Douleurs Aigues

Dr GHADDAB ANIS

Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached

F8a GABAGlycine

Dynorphine

Interneurones

Fibre A

Fibre C

AMPA

NMDA

NK1

NK2

NK3

?

GLUTAMATE

GLUTAMATE

SUBSTANCE P

NEUROKiININE A

NEUROKININE B

CGRPGALANINE

?

GABA5-HT1

CCKACCKB

CCKACCKB

GABA

5-HT3

Motoneurones

Faisceauxascendants

Contrôlesdescendants

NOsynthase

SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE

Enképhaline+ +

+-

- - -

Centressupérieurs

Neurone de la cornedorsale de la moelle

SOMATOSTATINE

CCK

Aδ

• Patient âgé de 35 ans victime d’un AVP , motocycliste non

casqué heurté par véhicule , transport non médicalisé aux urgences

• Glasgow = 15 , très algique

• TA : 16/10 FC = 120 batt./min

• FR = 18 cycles /min

• Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies

• Bassin + Rachis : pas d’anomalies

• Déformation en dos de fourchette poignet droit

• Impotence fonctionnelle + douleur ++

• Douleur et impotence du membre supérieur gauche

• Abaissement du moignon de l'épaule

• Déformation angulaire clavicule gauche avec ecchymose et oedème

• Pouls périphérique radial présent des 2 cotés

• Pas de déficit sensitif territoire radial , médian et ulnaire des 2 cotés

• Pas d’ouverture cutanée

• Pas de froideur ni de pâleur des 2 membres supérieurs

• Scope : FC , SPO2 , PANI

• 2 VVP de bon calibre + SS 0,9%

• Collier cervical rigide

• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI

• NFS : Hémoglobine et Hématocrite

• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie

Outils d’évaluation de la douleur ?

Echelles d’autoévaluation

1) Echelle visuelle analogique (EVA)

2) Echelle verbale simple (EVS) 0 = pas de douleur 1 = douleur faible 2 = douleur modérée3 = douleur intense 4 = douleur atroce

3) Echelle numérique (EN) : de 0 à 10

Echelle d’hétéroévaluation : Echelle Algoplusévaluation de la douleur des patients non communicants

• Ce patient avait un EVA = 80 mm EVS = 4

Quel est l’ antalgique de choix et pourquoi ?

Morphine

F8a GABAGlycine

Dynorphine

Interneurones

Fibre A

Fibre C

AMPA

NMDA

NK1

NK2

NK3

?

GLUTAMATE

GLUTAMATE

SUBSTANCE P

NEUROKiININE A

NEUROKININE B

CGRPGALANINE

?

GABA5-HT1

CCKACCKB

CCKACCKB

GABA

5-HT3

Motoneurones

Faisceauxascendants

Contrôlesdescendants

NOsynthase

SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE

Enképhaline+ +

+-

- - -

Centressupérieurs

Neurone de la cornedorsale de la moelle

SOMATOSTATINE

CCK

Aδ

Objectif : Atteindre rapidement une concentration

plasmatique efficace de morphine afin d’obtenir une

analgésie rapide et adaptée au patient

Titration intraveineuse de morphine

3 mg (IV) ( 2 mg si ≤ 60 kg ) 1 mg si > 70 ans

Evaluation après 5 minutes

EVA < 30 mm

Arrêt Titration

EVA ≥ 30 mm

Arrêt Titration si :

FRp < 10 cycles/minSPO2 < 95%Nausées et/ou vomissements sévèresSédation : somnolant réveillable par stimulation tactile ou non reéeillable

Pousse seringue électrique : 0, 2 mg /heure pendant 6  heures

3 Ampoules dans 30 ml SS 0,9% vitesse 5

Diluer 1 Ampoule de

0,1 mg ( 2,5 ml ) IV / les 3 minutes

Examens complémentaires à faire ?

1) Radiographie du Thorax :

Pneumothorax et/ou Hémothorax → Drainage thoracique

2) Echographie Abdominale :

Hemopéritoine → Laparotomie

3) Radiographie du Bassin :

Si Fracture → Contre indication du sondage vésical

Radiographies du Rachis Cervical

• Incidence : face et profil

• Cliché C1-C2 bouche ouvert

Radiographie du poignet

Fracture EIR fermée :

Réduction de la fracture + plâtre BAB 4 à 6 semaine

Fracture fermée 1/3 moyen clavicule :

Bandage en 8 pendant 1 mois

Après 12 mg morphine

EVA = 20 mm EVS = 1

TA : 12/6 SPO2 = 98% sous 6 l/minute O2

Quel relais analgésique ???

