ATELIER ANNECY DU Neuro-urologie Le 11 mai 2012. Patients neurologiques Objectifs : Limiter les...

ATELIER ANNECY

DU Neuro-urologie

Le 11 mai 2012

Patients neurologiques

Objectifs :

•Limiter les risques de complications urologiques

•Équilibre vésico-sphinctérien

Indication des anti-cholinergiques :

•Symptomatologie urinaire et catalogue mictionnel

•Bilan urodynamique (écho, clearance, UCRM)

Mode mictionnel – équilibre ano-rectal

Objectif : « calmer la vessie »

• Diminuer le noimbre de fuites urinaires et la fréquence des mictions

• Augmenter la CVF sans augmenter les résidus

Anti-cholinergique à dose progressive (surveillance, toérance)

Équilibre vésico-sphinctérien

Anti-cholinergique – mode mictionnel

Miction réflexe – HAV – HAD

Objectif : hypoactivité du détrusor et continence

Anti-cholinergique : dose progressive – dose maximum (suivi)

SAD : objectif « calmer la vessie » avec anti-cholinergique

Anti-cholinergique – mode mictionnel

5 ASI – SAD – HAD - incontinence

Revue de littérature

Oxybutynine – Trospium – Solifenacine

•Efficacité clinique ( HAV)

•Efficacité urodynamique ( HAD)

Effets secondaires « modérés » mais constants

ANTI-CHOLINERGIQUES

ET

PATIENTS NEUROLOGIQUES

Étude clinique : Benett 2004

39 patients (SEP, BM et Parkinson)

•Oxybutynine : 10 mg x 3/jour (12 semaines)

•Pollakiurie, nycturie et incontinence

•HAV ≥ 50% des patients

•Effets secondaires modérés (40-60%)

Études urodynamiques :

Storher 1991 et 2007 Madersbacher 1995

Trospium 20 mg x 2/jour

•CV Max , amplitude CD , compliance

Trospium/Oxybutynine

•Efficacité identique

•Effets secondaires gênant 4%/23%

Étude clinique et urodynamique : Kelly 2009

24 BM – patch oxybutynine

•Efficacité HAV

•Efficacité HAD : CV Max , CD

•Effets secondaires 8%: sécheresse buccale

Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2010

72 enfants – 27 neuro (Spina Bifida et BM)

Solifenacine 2,5 à 5 mg/jour

•Amélioration de la continence : 100% (24 sec)

•Bilan urodynamique : CV Max , CD

•Effets secondaires modérés 37%

Étude clinique et urodynamique : Amend 2008

Tolterodine – Trospium - Oxybutynine

27 neuro (BM, Spina, SEP, encéphalite)

3 groupes associant 2 anti-cholinergiques

Évaluation à 1 mois et 6 mois

•Succès 85%

•Incontinence

•CV Max , CD , compliance

•Effets secondaires modérés 26%

Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2009

19 neuro – 14 non neuro

Tolterodine – Oxybutynine - Solifenacine

•Suivi 18 mois : amélioration continence

•BUD : CV Max , CD , compliance

•Pas de différence neuro/non neuro

•Effes secondaires modérés 36%

Anti-cholinergique et sonde à demeure: Kim 1997

109 BM – SAD – cystostomie depuis 11 ans

38 BM : traitement Oxybutynine

71 BM : pas de traitement

•77% : bonne compliance sous Oxybutynine

•Hydronéphrose : 3% avec traitement et 23% sans traitement

•Infection urinaire fébrile : 11% avec traitement et 27% sans traitement

Pas de modification reflux et lithiase

Étude clinique et urodynamique

231 BM – ASI

Suivi 33 mois : continence et équilibre vésico-sphinctérien

100 BM : Trospium et Oxybutynine

75 patients sont continents (sec)

•50 BM équilibre clinique et urodynamique

CV Max = 480 ml, 45 CD = 0 et 5 < 10 cm H2O

•25 BM équilibre clinique mais HAD

CV Max = 446 ml, CD = 41 et 11 CD > 40 cm H2O

156 patients sont incontinents par HAD

CV Max = 292 ml, CD = 54,8, 100 CD > 40 cm H2O

• 231 BM , critères d’inclusion: Adultes Incontinents

- ASI/HSI + simple ou double ACH (oxy,trosp)- Pas d’infection urinaire dans la semaine ni autre

épine irritative

• Terminologie ICS

•Etude Rétrospective sur 33mois (Janvier 2007 à novembre 2009)

• Equilibre Clinique = E.C+= 0 fuites

• Equilibre Urodynamique E.U+=

- CVMax > 400ml

- CDI<20 cmH2O

Critères d’efficacité

Fig.1 Amplitudes des CDI chez les BM E.U+

Fig.3 CDI et CVMax chez les BM incontinents

•Amélioration clinique et urodynamique globale sous ACH:

Critères d’efficacité différentsPopulation hétérogèneCourte durée

Modalités mictionnelles non précises Différentes formes galéniques Différentes posologies/molécules

Littérature

Etude type

Effectif de BM

ASI/HSI

ACH

Tol (toltérodine)

Oxy(Oxybutynine)

Tros (Trospium)

Critères d’efficacité

Nombre de fuites

CVMax(ml)

Amplitude des CDI (cmH2O)

et/ou Compliance (ml/cmH2O)

Horstman

2009

Retrospective

Monocentrique17/21 Trosp ou Tol

0 à 2

(8 à 12)

453 (290)

P=0,001

B.Amend

2008

Prospective sur 4 Sem

Contrôle à 6 mois

21/27

Gp A

Gp B

Gp C

Tol+Oxy

Tol+tros

Oxy+tros

CDI<40

<2fuites/j

CVMax> 300

0,6 (7)

