Actualité de la distomatose

M e d e c i n e e t M a l a d i e s I n f e c t i e u s e s - - 1 9 8 4 - - 1 4 - - N ° 1 - - 1 6 b. 2 4

Actualit de la distomatose*

par P. BUGNON**, H. PORTIER**, B. CUDEY***, P. COLLIN****, J .P. KAPELLI**, et R. d 'ATHIS*****

R E S U M E Les conditions climatiques de 198l ont 6t6 ~ l 'origine d 'une recrudescence de la fasciolose en Bourgogne. A partir de 43 observations, les 61dments du diagnostic sont exposds, en insistant sur les signes d 'appel cliniques et en actualisant les crit6res paracliniques. Les aspects th6rapeutiques et no tamment les mddicaments d 'avenir (Praziquantel), les crit6res de surveillance ult6rieure, la prophylaxie terminent cette raise au point.

M o t s - c l e f :

Fasciolose - Epid~miologie - S6rologie - Trai tement - Praziquantel - Surveillance post-th6ra- peutique.

La distomatose & Fasciola hepatica est la seule s~vissant ~ l'6tat end6mique en France. Acci- dentelle chez l'homme, elle atteint pr6f~rentiel- lement le b~tail ou certains animaux sauvages. La Bourgogne avait 6t6, comme le Sud-Ouest, parti- culi~rement touch~e par les pluies abondantes et les inondations & l 'automne 1981. Une des conse- quences m~dicales de ces intemp~ries a 6t~ la recrudescence des cas de fasciolose humaine. Nous avons ~t~ ainsi les t~moins de deux 6pid~mies familiales atteignant en tout 43 personnes et il nous a sembl~ utile de faire une mise au point sur cette maladie qui reste d'actualit&

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES FONDAMENTALES

6vacu~s avec les excrements dans le milieu ext6- rieur o£1 ils peuvent persister au moins 2 ans. A une temp6rature de 10 & 30 ° et en milieu humide, ils s 'embryonnent et lib~rent une larve mobile, le miracidium, qui, pour survivre, doit p~n~trer rapidement dans un mollusque d'eau douce, en France Limnea truncatula. Compte tenu des conditions n6cessaires d'hygrom6trie et de tempe- rature, l 'infestation des limn~es a surtout lieu au d~but de l'6t& Au bout d'un mois, la limn~e lib~re dans l'eau de nombreux cercaires qui vont s'en- kyster sur une plante aquatique (cresson) ou temporairement immerg~e (pissenlits, m&che dans les pr6s inondables} en se transformant en m6ta- cercaires tr~s r6sistantes, infestantes. La conta- mination animale ou humaine se fera lors de l'absorption du support de ces m~tacercaires ou, plus rarement, en buvant de l!eau pollute.

RAPPEL PARASITOLOGIQUE

Fasciola hepatica, au stade adulte, est un tr6matode parasite des voles biliaires intra et extra-h6patiques. Les ceufs, tr~s r6sistants, sont

* Re~u le 28.9.1983. Acceptat ion d6finitive le 15.11.1983.

** Service des Maladies infectieuses et tropicales (Prof. ag. I-t. Portier). Centre Hospitalier Universitaire, 10 bd Mar~chal de Lattre de Tassigny, BP 1542, 21034 Dijon Cedex.

*** Laboratoire de Parasitologie (Prof. P, Camerlynck), C.H.U. Dijon.

*** Direction des Services v6t6rinaires (Dr vet. P. More- Ion), Dijon.

**** Informatique m6dicale (Prof. ag. L. Dusserre), C.H.U. Dijon.

Chez l'h6te, les sucs digestifs lysent le kyste et lib~rent une douvule mobile ; cette derni~re fran- chit la muqueuse intestinale, traverse la cavit~ p6riton6ale et p~n~tre activement dans le paren- chyme h~patique & travers la capsule de Glisson (vers le 20 e jour apr~s l'ingestion des kystes). La douvule atteint ensuite un canal biliai.re (au bout de 8 & 10 semaines), s 'y fixe et passe progressi- vement au stade adulte. La ponte des ceufs d~bute vers la 12 e semaine apr~s l'infestation.