• 2 heures après la fin de la Titration

• Délai d’action = 1 heure

• Poids > 70 kg : 7,5 mg / 4 heures

• Poids < 70 kg et sujet âgé : 5 mg / 4 heures

Morphine par voie sous cutanée

• Bolus : 1 mg

• Période réfractaire : 7 à 10 minutes

• Dose maximale en 4 heures : 20 mg

Morphine

PCA Intraveineuse morphine

Agonistes partiels par voie Systémique

0

20

40

60

80

100

120

Dose

Eff

et (

%) Agoniste pur

Agonistepartiel

• Nalbuphine (Nubain) Amp 20 mg :

20 mg / 6 heures

• Buprénorphine (Temgésic) Amp 0,3mg :

0,3 mg / 8 heures

Paracétamol (perfalgan) :

• Mécanisme d’action inconnu

• 1 g (IV) /6 heures

• Contres indication :

Nefopam ( Acupan) :• Analgésique central

• Inhibition de la recapture noradrénaline, sérotonine, dopamine

• Contres indications :

- Hypersensibilité au néfopam

- Enfant de moins de 15 ans

- Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs

- Troubles urétroprostatiques

- Glaucome par fermeture de l'angle

Posologie :

20 mg/ 4 à 6 heures à passer en 20 minutes dans 200 ml sérum

salé isotonique

Tramadol• Effet opioïde dû à la fixation sur les Récepteurs µ

• inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine

Contres indications :

• Hypersensibilité connue au Tramodol ou aux opiacés,

• Insuffisance respiratoire ou hépatocellulaire grave.

• Enfant de moins de 15 ans

• Epilepsie non contrôlée par un traitement.

• Allaitement

• Posologie :

100 mg/ 8 heures

Anti-inflammatoires nos stéroïdiens :

Contres indications : Ulcère gastroduodénal Insuffisance hépatocellulaire sévère,Insuffisance cardiaque sévère,Insuffisance rénale sévère,Enfants de moins de 15 ans> 24 semaines d'aménorrhée Risque de saignement

Kétoprofène : 100 mg ( IV) / 8 heuresPiroxicam : 20 mg /6 heures

Mélange O2/N2O (50% /50%)Entonox Kalinox

Contres indications

• Pneumothorax (traumatisme thoracique)

• Traumatisme crânien ( HTIC)

• Occlusion intestinale aigue

• Patiente âgée de 28 ans , sans ATCD pathologique notables

consulte les urgences pour douleurs lombaires aigues

• Douleur brutale intense lombaire droite irradiant vers OGE • Dysurie , pollakiurie

• Agitée très algique • Abdomen souple depréssible indolore • Douleur à l’ébranlement fosse lombaire droite • T= 37°• TA : 140/75 FC = 100 batt/min

• Hypothèses diagnostiques ?

• Comment évaluer l’intensité des douleurs

• ECP à faire en 1 ére intention

• Traitement de la douleur ?

• Colique néphrétique ++

• Cholécystite, appendicite, diverticulite

• Grossesse extra-utérine, torsion de kyste ovarien , Salpingite

• Pyélonéphrite aiguë

• Infarctus ou hématome rénal

Hypothèses diagnostiques ?

EVA : 60 mm

Titration morphine : 3 mg (IV) / 5 minutes

ECP à faire

• Bandelette urinaire

• ß HCG

• AUSP

• Bandelettes urinaire : Hématies + Leucocyturie négative

• ß HCG : négative

• ECBU

• Ionogramme sanguin , ureé , creatininemie

• Echographie Abdomino -pelvienne

• ECBU : Pas de germe à l’examen direct Leucocytes : 2/mm

• Ionogramme + Fonction rénale : correctes

• Echographie : lithiase calicielle droite

Conduite à tenir ?

• Analgésie ++

• Titration morphine + AINS++ + Perfalgan

• Antispasmodique : Spasfon 2 Amp ( 40 mg ) IVL

Les AINS :

• En inhibant la synthèse des PGE2, entraînent une diminution

De la filtration glomérulaire, contribuant à diminuer le flux

Urinaire et la pression intra-pyélique

• Favorisent la migration du calcul en réduisant l’oedème et

le tonus musculaire lisse urétéral

• Après 10 mg morphine + 1 g Perfalgan et 100 mg Profenid

→ EVA = 10 patiente soulagée

Conduite à tenir ?

Retour à domicile 4 heures après la fin de la titration morphine

+ AINS (VO) : profenid (100) : 2 cp / jour pendant 4 jours

• Remarque : si contre-indication aux AINS → Antalgiques niveau IIa

• Boire normalement

• Consignes : revenir aux urgences en cas d’oligoanurie, fièvre,frissons, vomissements, modification ou récidive de la douleur,hématurie

Critères d’hospitalisation

• T > 38° (lithiase infectée)

• Pyélonéphrite

• Insuffisance rénale aiguë anurique

• Douleurs intenses résistantes au traitement médical

• Rein unique