asthme Pr Caillaud.24.11psa.auvergne.free.fr/newsl_42/telechargement/asthme_pr... · 2008. 12....

Physiopathologie Asthme

• 1) Inflammation chronique des bronches– Eosinophiles– Mastocytes

• 2) Hyperréactivité bronchique– Effort : Course dans la cour, de 6 minutes– Pharmacologique : métacholine

• 3) Obstruction bronchique variable– > 10, 12 ou 15 % VEMS initial ou théorique– > 200 cc

muscle lissemuscle lisse

RELAXATIONRELAXATION

cellules inflammatoirescellules inflammatoires

ACTION ANTIACTION ANTI--INFLAMMATOIREINFLAMMATOIRE

Cibles principales des médicaments de l'asthme

agoniste agoniste ββ22corticoïdecorticoïde

DEFINITION DE L’ASTHME

• 1) L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle, notamment les mastocytes et les éosinophiles .

• 2) L’inflammation chronique induit une augmentation de l’hyperréactivité bronchique , ce qui entraîne l’apparition de

DEFINITION DE L’ASTHME

• 3) Signes Cliniques aigus à répétition à type de sifflements expiratoires , de toux , d’oppression thoracique, d’essoufflement, particulièrement la nuit ou au petit matin.

• 4) Ces épisodes s’accompagnent d’une obstruction bronchique variable , soit spontanément, ou sous traitement.

Dg ≠ AVEC BC SIMPLE OU BPCO

• 1) Inflammation chronique à neutrophiles• 2) HRB légère à modérée—modérée à sévère

dans l’asthme

• 3) Clinique différente!– Br chronique simple : toux + crachats ≥ 2 ans – BPCO (obstructive) : dyspnée d’effort progressive

• 4) Obstruction bronchique fixée ou partiellement réversible avec DC0 diminuée

EPIDEMIOLOGIE

• Fréquence élevée– 10 % chez l’enfant

– 5 % chez l’adulte

• Sexe– Avant la puberté : + de garçons– Après la puberté : + de femmes

MORTALITE ET ASTHME

Annesi-Maesano I, Allergy, 2008, 63, 621-3

Bénéfice des corticoïdes inhalés

Nombreux travaux (niveau A)

• Contrôle des symptômes

• Améliore la perception de la dyspnée

• Améliore l’obstruction bronchique

• Réduction

– Exacerbations

– Consultation urgences

– Hospitalisations

• Réduction de la mortalité

Suissa, Ernst, JACI 2001

Asthme et atopie: 50 % des asthmes

• TC aux pneumallergènes usuelsAcariens, pollens graminées ou bouleau, chat, chien,

alternaria

• IgEs à ces pneumallergènes• Fréquence de l’atopie

– 50 % en Amérique du Nord

– 25, 30 % en Europe– Plus rare dans pays en voie de développement

L’ASTHME CLASSIQUE

ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE

• ATOPIE : • réaction clinique • D’origine génétique• A des allergènes (alg) banaux de notre

environnement• Liée à une hyperproduction d’IgE

ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE

• REACTION CLINIQUE– 3ans<Asthme jeune (20ans)<50 ans

– eczéma atopique, – rh des foins

GENETIQUE : • Antécédents personnels ou familiaux

ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE

• DES ALG BANAUX DE NOTRE ENVIRONNEMENT– Perannuels : acariens, chat, chien, M (aspergillus)– Périodiques : pollens (graminées, bouleau, cyprès)– Prick-tests : Témoin + : histamine

• Témoin - : diluant• Allergènes• Résultats : immédiate : triade de Lewis

• LIEE A UNE HYPERPRODUCTION D’IgE– IgE totales– IgE spécifiques f (tests cutanés)

ASTHME : ETIOLOGIES

• 1) INFECTION– VAS : clinique, sinusite, Scanner sinus– VAI : crachats colorés,± T, ABT systématique

pour certains

• 2) PROFESSION Industriel : isocyanates• Agricole : Acariens, M, pollens, poils vaches• Disparaît ou diminue WE, vacances• Pdt les 3 premières années d’exposition• 3°RGO : pituite, pyrosis, Phmétrie des 24 h,

fibro oesoph, test T

ASTHME : ETIOLOGIES• 4) MEDICAMENTS

– Béta-bloquants : des années après T (per os, collyres)– Aspirine et AINS: PNS, Asthme, Intol aspirine (Vidal), 30 ans,

