SAO S et complications per-/post- anesthésiques

SAO S et complications per-/post-

anesthésiques

Etat des lieux dans un contexte de prise en charge

ambulatoire – une étude observationnelle

prospective

Travail de Maîtrise en Médecine

Yann Renaud

Université de Lausanne

Ecole de Médecine

Tuteurs

MD Cécile Courbon CHUV

MD MER Madeleine Chollet-Rivier CHUV

Service d’Anesthésiologie

Expert

PROF Martin Broome CHUV

Service de Chirurgie Maxillo-Facial

Lausanne, janvier 2019

Sommaire

Introduction 1

Objectifs de l’étude 4

Méthode 5

3.1. Echantillon de patients et collecte de données 5

3.2. Analyse statistique 7

Résultat 9

4.1. Echantillon de patients 10

4.2. Données per-anesthésiques 12

4.3. Données post-anesthésiques à J0 15

4.4. Données post-anesthésiques à J1 et J2 17

4.5. Devenir des patients 19

4.6. Données selon le devenir des patients 20

Discussion 24

5.1. L’échantillon de patients 24

5.2. Aspects per-anesthésiques 24

5.3. Aspects à J0 25

5.3.1. Complications respiratoires et mesures de soutien respiratoire 25

5.3.2. Antalgie 26

5.4. Aspects à J1 et J2 26

5.4.1. Soutien respiratoire 26

5.4.2. Complications 27

5.5. Devenir des patients 27

5.6. Complications selon le devenir des patients 29

Conclusion 31

Remerciements 32

Bibliographie 33

Annexes 35

8.1. STOP-BANG 35

8.2. NoSAS 35

8.3. Questionnaire de collecte de données 36

8.4. Questionnaire de suivi post-anesthésique 38

8.5. Questionnaire de suivi à J0 39

8.6. Questionnaire de suivi à J1 et J2 39

8.7. Scoring du risque peropératoire associé au SAOS 40

1

Introduction

SAOS prévalence, étiologies

Le syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) correspond à une

obstruction au niveau de l’oropharynx (en regard du voile du palais) ou de l’hypopharynx (au

niveau de la base de la langue). La prévalence de ce syndrome dans la population générale

est estimée à 52.1% chez les femmes et 74.7% chez les hommes (1). Cependant, seule une

minorité de patients (20%) sont diagnostiqués (2). Parmi les facteurs de risque du SAOS,

on trouve : (a) l’âge (30-60ans), (b) le sexe masculin, (c) l’hypertension, (d) l’obésité (IMC >

30kg/m2) et (e) les anomalies de la morphologie buccale (luette volumineuse, amygdales

hypertrophiées, macroglossie, rétrognatie, micrognatie, pharynx étroit, pathologie de

l’articulé dentaire) (2,3).

Différentes étiologies sont possibles, selon les facteurs de risque que présente le

patient. En cas d’obésité, des dépôts adipeux dans la paroi pharyngienne peuvent

augmenter la pression extra-luminale et ainsi favoriser un collapsus du pharynx (3). Les

étiologies indépendantes de l’obésité les plus fréquentes comprennent : (a) perte de la

tonicité des muscles de la paroi de l’oropharynx, (b) perte de la force des muscles dilatateurs

des voies aériennes (muscle génioglosse), (c) hypotonie des muscles dilatateurs du

pharynx, (d) rétrécissement des voies aériennes (par des anomalies de la morphologie

buccale notamment) (3).

SAOS diagnostic

Le SAOS se caractérise par des symptômes diurnes (somnolence, troubles de la

concentration, de l’humeur et de la mémoire), des symptômes nocturnes (ronflements,

étouffements nocturnes, réveils nocturnes, xérostomie matinale, céphalées matinales) et un

index apnée-hypopnée (IAH) supérieur à 5. L’IAH correspond au nombre d’apnées (arrêt de

la respiration pendant au moins 10 secondes) et d’hypopnées (baisse de la ventilation d’au

moins 50%, associée à une baisse de 4% de la saturation en oxygène de l’hémoglobine ou

à un réveil). Un IAH supérieur à 5 signifie dès lors que le patient fait plus de 5 apnées ou

hypopnées par heure pendant son sommeil (2).

Le gold standard pour le diagnostic du SAOS est la polysomnographie : il s’agit de la

mesure de l’activité cérébrale, musculaire, cardiaque, oculaire, du travail respiratoire, des

échanges gazeux et de la saturation ainsi qu’une surveillance vidéo du patient) (2). Différents

scores cliniques ont aussi été développés afin d’identifier les patients à risque de SAOS. Le

STOP-BANG est le score le plus fréquemment employé, notamment en anesthésie. Il est

constitué par 8 items dichotomiques repris au chapitre 8.1. (STOP-BANG, page 35). Chaque

réponse positive du patient lui accorde 1 point. Au total, le patient obtient un score compris

entre 0 et 8. Le score est dit positif si la somme des points est ≥ 3. Le risque pour le patient

de souffrir d’un SAOS est alors jugé comme important, avec une sensibilité de 93% et une

spécificité de 43%, impliquant un nombre important de faux positifs (4,5,6,7). C’est pour

palier à cette problématique que l’équipe du Prof. Heinzer a mis au point en 2016 un nouveau

score, le NoSAS, reprenant certains éléments du STOP-BANG mais en y ajoutant une

2

pondération (voir 8.2. NoSAS, page 35). Ce score étant récent, les études à son sujet,

notamment dans le domaine de l’anesthésie, sont encore inexistantes (août 2018).

SAOS traitement

Une fois le diagnostic posé, un traitement doit être mis en place selon l’étiologie

responsable du SAOS. Si le syndrome est lié à l’obésité, une perte de poids doit être

envisagée. En cas d’hypotonie de la musculature pharyngée, une ventilation non-invasive

par pression positive continue (PPC ou CPAP) est proposée au patient. Ce type d’appareil

permet de garder les voies respiratoires ouvertes par l’application d’une pression de 6-

15cmH2O sur les voies respiratoires supérieures. En cas de rétrognatie faible à modérée,

une orthèse d’avancement mandibulaire est proposée au patient. Dans certains cas sévères

d’anomalies de la morphologie buccale, une opération peut être indiquée.

SAOS conséquences

Le SAOS non-traité induit différentes conséquences pour le patient. Premièrement, le

risque cardiovasculaire est augmenté. Les ischémies du myocarde et les accidents

vasculaires cérébraux sont plus fréquents. En raison des pics hypertensifs associés aux

apnées-hypopnées, une hypertension artérielle s’installe progressivement (2).

Deuxièmement, des atteintes neuropsychiques sont souvent associées au SAOS. Les

dépressions sont plus fréquentes (1). Finalement, la qualité du sommeil est diminuée en

raison des réveils répétés. Le risque d’endormissement au volant, et donc d’accident de la

circulation, est nettement augmenté pour les patients atteints de SAOS. On estime alors que

l’espérance de vie d’un patient atteint du SAOS est de 58ans, contre 80ans pour un sujet

sain (2).

SAOS et anesthésie

Pour les patients pris en charge sous anesthésie différentes études ont démontré un

risque accru de complications chez les patients souffrant du SAOS (8,9,10,11). Durant la

phase per-anesthésique, deux complications principales sont à relever. D’une part la

ventilation au masque difficile (VMD), d’autre part l’intubation difficile, voire impossible. Parmi

les facteurs prédisposants à une VMD, on trouve l’IMC supérieur à 26kg/m2, l’âge supérieur

à 55ans et une anamnèse positive aux ronflements (12). Ces trois signes sont depuis

reconnus comme des facteurs de risque clés du SAOS. La deuxième grande complication

per-anesthésique du SAOS est l’intubation difficile, voire impossible. Elle est associée à un

score de Cormack et Lehane élevé en plus des mêmes facteurs de prédisposition à la VMD

(surpoids, plus de 55ans et ronflements) (12). Durant la phase post-anesthésiques, les

complications sont surtout d’ordre respiratoire, la désaturation arrivant en tête (10,11). Pour

limiter ces complications, l’emploi de benzodiazépines est strictement contre-indiqué en cas

de SAOS et l’emploi de morphiniques suit certaines recommandations (13).

L’anesthésie ambulatoire est un domaine en plein essor et appelé à se développer

dans les prochaines années, en raison de son coût avantageux et du gain de temps associé

(14). Cependant, la sécurité du patient doit primer. Il est donc légitime de se demander si

les patients atteints de SAOS, qui présentent donc un risque accru de complications per-

3

opératoires, peuvent bénéficier d’une prise en charge ambulatoire ou s’ils nécessitent une

surveillance post-opératoire en milieu hospitalier.

