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Intoxication au monoxyde Intoxication au monoxyde de carbonede carbone
Maud CRETON
Annabelle FREMIOT
JDV Besançon – Décembre 2006
Cas cliniqueCas clinique
• Me H. infirmière, 42 ansMe H. infirmière, 42 ans• Travaille dans un centre d’aide aux toxicomanesTravaille dans un centre d’aide aux toxicomanes• Accueil dans une salle communeAccueil dans une salle commune• Consultations dans une petite pièceConsultations dans une petite pièce• Horaires de travailHoraires de travail
6 m
3 m
Chauffe-eau
Bureau
Arm
oire
Cas cliniqueCas clinique
• Malaise avec syndrome confusionnel le Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/200611/07/2006
• Restée 2 heures en consultationRestée 2 heures en consultation• Odeur inhabituelleOdeur inhabituelle• Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion
intox CO)intox CO)
Qu’est ce que le CO ?Qu’est ce que le CO ?
Rappels physiquesRappels physiques
• Gaz inodore, incolore et non irritantGaz inodore, incolore et non irritant• Densité voisine de l’airDensité voisine de l’air• Résulte d’une combustion incomplète quel que Résulte d’une combustion incomplète quel que
soit le combustible (bois, butane, charbon, soit le combustible (bois, butane, charbon, essence, fuel, gaz naturel, pétrole, propane)essence, fuel, gaz naturel, pétrole, propane)
• combustible + combustible + O2 en quantité insuffisanteO2 en quantité insuffisante => => CO2 + H2O + suie + CO2 + H2O + suie + COCO
ToxicocinétiqueToxicocinétique
• Absorption en quelques minutes par voie Absorption en quelques minutes par voie respiratoirerespiratoire
• Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire => plasma.=> plasma.
• Fixation sur Hb => carboxyhémoglobine (COHb)Fixation sur Hb => carboxyhémoglobine (COHb)• Affinité du CO pour l’Hb : 250 fois + importante Affinité du CO pour l’Hb : 250 fois + importante
que l’O2que l’O2
• Diminution de la capacité sanguine à transporter Diminution de la capacité sanguine à transporter l’oxygènel’oxygène
• Modification de la dissociation Hb-O2 => Modification de la dissociation Hb-O2 => diminution du relargage d’O2 au niveau diminution du relargage d’O2 au niveau tissulaire.tissulaire.
• Fixation sur autres composés héminiques : Fixation sur autres composés héminiques : myoglobine, cytochromesmyoglobine, cytochromes
• Elimination principalement par les poumons Elimination principalement par les poumons sous une forme inchangée.sous une forme inchangée.
ToxicocinétiqueToxicocinétique
Cas cliniqueCas clinique
• Malaise avec syndrome confusionnel le Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/200611/07/2006
• Restée 2 heures en consultationRestée 2 heures en consultation• Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion
intox CO)intox CO)
Signes cliniques d’une intoxication au CO ?Signes cliniques d’une intoxication au CO ?
CliniqueClinique
• Intoxication massiveIntoxication massive– ParalysieParalysie– ComaComa– ConvulsionsConvulsions– DécèsDécès
CliniqueClinique
• Intoxication subaigüeIntoxication subaigüe– Symptomatologie banaleSymptomatologie banale
• Nausées, vomissementsNausées, vomissements• CéphaléesCéphalées• AsthénieAsthénie• VertigesVertiges
– PuisPuis• Troubles de l’humeur, anxiétéTroubles de l’humeur, anxiété• Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel
CliniqueClinique
• Intoxication chroniqueIntoxication chronique– Symptomatologie banaleSymptomatologie banale
• Nausées, vomissementsNausées, vomissements• CéphaléesCéphalées• AsthénieAsthénie• VertigesVertiges
– Toxicité sur le système cardio-vasculaire ?Toxicité sur le système cardio-vasculaire ?
Cas cliniqueCas clinique
• Conditions de vieConditions de vie– Célibataire, 1 enfant, aidée par sa mèreCélibataire, 1 enfant, aidée par sa mère– Tabac : 2 paq/jTabac : 2 paq/j– Se lève à 4 h tous les jours sauf WE, se couche à 21hSe lève à 4 h tous les jours sauf WE, se couche à 21h
• ATCD : aucunATCD : aucun
Cas cliniqueCas clinique
• Prise en charge hospitalière : bilanPrise en charge hospitalière : bilan– COHb = 9,6%COHb = 9,6%– Beta HCG <0Beta HCG <0– Sat = 90 %Sat = 90 %
Taux de COHb ?Taux de COHb ?
