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Toxicomanies et Toxicomanies et addictionaddiction
Dossier n°1 Dossier n°1
Travail et traitements de substitution des Travail et traitements de substitution des opiacés (TSO)opiacés (TSO)
Dr Olivier PALMIERI – JDV Dijon décembre 2005
22
Cas cliniqueCas clinique
Monsieur JLJ, 35 ansMonsieur JLJ, 35 ans VE comme chauffeur PL pour une VE comme chauffeur PL pour une
laiterielaiterie Mode de vie :Mode de vie :
Célibataire sans enfantCélibataire sans enfant Tabac 25 PA, alcool occasionnellementTabac 25 PA, alcool occasionnellement
Antécédents :Antécédents : Asthme allergiqueAsthme allergique Toxicomanie à l’héroïne (sniff), sous TSO Toxicomanie à l’héroïne (sniff), sous TSO
depuis 3 ans (BHD 8 mg/j)depuis 3 ans (BHD 8 mg/j)
33
Cas cliniqueCas clinique
Curriculum professionnel :Curriculum professionnel :
CAP mécanicien automobileCAP mécanicien automobile Permis PL depuis 12 ansPermis PL depuis 12 ans Multiples missions intérimaires Multiples missions intérimaires
(chauffeur, coursier, manutention…)(chauffeur, coursier, manutention…) 3 ans de chômage avant cette 3 ans de chômage avant cette
embauche (CDI)embauche (CDI)
44
Cas cliniqueCas clinique
Examen clinique :Examen clinique : 1m72 – 69 kg1m72 – 69 kg Pas de trace d’injectionPas de trace d’injection Pas de trouble neurologiquePas de trouble neurologique Pas de trouble du comportementPas de trouble du comportement Arrêt de la consommation d’héroïne il y Arrêt de la consommation d’héroïne il y
a 2 ans.a 2 ans. Pas d’autre traitement en dehors du Pas d’autre traitement en dehors du
SubutexSubutex®®
55
Cas cliniqueCas clinique
Que faites vous ?Que faites vous ?
Décision du médecin :Décision du médecin : Inapte au poste de chauffeur-livreur, Inapte au poste de chauffeur-livreur, apte à un autre posteapte à un autre poste RevientRevient voir le médecin du travail avec voir le médecin du travail avec ::
courrier de son médecin traitantcourrier de son médecin traitant analyse d’urineanalyse d’urine
Confirmation de l’avis d’inaptitudeConfirmation de l’avis d’inaptitude Le salarié est licenciéLe salarié est licencié
66
Salarié et TSO : quelle Salarié et TSO : quelle aptitude ?aptitude ?
Situation en FranceSituation en France Historiquement : politique de réduction Historiquement : politique de réduction
des risquesdes risques 300.000 personnes sous TSO en Europe300.000 personnes sous TSO en Europe 100.000 traitées en France (85% Subutex100.000 traitées en France (85% Subutex®®
, 15% Méthadone, 15% Méthadone®®))
77
Mode d’actionMode d’action
Fixation sur les récepteurs opioïdes Fixation sur les récepteurs opioïdes endogènesendogènes
Longue durée d’action et absence d’effet Longue durée d’action et absence d’effet pic :pic : Suppression du « craving »Suppression du « craving » Suppression des manifestations du sevrageSuppression des manifestations du sevrage Ne se « substituent » pas aux effets de Ne se « substituent » pas aux effets de
l’héroïnel’héroïne
Efficaces contre la dépendanceEfficaces contre la dépendance
88
Mode d’actionMode d’action
99
Finalités des TSOFinalités des TSO
Prévenir la survenue de problèmes Prévenir la survenue de problèmes sanitaires liés à l’usage d’opiacés sanitaires liés à l’usage d’opiacés illicitesillicites
Favoriser l’insertion dans un Favoriser l’insertion dans un processus thérapeutiqueprocessus thérapeutique
Contribuer à l’insertion socialeContribuer à l’insertion socialeObjectif ultime : Objectif ultime :
élaborer une vie sans pharmacodépendanceélaborer une vie sans pharmacodépendance
1010
Résultats des TSORésultats des TSO
Aspects positifs :Aspects positifs : Réduction de la mortalité par ODRéduction de la mortalité par OD Réduction de la morbidité (injection, HIV…)Réduction de la morbidité (injection, HIV…) Amélioration des issues de grossesseAmélioration des issues de grossesse Effondrement des pratiques d’injection IVEffondrement des pratiques d’injection IV Meilleur accès au traitement de l’hépatite CMeilleur accès au traitement de l’hépatite C Amélioration de la situation socialeAmélioration de la situation sociale Diminution de la délinquanceDiminution de la délinquance
(Sources : OFDT et MILDT)(Sources : OFDT et MILDT)
1111
Résultats des TSORésultats des TSO
