]. * Ajusté sur l’âge, le sexe, les antécédents du patients (hypertension, diabète, hyperlipidémie, fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, AVC), l’autonomie avant l’AVC (mRS ≤ 1), le tabagisme, les traitements pris avant le début de l’AVC (aspirine, antihypertenseurs), les valeurs suivantes: NIHSS, PA, glycémie, poids, dose d’altéplase administrée, les signes d’AVC à l’imagerie. ** OR non calculés Conclusion : Dans l’étude observationnelle SITS-ISTR, les données de tolérance de patients traités dans la fenêtre 0-3h ont été comparées avec celles de patients traités dans la fenêtre 3h-4h30 après le début des symptômes. L’incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques (quelque soit la définition) n’est pas statistiquement différente entre la fenêtre 3h-4h30 et la fenêtre 0-3h. Les taux de mortalité à 3 mois ont été similaires dans les 2 groupes (de l’ordre de 12%). La mortalité observée en conditions réelles dans cette étude a été plus importante que celle évaluée dans l’étude ECASSIII (environ 7%). Les résultats observés en pratique clinique chez les patients traités par ACTILYSE entre 3 heures et 4 heures 30 après le début des symptômes ont été similaires à ceux qui ont pu être observés chez les patients thrombolysés dans la fenêtre thérapeutique de 0-3 heures en termes d’efficacité. La récupération fonctionnelle à 3 mois a été du même ordre dans les deux groupes : 56-58% des patients ont eu une récupération de leur indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne (mRS ≤ 2) 3 mois après la thrombolyse, 40% ont eu une récupération complète de leur autonomie fonctionnelle (mRS ≤ 1). Les résultats en termes de pourcentage de patients avec une récupération fonctionnelle complète ont été inférieurs dans cette étude observationnelle (40%) que dans l’étude ECASS III (54%).

19

4.2.4 Données de pharmacovigilance

Le laboratoire a fourni les données de pharmacovigilance (PSUR) couvrant la période du 2 mai 2008 au 31 mai 2009 pendant laquelle un total de 830 cas (incluant un ou plusieurs effets indésirables) a été rapporté dans le monde (dans les trois indications).

Parmi ces cas, 818 cas (98,6 %) ont été confirmés par un professionnel de santé : 754 ont été considérés comme graves et 282 ont été fatals. Ces 818 cas correspondent à 1 314 effets indésirables principalement rapportés dans les SOC « affection du système nerveux » (439/1 314 ; 33,4 %) et « troubles généraux et anomalies au site d’administration » (321/1 314 ; 24,4 %). Les effets indésirables graves (1 202/1 314 soit 91,5 %) étaient rapportés principalement dans les SOC : - « affection du système nerveux » (428/1 202 ; 33,6 %), principalement pour hémorragie cérébrale (131/428 ; 30,6 %), hémorragie intracrânienne (61/428 ; 14,3 %) et infarctus cérébral hémorragique (39/428 ; 9,1 %) - « troubles généraux et anomalies au site d’administration » (291/1 202 ; 24,2 %), principalement pour manque d’efficacité (138/291 ; 47,4 %) et décès (68/291 ; 23,4 %).

4.3. Conclusion

Une étude (ECASS III) randomisée a comparé en double aveugle l’altéplase au placebo administré entre 3 et 4 heures 30 suivant les premiers symptômes chez 800 patients ayant un AVC ischémique persistant sans amélioration depuis 30 minutes. L’altéplase a été supérieur au placebo en termes de récupération complète de l’autonomie fonctionnelle (52,4% versus 45,2 %, p=0,038). Il a augmenté l’incidence des hémorragies intracrâniennes (27,0 % vs 17,6 %, p = 0,0012) sans modifier la mortalité (7,7 % vs 8,4 %). Une analyse groupée des 7 études vs placebo a analysé la relation entre l’efficacité et le délai d'administration d’altéplase chez 3 670 patients. Elle a montré que le bénéfice n’était plus favorable au-delà de 4h30. Une étude observationnelle (SITS-ISTR) a comparé les données observées selon deux fenêtres d'administration d’altéplase (0 - 3h vs 3h - 4h30). Dans la fenêtre 3h - 4h30 par rapport à 0 - 3h, le pourcentage de patients avec une récupération fonctionnelle complète a été similaire (40%) mais inférieur à celui de l’étude ECASS III. .L’incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques n’est pas statistiquement différente (2,2% à 8 % selon les types d'hémorragie vs 1,6% à 7,3%). La mortalité à 3 mois n'a pas été modifiée (environ 12%) mais elle était plus élevée que celle observée dans l'étude ECAS III.

20

5 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

5.1. Service médical rendu

L’AVC engage rapidement le pronostic vital ou expose à un handicap majeur. Le rapport efficacité/effets indésirables est important, dans les strictes conditions d’utilisation (en particulier délai d’administration inférieur à 4h30, respect des contre-indications). Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement curatif. Il n’existe pas d’alternative thérapeutique. Cette spécialité est un médicament de première intention. Intérêt de santé publique :

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques pris en charge dans un délai de 3h à 4h30 après le début des symptômes, constituent un fardeau de santé publique modéré, bien que le fardeau global des accidents vasculaires cérébraux soit majeur. La prise en charge de l’AVC ischémique à la phase aigue, constitue un besoin de santé publique s’inscrivant dans une priorité de santé publique (Plan AVC 2010-2014 : augmenter le taux de thrombolyse). Au vu des données disponibles (un essai clinique européen versus placebo : gain de 7% en termes de handicap fonctionnel avec augmentation des hémorragies intracrâniennes symptomatiques, sans bénéfice démontré sur la mortalité ; une étude observationnelle de grande ampleur : 2.2% d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques dans le groupe 3h-4h30 ; et une méta-analyse de 8 essais), il est attendu de cette spécialité un impact sur la morbidité et la qualité de vie qui est considéré comme faible à modéré. Il est donc possible de présumer qu’ACTILYSE sera en mesure d’apporter une réponse supplémentaire au besoin identifié. De plus, il est attendu un impact sur le système de santé. En conséquence, en l’état actuel des connaissances, il est attendu un intérêt de santé publique pour ACTILYSE dans cette extension d’indication. Cet intérêt est faible.