EPIDEMIOLOGIE

La fasciolose est une maladie cosmopolite, qui serait d'origine europ6enne et qui aurait 6t~ export6e, avec le b~tail, sur la presque totalit6 du globe (15}. En France, c'est essentiellement une maladie du monde rural, fr6quente dans les r~gions

1 6

d'61evage intensif ovin et bovin (7, 9, 10, 15, 28). Les conditions id6ales pour l'end~misation de la maladie sont ainsi d~finies (9) :

- - une pluviom6trie abondante, - - une temp6rature sup6rieure/~ 5 °, - - u n e charge en b~tail 61ev6e par hectare de

p~turage, -- un relief (paysage de collines ou prairies inon-

dables) et un sol (argileux) particuliers.

Ainsi, en 1978, dans le Maine-et-Loire (9), le taux d'end~micit6 de la maladie chez les bovins ~tait sup~rieur ~ 30 % ! Par contre, la maladie humaine reste rare, peut-~tre parce que m~connue, m~me dans ces r6gions off le cheptel est atteint massivement.

Les v6g6taux contaminants sont avant tout les pissenlits, la m~che et le cresson. Pour ce dernier, il s 'agit le plus souvent de la vari~t~ sauvage, mais l 'achat du v~g~tal sur le march6 n'apporte pas toutes les garanties, puisque 55 cas de fasciolose humaine (sur 109 rapport6s) ont ~t~ constat6s en 9 ans dans le Limousin apr6s ingestion de cresson provenant de march~s locaux {23}. Nos 43 patients ont tous ~t6 contamin~s par du cresson sauvage. L'enqu~te coprologique effectu~e dans les trou- peaux paissant ~ proximit6 des cressonni~res a montr6 que tous les animaux 6taient atteints.

Comme dans notre s~rie, qui rapporte les cas survenus dans deux familles seulement, la fascio- lose est souvent familiale et collective. Dans ces deux cas, l 'interrogatoire a retrouv~ ~ rorigine un seul repas infestant pris en commun (repas , , tra- gique ,), fair d~j~ rapport~ par Rondelaud {23}.

Compte tenu de l'6cologie de la limn6e, la fascio- lose humaine reste une affectioi~ saisonni~re, surtout automnale. Dans notre s6rie, les premiers symptSmes de la maladie sont apparus entre les mois d'octobre et de d6cembre.

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC CLINIQUE

Chez l'homme, pourtant mauvais hSte d~finitif pour la douve, la maladie reste souvent infra- clinique, r6v~l~e seulement par une s~rologie de d~pistage dans rentourage d'un malade ou chez un sujet porteur d'une 6osinophilie. Parmi les formes cliniques patentes, les atteintes frustes se ren- contrent dans plus de la moiti6 des cas (7). Mais il existe des formes beaucoup plus bruyantes, compliqu~es, qui font la gravit~ de la maladie.

PRINCIPAUX SYMPTOMES OBSERVES AU COURS DE L'EVOLUTION DE LA DISTO- MATOSE

Importants ~ reconnaitre, mais non sp6cifiques, fls permettent d'6voquer le diagnostic. Ceci a une importance pronostique, puisque la th~rapeutique classique n'est tr~s active qu'h la phase d'invasion de la maladie. Dans notre s6rie, le d61ai moyen d'apparition des premiers signes apr~s le repas infestant est de 40 jours (valeurs extremes : de 15

90 jours).

La symptomatologie peut 8tre plus ou moins riche selon le cas, les principales manifestations cliniques ayant 6t6 dans notre exp6rience :

-- des c~phal6es et des troubles digestifs vagues, -- une asth~nie marquee, -- un amaigrissement rapide, en moyenne de 8 kg

en moins de 3 mois (valeurs extremes : 2 12 kg),

-- des douleurs de l 'hypocondre droit ou 6pigas- triques ~ irradiations lombaires ou scapulaires,

-- des manifestations allergiques cutan6es (prurit, urticaire, dermographisme) et pulmonaires (toux, dyspn6e asthmatiforme, expectoration riche en ~osinophiles),

- - d e s troubles du transit (diarrh6e ou consti- pation),

- - une h6patom~galie sensible, -- une fi~vre, des frissons, des sueurs abondantes.

A la phase d'~tat, ce sont les manifestations r~tentionnelles h~patiques qui dominent le tableau : ict~re intermittent avec selles d~color6es, coliques h6patiques. Un seul de nos patients a ~t~ vu ~ ce stade de la maladie.

