Anévrysmes thoraco -abdominaux: traitement endovasculaire

Anévrysmes thoraco-abdominaux:

traitement endovasculaire

Pascal Desgranges, Hicham Kobeiter, Eric Allaire, Jean Marzelle, Nicolas louis, Fabrice Schneider, Jean-Pierre Becquemin

Service de chirurgie vasculaire, d’ImagerieHôpital Henri Mondor

Introduction• Taux de complication de la chir des ATA élevé• Alternative: • techniques hybrides• Endoprothèses fenêtrées et multibranches

Principes• Plusieurs modules

• Fenêtre: si distance entre endoprothèse / A viscérale <10 mm

• Branche: si distance entre endoprothèse /A visc>10 mm

MPR

CPR

Limites

• Accès iliofémoraux libres, non calcifiés et tortueux, IE>7,5 mm

• Accès TSA libres, bonne morphologie de crosse (« shaggy aorta ») pour les branchées

• Pas d’angulation>60% de l’AT basse, sus ou sous R source de rotation des modules

Composite Design

Il existe 3 types de fenêtre:

“SCALLOP”

“SMALL FENESTRATION”

“LARGE FENESTRATION”

Types de Fenêtre

Depth

From 6 to 12 mm

Width

Always 10 mm

Scallop

One low renal artery

10-15 mm neck

For SMA when small fenestrations used for renal arteries

Scallop

DiameterFrom 8 mm to 12 mm

Distance from top of graft to centre must be ≥ 10 mm

Large Fenestration

SMA when renal arteries and SMA are

close together

Accessory renal arteries

Large Fenestration

Height 6mm

DiameterAlways 6 mm

Not within 15mmof top of graft

Small Fenestration

Or 8mm

Orientation Anterieure/Posterieure

AnteriorPosterior

Additional Anterior check marker

√

Lacets postérieurs réduisant le diamètre

Diameter Reducing Ties

Implantation proximale

Repérage rénales

Précision

Implantation proximale

KT Renal à travers FenestrationsFenestrations alignées avec vx cibles

Proximal Graft Implantation

Renal Stenting

Proximal Graft Implantation

Moldelage Proximal Graft implantation complete

Why use a stent?

Fenestration Stents

• Currently available renal stents e.g.

–Atrium Advanta V12 (Covered)–EV3 (Uncovered)–Genesis Palmaz (Uncovered)

A B

Angio CT 3D

Positionnement du stent

Expansion

Flaring ou Rivetage

“Flared”

Modelage (optionnel)

Modelage

Endoprothèses branchées

Résultats prothèses fenestrées

• Haulon S et AURC , Ann Surg, 2009• N= 80 AAA juxtaR à ht risque• 98% de succès technique• Mortalité @30j = 2,5% • Fuites = 11% (3I,5II,1III)• 4 décès dans le F’up=10 mois, non lié à

l’anévrysme

Résultats prothèses branchées

• Haulon S et al , EJVES, 2009• N= 33 ATA• 98% de succès technique• Mortalité hospitalière= 9% (3/33)• Paraplégie transitoire= 11%; définitive= 3%• 2 décès dans le F’up=11 mois• Fuites = 15% (4II,1III)

Résultats Branchées vs. ORpour ATA +AT (n=724)

R Greenberg et al, Circulation ‘08

J3O 5, 7% ER 8,3% OS

M12 15,6% ER 15,9 % SR

paraplégie

4,3 % ER7,5% OS

Extension des Indications

• Hybrid

• Chimney

• Frozen trunk

Chimney

Summary

• Endo tt= alternative to open surgery in the treament of TAA in high risk patients

• Anatomic criteria are very important• Preop angio with multiplanar reconstruction

(MPR), centerline of flow, curved planar reconstruction (CPR) must be performed on a workstation using 3D-image analysis techniques

Summary con’t

• Characters of endoprosthesis:-modular design-Fenestrations are « scallop, large and small »-Branches to visceral arteries= vertical, helicoidal- Stent to connect= covered self or balloon

expandable

Conclusion

• Prospective registry

• ? Randomized study: TEVAR vs surgery High-risk patients

• ? Medium-term outcome of TEVAR