Limites :Limites : Problèmes liés au mésusageProblèmes liés au mésusage Maintien ou renforcement des consommations Maintien ou renforcement des consommations
parallèlesparallèles Peu d’impact sur la prévalence de l’hépatite CPeu d’impact sur la prévalence de l’hépatite C Accès aux soins hétérogèneAccès aux soins hétérogène Persistance du stigmate « toxico »Persistance du stigmate « toxico »
(Sources : OFDT et MILDT)(Sources : OFDT et MILDT)
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CAT face à un salarié CAT face à un salarié sous TSOsous TSO
Problèmes des postes dits de sécuritéProblèmes des postes dits de sécurité Pas de définition règlementairePas de définition règlementaire Poste à risque pour le salarié, les tiers ou Poste à risque pour le salarié, les tiers ou
le process de l’entreprisele process de l’entreprise Conduite, machines dangeureuses, Conduite, machines dangeureuses,
travail isolé, travail en hauteur…travail isolé, travail en hauteur… Postes clés des secteurs management, Postes clés des secteurs management,
financier…financier… Risque NBC…Risque NBC…
1313
Contraintes pour le Contraintes pour le médecinmédecin
Incapacités physiques pour l’octroi ou le Incapacités physiques pour l’octroi ou le maintien du PC (arrêté du 7/5/97)maintien du PC (arrêté du 7/5/97)
MéthadoneMéthadone®® et Subutex et Subutex®® en classe III en classe III Pénalisation de la seule présence d’un Pénalisation de la seule présence d’un
métabolite d’une drogue (décret métabolite d’une drogue (décret 2003.642)2003.642)
Réglementation routièreRéglementation routière
1414
Que faire ?Que faire ?
Refuser systématiquement une Refuser systématiquement une aptitude à un poste de sécurité ?aptitude à un poste de sécurité ?
Ne pas voir, ne rien noter et tout Ne pas voir, ne rien noter et tout permettre ?permettre ?
Adopter une attitude plus Adopter une attitude plus pragmatique ?pragmatique ?
1515
Que faire ?Que faire ?
Avant tout considérer le salarié Avant tout considérer le salarié comme une personne malade, comme une personne malade, bénéficiant d’un traitement et d’un bénéficiant d’un traitement et d’un suivi médical, psychologique et suivi médical, psychologique et social.social.
Il est acteur de sa guérison et de sa Il est acteur de sa guérison et de sa réinsertion sociale et professionnelle.réinsertion sociale et professionnelle.
1616
Ce que doit faire le Ce que doit faire le patientpatient
Fournir la preuve de la prise en Fournir la preuve de la prise en charge :charge :
Médecin prescripteurMédecin prescripteur Pharmacien référentPharmacien référent Suivi social éventuelSuivi social éventuel Dosage du TSODosage du TSO
1717
Ce que doit faire le Ce que doit faire le médecinmédecin
Rechercher un abus ou une Rechercher un abus ou une dépendance d’un produit parallèle dépendance d’un produit parallèle (alcool, BZD, cocaïne, cannabis)(alcool, BZD, cocaïne, cannabis)
Rechercher un mésusage du TSORechercher un mésusage du TSO Réaliser un contrôle biologique (en Réaliser un contrôle biologique (en
particuliers opiacés naturels, BZD, particuliers opiacés naturels, BZD, cocaïne, amphétamines, cannabis)cocaïne, amphétamines, cannabis)
1818
Ce que doit faire le Ce que doit faire le médecinmédecin
Vérifier la stabilité de la posologie du Vérifier la stabilité de la posologie du TSO (au minimum quelques mois)TSO (au minimum quelques mois)
Accepter l’idée que le sevrage du Accepter l’idée que le sevrage du TSO peut dans certains cas ne plus TSO peut dans certains cas ne plus être une fin en soiêtre une fin en soi
Méthadone : faire un ECG si Méthadone : faire un ECG si posologie > 100 mg/j (mesure du QT)posologie > 100 mg/j (mesure du QT)
Suivi régulier du salariéSuivi régulier du salarié
1919
ConclusionConclusion
Une approche rigoureuse et Une approche rigoureuse et cohérente sera perçue comme cohérente sera perçue comme positive par le salarié sous TSO dans positive par le salarié sous TSO dans une démarche de soinsune démarche de soins
La prise en charge pluridisciplinaire La prise en charge pluridisciplinaire nécessite une coordination avec les nécessite une coordination avec les autres intervenantsautres intervenants
2020
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