DE NOMBREUSES MANIFESTATIONS OU COMPLICATIONS PARTICULIERES ONT ETE RAPPORTEES

L e s p l u s f r 6 q u e n t e s s o n t l e s m a n i f e s t a t i o n s d 'or i - g i n e a l l e r g i q u e

Pr6sentes d~s la phase d'invasion et pouvant persister en phase d'6tat, il s 'agit essentiellement des atteintes pulmonaires (toux, expectoration, asthme, infiltrat pulmonaire labile, pleur6sie 6osinophiles) et cutan6es (urticaire, prurit, 6rup- tions diverses). Le dermographisme serait parti- culibrement fr6quent (7). D'autres atteintes plus rares, d'ordre immuno-allergique, sont d6crites ; nous n'en avons pas observ6 dans notre s6rie. Ce sont :

- - l e s manifestations neurologiques, parfois isol6es (syndrome m~ning~, manifestations enc~-

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phalitiques, polymorphes et fugaces pouvant 6voquer une scl6roseen plaques, crises comitiales),

- - l e s manifestations cardiaques, rares mais graves, qui seraient li6es ~ la toxicit6 des 6osino- philes par s6cr6tion d 'un facteur MB. Elles ont 6t6 class6es en 3 types par Potier (20) : les fibroses endocarditiques, les cardiomyopathies et les myocardites.

Certaines formes cliniques sont sp6cifiques des diff6rentes phases 6volutives de la maladie

A la phase d'invasion, fl peut s'agir :

- - d e formes f6brfles pures, pseudo-septic6- miques. Une fi6vre irr6guli6re, avec clochers au-dessus de 39 ° avait inaugur6 la maladie chez 3 membres d'une m~me famflle hospitalis6s dans le service en 1977 ;

- - d e formes chirurgicales, exceptionnelles, parmi lesquelles les h6matomes sous-capsulaires du foie secondaires ~ la rupture d'un gros vaisseau par une douvule aprbs perforation de la capsule de Glisson, ou venant compliquer un granulome distomien sous-capsulaire (14, 25) ;

- - d e formes pulmonaires secondaires fi la pr6sence du parasite dans le poumon apr6s migra- tion anormale. Nous avons observ6, en d6but de maladie, un cas de pneumothorax spontan6 chez une jeune femme de 20 ans qui pr6sentait par ailleurs des manisfestations allergiques cutan6es, des douleurs de rhypocondre droit et une asth6nie majeure. Vives (26) a rapport6 un cas de pyo- pneumothorax.

A la phase d'6tat, des formes ent6ro-colitiques pures et des formes angiocholitiques ont 6t6 rapport6es. A part, il faut rappeler les formes pseudo-n6oplasiques h6patiques ou 6voquant un abcbs du foie, pour lesquelles le diagnostic n'est souvent redress6 qu'en per-op6ratoire, tel le cas rapport6 par L'Henaff {16}. U n de nos patients, 6thylique, a pr6sent6 un tableau trompeur 6voca- teur d'h6patome sur cirrhose. Toute la sympto- matologie a r6gress6 sous traitement anti- distomien.

Des manifestations particuli6res ont 6t6 6galement associ6es fi la fasciolose

Schuh (24) a rapport6 un cas de lymphad$no- pathie dysimmunitaire associ6e ~ une distomatose. Pour cet auteur, ,, des stimulations antig6niques parasitaires semblent ~tre ~ l'origine de la proli- f6ration ganglionnaire tumorale sur un terrain sans doute immuno-susceptible -. Dans notre s6rie, nous avons not6 chez 2 malades l'existence d'une spl6nom6galie associ6e une fois a des ad6no-

pathies p6riph6riques multiples, Dans les deux cas, le traitement sp6cifique a fait disparaitre ces manifestations.

Quatre de nos patients ont pr6sent6 un syn- drome polyuro-polydypsique. Dans trois cas, il a r6gress6 compl6tement avec le traitement de la parasitose. Dans le 4 e cas, beaucoup plus impor- tant, pseudo-potomaniaque, le bilan endocrinien et n6phrologique est rest6 n6gatif. La symptoma- tologie n'a r6gress6 que sous pulv6risations nasales de Diapid* (lypressine).

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

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EXAMENS C()MPLEMENTAIRES

Capitaux ~ la phase d'invasion, de nombreux examens compl6mentaires permettent de suspec- ter e t /ou d'affirmer la distomatose.