Liste Mdts, GCS nez + br, antiLT, inhCOX2 – IEC (toux) : en début de traitement

• 5) HORMONAL– Puberté, grossesse (1/3), prémenstruel, ménopause, THS– Autres : thyroide, ISL

• 6) ADDITIFS ALIMENTAIRES : sulfites• 7) POLLUTION : Tabac actif >>> passif>• Pollution atmosph auto (03, N02, particules)• 8) PSYCHOLOGIQUE : discuté : cause ou

conséquence

C) ASTHME INTRINSEQUE

• 50 ans• Elimination, notamment Aspirine, RGO,

ménopause (THS), additifs,• Evolution grave

Serevent+ FlixotideForadil + PulmicortForadil + Bécotide

SérétideSymbicortInnovair

AI + BDCombinés

SingulairAntileucotriènes

Bécotide 250Pulmicort 200Flixotide 250PulmicortSolupred, cortancylSolumédrol

Inhalés(spray ou poudre)AérosolPOIV

CorticoïdesAnti-inflammatoires

AtroventSpiriva (BPCO)

ACCDAACLDA

Anticholinergiques

ThéostatEuphylline

Théophyllines

SereventForadil, Formoair

BLDA

Ventoline,BricanylVentoline, BricanylBricanyl LP, oxéolSalbutamol

Inhalés (spray ou poudre)AérosolPOIV

BCDABeta+BD

Critères de sévérité de l'asthme (avant traitement)

Sévère

Intermittent

Léger Modéré

Persistant

<1/semexac rare

>1/sem<1/Jexac minime

+quotidiensexac minime

permanentsinvalidants

<60%VEMS ou PEF

>80% >80%

80-60%

symptômes

En pratique

Béclométhasone*

Budésonide

Fluticasone

Dose faible Dose modérée Dose forte

<500

<400

<250

500-1000

400-800

250-500

>1000

>800

>500

* BDP : doses à diviser par 2 pour Qvar® ou Nexair ®

Équivalence de doses corticoïdes inhalés (ANAES)

•

Avoir en tête le rapport bénéfices/risques des CSI

• Enfant : Pas d’EI si dose journalière < 500-600 µg équivalent BudésonideCroissance et taille finale à l’âge adulte : normale

• Adulte : EI si doses journalières >1500 µg équivalents Budésonide

RISQUES

BE

NE

FIC

ES

F. Inhalées : CSI

F. Générales : CSGRisques :Effets indésirables dose-dépendants(Os , peau, œil)

Bénéfices :• Maintien de faibles doses � prévention de la mortalité*• Arrêt des CSI � risque de perte de contrôle

*Suissa NEJM 2000

possibleNonAbsentéisme

Niveaux de contrôle6 Crit6 Crit èères de res de contrôlecontrôle

> 1 / an< 1 / anaucuneExacerbations

< 80 % / réfNormaleFonction pulmonaire(DEP ou VEMS)

> 2 / sem< 2 / semUtilisation de BCDA

QuelquesAucuneLimitation des activités

QuelquesAucunSymptômes nocturnes> 3 des critèresde contrôle partiel

> 2 / sem< 2 par semSymptômes diurnes

Non contrôléContrôlé

partiellementContrôlé

GINA 2006 :GINA 2006 :

La situation reste insatisfaisante

50 % Non contrôlés

30 % Bien contrôlés

20 % Insuffisamment contrôlésn = 2 406

Partridge et al. ERS 2005

Contrôle de l’asthme selon ACQ-6

:

Adaptation du traitement basée sur le contrôle

Traiter l'exacerbationTraiter l'exacerbationExacerbationExacerbation

Obtention du contrôleObtention du contrôleNon contrôléNon contrôlé

Optimiser le contrôleOptimiser le contrôlePartiellement contrôléPartiellement contrôlé

idem, puis idem, puis

trouver le traitement minima efficacetrouver le traitement minima efficaceContrôléContrôlé

Action thérapeutiqueAction thérapeutiqueNiveau de contrôleNiveau de contrôle

:

Niveaux de traitement

CSI f doseCSI f dose

+ + ThéophThéoph LALA

ThéophThéoph LALACSI f doseCSI f dose

++ AntiAnti--LTLT

Anti Anti IgEIgEAntiAnti--LTLTCSI m doseCSI m dose

CSI F doseCSI F doseAntiAnti--LTLT

CS oraux CS oraux dmedmeCSI m ou F doseCSI m ou F dose

++ ß2ß2--LA LA CSI f doseCSI f dose

+ ß2+ ß2--LALACSI f doseCSI f dose

Ajout : 1 ou +Ajout : 1 ou +Ajout : 1 ou +Ajout : 1 ou +AlternativeAlternativeAlternativeAlternative

Options Options thérapeutiquesthérapeutiques

ß2 CA à la demandeß2 CA à la demande

Education et contrôle de l'environnementEducation et contrôle de l'environnement

Niveau 5Niveau 5Niveau 4Niveau 4Niveau 3Niveau 3Niveau 2Niveau 2Niveau 1Niveau 1

DiminutionDiminution Augmentation Augmentation

Ce que nous devrions faire : GINA 2006 (suite)GINA 2006 (suite)

Comment modifier le traitement?

• Pour un patient sous association CSI-β2 LAbaisser de la même façon (évidence B) jusqu'à d.m.e.Puis :

NB - Pas d’arrêt d’un corticoïde inhalé pour passer à un β2 LDA ou un anti-LT seul (GINA 2006)**

• Passer à un corticoïde inhalé seul ou ?• Maintenir l’association à faible dose 1 fois par jour ?

• Pour un patient sous CSI seul :à dose faible � passer à 1 fois par jour (évidence A)à dose modérée ou forte � baisser la dose de moitié (évidence B)*)

* Hawkins, BMJ 2003, Powell, Cochrane 2004** Bleecker, JACI 2000, Stempel, JACI 2002, GINA 2006

– Avantages des associations fixes :• Prise "forcée"du corticoïde avec le β2 LA• Amélioration de la compliance au traitement**• Place du symbicort® TH 200 (symptôme/inflammation, "2 en 1")

� Grade A (GINA 2006) : ↓ exacerbations, ↑ contrôle, ↓CSI

– Avantages des associations non fixes :• Modulables à la carte chez un patient bien éduqué.

Intérêt des associations CSI-β2 LA

*Bateman, JACI 2006, **Stoloff-stuart, JACI 2004

NB- Traitement β2-A seul, à proscrire (inflammation masquée)Bénéfice clinique de l’association à f. dose de CSI/ dose x2 de CSI seul (symptômes, DEP et maintien du contrôle)*

• Nouvelle arme les anti-IgE : omalizumab

– Pneumologues ou pédiatres– Initialement en structure hospitalière– Efficace (% répondeurs ?) mais coûts élévés

Asthmes sévères

ConclusionsCe qui a changé avec GINA 2006 :• Simplification de la démarche thérapeutique• Adaptation du traitement selon le contrôle et non la sévérité

Ce qui n’a pas changé :• Bases du traitement de fond : CSI + β2 LA• Les niveaux de traitement sont peu différents du passé• Nécessité d’une éducation thérapeutique• Nécessité d’une adaptation thérapeutique pour tendre vers le

contrôle optimal, en considérant – toujours les 6 critères +++ de contrôle – le contexte (allergies/environnement, facteurs associés)

Conclusion

• Les CI restent la base du traitement de fond de l’asthme persistant

• L’ajout d’un bêta-2 LDA ou AL à dose modérée apporte un bénéfice supérieur à l’augmentation de doses

• Plus de 50% des patients sont peu adhérents au traitement : nécessité d’une éducation thérapeutique