DiagnosticDiagnostic
• CarboxyhémoglobinémieCarboxyhémoglobinémie– Premiers symptômes : COHb >10 %Premiers symptômes : COHb >10 %– COHb >20% : céphaléesCOHb >20% : céphalées– COHb >30% : troubles du jugementCOHb >30% : troubles du jugement– COHb > 40-50% : confusion, vomissements, pertes COHb > 40-50% : confusion, vomissements, pertes
de consciencede conscience– COHb > 60% : coma avec convulsion et mortCOHb > 60% : coma avec convulsion et mort
• COHb chez un fumeur = 5-10 %COHb chez un fumeur = 5-10 %
Femme enceinteFemme enceinte• Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale, Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale,
séquelles neurologiques ) séquelles neurologiques )
• Pas de parallélisme entre l’état clinique de la Pas de parallélisme entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication de l’enfant :mère et la gravité de l’intoxication de l’enfant :– Hb F a plus d’affinité pour COHb F a plus d’affinité pour CO
– Lors du ttt, retard de détoxication du fœtus par Lors du ttt, retard de détoxication du fœtus par rapport à la détoxication maternellerapport à la détoxication maternelle
Cas cliniqueCas clinique
• Ttt : O2 12 L/min pdt 6 hTtt : O2 12 L/min pdt 6 h• COHb à la sortie 0,4 %COHb à la sortie 0,4 %• Déclaration ATDéclaration AT
Ttt ?Ttt ?
TraitementTraitement
• Oxygénothérapie simple dans les intoxication Oxygénothérapie simple dans les intoxication minimesminimes
• Oxygénothérapie hyperbare +++Oxygénothérapie hyperbare +++
Cas cliniqueCas clinique
• Intervention des pompiers sur site : CO à 47ppmIntervention des pompiers sur site : CO à 47ppm• Chaudière qui ne fonctionne pas l’été (pas de Chaudière qui ne fonctionne pas l’été (pas de
chauffage, pas d’eau chaude)chauffage, pas d’eau chaude)
Concentration de CO dans l’air ?Concentration de CO dans l’air ?
CONCENTRATION COCONCENTRATION CO SYMPTOMESSYMPTOMES
< 100 ppm < 100 ppm céphalées céphalées
200 ppm 200 ppm nausées nausées
500 ppm500 ppm vomissements, perte de conscience brève vomissements, perte de conscience brève
1 000 ppm 1 000 ppm valeur immédiatement dangereuse pour la valeur immédiatement dangereuse pour la
vie vie
1 500 ppm 1 500 ppm intoxication grave, coma intoxication grave, coma
2 000 ppm2 000 ppm mortel en 4 à 5 heures mortel en 4 à 5 heures
5 000 ppm 5 000 ppm mortel en 20 minutesmortel en 20 minutes
Rq : - 0,1 % de CO dans l’air tue en une heureRq : - 0,1 % de CO dans l’air tue en une heure - 1 % de CO dans l’air tue en 15 minutes - 1 % de CO dans l’air tue en 15 minutes - 10% de CO dans l’air tuent immédiatement. - 10% de CO dans l’air tuent immédiatement.
Valeur limite d’expositionValeur limite d’exposition
• VME = 50 ppm (55 mg/mVME = 50 ppm (55 mg/m33))
Cas cliniqueCas clinique
• Réalité de l’intoxication ?Réalité de l’intoxication ?