Num6ration et formule sanguine : I1 existe une hyperleucocytose, pr6coce et franche. Dans notre s6rie, elle a 6t6 en moyenne de 15 000/mm3 (extremes : 8 500 ~ 25 800 GB/mm3), chiffres en rapport avec ceux de la litt6rature (7, 15). L'$osi- nophilie, 61ev6e, 6voluant selon la courbe de Lavier, est 6vocatrice chez un sujet n 'ayant pas quitt6 la France o6 seules les hyper6osinophilies d'un polyparasitisme, de certaines connectivites ou h6mopathies, ou celles du syndrome hyper- 6osinophilique idiopathique peuvent atteindre des chiffres semblables. I1 y avait en moyenne 7 000 PN 6osinophiles/mm3 chez nos patients (extremes : 1 900 a 19 500/mm3). La vitesse de s~dimentation n'a pas d'int6r~t, routes les valeurs pouvant ~tre rencontr6es (de 2 ~ 126 mm ~ la premi6re heure dans notre s6rie).

La radiographie pulmonaire peut objectiver des infiltrats type Lo~ffler. L'analyse cytologique de l'expectoration lorsqu'elle existe peut mettre en 6vidence un fort pourcentage de polynucl6aires 6osinophiles.

Le bilan biologique h6patique 6tait normal chez 11 des 18 patients vus pr6cocement. Chez les 7 autres, les transaminases, les gamma-GT et les phosphatases alcalines 6taient augment6es de fa~on le plus souvent mod6r6e.

Une laparoscopie a parfois 6t6 pratiqu6e (15) montrant un aspect de p6ri-h6patite diffuse,

ponctu6e de nodules blanchfitres que l ' analyse ana tomo-pa tho log ique a ra t tach6s ~ des granu- lomes d is tomiens (1, 15).

L '6chographie h6pat ique ~ ce s tade a pu per- me t t r e le d iagnost ic e t la surveil lance de l '6volu- t ion de pseudo- tumeurs h6pat iques, qu'i l s 'agisse d 'h6matomes sous-capsulaires (14, 25), d ' amas de

douvules, de suppura t ion ou de collection biliaire en amont de paras i tes (27).

Les donn6es immunologiques, posit ives tr6s pr6cocement, cons t i tuen t ~ l 'heure actuelle le meilleur 616ment du diagnost ic para-clinique (21, 22, 28, 29). Plusieurs r6actions peuven t ~tre utilis6es, don t les caract6r is t iques sont r6sum6es dans le tableau I.

T ~ L ~ U I

Principalesr6actionss6rologiquesutilis6esdanslediagnosticdesdistomatoses

Nom de la rdaction Type D61ai de positivation

Seuil de positivit6

% de sdroeonversion

Dur6e de la s6roconversion

Int6r6t dans la suite du

traitement

Fixation Quantitative 3 e ou 4 ~ semaine 1/4 90 % Peut se n6gativer du compl6ment en phase d'6tat

Immunofluorescence Quantitative 3 e semaine 1/40 e 92 % Longtemps indirecte positive +

H6magglutination Quantitative 1/20~ 97 % N6gativation rapi- ++ indirecte avec Ag F II de sous traitement

H6magglutination Quantitative 1/320 c 90 % indirecte sans Ag

sp6cifique

Pr6sence de Sensibilit6 l'arc II sp6cifique moindre si

Immuno61ectro- Qualitative 3 e semaine seul ou associ6 96 % distomatose + phor6se ~ d'autres arcs ancienne

Cer ta ins po in t s part icul iers do iven t ~tre connus :

- - pou r la r6act ion de f ixa t ion du compl6ment , des r6act ions crois6es on t 6t6 d6crites avec l 'asca- ridiose, les bi lharzioses, l ' hyda t idose . Elles sera ient dues ~ la pr6sence de la subs tance P1 ou d 'une subs t ance P1 like dans Fasciola hepatica (2) et les au t res helminthiases ;

- - la r6ac t ion d ' h6magg lu t ina t ion indirecte peu t ~tre r6alis6e avec un ant ig6ne sp6cifique ( f ract ion F II) , purifi6, qui pe rmet d '6vi ter ces r6act ions crois6es avec les au t re s pa ras i toses (22) ;

- - l e s r6act ions immunoenzymolog iques , de p ra t ique moins courante , donnen t des r6su l ta t s comparab les h ceux ob tenus avec la r6ac t ion d ' immunof luorescence {28).