Les différentes études réalisées dans le domaine peri-opératoire n’ont pas mis en

évidence d’association entre le SAOS et des complications post-opératoires sévères chez

les patients, sans toutefois pouvoir prouver une absence de lien entre ces deux aspects. A

la lumière d’études récentes (15,16,17), la Society for Ambulatory Anesthesia (SAA) a publié

en 2014 un consensus, pour tenter de clarifier les critères d’opérabilité des patients SAOS

dans le milieu ambulatoire et de spécifier la prise en charge post-anesthésique de ces

patients. Contrairement aux recommandations de l’American Society of Anesthesiologists

(ASA), basée sur l’avis d’experts, le consensus de la SAA se base sur une méta-analyse

des données disponibles. Les recommandations du consensus de la SAA sont les suivantes

: (a) avant l’intervention, tenir compte des comorbidités du patient, de son score STOP-

BANG (ou de son diagnostic par polysomnographie), du type d’opération prévue et du

traitement du SAOS s’il est diagnostiqué, pour sélectionner les patients aptes à une

intervention ambulatoire ; (b) après l’intervention, surveiller étroitement le patient à risque de

SAOS, jusqu’à ce que le risque de dépression respiratoire soit minime (18) et assurer une

antalgie à base de produits non morphiniques.

En se basant sur la patientèle du plateau technique interventionnel du CHUV, cette

étude vise à vérifier les observations suggérant que l’anesthésie ambulatoire est autant sûre

pour les patients atteints de SAOS que pour les patients non-atteints.

4

Objectifs de l’étude

Cette étude comprend 1 objectif principal : vérifier les observations suggérant que

l’anesthésie ambulatoire est autant sûre pour les patients atteints de SAOS que pour les

patients non-atteints. Afin de répondre à cet objectif, différentes étapes intermédiaires ont

été mises en place :

• Décrire les complications per-anesthésiques et post-anesthésiques des patients

subissant une anesthésie sur le plateau technique interventionnel du CHUV.

• Comparer le type de complication et leur fréquence entre les patients à haut

risque d’apnée du sommeil (STOP-BANG ≥ 3 et/ou NoSAS ≥ 8) et les patients

à bas risque / non-à-risque (STOP-BANG < 3 et/ou NoSAS < 8).

• Comparer le type de complication et leur fréquence entre les patients connus

pour un SAOS (diagnostic formel) et les patients non-connus.

• Comparer les mesures de soutien respiratoire et antalgique post-opératoire

entre les patients à haut risque d’apnée du sommeil et les patients à bas risque

/ non-à-risque.

• Comparer les mesures de soutien respiratoire et antalgique post-opératoire

entre les patients connus pour un SAOS (diagnostic formel) et les patients non-

connus.

• Comparer le type d’hospitalisation et la durée de cette dernière entre les patients

à haut risque d’apnée du sommeil et les patients à bas risque / non-à-risque.

• Comparer le type d’hospitalisation et la durée de cette dernière entre les patients

connus pour un SAOS (diagnostic formel) et les patients non-connus.

5

Méthode

Cette étude est une étude observationnelle prospective réalisée à partir des données

de patients pris en charge sur le plateau technique interventionnel au BH07 du CHUV

(Lausanne). La collecte des données a été réalisée en deux sessions, entre le 27 mars et le

21 avril 2017, puis entre le 28 août et le 12 septembre 2017. Au total, les données de 255

patients ont été collectées.

3.1. Echantillon de patients et collecte de données

Les patients inclus dans l’étude sont l’ensemble des patients majeurs ayant subi une

anesthésie sur le plateau technique interventionnel du CHUV durant les périodes

susmentionnées. Les patients n’ayant pas souhaité participer à cette étude ou ne pouvant

pas signer le formulaire de consentement ont été exclus, tout comme les patients présentant

une complication chirurgicale sévère à la suite de l’intervention. Les scores prédictifs du

risque d’apnées du sommeil (STOP-BANG et NoSAS) ont été employés pour répartir les

patients dans différents groupes. Le score STOP-BANG est dit positif si la somme des points

est plus grande ou égale à 3. Le score NoSAS est dit positif si la somme des points est plus

grande ou égale à 8. Les critères de ces deux scores sont présentés dans les annexes (voir

8.1. STOP-BANG et 8.2. NoSAS, page 35). Sur la base de ces scores, les patients ont été

répartis en trois groupes distincts :

1. « Patients à bas risque » : score STOP-BANG et NoSAS négatifs (< 3 et < 8 respectivement)

2. « Patients à haut risque » : score STOP-BANG positif (≥3) et/ou un score NoSAS positif (≥ 8)

3. « Patients diagnostiqués » : diagnostic polysomnographique de SAOS

Ce sont par la suite sur ces 3 groupes que les différents tests statistiques ont été

réalisés, comme décrit ci-après.

La collecte des données a eu lieu en quatre phases : en préopératoire (au lit du patient),

en post-opératoire immédiat (au lit du patient), en post-opératoire à 24 heures (J1, au lit du

patient ou par téléphone) et 48 heures (J2, au lit du patient ou par téléphone). Les données

médicales ont été recueillies directement auprès du patient, en consultant son dossier

médical et son dossier d’anesthésie.

1 – Préopératoire. Le patient a été vu à l’hôpital de jour du BH07 durant un court

entretien (10-15minutes). Des informations générales sur l’étude lui ont été données et son

consentement libre et éclairé pour le recueil des informations a été obtenu.

Au travers d’un questionnaire préétabli (voir 8.3. Questionnaire de collecte de données,

page 36), les informations suivantes ont été recueillies :

• Données de contact du patient

• Informations générales (poids, taille, score ASA, comorbidités, traitements en cours,)

6

• Informations relatives au SAOS (SAOS diagnostiqué préalablement, type de traitement)

• Calcul des scores STOP-BANG et NoSAS (les patients sont considérés à haut risque de SAOS si STOP BANG ≥ 3 et/ou NoSAS ≥ 8).

• Indication chirurgicale et type d’intervention prévue

Ces données ont automatiquement été codées puis traitées de manière confidentielle.

Si le patient présentait un score STOP-BANG et/ou NoSAS positif, il a été informé au sujet

des apnées du sommeil et de leurs risques potentiels pour la santé et encouragé à prendre

contact avec son médecin traitant pour d’éventuels examens complémentaires.

2 – Post-opératoire immédiat (J0). Une fois l’intervention terminée, le dossier

d’anesthésie et le dossier médical du patient ont été consultés et des informations en lien

avec les points suivants ont été recherchées (voir 8.4. Questionnaire de suivi post-

anesthésique, page 38 ; 8.5. Questionnaire de suivi à J0, page 39). Différentes sources ont

été utilisées pour collecter ces données (chiffres 1-4 dans le tableau ci-dessous, explicités

ci-après) (Tableau 1).

Tableau 1: Méthodes employées pour la collecte des données en peropératoire et à J0.

Points investigués Source de données

Durée de l’intervention 1

Type d’anesthésie réalisée et produits utilisés 2

Stratégie ventilatoire 2

Complications peropératoires

Ventilation et/ou intubation difficile 2

Hypoxie peropératoire 3

Hypotension/hypertension 5

Arythmie, ischémie 2

Bradycardie 4

Instabilité hémodynamique 2

Réveil prolongé 2

Devenir postopératoire immédiat en salle de réveil

Hypoxie postopératoire 3

Nécessité d’oxygène en salle de réveil 2

Nécessité ou non d’une ventilation non invasive en salle de réveil 2

Arythmie, ischémie 2

Bronchospasme, ré-intubation 2

Administration d’antalgiques (opiacés ou non) 2

Orientation post-opératoire (type d’hospitalisation ou ambulatoire) 2

Durée du séjour en salle de réveil 1

1 : temps rapporté sur la feuille d’anesthésie. 2 : notes rapportées sur la feuille d’anesthésie. 3 : occurrence d’au moins une valeur de saturation en oxygène, rapportée sur la feuille d’anesthésie, <95% ou <90%. 4 : occurrence d’au moins une valeur de fréquence cardiaque, rapportée sur la feuille d’anesthésie, <40 battements par minute. 5 : baisse, respectivement augmentation, d’au moins 20% de la tension artérielle rapportée sur la feuille d’anesthésie, par rapport à la tension artérielle de départ.

7

Concernant le devenir des patients suivis dans cette étude, nous définissons un

patient comme étant un patient ambulatoire, s’il quitte l’hôpital le même jour que son

hospitalisation, avant 18 heures.

3 - 4 – Post-opératoire J1 (24h) et J2 (48H). A 24h et 48h postopératoire, le patient a

été réévalué au cours d’une visite post-anesthésique, s’il était hospitalisé, ou d’un bref

entretien téléphonique, en cas de retour à domicile. Les éléments suivants ont été

recherchés, en fonction de la méthode détaillée dans le tableau ci-après (Tableau 2). Dans

tous les cas ils ont été saisis dans un nouveau formulaire (8.6. Questionnaire de suivi à J1

et J2, page 39).

Tableau 2: Méthodes employées pour la collecte des données à J1 et J2.

Points investigués Méthode

Complications à J1 et/ou J2

Désaturation 1

SDRA 2

Arythmies cardiaques 3

Consultation médicale dans les 48h 4

Mesures de soutien ventilatoire

Supplémentation en oxygène 5

CPAP/VNI 6

Modification des réglages de la CPAP pour les patients appareillés 6

Durée d’hospitalisation

Durée totale d’hospitalisation 7

1 : Selon les notes infirmières pour les patients hospitalisés, sensation de dyspnée inhabituelle pour les patients de retour à domicile. 2 : Selon les diagnostics médicaux des patients hospitalisés. Considéré comme normal si le patient ambulatoire n’est pas réhospitalisé. 3 : Selon les notes infirmières des soins continus ou en cas de réalisation d’un ECG. Considéré comme normal en cas l’absence d’un contrôle rythmique. 4 : Consultation médicale non-prévue avant l’intervention. Les consultations médicales dans le cadre de l’hospitalisation ne sont pas prises en compte. 5 : Selon les notes infirmières pour les patients hospitalisés, considéré comme normal chez les patients ambulatoires. 6 : Selon les notes infirmières ou les dires des patients. 7 : Selon la durée d’hospitalisation rapportée dans les documents administratifs.