Cas cliniqueCas clinique
• Appel de la DRTEFPAppel de la DRTEFP – dans le cadre du dans le cadre du réseau réseau mis en place en Lorraine en mis en place en Lorraine en
2005 2005 – concernant les concernant les intoxications oxycarbonéesintoxications oxycarbonées – en réponse à la en réponse à la circulaire du 16/11/ 2004circulaire du 16/11/ 2004
Rappel Circulaire 16/11/2006 (1)Rappel Circulaire 16/11/2006 (1)
• Relative àRelative à surveillance des intox CO surveillance des intox CO et aux mesures à et aux mesures à mettre en œuvre, mettre en œuvre,
• Remplace circulaire du 19 mars 1985Remplace circulaire du 19 mars 1985• Contexte: Contexte: Plan National Santé EnvironnementPlan National Santé Environnement (PNSE) (PNSE)
et et loiloi du du 9 9 âout 2004âout 2004• Elle décrit le Elle décrit le nouveau dispositif de surveillancenouveau dispositif de surveillance des des
intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006• Concerne Concerne tout typetout type d’intox (professionnelles, d’intox (professionnelles,
domestiques, véhicule, incendie…)domestiques, véhicule, incendie…)• ObjectifObjectif: meilleure connaissance des intox au CO : meilleure connaissance des intox au CO
( incidence, causes..) pour une meilleure prévention ( incidence, causes..) pour une meilleure prévention
Rappel Circulaire 16/11/2004 (2)Rappel Circulaire 16/11/2004 (2)
• Acteurs du réseau: Acteurs du réseau: DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DRASS, SDIS… DRASS, SDIS…
• RRôles des acteurs dans les différentes étapes:ôles des acteurs dans les différentes étapes:– Recueil des cas: DDASS, CAP, SCHSRecueil des cas: DDASS, CAP, SCHS– Recensement des cas: DDASSRecensement des cas: DDASS– Déclenchement de Déclenchement de l’enqul’enquête médicaleête médicale: DDASS, CAP, : DDASS, CAP,
SST,MIRTMO(organisation propre à chaque région)SST,MIRTMO(organisation propre à chaque région)– Enquête environnementale: DDASS, SCHSEnquête environnementale: DDASS, SCHS– Acteur de l’organisation régionale: CIRE, Centres hospitaliers, Acteur de l’organisation régionale: CIRE, Centres hospitaliers,
SDISSDIS– Acteurs médicaux du milieu de travail (SST, MIRTMO..): enquête Acteurs médicaux du milieu de travail (SST, MIRTMO..): enquête
médicalemédicale
• Création de Création de groupes de travail régionalgroupes de travail régional « intoxications « intoxications oxycarbonées », présidés par le directeur de la DRASSoxycarbonées », présidés par le directeur de la DRASS
Groupe de travail régional Groupe de travail régional « intoxications oxycarbonées » « intoxications oxycarbonées »
en Lorraineen Lorraine• MissionsMissions::
– Suivi du système de surveillance au niveau régional• Veille au bon fonctionnement du système de surveillanceVeille au bon fonctionnement du système de surveillance
• Aide à la mise en place du dispositif ds chaque départementAide à la mise en place du dispositif ds chaque département
• Désigne l’organisme chargé de l’exploitation des donnéesDésigne l’organisme chargé de l’exploitation des données
• Publie bilan annuel des intoxs COPublie bilan annuel des intoxs CO
– Suivi de la lutte contre les intoxs au CO• Organise la politique de lutte contre les intoxs COOrganise la politique de lutte contre les intoxs CO
• Organise action locales de dépistageOrganise action locales de dépistage
• Coordonne les activités des institutions intervenant ds la préventionCoordonne les activités des institutions intervenant ds la prévention
• Veille à rendre opérationnels les moyens de lutte contre les intoxsVeille à rendre opérationnels les moyens de lutte contre les intoxs
• Possibilité de création d’un groupe départementalPossibilité de création d’un groupe départemental
• SHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de SHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de survenue D’INTOXICATIONS au MONOXYDE DE survenue D’INTOXICATIONS au MONOXYDE DE CARBONE en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINECARBONE en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINE
Formulaires “Circonstances de l’intoxication” et “Intoxiqué” + synthèse des premières informations recueillies
Intervention des services d’urgence
DRTEFP Inspection médicale
1. DESCRIPTION DU CIRCUIT DE L’INFORMATION
CAP Nancy 24h/24
Formulaires “Circonstances de l’intoxication” et “Intoxiqué” complétés
SDIS
Services hospitaliers
Médecins
Laboratoires d’analyses médicales
Signalement
Réseau alerte Inspection médicale - Médecins du travail
Formulaires “Circonstances de l’intoxication” et “Intoxiqué” + synthèse des premières informations recueillies
Services hospitaliers
Informations médicales
intoxication
Milieu professionnel
Médecin du travail
Procédure CO (2)Procédure CO (2)
• RRôleôle Médecin du Travail dans l’enqu Médecin du Travail dans l’enquête ête médicalemédicale::– Remplir les formulaires Remplir les formulaires aa « circonstances de « circonstances de
l’intoxication » et l’intoxication » et b « b « intoxiqué » envoyés par intoxiqué » envoyés par l’inspection médicale,( investigation par le MDT en l’inspection médicale,( investigation par le MDT en milieu professionnel).milieu professionnel).
– Envoi par le MDT des formulaires complétés au CAP Envoi par le MDT des formulaires complétés au CAP de Nancy et à l’inspection médicale.de Nancy et à l’inspection médicale.
– Conservation des infos recueillies concernant l’intox Conservation des infos recueillies concernant l’intox au CO dans le DM du salarié.au CO dans le DM du salarié.
NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN DU TRAVAIL
NOM ET COORDONNEES DES VICTIMES
AUTRES INFORMATIONS UTILES
Lieu de survenue de l’intoxication ou de la situation dangereuse Type d’intoxication suspectée :
Chantier Accidentelle
Entreprise Volontaire
Garage Inconnu
Inconnu
Autre Préciser
Précisions sur la cause de l’intoxicationCause(s) suspectée(s) : Appareil / installation
Préciser :chaudièreVéhicule à moteur Incendie Tabagique seule Inconnue Autre Préciser :
L’intoxication a-t-elle eu lieu : en espace confiné en plein air
Autres précisions : local fenêtre fermée, porte fermée
Adresse de survenue de l’intoxication ou de la situation dangereuseNom de l’entreprise / Lieu public :N° Voie :Code postal : Commune :
Nombre de salariés dans l’entreprise : habituellement __3________le jour de l’incident ___3_______
Nombre d’intoxiqués potentiels (cas avérés et suspectés) ? :Personnes conduites aux urgences hospitalières ? OUI NON NSP
Nombre : 1
Date et heure de la constatation de l’intoxication ou de la situation dangereuse :11/07/2006 Heure : 12h 30 mn
Formulaire a: circonstances de l’intoxication (1)
NOM ET COORDONNEES DE LA VICTIME
NOM ET COORDONNEES DE L’ENTREPRISE DONT DEPEND LA VICTIME
POSTE DE TRAVAIL OCCUPE PAR LA VICTIME AU MOMENT DE L’INTOXICATION
Infirmière délivrant de la méthadone dans un centre d’aide aux toxicomanes
AUTRES INFORMATIONS UTILES
Intox au CO non avérée ? taux de COHb à l’arrivée aux urgences< 10°/, patiente grosse fumeuse, la chaudière du bâtiment où elle travaille ne semblait pas fonctionner le jour du malaise.D’après le directeur, les pompiers se sont rendus sur place pour un même taux de CO qui s’est avéré normal
Description générale
N° de sécurité sociale : Sexe : Masculin
Féminin F enceinte ? OUI Age de la grossesse : semaines d’aménorrhées
NON NSP
Fumeur ? OUI NON NSP
Nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement : Ou : < 1 cig/j (fumeur occasionnel) [1 à 10[ cig/j [10 à 20[ cig/j
20 cig/j Catégorie socioprofessionnelle :
Agriculteur, exploitant Artisan, commerçant et chef d’entreprise Cadre et profession intellectuelle supérieure Etudiant / apprenti / stagiaire
Profession intermédiaire* Employé Ouvrier Autre Préciser infirmière
* Exemples de professions intermédiaires : agents de maîtrise, chefs de chantier, conducteurs de travaux, techniciensAntécédents d’intoxication CO (hors tabagisme) ? OUI NON NSP Si oui, date : ___/___/______ Dans le même lieu ? OUI NON NSP
Age : 39 ans Date de naissance : 15/12/1966
Formulaire a: circonstances de l’intoxication (2)
Symptomatologie cliniqueY a-t-il eu des signes évocateurs dans les jours précédents ? OUI NON NSP Si oui, lesquels :
Ont-ils donné lieu à une consultation ? OUI NON NSP (tous types de médecins confondus) Si oui : Date
Description de la prise en chargeDate et heure de la fin de l’exposition au CO : Date 11 /07/ 2006 Heure 12 h 30 mnDurée globale de l’exposition au CO : Connue Non connue Si connue : durée 0 jours, 1heures 30 mnY a-t-il eu mesure de l’imprégnation de la victime par le CO ? oui NON NSP Si oui, compléter ci-dessous :
RésultatQui a réalisé la mesure ?
