1 DIVERTICULOSE COLIQUE Diagnostic et complications

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DIVERTICULOSE COLIQUEDiagnostic et complications

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INTRODUCTION

Diverticule

Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle.

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De un à plusieurs centaines ( diverticulose )

Taille variable de 5 à 10 mm

Diverticule

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Diverticule

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EPIDEMIOLOGIE

Prévalence 10% des moins de 40 ans 50 à 66% des plus de 80 ans Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe,

Australie→ Urbanisation et habitus alimentaire

Sexe Pas de différence entre hommes et femmes Hommes atteints plus tôt

Localisation Occident : Colon gauche et sigmoïde Orient : Colon droit

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PATHOGENIE (1)

Altération de la paroi colique

Augmentation de la proportion d'élastine- Faiblesse du muscle

Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres

Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume- Augmentation des contractions du colon- Augmentation du temps de transit

=> hyperpression intra-luminale favorisant la hernie

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PATHOGENIE (2)

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FORMES CLINIQUES

Faiblesse de la paroi musculaire

Colon gauchePerforation, diverticulite

Anomalies diffuses du tissu conjonctif

Diverticulose pancoliqueHémorragie

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DIVERTICULOSE COLIQUENON COMPLIQUEE

Clinique Asymptomatique Découverte fortuite Complication inaugurale

Histoire naturelle Facteurs favorisant la survenue de complications

- AINS, corticoïdes, anti-coagulants, immuno- suppresseurs Facteurs protecteurs

- Activité physique Facteurs aggravants

- Obésité- Régime pauvre en fibres

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VUE ENDOSCOPIQUE

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MALADIE DIVERTICULAIRE

Le plus souvent révélatrice Colon sigmoïde +++ Complications inflammatoires / infectieuses : pays

occidentaux +++

Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule

Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique

Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose

Complications hémorragiques

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MALADIE DIVERTICULAIRE Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple

Biologie : Syndrome infectieux bactérienHyperleucocytose à PNNSyndrome infectieux :

CRP et VS augmentées

Clinique : « Appendicite gauche » Douleur en FIG (spontanée, à la

palpation, au TR) Hyperthermie Transit normal > constipation >

diarrhée Signes urinaires (pollakiurie, dysurie) Masse, défense en FIG

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Feutrage de la graisse péri-colique

Multiples diverticulesSigne du diverticule

inflammatoire

Epaississement de la paroi colique

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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (1)

DéfinitionEvolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un

abcès et le risque d'ouverture- Précoce : dans le péritoine- Tardive : dans un organe voisin ( = fistule )

Plusieurs complications de la péri-diverticulite Abcès Péritonite Stenose Occlusion Fistule Récidive

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Abcès

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (2)

Abcès

Secondaire à la perforation d'un diverticule

Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit

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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (3)

Péritonite 80% n'ont jamais eu de

symptomatologie de maladie diverticulaire

Deux types - Péritonite purulente :

communication abcés / péritoine

- Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique

Fuite du produit de contraste

Pneumopéritoine

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Abcès rétro-péritonéal

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MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (4)

Sténose - occlusionTardiveAprés plusieurs poussées de

diverticuliteManifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIGDiagnostic différentiel du

cancer colique - Coloscopie si sténose

franchissable - TDM et lavement

opaque dans le cas contraire

Sténose

1919

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (5)

Fistule : Rare (< 10%) Etiologie la plus fréquente des fistules coliques Tardive, à distance des poussées aiguës Colo-vésicale :

- Pneumaturie

- Fécalurie

- Infections urinaires à répétition

- Pollakiurie, dysurie

2020

MALADIE DIVERTICULAIRERécidive

1/3 des cas 50 % dans la première année 90 % dans les cinq années suivantes Classiquement plus grave Facteurs prédictifs

Mauvaise évolution d'une diverticuliteCritères TDM de gravitéAge jeune

2121

MALADIE DIVERTICULAIREComplications hémorragiques

Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément

favorable Formes graves

Abondante, persistanteTerrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, AAP, AVK )

Examens complementaires Fibroscopie oeso-gastro-duodénaleAngio-TDM/Artériographie ( hémostase )Coloscopie

- Attribue le saignement à la diverticulose- Identifie le diverticule qui saigne- Permet un geste d'hémostase

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IMAGERIE TDM-Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

Occlusion du grêle Torsion d'appendice épiploïque Appendicite aigüe Pathologie inflammatoire du grêle et du colon Pathologie lithiasique urinaire Cancer du colon en perforation inflammatoire

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IMAGERIETDM – Valeur pronostique et prise en charge

thérapeutique

Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie

Abcès Gaz / Produit de contraste extra-digestif

Etude ambrosetti – Etude de Genève

2424

→ Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72h

IMAGERIE TDM-Limites et formes pièges

Diverticulite du colon droit Diagnostic différentiel avec le cancer colique Diagnostic des fistules Retard diagnostic

2525

Diverticulite du colon droit

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IMAGERIEPlace des autres examens complémentaires

En seconde intention

Lavement aux hydrosolubles

- Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique

- Recherche de trajet fistuleux

Aucune place pour

- ASP- Echographie- IRM, coloscopie ...

Traitement de la diverticulite simpleTraitement de la diverticulite simple Traitement ambulatoire possible sauf si: Traitement ambulatoire possible sauf si:

– Signes de mauvaise tolérance clinique, Signes de mauvaise tolérance clinique, signes d’irritation péritonéale,signes d’irritation péritonéale, impossibilité d’hydratation orale,impossibilité d’hydratation orale, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, impossibilté de surveillance ambulatoire, impossibilté de surveillance ambulatoire, terrain fragiliséterrain fragilisé

– Signes de gravité au scanner: perforation ou abcèsSignes de gravité au scanner: perforation ou abcès

– Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 joursjours

En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse:En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse:

– Amox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazoléAmox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé

Traitement des diverticuloses Traitement des diverticuloses compliquéescompliquées

Abcès: Abcès: – drainage puis chirurgie dans un 2ème temps drainage puis chirurgie dans un 2ème temps

– Sinon chirurgieSinon chirurgie

PéritonitePéritonite: chirurgie: chirurgie

FistuleFistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie

Sténose symptomatiqueSténose symptomatique: chirurgie: chirurgie

HémorragieHémorragie: chirurgie après la 2: chirurgie après la 2èmeème recidive (risque de recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1recidive de 15% et 50% respectivement après le 1erer et 2 et 2èmeème épisode)épisode)

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CONCLUSION

Maladie fréquente le plus souvent asymptomatique

Complications de deux types : Maladie diverticulaire et hémorragie

Place centrale de la TDM injectée associée à l'opacification digestive basse