Le role du mdecin gnraliste dans la prise en charge du diabte
type II
Le rle du mdecin gnraliste dans la prise en charge du diabte
type II DR MAAMRI.F EPH CHORFA
OERLANUIM 1LE 20/03/2015
La socit algrienne de mdecine gnrale CHLEF
LE 07/03/2015
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Introduction:La dcouverte du diabte type 2 est frquente en
mdecine ambulatoire lpidmie croissante tant lie laugmentation de
lesprance de vie, de lobsit, du manque dactivit physique, et du
fait dune alimentation dsquilibre particulirement riche en graisse
et du sucre raffins Cette pathologie comporte une importante
prdisposition gntique et est frquemment associe la surcharge
pondrale, lobsit, lhypertension artrielle aussi quaux
dyslipidmie.
DEFINITIONS:MEDECINE GENERALE
DIABETE TYPE II
MEDECINE GENERALE :La mdecine gnrale est une discipline
scientifique et universitaire avec son contenu fondement
scientifique, cest une spcialit clinique oriente vers les soins
primaires.
Diabte type 2:Le diabte de type 2 est une maladie mtabolique
caractrise par une hyperglycmie chronique dont les lments
physiopathologiques comprennent une rsistance accrue des tissus
priphriques (foie, muscles) laction de linsuline, une insuffisance
de scrtion dinsuline par les cellules du pancras, une scrtion de
glucagon inapproprie, ainsi quune diminution de leffet des
incrtines, hormones intestinales stimulant la scrtion postprandiale
de linsuline
BUT :Dpistage du diabte type 2Dpistage et prvention des
complications Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire Education thrapeutique du patient diabtique Quand
adress le patient diabtique aux spcialiste
Dpistage du diabte type 2
Qui dpister?
Acanthosis Nigricans
Acanthosis Nigricans
Syndrome des ovaires polykystiques
Comment dpister? Quatre moyens
1- glycmie capillaire 2-glycmie plasmatique3-HGPO4-hmoglobine
glyque
Message : pasteur disait : couter ----------toujours traiter
----------souvent gurir ----------parfois
Bilan initial et examen du suivie du diabte type
2.Anamnse:1-Mode de vie :habitudes alimentaires Activit
physiqueTabagismeConsommation dalcoolAnamnse psycho-sociale
2-Antcdent personnels et familiaux: DiabteHypertension
artrielleObsitMaladie cardio-vasculaireAutres maladies
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3-Signes fonctionnels :Signes cardinaux du diabte:( fatigue,
polyurie, polydipsie, perte pondrale)Signes de macro et micro
angiopathie:(rtinopathie, dysfonction rectile, neuropathie, dyspne,
angor.) claudication intermittente des membres inferieurs Signes
digestifs (trouble de transite )Autres signes fonctionnelles
(urinaire.)
EXAMEN CLINIQUE Mesures staturo-pondrales: Chaque consultation
poids Taille
POIDS ET TAILLE
On observe tout dabord les postures et dmarche du patient. On
dbute par le poids et la taille du patient permettant le calcul de
lindice de masse corporelle (poids /taille2) dont la norme se situe
entre 20 et 25 kg/m2.