Date et heure de la mesure
Mesure réalisée avant / après mise sous O2
Délai écoulé depuis la fin de l’exposition au CO
Air expiré _____ ppm*ou estimation
9,6% HbCO*
Médecin libéral
Samu / Smur
Pompiers
Autre Préciser
urgences hôpital
Date : 11 /07/ 2006Heure : ___ h ____ mn
NSP : >16h00, heure d’admission aux SAS
Avant mise sous O2
Après mise sous O2 NSP
___ h ____ mn
NSP, >3h30
Formulaire b: intoxiqué (1)
* si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée et son contexte
Evolution de l’état de santéUn suivi médical de l’intoxiqué par le médecin du travail est-il réalisé ? OUI NON NSP Si oui :Date de la visite médicale (à porter même si l’état de santé n’a pu être déterminé) : 13 /07/ 2006Etat de santé : Guérison sans séquelles Séquelles Décès NSP Si séquelles, de quel type ?Neurologiques PréciserCardiaques PréciserFœtales (femme enceinte) PréciserAutres PréciserLors du suivi médical (en dehors de la phase aiguë), y a-t-il eu mesure de l’imprégnation par le CO ? OUI NON NSP Si oui, compléter ci-dessous :
RésultatDate et heure du prélèvement
Air expiré_______ ppm*ou ______ % HbCO*
Date : ___/___/______Heure : ___ h ____ mn
NSP
Dosage sanguin______ % HbCO* ou _______ mL/100 mL*ou _______ mL/L* ou _______ mmoles/L*
Date : ___/___/______Heure : ___ h ____ mn
NSP
Formulaire b: intoxiqué (2)
Cas cliniqueCas clinique
• Rénovation chaudière au mois d’aoûtRénovation chaudière au mois d’août• Capteur CO mis en placeCapteur CO mis en place
6 m
3 m
Chauffe-eau
Bureau
Arm
oire
Cas cliniqueCas clinique
• EpilogueEpilogue
EpidémiologieEpidémiologie
SOURCE : base de données EPICEA, INRS
Nombre d’intoxication professionnelles au CONombre d’intoxication professionnelles au CO
Circonstances d’intoxicationCirconstances d’intoxication
• Utilisation dans un espace confiné de Utilisation dans un espace confiné de véhicules, machines ou outils à moteurs véhicules, machines ou outils à moteurs thermiques +++thermiques +++
• Appareils communs aux causes domestiques :Appareils communs aux causes domestiques :– chauffage défectueux : 5 cas.chauffage défectueux : 5 cas.– chauffe-eau défectueux : 2 cas.chauffe-eau défectueux : 2 cas.– chauffage d’appoint : 3 cas.chauffage d’appoint : 3 cas.
Circonstances d’intoxicationCirconstances d’intoxication• Appareils et tâches propres au milieu Appareils et tâches propres au milieu
professionnel :professionnel :– groupe électrogène : 4 cas.groupe électrogène : 4 cas.– décolleuse pour papier peint : 2 cas.décolleuse pour papier peint : 2 cas.– scie à moteur : 2 cas.scie à moteur : 2 cas.– appareil de nettoyage à haute pression : 2 cas.appareil de nettoyage à haute pression : 2 cas.– chariot élévateur : 3 cas.chariot élévateur : 3 cas.– hotte bouchée : 3 cas.hotte bouchée : 3 cas.– travaux en cuve (gaz de fermentation) 3 cas.travaux en cuve (gaz de fermentation) 3 cas.– autres : four à pain (1), percolateur (1), pompe à autres : four à pain (1), percolateur (1), pompe à
moteur thermique (1), un projecteur d’enduit moteur thermique (1), un projecteur d’enduit (1),dameuse (1) et travaux en milieu hyperbare.(1),dameuse (1) et travaux en milieu hyperbare.
PréventionPrévention
• Appareils de chauffageAppareils de chauffage– Entretien annuelEntretien annuel– Ventilation des locauxVentilation des locaux
• Production de CO lors d’un processProduction de CO lors d’un process– Captage à la source (circuit fermé ++)Captage à la source (circuit fermé ++)– Détecteur de CO (mobiles ou fixes)Détecteur de CO (mobiles ou fixes)– Stockage en extérieurStockage en extérieur– ARI à disposition sur siteARI à disposition sur site– Formation et information des salariés (exercices Formation et information des salariés (exercices
d’entrainement ++)d’entrainement ++)
Examen médical des salariés à Examen médical des salariés à risque d’expositionrisque d’exposition
• A l’embauche A l’embauche – Rechercher une pathologie cardio-vasculaire (ECG)Rechercher une pathologie cardio-vasculaire (ECG)– Rechercher une pathologie neuro-psychiatriqueRechercher une pathologie neuro-psychiatrique
• Examens ultérieursExamens ultérieurs– Interrogatoire ++Interrogatoire ++– En cas de doute, surveillance bio : COHb < 8 % en fin En cas de doute, surveillance bio : COHb < 8 % en fin
de postede poste
CAT en cas d’intoxication aigüeCAT en cas d’intoxication aigüe
• Retirer la victime de la zone polluée (protection Retirer la victime de la zone polluée (protection respiratoire ++++)respiratoire ++++)
• O2O2• Transfert en urgence en milieu hospitalierTransfert en urgence en milieu hospitalier