3.2. Analyse statistique

L’analyse statistique des données collectées est séparée en 2 parties, de manière à

présenter les résultats de manière claire et conforme aux objectifs fixés.

Description de la population des patients. Cette première phase d’analyse vise à

présenter les données démographiques et médicales des patients inclus et les données

spécifiques concernant le SAOS : présence ou non d’un SAOS, type d’appareillage éventuel

et résultats des scores de dépistage du SAOS. Les médianes sont employées pour

présenter les valeurs numériques continues, alors que les valeurs absolues et pourcentages

sont employés pour les valeurs finies.

8

Analyse des complications, des mesures antalgiques et des mesures de support

respiratoire per- et post-opératoires. Pour chaque patient, les complications cardio-

respiratoires survenant durant l’intervention, en salle de réveil (J0), à J1 et J2 sont

répertoriées et analysées, tout comme les mesures de soutien respiratoire (VNI) à ces trois

temps. Le devenir post-opératoire (hospitalisation standard ou en soins continus versus

ambulatoire) ainsi que la durée de séjour sont répertoriés. Une analyse systématique, visant

à mettre en évidence une association entre l’appartenance à un groupe défini précédemment

(bas risque, haut risque, diagnostic de SAOS) et les éléments suivants a été réalisée :

• Complications per-anesthésiques

• Complications post-anesthésiques (à J0, J1 et J2)

• Mesures de soutien respiratoire post-anesthésiques (à J0, J1 et J2)

• Mesures antalgiques (à J0)

• Devenir des patients (ambulatoire, hospitalisation en chambre standard, hospitalisation en soins continus, hospitalisation non-prévue)

• Durée avant la sortie de la salle de réveil

• Durée totale d’hospitalisation

Pour les données finies, un test exact de Fisher bilatéral a été employé dans la mesure

du possible, avec un α arbitrairement défini à 0.05. Le test du Chi2 a été employé pour des

tableau de contingence autre que 2x2. Là encore, le α a été arbitrairement placé à 0.05.

En ce qui concerne les données infinies, la médiane a été systématiquement calculée,

dans la mesure où toutes les distributions n’étaient pas gaussiennes. L’association a été

testée par un test de la médiane à 2 échantillons.

9

Résultat

Les résultats de l’étude sont présentés dans des tableaux organisés en 4 colonnes, reprenant les différents groupes

de risque définis selon la valeur des scores STOP-BANG et NoSAS :

1. Patient non à risque/à bas risque (STOP-BANG < 3 et NoSAS < 8) 2. Patient à haut risque (STOP-BANG ≥ 3 et/ou NoSAS ≥ 8) 3. Patient diagnostiqué avec un SAOS 4. Ensemble de l’échantillon

Des tableaux de p-value présentent les analyses statistiques. Sauf indication contraire, une p-value significative signe

une association positive entre les deux éléments testés. A noter que les p-value significatives sont marquées par une case

de couleur (orange : p-value < 0.05 ; jaune : p-value < 0.1).

10

4.1. Echantillon de patients

Tableau 3 : Description de l’échantillon de patients.

Faible risque (STOP-BANG < 3 et

NoSAS < 8)

Risque élevé (STOP-BANG ≥ 3 et/ou NoSAS ≥ 8)

SAOS diagnostiqué

Ensemble de l’échantillon

Nombre total de refus de participer N.A.1 N.A.1 N.A. 1 16

Nombre total de patients 70 154 31 255

Sexe Homme 20 (29%) 120 (78%) 29 (94%) 169 (66%) Femme 50 (71%) 34 (22%) 2 (6%) 86 (34%)

Age (ans) 51 [39 ; 66] 65 [57 ; 74] 65 [55 ; 72] 64 [51 ; 72]

Valeur du score ASA 1 11 (16%) 0 0 11 (4%) 2 44 (63%) 0 0 44 (17%) 3 15 (21%) 154 (100%) 31 (100%) 200 (79%) 4 0 0 0 0

IMC (kg/m2) 22 [20 ; 24] 27 [23 ; 30] 30 [27 ; 34] 26 [22 ; 29]

Emploi d’une CPAP N.A.1 N.A. 1 13 (42%) N.A. 1

STOP-BANG ≥ 3 N.A. 1 150 (97%) 31 (100%) 181 (71%)

NoSAS ≥ 8 N.A. 1 118 (77%) 31 (100%) 149 (58%)

Type d’intervention Cardiologie diagnostic 2 (3%) 0 1 (3%) 3 (1%)

Cardiologie interventionnelle 2 (3%) 7 (5%) 2 (6%) 11 (4%) Electrophysiologie 1 (1%) 3 (2%) 1 (3%) 5 (2%) Gastroentérologie 15 (21%) 22 (14%) 3 (10%) 40 (16%)

IRM 1 (1%) 0 0 1 (0%) Neuroradiologie 0 4 (3%) 0 4 (2%)

ORL 14 (20%) 23 (15%) 5 (16%) 42 (16%) Pneumologie 11 (16%) 9 (6%) 4 (13%) 24 (9%)

Radiologie interventionnelle 12 (17%) 26 (17%) 3 (10%) 41 (16%) Urologique 16 (23%) 56 (36%) 12 (39%) 84 (33%)

Le Tableau 3 décrit l’échantillon de patients ayant pris part à l’étude. Pour l’âge, l’IMC et les différentes durées (avant

le retour à domicile (RAD), avant d’être monté à l’étage ou de l’hospitalisation), les médianes ont été calculées et sont

1 Non applicable

11

données avec le premier et le troisième quartile entre crochets. L’emploi de la médiane dans ce cas permet en effet une

meilleure représentativité des valeurs obtenues, au vu d’une distribution non gaussienne de certaines d’entre elles.

Cette étude se base sur un échantillon de 255 patients, dont 169 hommes (66%) et 86 femmes (33%). Septante (27%)

de ces patients ont été classés dans le groupe « Faible risque », impliquant une valeur du score STOP-BANG < 3 et une

valeur du score NoSAS < 8. Trente et un patients (12%) avaient reçu un diagnostic formel de SAOS avant leur participation

à l’étude et ont donc été placés dans le groupe « SAOS diagnostiqué ». Les 154 patients (60%) restants avait un score

STOP-BANG ≥ 3 et/ou un score NoSAS ≥ 8 et ont donc été classés dans le groupe « Risque élevé ». On remarque que la

proportion de femmes est plus importante dans le groupe « Faible risque » (50 femmes, 71%) que dans le groupe « Risque

élevé » (34 femmes, 22%) ou « SAOS diagnostiqué » (2 femmes, 6%).

L’âge médian de l’échantillon est de 64ans [51 ; 72]. Il est plus bas dans le groupe à bas risque (51 [39 ; 66]) et plus

élevé dans le groupe à haut risque (65 [57 ; 74]). Le même phénomène s’observe au niveau de l’IMC, avec un IMC médian

de 26kg/m2 [22 ; 29] dans l’échantillon global, de 22 kg/m2 [20 ; 24.25] dans le groupe à bas risque et de 27 kg/m2 [23 ; 30]

dans le groupe à haut risque.

Au niveau des scores ASA, chez les patients à bas risque de SAOS, on dénombre 63% de patients en ASA 2, le reste

se distribuant entre ASA 1 et 3, de manière relativement égale. Pour les patients à haut risque de SAOS ou avec un

diagnostic de SAOS, le score ASA est par définition égal ou supérieur à 3, ce qui se confirme dans notre échantillon. Au vu

du nombre important de patients à risque de SAOS, on observe une prévalence importante de patients avec un ASA 3 dans

l’échantillon global (79%).

Parmi les patients avec un diagnostic de SAOS, seuls 13 (42%) emploient régulièrement une CPAP pendant

leur sommeil.

L’urologie est le plus grand pourvoyeur de patients au plateau interventionnel du CHUV (84 patients inclus dans

l’étude), suivi de l’ORL (42 patients), de la radiologie interventionnelle (41 patients) et de la gastroentérologie (40 patients).

12

Tableau 4 : P-values associées aux données démographiques de l’échantillon.

Risque élevé (STOP-BANG ≥ 3 et/ou NoSAS ≥ 8) VS risque faible

(STOP-BANG < 3 et NoSAS <8)

SAOS diagnostiqué VS SAOS

non-diagnostiqué2

Généralités Sexe masculin <0.0001 <0.0001

IMC <0.00013 <0.00013

Age 0.00123 0.27373

Le Tableau 4 ci-dessus, inclus les différentes p-values calculées pour les données discutées jusqu’à maintenant.

En premier lieu, on observe une forte association positive entre le sexe masculin et l’IMC chez les patients

appartenant aux deux groupes « Risque élevé » ou « SAOS diagnostiqué » (p-value < 0.0001).