LIMC: classification
TOUR DE TAILLEChaque six mois le tour de taille est un facteur
de risque plus important que lexcs du poids et le BMI
Seuil du Toure de Taille
Rapport tour de taille sur tour de hanche
Tour de taille (N: Hommes< 102 cm, Femmes: < 88 cm)
rapport tour de taille sur tour dehanche (N: Hommes 20 ans
Diffrence entre pied artriopathique et neuropathiquePied
artriopathique:ClaudicationPied froid diminution voir abolition des
pouls priph.Peau fine, fragile, dpil, pleOngles paissis,
fragilesSensibilit conserve (voire hyperesthsie)Conservation des
ROT
Pied neuropathique:Pied sec et chaudPeau "rose Diminution de la
sensibilitDiminution des ROTFonte des muscles
interosseuxDformations pied, orteilsHyperkratose
Dpister une infection du pied diabtique
Linfection= Facteur de gravit et non tiologique
Aggrave la lsion artrielle ou neurologique et le risque
damputationDiminution des capacits de bactricidie des PNN si
hyperglycmieInfection le plus souvent polymicrobiennes:
-Streptocoques -Bacilles Gram ngatifs -Anarobies
Les signes clinique dune plaie infect
Prsence des signes systmiques dune infection (fivre,
hyperleucocytose)Scrtions purulentesDeux ou plusieurs des signes et
symptmes locaux: rougeur, chaleur, induration, douleur,
sensibilit
Le Mal Perforant plantaire
Lsion de neuropathieSige prfrentiel: points de pression
(tte du 1,4ou5mtatarse
Le Pied de Charcot
volution ultime de lostoarthropathie diabtique lie la
neuropathie Mcanisme: composante motrice et vgtative de la
neuropathie diabtique, microtraumatismes (Charcot,
Volkman)Destruction de larchitecture du pied: pied cubique, largi,
raccourci et pais, affaissement de la vote plantaireTerrain: diabte
ancien, multicompliqu, mal quilibr
Examen de la plaie
Dimensions -diamtres, dcollementAspect -propre, bourgeonnant,
fibrineuse, suppure, ncrotique, malodoranteBerges -rguliers,
rtracts, hyperkratoseExistence dun contact osseux -ostiteLa peau et
les tissus prilsionnels: -sche, inflammatoire, cellulite Prlvements
bactriologiques
Classification de Wagner
Grade 0:Pied haut risque, prsence de lsions prulcreuses
possibles, pas de lsions ouvertes Grade 1Ulcre superficielGrade
2Extension profonde vers tendons, os ou articulationsGrade
3Tendinite, ostomylite, abcs ou cellulite profondeGrade 4Gangrne du
pied ou de lavant-piedGrade 5Gangrne massive du pied avec des
lsions ncrotiques et infection des tissus mous
Quelques appareils de dcharge
Barouk longue
Barouk courte
Examen de la peau
A la recherche de lipodystrophie :Palper la peau sous les sites
dinjection dinsuline si paississement ou induration en placard ;
changer le site dinjection
EXAMENS PARACLINIQUESSUIVI GLYCMIQUE un bon contrle glycmique du
diabte de type 2 est recommand pour prvenir la survenue des
complications cardio-vasculaires le suivi du contrle glycmique du
diabte de type 2 doit reposer sur le dosage de lHbA1c effectu tous
les 3 4 mois ; pour un patient donn, le dosage de lHbA1c doit tre
pratiqu dans le mme laboratoire, pour permettre de comparer les
rsultats successifs.
Objectifs glycmiqueles objectifs glycmiques se traduisent en
objectifs dHbA1c. Ils doivent tre individualiss en fonction de lge
du patient, des comorbidits et du contexte psychosocial. lobjectif
optimal atteindre est une valeur dHbA1c = 6,5 %,une
autosurveillance glycmique rgulire est ncessaire chez le diabtique
de type 2 trait par linsuline
HbA1c (suivi) :
2-4x/an de routine ; plus souvent en cas de changement de
traitement ou contrle sub-optimal 2x/an si HbA1c stable selon les
objectifs individuels
Schma HbA1c strict : HbA1c 6.5% ou 7% En tenant compte du risque
li lhypoglycmie ou limite infrieure HbA1c 6% Critres pour un schma
strict : courte dure du diabte, longue esprance de vie, pas de
pathologie cardiovasculaire significative
Schma HbA1c large : HbA1c 8% ou si cible dHbA1c non atteinte,
informer que toute amlioration est bnfique. Critres pour un schma
large : histoire d'hypoglycmie svre, impossibilit de reconnatre les
symptmes dhypoglycmie, esprance de vie 10 ans limite; complications
diabtiques avances, comorbidits importantes (haut risque ou
antcdents CV; insuffisance rnale ou hpatique; troubles cognitifs),
polymorbidit, longue histoire de diabte, grande dpendance
fonctionnelle
bilan lipidique un bilan lipidique jeun doit tre effectu une
fois par an chez le diabtique detype 2. Il comporte la mesure du
cholestrol total, du HDL-cholestrol et de triglycrides, la mesure
ou le calcul du LDL cholestrol ; au terme de 6 mois dune dittique
approprie et aprs obtention du meilleur contrle glycmique possible,
la valeur du LDL-cholestrol sert de rfrence pour instaurer un
traitement mdicamenteux hypolipidmiant.