Les he lminth iases ~ cycle in t ra- t i ssula i re d6ter- minent une 616vation des IgE s6riques. Le dosage de ces I gE to ta les et su r tou t sp6cifiques de la fasciolose (5 ~ 6 % des IgE totales) es t certai-

nement une m6thode d ' aven i r dans le d iagnos t ic et la survei l lance pos t - th6 rapeu t ique de la disto- m a to se (6, 11, 17, 18, 29). E n effet, apr6s t ra i te- ment sp6cifique, on obse rve une a u g m e n t a t i o n initiale et t r ans i to i re (15 jours en moyenne) des IgE to ta les et sp6cifiques, b ien t6 t suivie d 'une chute de ces I g E , plus rapide que celle des ant i- corps a p p a r t e n a n t ~ d ' au t r e s classes d ' immuno- globulines. Cependant , ceci n ' es t va lab le que pou r les t r a i t emen t s entrepr is en phase d ' invas ion, car on observe une d iminut ion spon tan6e des I gE , parall61e a u x va r i a t i ons du nombre d '6osino- philes, d6s que le pa ra s i t e devient in t ra- luminal .

Enfin, la recherche des ant ig6nes d is tomiens circulants p a r m6thode E L I S A (24) au ra i t un int6r~t t o u t par t icul ier dans le suivi th6rapeu- tique.

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En pra t ique , il f au t t o u jo u r s associer au moins deux techniques compl6menta i res , l 'une quant i - ta t ive , l ' au t re qua l i ta t ive . Actuel lement , les d e u x techniques les plus utilis6es semblen t ~tre l ' immu-

nofluorescence et l'immuno61ectrophor+se ou l 'h6magglutination. Seuls certains laboratoires pratiquent les dosages des IgE sp6cifiques.

Les r6sultats s6rologiques de nos patients sont r~sum6s dans le tab leau II . Ils sont en rapport avec ceux rapport6s par les diff6rents auteurs.

TABLEAU H

R6sultats immunologiques L'IEP et I'IFI ont donn6 des rdsultats comparables

R6sultat M6thode

Immuno- 61ectrophor6se

(IEP) qualitative

Immuno- fluorescence

indirecte (IFI) quantitative

IgEtotales

Positif

17 (nbre total : 18)

16 (nbre total : 18)

9 (nbre total : 14)

Ndgatif

2 (~ 1 / 10 e) dont 1 avec 1EP +

5 dont 4 avec IFI et IEP + 1 avec IFI -

IEP +

A la p6riode d'6tat, l'6osinophilie a r6gress6, mais reste sup6rieure ~ la normale ; il peut exister des perturbations biologiques h6patiques, dont un syndrome r6tentionnel. La recherche des oeufs dans les selles ou le liquide de tubage duod6nal n'est positive que dans 50 pour cent des cas, mais j a m a i s a v a n t le 3 e mois d '$vo lu t ion de la maladie. Dans notre s6rie, cet examen n'a 6t6 positif clue chez 7 des 18 patients hospitalis6s. Si les r6actions s6rologiques sont encore le plus souvent positives, il existe des distomatoses 6volutives anciennes

s6rologie n6gativ6e. Les tests cutan6s ne sont plus r6alis6s que lors d'enqu~tes 6pid6mio- logiques.

La radiographie des voies biliaires, souvent prise en d6faut, permet parfois de d6couvrir la douve sous la forme d'une image claire ,, effil6e et torsad6e vue de profil, plus ou moins allong6e, oblongue, arrondie, voire simple image de tonalit6 diff~rente vue de face ; image de pseudo-lacune l~ari6tale si plaqu6e contre la paroi . . . . en nombre et en position variable d 'un clich6 h l 'autre chez ~ un mSme sujet . . . . (16).

L'6chographie des voies biliaires peut aussi ~tre parlante. Eisenscher (12) d6crit un aspect de ,, v6sicule aux anneaux olympiques ,, : la pr6sence

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du parasite dans la v6sicule se t raduit par des formations de 0,3 ~ 0,5 cm de diam~tre, arrondies, mobiles lors de la palpat ion de l 'abdomen pendant l 'examen. Des structures intra-canalaires 6voca- trices peuvent ~tre mises en 6vidence dans le chol6doque, ce qui a 6t6 le cas chez un de nos patients. Enfin, l '6chographie cardiaque, prati- qu6e devant un tableau de myocardite, permet- trait de faire le diagnostic des complications cardiaques d'origine toxique li6es ~ l'hyper6osino- philie.