Ceci se comprend aisément, dans la mesure où le sexe masculin et le surpoids sont des facteurs de risque avérés

pour un SAOS et qu’ils sont pris en compte dans l’établissement des scores de risque.

L’association est légèrement plus faible entre l’âge et l’appartenance au groupe à haut risque de souffrir de SAOS (p-

value = 0.0012). Elle est même absente (p-value > 0.05) entre l’appartenance au groupe et un diagnostic connu de SAOS.

Ceci s’explique probablement par le fait que le groupe sans diagnostic formel de SAOS comprend une majorité de patients

du groupe à haut risque de SAOS et que l’âge est un des facteurs définissant ce groupe. Cette hypothèse se confirme, dans

la mesure où l’âge se corrèle à l’appartenance au groupe de SAOS diagnostiqué, si on le compare à celui des patients à

faible risque de SAOS (p-value = 0.0026, non rapportée dans le tableau ci-dessus).

4.2. Données per-anesthésiques

Le Tableau 5 présente les résultats obtenus au niveau per-anesthésiques, notamment en ce qui concerne le type

d’anesthésie réalisé, l’emploi d’une perfusion de rémifentanyl durant l’intervention et les complications qui sont survenues

durant l’intervention.

2 Compare les patients avec un diagnostic formel de SAOS et ceux sans diagnostic formel, indépendamment de la classe de risque 3 Test de la médiane à 2 échantillons

13

Tableau 5: Données per-anesthésiques récoltées.


NoSAS < 8)


SAOS diagnostiqué

Ensemble de

l’échantillon


Type d’anesthésie Anesthésie générale 68 (97%) 140 (91%) 23 (74%) 231 (91%)

Anesthésie loco-régionale 1 (1%) 12 (8%) 7 (23%) 20 (8%) Sédation 1 (1%) 2 (1%) 1 (3%) 4 (2%)

Opiacé durant l’intervention Perfusion de rémifentanyl 36 (51%) 81 (53%) 16 (52%) 133 (52%)

Complications per-anesthésiques Désaturation (<95%) 2 (2%) 6 (4%) 4 (13%) 12 (5%) Désaturation (<90%) 0 1 (1%) 2 (6%) 3 (1%)

Hypotension 2 (3%) 13 (8%) 1 (3%) 16 (6%) Hypertension 0 1 (1%) 1 (3%) 2 (1%)

Ventilation au masque difficile 1 (1%) 3 (2%) 2 (6%) 6 (2%) Intubation difficile 1 (1%) 2 (1%) 1 (3%) 4 (2%)

Arythmies 0 1 (1%) 0 1 (0%) Bradycardies 0 0 1 (3%) 1 (0%)

Instabilité hémodynamique 0 1 (1%) 0 1 (0%) Réveil prolongé 0 0 0 0

Types d’anesthésie

La grande majorité des interventions (91%) sont réalisés en anesthésie générale. On remarque cependant que les

patients avec un diagnostic de SAOS subissent d’avantages d’anesthésies loco-régionales (23%). L’urologie étant le seul

domaine pour lequel ce type d’anesthésie est envisageable (au regard des interventions réalisées sur le plateau technique

interventionnel du CHUV), on peut comprendre ce résultat comme étant le reflet d’une prévalence augmentée

d’interventions urologiques chez les patients avec un diagnostic de SAOS – ce qui ne semble cependant pas être le cas (cf.

4.1. Echantillon de patients, page 10) – ou celui d’une prise en charge adéquate des patients SAOS, qui se voient proposer

de manière préférentielle une anesthésie loco-régionale pour les interventions éligibles.

L’emploi d’une perfusion de rémifentanyl ne dépend ni du type d’intervention, ni de la catégorie de risque du patient

mais fait partie du cocktail anesthésique habituel pour les interventions du plateau technique interventionnel.

14

Complications per-anesthésiques

Durant l’anesthésie, dans l’échantillon global, les complications sont relativement peu fréquentes (<10%). Une

hypotension a été constatée dans 16 cas au total, soit dans 6% des interventions. La désaturation <95% est la deuxième

complication la plus fréquente et a été observée 12 fois (soit 5%). La ventilation au masque difficile est la troisième

complication retrouvée. Elle a été observée 6 fois, soit chez 2% des patients. Toutes les autres complications ont une

incidence <2%.

Complications per-anesthésiques chez les patients SAOS ou à risque (Tableau 6)

Parmi les patients diagnostiqués avec un SAOS, 4 (13%) ont présenté une désaturation à <95% durant l’anesthésie,

contre 8 (4%) pour les patients chez qui aucun diagnostic de SAOS n’était posé. On trouve aussi une proportion plus

importante de désaturations à <90% chez les patients avec un diagnostic de SAOS (2 cas, 6%) que chez les patients sans

diagnostic d’apnées du sommeil (1 cas, 0%).

Tableau 6: P-values associées aux complications per-anesthésiques.



SAOS diagnostiqué VS SAOS non-diagnostiqué4

Complications per-anesthésiques Désaturation (<95%) 1.0000 0.0442 Désaturation (<90%) 1.0000 0.0398

Hypotension 0.1550 0.7014 Hypertension 1.0000 0.2288

Ventilation au masque difficile 1.0000 0.1573 Intubation difficile 1.0000 0.4065

Arythmies 1.0000 1.0000 Bradycardies N.A. 0.1216

Instabilité hémodynamique 1.0000 1.0000 Réveil prolongé N.A. N.A.

Les p-values présentées dans le Tableau 6 démontrent une forte association entre le diagnostic de SAOS et la

désaturation à <95% (p-value = 0.0442) ou la désaturation à < 90% (p-value = 0.0398). Les autres associations ne sont

pas significatives (p-value > 0.05).

4 Compare les patients avec un diagnostic formel de SAOS et ceux sans diagnostic formel, indépendamment de la classe de risque

15

4.3. Données post-anesthésiques à J0

Le Tableau 7 présente les complications survenues à J0, ainsi que les supports respiratoires et l’antalgie employés

en post-opératoire immédiat.

Tableau 7 : Complications, support respiratoire et antalgie en post-opératoire à J0.


NoSAS < 8)


SAOS diagnostiqué

Ensemble de

l’échantillon


J0 – Complications Désaturation (<95%) 17 (24%) 63 (41%) 17 (55%) 97 (38%) Désaturation (<90%) 3 (4%) 4 (3%) 3 (10%) 10 (4%)

Arythmies 0 1 (1%) 0 1 (0%) Bronchospasme 0 1 (1%) 0 1 (0%)

Ré-intubation 0 0 1 (3%) 1 (0%)

J0 – Support respiratoire Oxygène 27 (39%) 79 (51%) 16 (52%) 122 (48%)

Aérosol bronchodilatateur 0 2 (1%) 1 (3%) 3 (1%) CPAP/BiPAP 0 6 (4%) 8 (26%) 14 (5%)

J0 – Antalgie Opiacés 17 (24%) 34 (22%) 1 (3%) 51 (20%)

Complications à J0

A J0, la désaturation à <95% est de loin la complication la plus fréquente. L’étude dénombre 97 événements (38%).

La désaturation à <90% suit avec 10 événements (soit 4% des patients). Au niveau du soutien respiratoire, 122 (48%)

patients ont reçu de l’oxygène à J0 et une VNI a été employée dans 14 cas (5%). Le recours à une antalgie par opiacés à

J0 est fréquent : 20% des patients.

Complications et traitements à J0 chez les patients SAOS ou à risque (tableau 7 et 8)

Chez les patients avec un diagnostic de SAOS ou à risque élevé, on dénombre plus de désaturations à <95% que

chez les patients sans diagnostic de SAOS (55% contre 36%), plus d’utilisation d’oxygène (52% contre 39%) et plus de

recours à une VNI (26% contre 4%). En revanche seuls 3% des patients avec un SAOS avéré reçoivent une antalgie par

opiacés à J0 contre 22% des patients à haut risque et 24% des patients sans risque.

16

Tableau 8: P-values relatives aux complications et aux mesures de soutien respiratoire à J0.




J0 – Complications Désaturation (<95%) 0.0167 0.0486 Désaturation (<90%) 0.6804 0.1081

Arythmies 1.0000 1.0000 Bronchospasme 1.0000 1.0000

Ré-intubation N.A. 0.1216

J0 – Support Oxygène 0.0847 0.7038

Antalgie (opiacés) 1.0000 0.0084 Aérosol bronchodilatateur 1.0000 0.3233

CPAP/BiPAP 0.1804 <0.0001 Antiémétique 0.0949 0.7489


17

4.4. Données post-anesthésiques à J1 et J2

Dans le Tableau 9 sont présentés les complications rencontrées à J1 et J2, ainsi que le support ventilatoire nécessaire

au patient durant cette même période.

Tableau 9: Complications et support respiratoire en post-anesthésique à J1 et J2.