Bilan rnale un bon contrle glycmique et tensionnel prvient le
risque de survenue dune nphropathie diabtique mesurer une fois par
an la cratininmie jeun. Il est recommand de calculer partir de la
cratininmie la clairance de la cratinine par la formule de
Cockcroft : C (ml/min) = 140 - ge (anne) x poids (kg) x K
______________________________ cratininmie (mmol/l)K = 1,25 pour
lhomme et 1 pour la femmela prsence dune microalbuminurie chez un
diabtique de type 2 est un marqueur de gravit gnrale
DPISTAGE DES COMPLICATIONS OCULAIRES (FO)
Un bilan ophtalmologique, effectu par un ophtalmologiste, doit
tre pratiqu ds le diagnostic puis une fois par an chez le diabtique
de type 2 non compliqu
La rtinopathie diabtique est une manifestation oculaire de la
micro angiopathie diabtique
DPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRESPratiquer une fois
par an un ECG de repos (voir fmc ECG)
ECG deffort et /ou scintigraphie myocardique en cas des signes
typiques ou atypiques dangor ou en cas danomalies sur lECG de
repos
DPISTAGE DU DYSFONCTION RECTIL reprsente 20% des complications
microvasculaires lors dudiagnostique du diabte type 2
DPISTAGE DU DYSFONCTION RECTIL La dysfonction rectile (DE) a une
prvalence plus leve chez les patients diabtiques puisquelle
concerne au moins 30 % dentre eux. La physiopathologie est complexe
et dorigine multifactorielle, impliquant principalement les lsions
de lendothlium vasculaire ,la neuropathie diabtique et les facteurs
psychologiques. La DE est aujourdhui considre comme un symptme
sentinelle dune atteinte cardiovasculaire et doit faire rechercher
une maladie coronarienne. Cet vnement doit donc tre dtect par le
mdecin qui prend en charge le patient diabtique. La DE est
responsable dune altration de la qualit de vie. La prise en charge
thrapeutique repose sur des traitements spcifiques dune part, la
prvention et le traitement des complications de la maladie
diabtique et laccompagnement psychologique des patients, dautre
part.
Divers :Cherche une infection cutane ou gnito-urinaire Examen de
la bouche et des dentsIdentification des patients risque :
Co-morbidits psychiatriques Difficults socio-conomiquesAnalyse de
la situation du patient: Comprhension et vcu de sa maladie et de
son traitement Contexte et habitude de vie Difficults et russites
suivre son traitement ainsi que les conduites tenir prconises
La prise en charge thrapeutiqueEducation thrapeutique:Les
personnes diabtiques doivent parvenir faire une place raisonnable
dans leur vie au diabte et sa prise en charge pour exercer un
contrle sur leur maladie et en mme temps prserver leur qualit de
vie. La prescription dun traitement pharmacologique (antidiabtiques
oraux ou insulinothrapie) et les conseils de modification des
habitudes de vie doivent tre associes une ducation thrapeutique,
cette approche faisant partie intgrale du traitement
Education thrapeutique:
Lducation thrapeutique tient compte de la personnalit et de la
situation psychosociale du patient, de son stade dacceptation de la
maladie et de ses connaissances.Cest une dmarche structure et
organise qui ncessite une analyse de la situation, une formulation
des besoins, la conception dun projet individualis, sa mise en uvre
et son valuation. Cette ducation thrapeutique peut tre propose par
un/e infirmier/re spcialise, en collaboration avec le mdecin
traitant.Selon lanalyse de la situation effectue chaque
consultation et les besoins identifis, les sujets suivants seront
abords et travaills en priorit:
Comprhension de sa maladie
Comprhension de sa maladie
Le patient sera capable de dcrire ce qui se passe dans son corps
du fait de la maladie et de sexpliquer la survenue de cette maladie
dans sa vie. On veillera ce que le patient puisse sexprimer sur son
vcu motionnel et sur les rpercussions de sa maladie sur sa vie
familiale, sociale et professionnelle.
