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charles-edouard.luyt@aphp.fr
Atteintes cardiaques au cours de la grippe
Pr Charles-Edouard LuytMédecine Intensive Réanimation
Institut de CardiologieGroupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie, Paris 6www.reamedpitie.com
charles-edouard.luyt@aphp.fr
Conflits d’intérêts
• Personnels
– Bayer Healthcare, MSD, Faron, Carmat, ThermoFischer Brahms, Biomérieux
• Institutionnels
– Maquet, Bayer Healthcare
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Mme M, 23 ans
• Syndrome « grippal » (fièvre, douleurs musculaires) depuis 3 jours
• Apparition de douleurs thoraciques motivant l’hospitalisation
• Dysfonction ventriculaire gauche modérée
• Elévation de la troponine
• Mise sous oseltamivir et dobutamine
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Evolution
• Aggravation hémodynamique rapide avec état de choc réfractaire
• Mise en place d’une ECMO veino-artérielle périphérique
• Bilan étiologique: lavage broncho-alvéolaire + influenza B. Pas d’autre étiologie trouvée
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Evolution
• Amélioration rapide des signes d’hypoperfusionpériphérique
• Amélioration de la fonction VG permettant l’ablation de l’ECMO au bout de 5 jours
• Récupération ad integrum de la fonction myocardique
• ETT 6 mois normale
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Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
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Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
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Expérience personnelle
• 4 patients (3 F / 1 H) avec grippe B
• Pas d’atteinte pulmonaire sur la radio
• Diagnostic sur prélèvement respiratoire distal (LBA)
• Myocardite fulminante nécessitant ECMO-VA
• Récupération ad integrum en 5-9 jours
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Atteinte respiratoire: ECMO VV Atteinte cardiaque: ECMO VA
VCI
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Revue de la littérature (1947-2017)
• Myocardite: 0.4-13% des cas de grippes hospitalisés
• 184 cas rapportés (165 depuis 2009)
• Age 33 ± 17 ans, 51% femmes
• Mortalité 35%
• Assistance circulatoire 48 patients (ECMO n =21; CPIA n =11; Impella n=3, LVAD n=6, NR n=14)– Mortalité 38%
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Sérotype
144
5
2510
0
20
40
60
80
100
120
140
160
A/H1N1 A/H3N2 A (non reporté) B
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• 45 patients décédés de grippe B
• Myocarde disponible chez 29
• Atteinte myocardique histologique chez 20/29 (69%) sans antigène viral retrouvé, mais ARN viral retrouvé par rt-PCR chez 1 patient
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Physiopathologie
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European Society of Cardiology, 2013
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Myocardite virale: présentation clinique
• Douleurs thoraciques (péricardiques +++, mais aussi pseudo-coronariennes)
• Atteinte péricardique (péricardite, tamponnade)• Tachycardie, arythmie• Mort subite (10% des causes de mort subite)
Eckart, Ann Intern Med 2004
• Signes d’insuffisance cardiaque– Dyspnée d’effort/de repos, plus rarement signes droits– Choc cardiogénique
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ECG
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ECG
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Diagnostic• Echographie cardiaque
– Dysfonction VG, débit cardiaque– Péricarde
• Biomarqueurs (troponine)• Imagerie par résonance magnétique avec injection de gadolinium
– T1 (inflammation et hyperhémie)– T2 (œdème)– Rehaussement tardif après injection de Gadolinium (nécrose et
fibrose)
• Biopsie myocardique
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Suspicion de myocardite
Stabilité clinique, pas de choc Instabilité clinique, choc
Envisager biopsiemyocardique
IRM myocardique
IRM myocardique de suivi
Récupération ouétiologie
MyocarditePas de myocardite
Pas d’améliorationou aggravation
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En résumé• Myocardite est une complication rare de la grippe d’évolution le
plus souvent favorable, mais potentiellement fatale– Le plus souvent due au sérotype A/H1N1
• Rechercher grippe (prélèvement respiratoire) systématique en cas de myocardite en période hivernale
• Rechercher atteinte myocardique (troponine/ écho cœur) en cas de grippe si symptômes évocateurs / hospitalisation
• Les formes les plus graves peuvent bénéficier de l’assistance circulatoire– mortalité de ces formes fulminantes pas supérieure aux formes moins
graves
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Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
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Intern J Cardiol 2014
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• 5448 patients avec insuffisance cardiaque chronique suivis pendant 485 jours
• HR ajusté pour hospitalisation pendant saison grippale 1.11 (IC 95%, 1.03-1.20, p = 0,005)
• HR ajusté pour décès pendant saison grippale 1.01 (IC 95%, 0.98-1.24)
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• 107 045 patients avec insuffisance cardiaque chronique suivis pendant 1 an
• Vaccination antigrippale associée à– Diminution de la mortalité à 30 j (ORa 0.49, IC
95% 0.29-0.83)
– Diminution de la mortalité à 1 an (ORa 0.74 (IC 95% 0.58-0.96)
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Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
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Favor no IDM Favor IDM
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Favor vaccination Favor no vaccination
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Ischémie myocardique: effet vaccination
Auteur et année
Type d’étude
Intervention N Critère de jugement
Fréquencecontrôlés
Fréquence vaccinés
Réduction
Ciszewski2008
RCT Vaccin 12 mois avant
658 Evtcoronarien
9,97% 6,02% HR 0,54 (IC95% 0,29-0,99)
Gurfinkel2002
RCT Vaccin 6 mois avant
100 Mort, IDM, ischémie
23% 11% RR 0,5 (IC95% 0,29-0,85)
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Conclusion
• La grippe (tous sérotypes confondus) peut être responsable– Atteinte myocardique (myocardite)
– Décompensation cardiopathie sous jacente
– Poussée ischémique
• Il faut– Rechercher une grippe devant toute myocardite
– Rechercher une atteinte myocardique devant toute grippe
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