ASPECTS THERAPEUTIQUES

Si les diff6rents auteurs sont d'accord sur les m6dicamentS h utiliser, par contre, les sch6mas th6rapeutiques propos6s sont variables (3, 4, 5, 7, 14, 15, 19).

MOYENS THERAPEUTIQUES

- - L a 2-d~hydro~m~tine (D6hydro6m6tine*) est l'heure actuelle le m~dicament le plus utilis6 fi la

dose de 1 m g / k g / j o u r pendant 10 jours cons6- cutifs, en injections sous-cutan6es. Malgr~ une toxicit6 neuro-musculaire et myocardique moindre que celle de l'Em6tine, il reste pr~f6rable de prati- quer ces cures sous surveillance m6dicale (r~flexes ost6o-tendineux, TA, ECG quotidien) avec repos au lit. Si deux cures sont n6cessaires, un intervaUe de 15 jours minimum doit ~tre respect6 entre elles.

- - L a p h a n q u i n o n e (Entobex*) a une activit6 beaucoup plus modeste (per os, 500 mg/j) . EUe n'est indiqu6e que si la prescription d'Em6tine est impossible, ou dans certains cas en relais ou entre deux cures de D6hydro6m6tine*.

- - L e bi th ionol (Bithin* ou Actamer*}, int6- ressant pour la douve de Chine, s'est av6r6 insuf- fisant dans le t rai tement des distomatoses h6pato-biliaires (19}.

- - L e praz iquan te l (Biltricide*), encore peu utilis6, parai t le m6dicament d'avenir des disto- matoses h6pato-biliaires. Lang, rapport6 par P~ne (19}, l'a utilis6 dans les distomatoses h6oato- biliaires d'Extr~me-Orient. Pour la fasciolose, la dose or6conis6e serait de 0,025 g / k g oer os toutes les 8 heures (soit 75 mg /kg / i ) pendant 3 jours.

La tol6rance, en dehors d'une 16g6re hypotension art6rielle passag6re, serait satisfaisante. Les r6sultats seraient tr6s int6ressants (91% de cas de disparition des ceufs des selles dans la s6rie de Lang). Ce m6dicament serait actif in vitro et chez l 'animal sur les vers h t o u s l e s stades de leur d6veloppement ; en fait, les 6tudes plus r6centes chez l 'homme semblent montrer une meilleure activit6 sur les vers adultes que sur les douvules. En cas d'6chec, un 2" trai tement aux m~mes doses mais pendant 5 jours, peut ~tre effectu6 au bout d'un mois.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

- - A ia p~r iode d ' i nvas ion , la D6hydro6m6tine est remarquablement active, en 1 ou 2 cures 15 jours ~ I mois d'intervalle (5, 14). Pour certains (7), la D6hydro6m6tine* est bien tol6r6e aux doses de 1,5 m g / k g par jour pendant les 3 ~ 4 premiers jours. Tous nos patients n 'ont b6n6fici6 que d'une cure aux doses classiques.

- - A la pSr iode d 'S ta t , la th6rapeutique 6m6ti- nienne n'a plus la m~me efficacit6. L'Entobex* et le Bithin* ont 6t6 propos6s, mais avec des 6checs. Le Biltricide* sera peut-~tre le t rai tement de choix des distomatoses vues tardivement.

- - Au trai tement antiparasitaire, devant une angiocholite, on doit associer une antibioth6rapie, et en cas d'obstacle sur les voies biliaires (ict6re r6tentionnel, angiocholite grave}, on aura recours au chirurgien.

RESULTATS ET SURVEILLANCE POST- THERAPEUTIQUE

Si le t rai tement est entrepris pr6cocement ~ la phase d'invasion, les signes cliniques s 'amendent rapidement en une quinzaine de jours, parfois apr6s une exacerbation tr6s transitoire des mani- festations allergiques. Sur le plan biologique, la surveillance de la num6ration et de la formule sanguine, comme celle des examens coprolo- giques, n'a que peu d'int6r~t. L'hyper6osinophilie se majore en d6but de traitement dans pr6s de 50 pour cent des cas, puis se normalise en 2 h 3 mois ; les incertitudes (50 pour cent de faux n6ga- tifs) de la recherche des ceufs dans les selles ou la bile sont trop importantes pour que l 'on puisse at tacher une r6elle valeur h un examen n6gatif. Par contre, h l'heure actuelle, le meilleur crit~re de surveillance post-th6rapeutique consiste appr6cier l '6volution dans le s6rum des anticorps

ou des antig6nes sp6cifiques (8, 13, 15, 18, 24, 28, 29).