Autosurveillance glycmique (ASG)
Au cours de lducation thrapeutique il faut:Apprendre au malade
bien utilis le lecteur de glycmie .Prcis la frquence, les horaires,
les objectifs glycmiques fixs avec le mdecin.Lui apprendre ajuster
son traitement ASG active mesure la glycmie pour agir
Lidentification des situations risque (hypoglycmie;
hyperglycmie).
Recommandations de la haute autorit de sant (HAS) mai 2006La
prescription de lauto-surveillance glycmique ne doit pas tre
systmatique chez le diabtique type 2 elle indique :Chez les
patients insulinotraits Chez les patients chez qui linsuline est
envisage a court oU moyen terme et avant sa mise en route. Chez les
patients traits par insulino-secriteures afin de rechercher ou
confirmer une hypoglycmie, et adapter si besoin la posologie de ses
mdicaments.Comme instrument dducation lorsque lobjectif nest pas
atteint, permettant dapprcier leffet de lactivit physique, de
lalimentation et du traitement.
ASG
Conseils pratiques pour la ralisation de la glycmie capillaire
Lavage des mains avec de leau tide.Bien scher les mains .Ne pas
utilis lalcool.Vrifier le code des bandelettes.Importance de rglage
de lauto piqueur faible force de pntration afin dattnuer la douleur
.
Alimentation A laide de linfirmire spcialise et dune
ditticienne, le patient apprendra les bases dune alimentation
quilibre : reconnaissance des aliments contenant des hydrates de
carbone, importance de leur consommation rgulire, tablissement dun
plan prcis des quantits, du contenu et des horaires des repas,
adaptation du traitement en fonction de lapport en hydrates de
carbone. Pour schmatiser, une assiette quilibre est constitue d 1/4
dhydrates de carbone, d1/4 de protines, et d1/2 de lgumes, adapter
en fonction des prfrences culinaires et ressources du patient. On
sassurera particulirement que le patient est en capacit de mettre
en uvre de faon pratique les recommandations dans sa vie
quotidienne.
Activit physique
Le patient connatra les bnfices dune activit physique rgulire
sur sa maladie. Il sera capable dintgrer les recommandations dans
sa vie quotidienne
Maladie intercurrenteLe patient apprendra les mesures prendre en
cas de fivre, de diarrhes, de grippe ou dautre maladie
intercurrente, car ces situations risquent dentraner une
hypoglycmie ou une dcompensation du diabte. Il sera donc capable de
reprer les situations risque, dadapter le traitement dinsuline ou
autre hypoglycmiant, dassurer des apports alimentaires suffisants
(avec ventuellement un fractionnement des repas), et de compenser
des pertes hydro-sodes.