NoSAS < 8)


SAOS diagnostiqué

Ensemble de

l’échantillon


J1 – Complications Désaturation (<95%) 6 (9%) 20 (13%) 5 (16%) 31 (12%) Désaturation (<90%) 0 1 (1%) 1 (3%) 2 (1%)

Consultation médicale (si ambulatoire) 1 (3%)6 0 0 1 (0%) Arythmies 0 1 (1%) 2 (6%) 3 (1%)

SDRA 1 (1%) 0 0 1 (0%)

J1 – Support respiratoire Oxygène 1 (1%) 5 (3%) 4 (13%) 10 (4%)

CPAP/BiPAP 0 1 (1%) 1 (3%) 2 (1%)

J2 – Complications Désaturation (<95%) 6 (9%) 10 (6%) 4 (13%) 20 (8%) Désaturation (<90%) 1 (1%) 1 (1%) 0 2 (1%)

Consultation médicale (si ambulatoire) 0 0 0 0 Arythmies 0 1 (1%) 0 1 (0%)

SDRA 1 (1%) 0 0 1 (0%)

J2 – Support respiratoire Oxygène 0 2 (1%) 0 2 (1%)

CPAP/BiPAP 0 1 (1%) 1 (3%) 1 (0%)

A J1 et J2, les mesures de soutien respiratoire sont rarement employées. En effet, l’oxygène est reçu à 10 reprises à

J1 (4%) et 2 à J2 (1%). On note cependant que les patients avec un diagnostic de SAOS emploient d’avantages de mesures

de soutien respiratoire à J1 et J2, avec 4 patients (13%) recevant de l’oxygène à J1, contre 6 (3%) sans diagnostic de

SAOS.

6 Pourcentage en fonction du nombre de patients ambulatoire de ce groupe (40).

18

A J1 et J2, c’est une fois encore la désaturation à <95% qui est la complication la plus fréquente (12% et 8%

respectivement), particulièrement chez les patients SAOS (16% et 13%). Un épisode de désaturation à <90% (3%) a été

observé chez un patient souffrant de SAOS à J1.

Deux épisodes d’arythmies (6%) ont été répertoriés chez des patients du groupe « SAOS diagnostiqué », contre 1

seul (1%) chez les patients des groupes à faible ou haut risque. Toutes les autres complications ont une incidence <1% et

sont donc rares.

Soulignons ici qu’un seul patient suivi en ambulatoire a déclaré, au cours d’un entretien téléphonique, avoir pris contact

avec un médecin dans les 48h suivant l’intervention. Les raisons invoquées alors étaient un léger malaise et une légère

dyspnée.

Tableau 10: P-values associées aux complications et aux mesures de soutien respiratoire à J1 et J2.





Consultation médicale (si ambulatoire) 0.4598 1.0000 Arythmies 1.0000 0.0398

SDRA 0.3125 1.0000


CPAP/BiPAP 1.0000 0.2288


Consultation médicale (si ambulatoire) N.A. N.A. Arythmies 1.0000 1.0000

SDRA 0.3125 1.0000


CPAP/BiPAP 1.0000 0.2288

Dans cette étude, l’emploi d’oxygène à J1 est associé positivement avec un diagnostic de SAOS (p-value = 0.0224).

Cette association ne se retrouve pas à J2. Les analyses statistiques réalisées ont mis en avant une association entre la


19

survenue d’arythmies à J1 et le diagnostic de SAOS (p-value = 0.0398). Ce résultat est discuté au chapitre 5.4.2.

Complications, page 27.

4.5. Devenir des patients

Le Tableau 11 présente les résultats liés au devenir des patients après leur intervention. On s’intéresse notamment au

type d’hospitalisation, à la durée de séjour en salle de réveil et à la durée totale d’hospitalisation.

Tableau 11: Devenir des patients selon leur classe de risque de SAOS.


NoSAS < 8)


SAOS diagnostiqué

Ensemble de l’échantillon


Séjour Ambulatoire 40 (57%) 47 (31%) 8 (26%) 95 (37%)

Hospitalisation (chambre standard) 27 (39%) 91 (59%) 16 (52%) 134 (53%) Hospitalisation (soins continus) 2 (3%) 12 (8%) 4 (13%) 18 (7%)

Hospitalisation (non-prévue) 1 (1%) 4 (3%) 3 (10%) 8 (3%)

Durée Avant le RAD (si ambulatoire) [h] 1 [1 ; 2] 1 [1 ; 2] 1 [1 ; 1] 1 [1 ; 2]

Avant d’être monté à l’étage [h] 1 [1 ; 2] 1 [1 ; 2] 1 [1 ; 3] 1 [1 ; 2] De l’hospitalisation [h] 96 [48 ; 336] 72 [72 ; 120] 96 [72 ; 144] 84 [72 ; 120]

La grande majorité des patients (53%) sont hospitalisés en chambre standard, 37% sont pris en charge de manière

ambulatoire et 7% sont hospitalisés en chambre de soins continus. Le reste des patients (3%) sont hospitalisés de manière

imprévue. Les proportions sont légèrement différentes dans le groupe « SAOS diagnostiqué », avec 8 patients (26%) pris

en charge en ambulatoire, 16 (52%) hospitalisés en chambre standard, 4 (13%) hospitalisés aux soins continus et 3 (10%)

hospitalisés de manière imprévue.

Parmi les 95 patients pris en charge de manière ambulatoire, 40 (42%) étaient à faible risque, 47 (50%) à risque élevé

et 8 (8%) avaient un diagnostic de SAOS posé. Ainsi, 42% des patients pris en charge en ambulatoire sont à bas risque

de SAOS, alors que les 58% restants sont des patients à haut risque.

Que ce soit une prise en charge ambulatoire ou hospitalière, la durée médiane de séjour en salle de réveil est identique,

soit 1 heure [1 ; 2]. En cas d’hospitalisation, la durée médiane de séjour est de 84 heures [72 ; 120]. Ces durées semblent

relativement indépendantes du type de séjour (hospitalisation ou ambulatoire) et du risque de SAOS propre au patient.

20

Tableau 12: P-values associées au devenir des patients.



SAOS diagnostiqué VS SAOS

non-diagnostiqué8

Devenir des patients Type d’hospitalisation 0.00209 0.10459

Ambulatoire VS hospitalisation 0.0002 0.1722 Prévu VS non-prévu 1.0000 0.0898

Chambre standard VS soins continus 0.7338 0.2607 Durée avant le retour à domicile

(ambulatoire)

0.895610 0.459710

Durée avant le transfert à l’étage 0.466110 0.951110 Durée avant le retour à domicile

(hospitalisation)

0.735210 0.359010

Le Tableau 12 nous montre les p-values associées aux données discutés dans cette partie de l’étude.

Les patients SAOS ou à risque sont plus souvent hospitalisés (p-value = 0.0002) et plus fréquemment en soins

continus qu’en chambre standard (p-value = 0.0020). Cependant l’étude ne permet pas d’exclure une association positive

entre le diagnostic de SAOS et la survenue d’une hospitalisation non-prévue (p-value = 0.0898).

4.6. Données selon le devenir des patients

Dans le Tableau 13, les résultats sont présentés sous un autre angle, centré sur le devenir des patients. Dans ce

tableau, les patients à haut risque de SAOS sont regroupés avec ceux ayant un diagnostic de SAOS.

8 Compare les patients avec un diagnostic formel de SAOS et ceux sans diagnostic formel, indépendamment de la classe de risque 9 Rapport de vraisemblance 10 Test de la médiane à 2 échantillons

21

Tableau 13: Complications et support respiratoire entre J0 et J2, selon le type de séjour et le groupe de risque SAOS.

Faible risque de SAOS Risque élevé ou diagnostic de SAOS Ambulatoire Hospitalisation Ambulatoire Hospitalisation


Valeur du score ASA 1 8 (20%) 3 (10%) 0 0 2 29 (73%) 15 (50%) 0 0 3 3 (8%) 12 (40%) 55 (100%) 130 (100%) 4 0 0 0 0

J0 – Complications Désaturation (<95%) 9 (23%) 8 (27%) 21 (38%) 59 (45%) Désaturation (<90%) 1 (3%) 2 (7%) 2 (4%) 5 (4%)

Arythmies 0 0 0 1 (1%) Bronchospasme 0 0 0 1 (1%)

Ré-intubation 0 0 0 1 (1%)

J0 – Support Oxygène 10 (25%) 17 (57%) 28 (51%) 67 (52%)

CPAP/BiPAP 0 0 2 (4%) 12 (9%)

J1 – Complications Désaturation (<95%) 1 (3%) 5 (17%) 0 25 (19%) Désaturation (<90%) 0 0 0 2 (2%)

Consultation médicale (si ambulatoire) 1 (3%) N.A.11 0 N.A.11 Arythmies 0 0 1 (2%) 2 (2%)

SDRA 0 1 (3%) 0 0

J1 – Support Oxygène 0 1 (3%) 0 9 (7%)

CPAP/BiPAP 0 0 0 2 (2%)

J2 – Complications Désaturation (<95%) 0 6 (20%) 1 (2%) 13 (10%) Désaturation (<90%) 0 1 (3%) 0 1 (1%)

Consultation médicale (si ambulatoire) 0 0 0 0 Arythmies 0 0 0 1 (1%)

SDRA 0 1 (3%) 0 0

J2 – Support Oxygène 0 0 0 2 (2%)

CPAP/BiPAP 0 0 0 2 (2%)

11 Non applicable

22

Chez les patients avec un risque faible de souffrir d’un SAOS, on observe une prévalence plus importante d’ASA de

faible grade (1-2) chez les patients ambulatoire (90%) que chez les patients hospitalisés (60%). Ce résultat semble être le

reflet de la sélection des patients pour une prise en charge ambulatoire. Les patients à haut risque ou diagnostiqués SAOS

ont tous un score de risque ASA de 3 par définition.