En cas d'efficacit6 th6rapeutique, les anticorps s6riques commencent ~ d6croltre 2 ~ 3 mois apr6s le d6but du traitement, pour disparaitre en moins d'un an. La rapidit6 de la n6gativation du s6rum varie selon le type d'anticorps et la r6action utilis6e (de 6 ~ 12 mois pour l'immuno61ectro- phor6se, l 'immunofluorescence et la fixation du compl6ment). Pour Schuh (24), la disparition des antig6nes distomiens circulants (qui restent pr6sents dans le s6rum des patients pendant de longues p6riodes en l 'absence du traitement) permettrait au mieux d'appr6cier l'effet du trai- tement. Dans le cas qu'il rapporte, ces antig6nes avaient disparu 4 mois apr6s le d6but du trai- tement. Enfin, pour d 'autres auteurs, c'est l'6vo- lution post-th6rapeutique du taux des IgE qui constituerait la m6thode de surveillance de choix, leur d6croissance 6rant plus rapide que celle des anticorps appar tenant h d 'autres classes d'immu- noglobulines.

En pratique, la d6cision de cures ult6rieures en cas d'6chec du premier t rai tement ne devra ~tre prise qu'en fonction des r6sultats de la surveil- lance immunologique. Un contrSle s6rologique mensuel doit ~tre pr6vu pendant les 3 premiers mois, afin de v6rifier la stabilisation de l'infec- tion ; puis ce contr61e sera espac6 tous les 2 ou 3 mois jusqu'h la n6gativation des examens. Si les contrSles restaient positifs au-delh des limites admises, un nouveau trai tement serait h envi- sager. Dans notre s6rie, apr6s une seule cure de DHE, l 'immunofluorescence s'est n6gativ6e au 4" mois chez un seul malade et au 5" mois pour 3 autres sujets. Dans t ous l e s autres cas, la s6ro- logie 6tait encore positive apr6s 6 mois de sur- veillance. En ce qui concerne l'immuno61ectro- phor6se, un seul examen s '6tait n6gativ6 6 mois apr6s le d6but du traitement.

L 'analyse statistique des donn6es s6rologiques recueillies sur un an pour l'ensemble des patients a permis de r6aliser la courbe d'6volution des anticorps (exprim6e en log 2 de la dilution par rapport au temps} {figure 1). On observe que le titre des anticorps fluorescents ne diminue pas significativement avan t le 10" mois qui s u i t le traitement, lorsque les patients n 'ont reCu qu'une seule cure de D6hydro6m6tine. Au douzi6me mois, l 'immunofluorescence s'est n6gativ6e dans 9 cas et ne reste franchement positive (1/160 e) que chez un seul de nos patients. Par contre, l 'immuno- 61ectrophor6se est encore positive dans 8 cas, faible chez 4 patients et n6gative chez les 3 restants.

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FIGURE 1

Evolution du titre moyen des anticorps fluorescents apr~s une seule cure de ddhydroemetine

Dilution des Ac (~) Fluorescents (en log2(x)) 8

Seuil de positivitd (1/40o)

I I I I 0 I 2 3

I I - - - F " -~ ' - I I I 4 S 6 7 8 9

I I I~ I I 12

Temps (mois)

I1 n'y a pas de chute significative du taux des anticorps avant le 10 e mois qui suit le traitement avec une cure unique de Ddhydro6mdtine.

PR O PH Y LA X IE DE LA DISTOMATOSE A F. H E R A TICA

Les seules mesures prophylact iques efficaces chez l 'homme consistent en l '6ducation sanitaire de la population, peut-~tre par le biais de cam- pagnes de presse saisonni6res, renouvel6es lorsque les conditions 6cologiques ont 6t6 favo- rables au cycle du parasi te. I1 doit y avoir une prise de conscience du risque potentiel h consom- mer du cresson sauvage, des pissenlits ou de la mfiche cueillis dans les prairies inondables. I1 faudrai t 6galement pouvoir renforcer la surveil- lance des cressonni6res et celle des march6s locaux, en imposant le contr61e de l 'origine du cresson vendu.

