Anesthésiques locaux en pédiatrie Principaux blocs Jean Xavier Mazoit Département...

Anesthésiques locaux en pédiatrie

Principaux blocs

Anesthésiques locaux en pédiatrie

Principaux blocs

Jean Xavier Mazoit

Département d'AnesthésieHôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-

Bicêtre

Spécificités pédiatriquesSpécificités pédiatriques

•Nécessité d’une analgésie prolongée sans bloc moteur

•Toxicité: les ALs ont une cinétique et une dynamique défavorables chez l’enfant

MyélinisationMyélinisation

• Incomplète à la naissance:– Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines)

– Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague, nerf périphérique)

– Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures)

• Influence l'effet des ALs

(Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)

Solutions peu concentrées chez l'enfant

Dose ou concentration ?Dose ou concentration ?

Berde C Paediatr Anaesth 2004;14:387-93.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

Bupivacaine (mg)

Du

rati

on

of

blo

ck

(m

in)

5 days

15 days

70 days

Kohane DS et col. Anesthesiology 1998; 89: 1199-208.

La distance entre noeuds est fixéedès la première semaine de vie chez le rat

Fixed dose, independent of age or body sizeInfant nerve

Adult nerve

Weight-scaled dosing (constant mg/ml)

Infant nerve

Adult nerve

Bloc moteur moindre avec les énantiomères S:

Douteux chez le rat, prouvé chez l'enfant

Bloc moteur moindre avec les énantiomères S:

Douteux chez le rat, prouvé chez l'enfant

En caudale et en péridurale: Bupi, vs levo vs ropi.

Breschan et al.Paediatr Anaesth Avril 2005

Locatelli B et col. Br J Anaesth. 2005;94:366-71.

Analgésie idem, mais plus de bloc moteur avec la bupi

Bloc périphériques ? Vraisemblablement idem

PharmacocinétiquePharmacocinétique

Différences entrenourrissons et

adultes

Différences entrenourrissons et

adultes

• Variabilité.

• Liaison aux protéines sériques.

• Métabolisme hépatique (CYP 3A73A4, 1A2).–Clairance basse jusqu'à six mois au moins.

Liaison protéiqueLiaison

protéique

• Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du

sérum:

• Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide

ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH).

– AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité.

– SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité.

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

0 2 4 6 8

Age (months)

AA

G

Co

nce

ntr

aio

n

(mg

/l)

AAG = 0.512 + 0.162 age

AAG = 0.413 + 0.043 age

Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95.

y=-0.03x+0.27

r= 0.753 n= 11p< 0.01

0.4

0.3

0.2

0.1

1 2 3 4 5 6

Age (months)

Fre

e F

ract

ion

Mazoit et col. Anesthesiology Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91.1988; 68: 387-91.

< 4 months

> 9 months

* *

* *

0.25% 0.125%

bupivacaine 0.25 mg/kg/h

10 60 90 120 180 300

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

bu

piv

acai

ne

pla

sma

con

cen

trat

ion

(µ

g/m

l)

minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25%

Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4

La clairance est faible chez le nourrisson

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Age (yr)

CL

(m

l/m

in/k

g)

Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11.

Ropivacaine

ToxicitéToxicité

•PK– Liaison protéique– Clairance (bupi vs ropi)

•PD–Conduction intraventriculaire– Contractilité

Maxwell JG et col. Maxwell JG et col.

Anesthesiology Anesthesiology

1994; 80: 682-61994; 80: 682-6

Temps (minutes)

Dur

ée d

u Q

RS

(

ms

)

600 10 20 30 40 5020

40

60

80

80

160

240

320

400

20

R (+) Bupivacaïne

S (-) Bupivacaïne

Simon et al. Anesthesiology 2004

180 bpm

20

40

60

80

100

0 2 4

240 bpm

20

40

60

80

100

0 2 4

Adults

Neonates

300 bpm

20

40

60

80

100

0 2 4

360 bpm

20

40

60

80

100

0 2 4

Adults

Neonates

Bupivacaine concentration (µg/ml)

QRS Duration (ms)

Conclusion 1Conclusion 1

• Les énantiomères S sont encore plus intéressants chez l’enfant que chez l’adulte.

– Par leur analgésie prolongée avec de faibles concentrations sans bloc moteur

– Par leur moindre toxicité cardiaque

Les principaux blocs chez l’enfant

Les principaux blocs chez l’enfant

• Blocs centraux– Rachianesthésie (anesthésiques locaux,

morphine)– Caudale– Péridurale

• Blocs périphériques– Ilio-inguino-hypogastrique– Pénien– Ilio-fascial– Plus rares: pudendal, axilaire, sciatique.

Principaux blocs chez l’enfant

Principaux blocs chez l’enfant

• 1) Sous AG de complément sauf rachi chez l’ancien préma.

• 2) Blocs centraux, blocs périphériques.

Blocs centrauxBlocs centraux

La RachianesthésieLa Rachianesthésie

•Indications:–Ancien prématuré:– Aiguille 25 G 3,5 cm de long, bupivacaïne 0,5 %

isobare:

1,2 mg/kg de 2 à 3 kg, 1 mg/kg de 3 à 5 kg.