Prvention des lsions des piedsLe patient ayant une
polyneuropathie des MI connatra son risque podologique (valeur de
pallesthsie). Il sera conscient quune ventuelle perte de sensibilit
la douleur ou la chaleur lexpose un risque accru de dvelopper des
lsions qui pourraient passer inaperues. Il connatra les mesures
prventives prendre, avec examen manuel des chaussures avant de les
porter, et le port de souliers larges, particulirement pour les
patients avec pieds risque
ducation thrapeutique
ducation thrapeutique
ducation thrapeutique
ducation thrapeutique
ducation thrapeutique
ducation thrapeutique
Technique dinjectionLe patient apprendra les tapes de prparation
des seringues ou des stylos prts lemploi, connatra les techniques
dinjection avec variation du site dinjection (la rapidit
dabsorption dpend du site: abdomen > bras > cuisse).
Injection de linsulinePour obtenir une bonne absorption de
linsuline, il faut injecter dans la couche de gras entre la peau et
le muscle.
Faites un pli cutan pour faireune injection avec une aiguillede
8 mm ou de 12,7 mm afindviter dinjecter linsuline dansle
muscle.Utilisez le pouce, lindex et lemajeur pour faire un bon pli
cutan
Il nest peut-tre pas ncessairede faire un pli cutan si
vousutilisez une aiguille courte,comme celle de 5 mm.
Sites dinjection
Le taux dabsorption de linsuline varie dune rgion lautre du
corps.
La quantit dinsuline absorbe et la vitesse dabsorption varient
dune rgion lautre du corps, ce qui peut affecter votre glycmie.
Essayez de toujours faire vos injections dans la mme zone (comme
labdomen) et suivez un programme dinjections en rotationpour ne pas
faire vos injections toujours au mme endroit.
Sites dinjection
Labdomen est la meilleurezone pour labsorption delinsuline.
Ninjectez pas moins de deux pouces dunombril.
Lavant-bras est la deuximemeilleure zone pour labsorptionde
linsuline. Cest un endroitplus difficile daccs, et il est
plusdifficile de se faire soi-mme unebonne injection.
Sites dinjection
Les cuisses et les fessesnabsorbent pas linsulinerapidement.
Lexercice peutaffecter le taux dabsorptiondans ces zones. Il vaut
mieuxne pas les utiliser tropsouvent
Sites dinjection
Le fait dinjecter toujours au mme endroit peut entraner la
formationde nodules graisseux, lesquels sont causs par la
lipodystrophie. Cesnodules peuvent tre disgracieux et nuire
labsorption dinsuline
Traitement pharmacologique
Co-gestionde la maladie avec le patientLa Fdration
Internationale du Diabte (IDF, International Diabtes Fdration) a
dit des guidelines de prise en charge du diabte de type 2.
Celles-ci ont t regroupes par item,
Guidelines de la Fdration Internationale du Diabte
Quand le mdecin gnraliste doit il adresser un diabtique ?1/
Doute diagnostic ou confirmation diagnostique2/ Une fois par anne3/
Devant lapparition dune complication4/ Devant un dsquilibre
inexpliqu : liminer dabord : -Un cart de rgime : frquent - Un arrt
du traitement quelle que soit la raison - Une infection (urinaire,
gnitale, dentaire, tuberculose)5/ un diabte gestationnelle 6/
Complications aigus7 / Une LTP est une urgence mdicale
HOSPITALISATION : POUR QUI ? Hypercosmolarit : hyperglycmie
majeure, DH2O intraC, osmolarit plasmatique : tat de dshydratation:
soif, plis cutan, hypotension, hypotonie des globes oculaires, tat
de choc, coma, Glycmie dpassant 3 g/l, CU: glucosurie massive
Actonurie Hypoglycmie LTP grade 2 et plus Femme enceinte
FMC
CONCLUSION Le mdecin gnraliste est la base de la prise en charge
du diabte (DT2) Participe au dpistage Au diagnostic , prise en
charge, suivi et traitement du diabtique En insistant sur le volet
ducation des patients Associe la prise en charge des FRCV en
prvention primaire et secondaire, soit lchelle individuelle ou
collective Doit se recycler (FMC) et faire partie dun groupe de
travail (rseau) dans le cadre de sant publique ou de recherche.
MERCI