A J0, les complications sont, de manière générale, toujours un peu plus fréquentes chez les patients hospitalisés que

chez les ambulatoires : 26% contre 34% pour les patients à bas risque, 42% contre 52% pour les patients à haut risque. Ce

résultat se retrouve en ce qui concerne le support respiratoire, avec 25% de patients ambulatoires à faible risque nécessitant

de l’oxygène, contre 57% chez les patients hospitalisés. Pour les patients à haut risque de SAOS, cette différence ne se

retrouve pas (51% versus 52%). Pour un même devenir, on note une survenue de désaturation < 95% à J0 plus fréquentes

chez les patients à haut risque de SAOS. La même observation se fait en ce qui concerne l’emploi d’oxygène.

Au niveau des complications à J1 et J2, on note une prévalence plus faible chez les patients ambulatoires, peu importe

la classe de risque. Ceci découle avant tout du fait que les complications (notamment la désaturation) ne peuvent pas être

objectivées de manière aussi efficace qu’en milieu hospitalier.

A J1, on note un taux de complications relativement comparable entre les patients à faible risque de SAOS et ceux à

haut risque. Le taux de complication respiratoire relativement élevé (12%) observé à J2 chez les patients hospitalisés à

faible risque de SAOS s’explique par des complications liées aux procédures subies (SDRA, pneumothorax...)

indépendamment de la présence ou non de SAOS.

23

Tableau 14: P-values relatives aux complications associées au devenir des patients, selon leur groupe de risque.

Ambulatoire Hospitalisation Faible risque VS Haut risque Faible risque VS Haut risque


Arythmies N.A.12 N.A.12 Bronchospasme N.A. 12 1.0000

Ré-intubation N.A. 12 1.0000


CPAP/BiPAP 0.5073 0.3560

J1 – Complications Désaturation (<95%) 0.4211 1.0000 Désaturation (<90%) N.A. 12 1.0000

Consultation médicale (si ambulatoire) 0.4211 1.0000 Arythmies 1.0000 N.A. 12

SDRA N.A. 12 0.1972

J1 – Support Oxygène N.A. 12 1.0000

CPAP/BiPAP N.A. 12 1.0000

J2 – Complications Désaturation (<95%) 1.0000 0.4767 Désaturation (<90%) N.A. 12 N.A. 12

Consultation médicale (si ambulatoire) N.A. 12 N.A. 12 Arythmies N.A. 12 N.A. 12

SDRA N.A. 12 0.1972

J2 – Support Oxygène N.A. 12 N.A. 12

CPAP/BiPAP N.A. 12 1.0000

Il ressort de ce Tableau 14 que les patients ambulatoires à haut risque de SAOS bénéficient plus systématiquement

d’une oxygénothérapie à J0 (p-value = 0.0121) expliquant leur faible taux de désaturation < 95% (p-value > 0.05). Cependant

cet effet prophylactique de l’O2 ne se retrouve pas chez les patients hospitalisés à haut risque de SAOS qui présentent un

risque significativement plus élevé de désaturation à J0.

12 Non applicable

24

Discussion

Dans cette partie du document, nous reprenons les différents résultats obtenus durant

l’étude et discutons des associations mises en évidence. Une association significative est

définie par une p-value < 0.05.

5.1. L’échantillon de patients

Dans l’ensemble de notre échantillon, la prévalence des apnées du sommeil est de

17% chez les hommes et de 2% chez les femmes. Ces résultats sont bien plus bas que les

estimations de la littérature (75% chez les hommes et 52% chez les femmes), semblant

confirmer l’hypothèse souvent évoquée, selon laquelle le SAOS est nettement sous-

diagnostiqué dans la population générale (1).

On remarque dans un premier temps que les p-value indiquent une association positive

très forte (p-value < 0.0001) entre le fait d’être un homme et l’appartenance au groupe à

risque d’apnées du sommeil ou à celui avec un diagnostic de SAOS. La même association

se retrouve entre un IMC élevé et l’appartenance au groupe à haut risque de SAOS. En

effet, il est admis que le sexe masculin et le surpoids sont des facteurs de risque majeurs

du développement d’un SAOS, raison pour laquelle ils font partie de tous les scores visant

à calculer le risque de développer un tel syndrome (2,4).

Parmi les 31 patients ayant un diagnostic de SAOS, seuls 13 (soit 42%) emploie

régulièrement une CPAP. Ce faible taux d’utilisation est relativement proche de ce que

suggère la littérature (19,20,21) et s’explique notamment par la difficulté de certains patients

à s’habituer à la CPAP.

5.2. Aspects per-anesthésiques

Au niveau per-anesthésique, il existe une forte association entre le diagnostic de SAOS

et la désaturation à <95% (p-value = 0.0442) ou la désaturation à < 90% (p-value = 0.0398),

quelle que soit le type d’intervention (Tableau 6). Pour tous les types de patients, les

interventions d’ORL ou de pneumologie sont associées à plus de désaturation <95% que

les autres interventions (p-value = 0.0001), probablement en raison du fait que les voies

respiratoires doivent être partagées entre les anesthésistes et les opérateurs.

L’emploi de dérivés morphiniques durant l’intervention ne peut être tenu pour

responsable, dans la mesure où le taux résiduel en fin d’anesthésie est négligeable. C’est

dans cette optique que l’American Society of Anesthesiologists recommande d’éviter le plus

possible les dérivés morphiniques à longue durée d’action pour les patients atteints de

SAOS, en raison de leur effet prolongé et dépresseur sur le système respiratoire (13), et de

préférer les opioïdes à très courte durée d’action, comme le rémifentanyl. Il est alors

intéressant de remarquer, que le rémifentanyl ne semble pas être utilisé plus souvent chez

les patients avec un diagnostic d’apnées obstructives du sommeil que chez les autres

patients (p-value > 0.05). Ceci montre que l’emploi de rémifentanyl est une stratégie

anesthésique courante au plateau technique interventionnel du CHUV, indépendamment de

la durée de l’intervention et des comorbidités respiratoires du patient.

25

La littérature évoque en général 2 complications per-anesthésiques chez les patients

atteints de SAOS : la ventilation au masque difficile et l’intubation difficile (12,22). Ces

complications n’ont pas été mises en avant dans notre étude [p-value > 0.05]. Aucune

mention n’est faite dans la littérature d’une tendance des patients atteints de SAOS à

désaturer davantage durant l’intervention. On notera cependant que l’Amercian Society of

Anesthesiologists recommande, dans ces guidelines de 2014 pour la prise en charge de

patients atteints de SAOS, d’administrer plus d’oxygène aux patients atteints de SAOS,

jusqu’à ce qu’ils parviennent à stabiliser leurs saturations (13).

5.3. Aspects à J0

5.3.1. Complications respiratoires et mesures de soutien respiratoire

Une association est démontrée entre la désaturation à <95% et l’appartenance au

groupe à fort risque de SAOS ou celui des patients avec un SAOS diagnostiqué (p-value =

0.0167, respectivement 0.0486) ( Graphique 1). Ces résultats sont en accord avec la

littérature, qui évoque l’association entre le SAOS et la désaturation après une intervention

(11,10). Leur relevance clinique est cependant limitée, du fait des conséquences

négligeables d’un épisode de désaturation entre 90% et 95%. L’absence d’association entre

une désaturation à < 90% et les scores de risque de SAOS est le signe d’une prise en charge

adéquate des patients, à qui l’on administre de l’oxygène dès une saturation < 95%.

Une forte association positive a été démontrée entre le diagnostic de SAOS et l’emploi

d’une ventilation non-invasive (VNI), de type CPAP ou BiPAP (p-value < 0.001) ( Graphique

1). Ce résultat était prévisible et est le signe d’une prise en charge adéquate des patients

avec un diagnostic de SAOS, qui ont un risque augmenté de développer des troubles

respiratoires durant la phase de réveil et qui bénéficient d’une VNI préventive de façon quasi

systématique.

Cependant l’utilisation d’une VNI n’est pas associée avec un score prédictif élevé de

SAOS (p-value > 0.05). En effet, dans ce contexte l’emploi d’une CPAP est prescrit, mais

elle n’est employée qu’en cas de nécessité. A noter qu’une limitation de l’accès à la VNI et

aux physiothérapeutes ne peut pas expliquer cette absence d’association, dans la mesure

où ces moyens sont très disponibles au niveau du plateau technique interventionnel du

CHUV.

26

Graphique 1: Ce graphique représente les mesures de soutien respiratoire employées pour chaque groupe de risque de SAOS. Il met en corrélation ces résultats avec la

survenue d'hypoxie (<95%) et montre clairment que les mesures de soutien respiratoire sont davantages utilisées en cas de désaturation.