En fait de 0,5 ml à 1800 g à 1 ml à 5-6 kg

Virtual hospital

Anesthesiology

Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants.

Anesthesiology. 1982 ;56:304-6.

Gregory GA, Steward DJ. Life-threatening perioperative apnea in the ex-"premie".

Anesthesiology. 1983;59:495-8.

Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy.

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003669.

Pas d’évidence de bénéfice à la rachi

Ancien prématuréAncien prématuré

Enfants plus grands:Enfants plus grands:

• En chirurgie lourde

– Morphine plutôt que fentanyl

– Gall O et al. Anesthesiology. 2001;94:447-52. 2 à 5 µg/kg

– Suominen et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004:48:875» 20 µg/kg !!!

EN PRATIQUE:

• 3-7 µg/kg, 24 h de soins intensifs, relais PCA+++

• Ne pas oublier qu’il peut y avoir des céphalées

Péridurale(caudale, lombaire,

thoracique)

Péridurale(caudale, lombaire,

thoracique)

En 2001, 96 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des caudales et 72 % des péridurales et des blocs périphériques en plus.

Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10

En 2002, 90 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des péridurales et 55% pour l’analgésie postopératoire.

Williams et Howard Paediatr Anaesth 2003;

13:769-76

La caudaleLa caudale

• Excellente analgésie immédiate

• Parfaite pour:– Actes bilatéraux

– Actes sur des territoires nerveux vastes (abaissement testiculaire)

• Pas au delà de 20 kg (doses).

• AL:

– Ropi ou levo à 0,2 % (2 mg/ml) 1 ml/kg

PériduralePéridurale

Pourquoi ?

• Baisse de la morbidité:

– Nissen:Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: 65-70

– Thoracotomie (canal artériel Nné):

Lin YC  Paediatr Anaesth 1999; 9: 139-43

Essentiellement pour le post-op lourd en milieu très spécialisé

Mais aussi pour des gestes semi lourdsou chez de grands enfants

Peu de retentissement hémodynamique des blocs

centraux chez l’enfant

Peu de retentissement hémodynamique des blocs

centraux chez l’enfant• 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête,

gros thorax, gros ventre, petits membres)

• 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure

du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.)

(Caudale)

• 3) Débit cardiaque ?

• Larousse : du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?)

(Larousse E. et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale)

• Ozasa : inchangé (échocardiographie)

(Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale)

• 4) Débit sanguin cérébral Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi)

Quel agent et quelle dose ?Quel agent et quelle dose ?

Ropi ou levo

– Concentration optimale:

»Per-op (caudale single-shot par exemple) 2 mg/ml

»Post-op (péri analgésique par exemple) 1 à 1,25 mg/ml ou même moins.

– Dose:

»Caudale: 1 ml/kg (2 mg/kg), max 20 ml

»Péridurale: 0,6-0,8 ml/kg (1,2-,6 mg/kg) puis 0,2-0,3 mg/kg/h

Blocs périphériquesBlocs périphériques

A privilégier pour les gestes simples

Bloc ilio-inguino-hypogastrique

Bloc ilio-inguino-hypogastrique

• Indications:– Cure de hernie inguinale, hydrocèle

– Abaissement testiculaire (avec un bloc pudendal de complément)

• Agent et dose:– Ropi ou Levo 2 à 5 mg/ml, 1,5 mg/kg

– Attention aux gestes bilatéraux (balance avec la caudale)

Bloc pénienBloc pénien

• Indication– Circoncision, certaines cures d’hypospade

(avec un bloc pudendal de complément)

– Privilégier la technique avec deux injections (de chaque côté de l’aponévrose)

• Circulation terminale– Agents non adrénalinés (Bupi 0,1 mg/kg)

Bloc pudendalBloc pudendal

•Idem

InfiltrationsInfiltrations

Prennent de plus en plus d’importance

• Bloc para-ombilical, infiltration de la paroi

à la fin de l’intervention:

• Ropi ou levo 2 mg/ml, jusqu’à 3 mg/kg

Blocs en milieu orthopédique

Blocs en milieu orthopédique

• Bloc ilio-fémoral: pas de stimulation nécessaire, KT facile chez l’enfant, diffuse bien (territoire étendu)

• Bloc axilaire: très simple (une seule injection chez le petit (<15 kg)

• Bloc sciatique: de plus en plus pratiqué en milieu spécialisé.

Ropi ou levo 2 à 5 mg/ml: 0,7 à 1 ml/kg

• Blocs de la face +++ (petites doses, mais...)

Blocs dangereux chez l’enfant: Interscalénique, bloc lombaire.

Conclusion 2Conclusion 2

L’ALR en pédiatrie qui se fait avec une AG de complément:

• Est analgésique plus qu’anesthésique

• Privilégie les blocs périphériques

• N’oubliez pas les blocs centraux qui ont moins d’effets secondaires que chez l’adulte