Le service médical rendu par ACTILYSE est important dans la nouvelle indication.

5.2. Amélioration du service médical rendu

Compte tenu de l’absence de donnée d’efficacité à long terme, de la faible quantité d’effet de l’altéplase versus placebo et du risque d’hémorragie intracrânienne, ACTILYSE apporte une amélioration du service médical rendu modérée (ASMR III) dans la prise en charge de l’AVC ischémique dans l’extension de la fenêtre thérapeutique (0 - 4h30 au lieu de 0 - 3h) suivant l’apparition des symptômes de l’AVC.

21

5.3. Place dans la stratégie thérapeutique12,13,14

La prise en charge de l'AVC ischémique est une urgence diagnostique et thérapeutique. La prise en charge précoce de l’AVC (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse) a fait l’objet en mai 2009 de recommandations de bonne pratique par la HAS15 et d’une circulaire récente de la DGS16 afin d’améliorer l’accès des patients éligibles au traitement dans le cadre des nouvelles modalités d’organisation des filières de prise en charge des urgences neuro-vasculaires (incluant notamment la télémédecine) prévues par le plan d’actions national AVC 2010-2014. L'instauration et le suivi du traitement doivent être réalisés sous la responsabilité d'un médecin formé et expérimenté en pathologie neurovasculaire. L’altéplase avait démontré son efficacité dans le traitement très précoce jusqu’à 4h30 après la survenue des symptômes de l’AVC. Le traitement doit être administré dans un délai maximal de 4h30 après l’apparition des symptômes d’AVC. Plus l’administration d’altéplase est précoce, plus la probabilité d’une efficacité clinique est élevée. Au delà de 4h30, l’altéplase n’a pas démontré de bénéfice clinique et ne doit donc pas être administré. Les patients doivent satisfaire à des critères stricts, en particulier l'exclusion d'une hémorragie intracrânienne

5.4. Population cible

En France, l’incidence annuelle des AVC est de 1,6 à 2,4/1 000 personnes tous âges confondus : soit approximativement 130 000 nouveaux AVC par an11 dont 85 % sont d’origine ischémique, soit 110 500 patients par an présentant un infarctus cérébral. Environ 1 % des patients bénéficient d’une thrombolyse17,18. Le plan AVC se fixe pour objectif d’augmenter le nombre de patients thrombolysés à environ 15%, soit un nombre estimé de 16 575 patients éligibles à la thrombolyse, ce qui représente la population cible d’ACTILYSE dans le traitement fibrinolytique de l’AVC ischémique à la phase aiguë. Dans le registre SITS, lorsque l’altéplase a été administré entre 3h et 4h30, cette fenêtre thérapeutique a permis d’augmenter de 20 % le nombre de patients ayant AVC ischémique et traités par ACTILYSE. La population cible supplémentaire d’ACTILYSE dans le traitement de l’AVC ischémique à la phase aiguë dans la fenêtre thérapeutique 3 à 4 heures 30, peut alors être estimée à environ 3 300 patients (entre 1 346 à 4 862 patients). 12 Rigleb et al. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. 2008 13 Zoppo G et al . Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke with Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009;40:2945-2948. 14 Waedlaw JM et al. Recombiant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke : an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379:2364-72. 15 Haute Autorité de Santé (HAS). Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse) – Recommandations de bonne pratique. Mai 2009. 16 Circulaire N°DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 201 2 relative à l’organisation des filières régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC). 17 Bardet J. Rapport sur la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux. Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé. Septembre 2007 18 Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux » 2010-2014. Ministère de la santé et des sports. Avril 2010

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5.5. Recommandations de la commission de la transparence

Avis favorable à l'inscription sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers services publics dans l’extension d’indication et posologies de l’AMM.

Demande de données complémentaires

L'alteplase administrée entre 3h et 4h30 après la survenue d'un AVC ischémique a permis un gain de la récupération complète de l'autonomie fonctionnelle chez 7,2% des patients à 3 mois. La Commission de Transparence s'interroge sur l'efficacité à plus long terme de la thrombolyse sur le handicap fonctionnel. Aussi, elle demande au laboratoire de fournir dans un délai de 3 ans des données permettant d’évaluer après au minimum un an de suivi, la récupération post-AVC (i..e le taux de patients ayant récupéré une autonomie fonctionnelle complète) des patients en fonction de leur prise en charge ou non par ACTILYSE et du délai de prise en charge. Un recours aux registres d'accidents vasculaires cérébraux existants pourrait être envisagé pour répondre à cet objectif. Il devrait notamment permettre de renseigner:

- la description des patients traités ou non (données socio-démographiques, antécédents cardiovasculaires scores fonctionnels à la phase aigue, hémorragies intra-craniennes) et les modalités de prise en charge (délai , co-prescriptions) à la phase aigue

- l’évolution des scores fonctionnels à un an de suivi ainsique la prise en charge du handicap durant ce suivi. Un point à 3 mois sera aussi souhaitable.

Health & Medicine

Unv unite neuro vasculaire 2017