Une analyse complémentaire réalisée sur l’échantillon de patient met en avant une

forte association entre l’emploi d’oxygène en post-opératoire immédiat et les interventions

ORL ou pneumologiques (p-value = 0.0001). Ceci s’explique probablement par le fait que ce

type d’intervention touche directement les voies respiratoires, qui sont directement

impliquées dans la physiopathologie du SAOS. Comme discuté au chapitre 5.2. Aspects per-

anesthésiques, page 24, il apparaît que les opérations pneumologiques et ORL sont

particulièrement à risque de complications respiratoires, tant au niveau per-anesthésiques

que post-anesthésiques immédiat.

5.3.2. Antalgie

A J0, l’étude met en avant une association inverse entre le diagnostic de SAOS et

l’emploi d’une antalgie par opiacés (p-value = 0.0084). Autrement dit, les opiacés sont moins

employés en post-opératoire chez les patients avec un diagnostic d’apnées du sommeil. Ce

résultat reflète une prise en charge adéquate de la douleur chez les patients connus pour

un SAOS. En effet, chez ces patients, en raison des effets dépresseurs sur la respiration

des dérivés des opiacés, il est recommandé de limiter au maximum leur emploi en post-

opératoire (13).

5.4. Aspects à J1 et J2

5.4.1. Soutien respiratoire

A J1, une association entre le diagnostic de SAOS et l’emploi d’oxygène est démontrée

(p-value= 0.0224). Ce résultat s’explique probablement par l’emploi d’oxygène de manière

préventive chez des patients à risque plus élevé de désaturer.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Risque faible Risque élevé SAOS diagnostiqué

Mesures de soutien respiratoire et désaturation (<95%) àJ0

Avec VNI Avec oxygène Sans soutien Désaturation Sans désaturation

27

5.4.2. Complications

Une association semble être mise en avant à J1, entre les patients souffrant de SAOS

et la survenue d’arythmies (p-value = 0.0398). Ce résultat doit cependant être analysé très

prudemment. En effet, seuls 2 événements ont été observés : le premier chez un patient en

ambulatoire, qui a décrit des palpitations nouvelles à J1 lors de l’entretien téléphonique, le

deuxième chez un patient chez qui une ablation de foyer de fibrillation auriculaire avait

échoué. Chez le patient suivi en ambulatoire, aucun ECG n’a été réalisé. Chez le patient

hospitalisé, les épisodes de fibrillation auriculaire semblent davantage liés à la pathologie

sous-jacente qu’à l’anesthésie.

Aucune association n’a pu être mise en avant entre un risque élevé de SAOS ou un

diagnostic de SAOS et le développement de complications à J2.

5.5. Devenir des patients

L’analyse des résultats obtenus durant cette étude ne permet pas de mettre en avant

une association entre le risque ou le diagnostic de SAOS et le temps passé en salle de réveil

(avant un retour à domicile ou un transfert à l’étage) ou la durée totale de l’hospitalisation

(p-value > 0.05) (voir Graphique 2 et Graphique 3 respectivement). L’absence d’association

entre le diagnostic de SAOS et la durée d’hospitalisation semble être en contradiction avec

la littérature. En effet, Gupta & al. ont démontré une durée d’hospitalisation significativement

prolongée pour les patients atteints de SAOS (8). Plus récemment, la métanalyse de

Nagappa & al. montre la même tendance (23). L’absence d’association dans notre étude

pourrait s’expliquer par des interventions moins invasives réalisées sur les patients du

plateau technique interventionnel du CHUV en comparaison à ceux d’autres études. En effet,

dans ses recommandations de 2014, l’ASA propose un score afin d’estimer le risque

peropératoire associé au SAOS (13). Ce score (voir 8.7. Scoring du risque peropératoire

associé au SAOS, page 40) tient compte de la sévérité du SAOS, de l’invasivité de

l’intervention et de l’anesthésie ainsi que des besoins post-opératoires en opioïdes. Or, les

patients du plateau technique interventionnel du CHUV subissent des interventions peu

invasives sur le plan respiratoire et leurs besoins postopératoires en opioïdes sont faibles,

voire inexistants. Ceci permet, pour ces patients, de réduire le risque peropératoire associé

au SAOS à la sévérité de ce dernier. En conséquence, les résultats de cette étude ne

peuvent pas être appliqués à des interventions plus invasives. Inversement, les résultats

d’études basées sur des interventions plus invasives ne peuvent être comparés à ceux de

cette étude qu’après pondération par l’invasivité de la chirurgie et les besoins post-

opératoires en opioïdes.

28

Graphique 2: Box plot illustrant le temps, pour les patients pris en charge de manière ambulatoire, avant leur retour à domicile (RAD). On constate que, peu

importe la catégorie, les valeurs sont comparables.

Graphique 3: Box plot illustrant le temps, pour les patients hospitalisés, avant leur transfert à l'étage. On constate que, peu importe la catégorie, les durées sont

comparables.

Concernant le devenir des patients inclus dans l’étude, on observe une prévalence du

suivi ambulatoire plus fréquente chez les patients à faible risque de SAOS que dans les 2

autres groupes (voir Graphique 4). L’analyse statistique des résultats montre que les patients

à risque de SAOS sont plus souvent hospitalisés (p-value = 0.0002). L’association SAOS

et taux d’hospitalisation plus élevé doit être interprété en tenant compte des différents

facteurs de risque couramment associés à un score élevé (obésité, âge, hypertension…) et

qui peuvent expliquer pourquoi ces patients auront davantage tendance à être hospitalisé.

29

Graphique 4: Proportion des patients pris en charge en ambulatoire dans l'étude. On constate que les patients avec un risque élevé de SAOS ou un

diagnostic formel de SAOS sont moins pris en charge de manière ambulatoire et donc plus hospitalisés.

Toujours au sujet du devenir des patients suivis dans le cadre de cette étude, une

association entre le diagnostic de SAOS et les hospitalisations non-prévues ne peut pas être

exclue (p-value= 0.0898). Ce résultat est cependant à interpréter avec précaution, dans la

mesure où aucune des hospitalisations non-prévues chez des patients avec un diagnostic

de SAOS n’est liée à une complication anesthésique. En effets, les hospitalisations ont, dans

les 3 cas concernés, été décidées par l’opérateur. Les raisons avancées étaient : résultats

d’une échocardiographie transoesophagienne nécessitant une hospitalisation, intervention

plus extensive que prévu initialement, intervention plus compliquée que prévu initialement.

Notre étude n’est cependant pas suffisamment puissante pour affirmer ou infirmer cette

faible association. Des études plus puissantes pourraient apporter des informations

importantes dans la planification de la prise en charge de patients avec un diagnostic de

SAOS et semblent donc importantes.

Globalement, l’étude indique que le devenir des patients est indépendant de la valeur

des scores prédictifs de SAOS. Le temps de séjour en salle de réveil n’est pas prolongé, la

durée d’hospitalisation non plus. Cependant, un patient avec un STOP-BANG ou un NoSAS

élevé indique un patient avec de nombreuses comorbidités, modulant ainsi son devenir à la

demande de l’opérateur (hospitalisation plus fréquentes, hospitalisation non-prévues plus

fréquentes).

5.6. Complications selon le devenir des patients

L’analyse statistique révèle que les patients à haut risque, pris en charge en

ambulatoire, ne présentent pas plus de complications à J0 que les patients à bas risque avec

le même devenir (p-value > 0.05, Tableau 14). Ce résultat doit cependant être analysé de

manière précautionneuse. En effet, une association est retrouvée entre la classe de risque

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Risque faible Risque élevé SAOS diagnostiqué

Proportion de patients ambulatoires

Hospitalisation Ambulatoire

30

et l’emploi d’oxygène à J0. Ainsi, les patients à haut risque de SAOS reçoivent davantage

d’oxygène que les patients à bas risque, ce qui pourrait masquer des désaturations

potentielles chez les patients à risque de SAOS. De plus, une tendance graphique est

retrouvée (Graphique 5). On remarque finalement que les patients à haut risque hospitalisés

présentent plus de désaturation à <95% que les patients à bas risque hospitalisés et ce de

manière statistiquement significative (p-value = 0.0351, Tableau 14). Ce résultat semble en

accord avec la littérature, qui retrouve souvent une désaturation comme complication post-

anesthésique chez les patients atteints de SAOS (10,11).

Il convient cependant de noter que la désaturation à <95% a un très faible

retentissement clinique sur les patients, qui sont souvent asymptomatiques. Ainsi, durant

cette étude, seuls 2 patients pris en charge en ambulatoire ont rapporté une sensation de

dyspnée lors des 2 jours de suivi post-interventionnel. De plus, aucune complication grave

n’a été retrouvée chez les patients pris en charge en ambulatoire.

Graphique 5: Proportion de désaturation à <95% selon le devenir et la classe de risque des patients. La tendance observée chez les patients ambulatoire n'est pas statistiquement

significative, au contraire de celle observée chez les patients hospitalisés.

Ces résultats mettent en lumière une limitation majeure de l’étude, à savoir l’absence

de suivi médical chez les patients ambulatoires. En effet, certaines complications

recherchées durant cette étude, notamment la désaturation à <95%, ne menacent pas

directement la vie des patients et sont difficiles à percevoir pour ces derniers, s’ils ne

possèdent pas les appareils de mesure adéquats.