Quant h la lutte contre l 'h6te interm6diaire, il s 'agit d 'un probl~me difficfle. La limn6e est amphibie, elle s 'enfonce dans le sol d~s qu'une

p6riode de s6cheresse s'installe et remonte en surface d6s que les conditions d'humidit6 rede- viennent favorables. Des mollusquicides {type di thiocarbonate de zinc} sont utilis6s. I1 faut les r6pandre sur les champs et dans les rigoles, ou dans t o u s l e s endroits habituellement boueux qui const i tuent les gites des limn6es. A la destruct ion des mollusques, il faut associer le t ra i tement v6t6rinaire afin d'6viter sur tout la diss6mination d'ceufs. Ce t ra i tement fait appel ~ de nombreux produits dont le Rafoxanide, l 'Oxychlonazide et sur tout le Bithionol et le Nitroxynil. Ces produits agissent essentiellement sur les vers adultes. Les animaux se contaminent massivement en ing6rant de tr6s nombreux m6tacercaires. Le grand nombre de douvules lib6r6es va ~tre h l 'origine de mani- festations d 'h6pati te aigu~. Lorsque les symp- t6mes de la fasciolose existent chez un animal, tou t le t roupeau doit ~tre trait6. Une cure suffit

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h a b i t u e l l e m e n t e n l ' a b s e n c e de r ~ i n f e s t a t i o n . U n c o n t r S l e c o p r o l o g i q u e e s t c e p e n d a n t n 6 c e s s a i r e 2 m o i s a p r ~ s le t r a i t e m e n t . S i ce t e x a m e n m o n t r a i t la p r e s e n c e d 'oeufs de d o u v e , u n e 2" cu re s e r a i t p r 6 v o i r . P l u s i e u r s c u r e s p e u v e n t ~ t re n ~ c e s s a i r e s c h a q u e a n n i e e n f o n c t i o n d u r i s q u e de r6 infes - t a t i o n d u t r o u p e a u . L e p l u s s o u v e n t , le p r e m i e r t r a i t e m e n t a l ieu a v a n t la m i s e a u pr~ , a f i n de t u e r le m a x i m u m de v e r s a d u l t e s qu i a u r a i e n t s u r v 6 c u a u x c u r e s a n t ~ r i e u r e s ; un s e c o n d a l ieu d a n s les 2 m o i s q u i s u i v e n t , en d ~ b u t d '~ t~ , en f o n c t i o n d u cyc l e d u p a r a s i t e e t de ce lu i de l ' h S t e i n t e r m ~ - d i a i r e ; le d e r n i e r t r a i t e m e n t a u r a l ieu en f in d ' a u t o m n e , q u a n d le t r o u p e a u e s t r e n t r ~ l ' ~ t a b l e .

C O N C L U S I O N

L a d i s t o m a t o s e r e s t e u n e p a r a s i t o s e h u m a i n e d o n t la f r~quence d ~ p e n d e s s e n t i e l l e m e n t d e s c o n d i t i o n s c l i m a t i q u e s . S o n d i a g n o s t i c p r~coce , c l i n ique e t e s s e n t i e l l e m e n t i m m u n o l o g i q u e , p e r m e t la m i s e en r o u t e d ' u n t r a i t e m e n t d ' a u t a n t p l u s e f f icace q u ' i l e s t d 6 b u t 6 t S t . P l u s i e u r s c u r e s m ~ d i c a l e s p e u v e n t ~ t re n 6 c e s s a i r e s e t ne s o n t h a b i t u e l l e m e n t d6c id6es q u ' e n l ' a b s e n c e de d i m i - n u t i o n d e s t i t r e s d ' a n t i c o r p s s6 r iques , o u m i e u x , que si d e s a n t i g ~ n e s d i s t o m i e n s c i r c u l a n t s pe r - s i s t e n t ~ d e s t a u x 6lev6s m a l g r 6 le t r a i t e m e n t .

S U M M A R Y In 1981 weather conditions were the reason for an increase in Fasciola hepatica disease frequency in Burgundy. Diagnosis criteria, based on 43 cases are listed. Emphasis is put on the first clinical signs. Complementary investigations are up to dated. We conclude by a review of therapeutical indications, underlining promising medications (Praziquantel), follow up criteria and prophylaxis.

K e y - w o r d s :

Fasciola hepatica disease - Epidemiology - Serology - Therapeutic and follow up - Praziquantel.

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