2 (7,5)

8,6 (1,3)

370(192)

406,4(181,8)

412,5(170)

Compliance

36,3(17,5)

33,6(14,5)

33,8(15)

Kim

2007

Retrospective

monocentrique109 Oxy CDI<35 Significat

ive

Etude type

Effectif de BM

ASI/HSI

ACH

Tol (toltérodine)

Oxy(Oxybutynine)

Tros (Trospium)

Critères d’efficacité

Nombre de fuites

CVMax(ml)

Amplitude des CDI (cmH2O)

et/ou Compliance (ml/cmH2O)

Horstman

2009

Retrospective

Monocentrique17/21 Trosp ou Tol

0 à 2

(8 à 12)

453 (290)

P=0,001

B.Amend

2008

Prospective sur 4 Sem

Contrôle à 6 mois

21/27

Gp A

Gp B

Gp C

Tol+Oxy

Tol+tros

Oxy+tros

CDI<40

<2fuites/j

CVMax> 300

0,6 (7)

2 (7,5)

8,6 (1,3)

370(192)

406,4(181,8)

412,5(170)

Compliance

36,3(17,5)

33,6(14,5)

33,8(15)

Kim

2007

Retrospective

monocentrique109 Oxy CDI<35 Significa

tive

32% (75) = 0 fuites19% (45) = 0 CDI21% (50) = CVMax 480 ml

67% (156) = ++ fuites = incontinents = CDI moy 54,8 cmH2O = CVMax moy 292ml

43% (100)= CDI >40cmH2O

Toxine?

Notre étude plus précise231 BM: ASI et oxybutynine +/- Trospium

SYNTHESE •Anti-cholinergique : traitement de 1ère intention des HAD neurologiques

•Posologie progressive à adapter à la durée d’efficacité

•Intérêt d’associer 2 anti-cholinergiques (actions étendus sur différents récepteurs, durée et délai d’efficacité)

•Pas d’effets secondaires supplémentaires

•Effets secondaires fréquents mais « modérés »

•Efficacité clinique et urodynamique

•Peu de patients continents (sec)

•Équilibre urodynamique discutable

•Nécessité de surveillance et d’adaptation

Modalité et suivi des patients neurologiques

Objectifs

•Évaluer les risques de complications

•Continence – équilibre vésico-sphinctérien

•Tolérance – efficacité traitement pharmacologique

•Qualité de vie

Suivi clinique

•Symptomatologie clinique – catalogue mictionnel (fréquence, volume, fuite, résidus, infection urinaire)

•Traitement pharmacologique

Nature du traitement, posologie, observance

Respect des règles de l’ASI

Effets secondaires (sécheresse, constipation)

•Qualité de vie

Suivi urodynamique

•Échographie reins, vessie et prostate

•Clearance de la créatinine, ECBU

•Débitmétrie

•Bilan urodynamique : CV max, compliance, amplitude et durée CD

•UCRM : reflux

Adaptation du traitement pharmacologique

1ère semaine : catalogue mictionnel, contact téléphonique (volume, fréquence, fuites, résidus), tolérance traitement.

1 mois : catalogue mictionnel, CBU, débitmétrie, contrôle résidus, BUD!

Suivi – mode mictionnel

Miction réflexe – HAV – HAD

1ère semaine : contrôle continence et tolérance traitement

1-3 mois : CBU, catalogue mictionnel, BUD!

1 an : échographie, clearance, BUD

Suivi – mode mictionnel

5 ASI – HAD - incontinence

Mictions réflexes

Patiente X

64 ans

Hémiplégie droite

Autonome

Bilan initial

HAV : urgenturie, pollakiurie (10/jour et 3/nuit), fuites

HAD : CV Max 150 ml, besoin impérieux, CD 70 cm H2O, miction incomplète

CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Vesicare® 10 mg x 1/jour

Suivi

1ère semaine : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, pas de fuite, pas de résidus, bouche sèche

1er mois : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, continente, pas de résidu, bouche sèche, constipation

CAT : poursuite du traitement anti-cholinergique, adaptation du traitement colorectal et contrôle BUD à 3 mois!

Mictions réflexes

Patiente Y

70 ans

SEP

Autonome

Fauteuil roulant

Refus ASI

Bilan initial

HAV : urgenturie, pollakiurie (12/jour et 3/nuit), fuites ++

BUD : CV Max 100 ml, CD 50 cm H2O, miction complète, constipation avec 1 à 2 selles/semaine

CAT : Ceris®, Vesicare® et laxatif osmotique

Suivi

1ère semaine : 8 mictions/jour, 2 mictions/nuit, 3 fuites/jour, pas de résidu, pas d’infection.

CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour

1er mois : 4 mictions/jour, CV Max 200 à 250 ml, pas de fuite, résidus de 50 à 150 ml, pas d’infection, difficultés d’exonération.

CAT: maintien des anti-cholinergiques, surveillance et adaptation du traitement colorectal

ASI

Patient Z

22 ans

Blessé médullaire

Niveau T5 Asia A

Bilan initial

HAV : 5 ASI/jour, fuites

BUD : CV Max 200 ml, CD 80 cm H2O, miction 100 ml, résidu 100 ml

CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour et surveillance constipation

Suivi

CONTINENCE

1ère semaine : 5 ASI/jour, pas de fuite

1 mois : pas de fuite

1-3 mois : contrôle BUD!

Suivi INCONTINENCE

1ère semaine : 5 ASI/jour, fuites

CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp

1 mois :

• Pas de fuite : poursuite du traitement

• Fuites : BUD – toxine