Durant cette étude, nous n’avons pas mis en avant de complication majeure liée à

l’anesthésie. Aucune hospitalisation non-prévue n’est attribuable à l’anesthésie et aucun

patient n’a dû être réhospitalisé pour des complications anesthésiques. Ces résultats sont

prometteurs quant à la prise en charge ambulatoire de patients à haut risque de SAOS, mais

il nous apparaît difficile de nous prononcer sur les autres complications que pourraient

rencontrer les patients ambulatoires, notamment une fréquence augmentée d’épisodes de

désaturation.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AmbulatoireFaible risque

AmbulatoireHaut risque

HospitalisationFaible risque

HospitalisationHaut risque

Désaturation <95% selon le devenir et la classe de risque

Désaturation <95% Pas de désaturation

31

Conclusion

Dans cette étude incluant les données de 255 patients du plateau technique

interventionnel du CHUV, nous n’avons pas pu mettre en évidence une prévalence plus

importante de complications avec un impact clinique majeur chez les patients à risque de

SAOS ou connus pour un SAOS. Certaines associations ont cependant pu être mise en

avant.

Chez les patients présentant un risque élevé ou un diagnostic avéré de SAOS, la

survenue d’une désaturation per-anesthésique à < 95% est plus élevé. En post-opératoire

immédiat, ce risque de désaturation est également majoré chez ces patients alors même

qu’ils sont bien moins nombreux à recevoir une analgésie par opiacés que les patients non-

atteints par le SAOS, reflétant une prise en charge adéquate de la douleur chez les patients

connus pour un SAOS. En effet il est recommandé d’éviter les morphiniques en post-

opératoire chez les patients à risque de SAOS en raison de leurs effets dépresseurs sur le

système respiratoire. Dans le suivi des patients en ambulatoire, seuls 2 patients ont rapporté

une (légère) sensation de dyspnée au cours des 48h suivant l’intervention.

L’étude n’a pas non plus pu mettre en évidence un devenir hospitalier différent entre

les patients à bas risque de SAOS et ceux à haut risque ou entre le patient sans diagnostic

de SAOS et ceux avec un diagnostic de SAOS. Les durées des séjours sont comparables.

Les résultats semblent cependant indiquer un taux plus important d’hospitalisations non-

prévues chez les patients connus pour un SAOS. Ces résultats doivent être interprétés avec

précaution, dans la mesure où les hospitalisations ont été décidées par l’opérateur et ne

sont donc pas liées à des effets indésirables de l’anesthésie.

Au travers de ces résultats, il semble donc que l’anesthésie ambulatoire ne présente

pas de risque supplémentaire majeur pour les patients à risque ou connus pour un SAOS, à

condition de respecter les recommandations relatives à la prise en charge de ces patients

(éviction d’opiacées…). Les patients atteints de SAOS ou à risque de SAOS ne semblent

pas non plus nécessiter plus de temps pour se remettre d’une anesthésie : en cas

d’hospitalisation, la durée du séjour est comparable. Ces résultats, bien que rassurants et

prometteurs au vu de la bénignité des complications associées au SAOS, devraient être

confirmés par d’autres travaux, dans la mesure où le nombre de patients inclus dans l’étude

reste modeste. Un panel plus important de patients permettrait d’augmenter la puissance

statistique de l’étude et pourrait mettre en avant des associations plus discrètes, qui n’ont

pas pu être mises en évidence dans cette étude, notamment entre la classe de risque de

SAOS et la survenue de désaturations < 95% en post-interventionnel.

32

Remerciements

Je tiens ici à remercier tout particulièrement les Dre. Chollet et Dre. Courbon pour m’avoir

proposé ce sujet particulièrement intéressant et d’actualité, ainsi que pour leur suivi de ce

travail. Je suis très reconnaissant envers la Dre. Courbon pour ses conseils avisés durant

tout le déroulement de cette étude.

L’analyse statistique de l’ensemble des données recueillies n’aurait pas été possible sans

l’aide précieuse et inestimable de Philippe Frascarolo, que je tiens à remercier

chaleureusement.

Les membres de l’équipe de l’hôpital de jour du plateau technique interventionnel au BH07

du CHUV, par leur bienveillance et leur soutien, ont permis une récolte des données

efficace et de qualité. Je souhaite ici leur témoigner toute ma gratitude.

Finalement, cette étude n’aurait jamais pu être réalisée sans la participation des patients

du plateau technique interventionnel du CHUV. Il me tient à cœur de les remercier d’avoir

accepté de prendre part à cette étude, pour le temps qu’ils m’ont consacré et la confiance

qu’ils m’ont témoignée.

33

Bibliographie

1. Heinzer R, Marti-Soler H, & al.. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the middle to old age general

population. The Lancet. 2016 February: p. e5-e6.

2. Payen J, Jaber S, & al. Le syndrome d'apnées obstructies du sommeil: prise en charge anesthésique. In

52ème congrès national d'anesthésie et de réanimation; 2010; Paris. p. 1-13.

3. Jaber S, El Kamel M, & al. Syndrome d'apnée du sommeil: implications péri-opératoires. In (MAPAR)

Mapear. Communication scientifiques 2008. Paris: MAPAR; 2008. p. 451-464.

4. Chung F, Hairil RA, Pu L. STOP-Bang Questionnaire. Chest Journal. 2016 March; 149(3).

5. Fassenbender P, Herbstreit F, & al. Obstructive Sleep Apnea - a Perioperative Risk Factor. Deutsches

Ärzteblatt International. 2016: p. 463-469.

6. Marti-Soler H, Hirostu C, & al. The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathings: a

derivation and validation study. Lancet Respir Med. 20016 September: p. 742-748.

7. Auckley D, Bolden N. Preoperative screening and perioperative care of the patient with sleep-disorderd

breathing. Pulmonary Medicine. 2012 November: p. 588-595.

8. Gupta RM, Parvizi J, & al. Postoperative Complications in Patients with Obstructive Sleep Apnea

Syndrome Undergoing Hip or Knee Replacement: A Case-Control Study. Mayo Clinic Proc. 2001: p. 897-

905.

9. Memtsoudis S, Liu SS, & al. Perioperative Pulmonar Outcome in Patients with Sleep Apnea Afetr

Noncardiac Surgery. Anesthesia & Analgesia. 2011 January: p. 113-121.

10. Mador JM, Goplani S, & al. Postoperative complications in obstructive sleep apnea. Sleep Bretah. 2013:

p. 727-734.

11. Liao P, Yegneswaran B, & al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a

retrospective cohort study. Canadian Anesthsiologists' Society. 2009: p. 819-828.

12. Langeron O, Masso E, & al.. Predication of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology. 2000 May: p.

1229-1236.

13. Amercican Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for the perioperative management of

patients with obstructive sleep apnea: A Report by the American Society of Anesthesiologsits Task

Force on Periooperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology. 2014

February: p. 268-286.

14. Fosnot CD, Fleisher LA, & al. Providing Value in Ambulatory Anesthesia. Wolters Kluwer Health. 2015

December: p. 617-622.

15. Stierer TL, Wright C, & al. Risk Assessment of Obstructive Sleep Apnea in a Population of Patients

Undergoig Ambulaory Surgery. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2010: p. 467-472.

34

16. Liu SS, Chisholm MF. Risk of postoperative hypoxemia in ambulatory orthopedic surgery patients with

diagnosis of obstructive sleep apnea: a retrospective observational study. Patient Safety in Surgery.

2010: p. 1-6.

17. Neville A, & al.. How Long Is Too Long? Recovery Time of Outpatients With Sleep Apnea After

Procedural Sedation. Gastroenterology Nursing. 2013 July/August: p. 2610-264.

18. Joshi GP, Ankichetty SP, & al. Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Peroperative

Selection of Adult Patients with Obstructive Sleep Apnea Scheduled for Ambulatory Surgery.

Anesthesia & Analgesia. 2012 November: p. 1060-1068.

19. Hussain SF, Irfan M&a. Compliance with continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for

obstructive sleep apnea among privately paying patients- a cross sectional study. BMC Pulmonary

Medicine. 2014 Novembre; 14(188).

20. Nogueira JF, Simonelli G&a. Access to CPAP treatment in patients with moderate to severe sleep apnea

in a Latin American City. Sleep Science. 2018 Mai-Juin; 11(3).

21. Wolkove N, Baltzan M&a. Long-term compliance with continuous positive airway pressure in patients

with obstructive sleep apnea. Canadian Respiratory Journal. 2008 Octobre; 15(7).

22. Cattano D, Killoran PV, & al.. Difficult mask ventilation in general surgical population: observation of

risk facteors and predictors. F1000Research. 2014 November: p. 1-9.

23. Nagappa M, Patra J, & al.. Association of STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Sleep Apnea

and Postoperative Complications: A Systemic Review and Bayesian Meta-analysis of Prospective and

Retropective Cohort Studies. Anesthesia & Analgesia. 2017 October; 125(4).

24. Boynton G, Vahabzadeh A, al. &. Validation of the STOP-BANG Questionnaire among Patients Referred

for Suspected Obstructive Sleep Apnea. Journal of Sleep Disorders - Treatment & Care. 2014 May; 2(4).

Documents

SAO S et complications per-/post- anesthésiques