Bloc co-infection VIH-VHC

Bloc co-infection VIH-VHC

Prise en charge et traitement du

patient

co-infecté

Dre Marie-Eve Goyer, MD, MSc

UHRESS CHUM

CRAN

Objectifs

• Revoir l’examen physique ciblé et les investigations pertinentes lors de l’entrée en traitement d’un patient atteint d’une hépatite C chronique

• Connaître les outils qui s’offrent au clinicien dans l’évaluation du degré de progression de l’hépatite C

• Discuter de «quand» et de «qui» traiter pour l’hépatite C à la lumière des dernières lignes directrices cliniques

Épidémiologie mondiale

Prévalence des anti-VHC par région, 2005

Mohd Hanafiah et al. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates for age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology, avril 2013

Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection, WHO, april 2014

Distribution mondiale des génotypes

Histoire naturelle du VHC

Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection, WHO, april 2014

Facteurs associés avec progression accélérée de la fibrose

Hôte

• Non-modifiable – Stade de fibrose

– Inflammation

– Âge au moment infection

– Sexe masculin

– Transplantation

• Modifiable: – ROH

– NASH

– Obésité

– Résistance insuline

Virus

• Coinfection VIH et VHB

• Génotype 3

VIH ⟺ VHC • Plus de progression des maladies hépatiques virales

– Fibrose – Cirrhose – CHC – Décompensation hépatique fatale – Progression plus rapide vers décès après décompensation

• Moins d’accès à transplantation – résultats inférieurs post transplantation

• Médication – Interactions – Qt de médicaments – Toxicités – Plus d’hépatotoxicité des ARV

• Séquencer le traitement? – Tester adhérence via ARV? – Quand initier ARV

HIV/HCV coinfection may result in multi-systemic disorders

Adapted from Operskalski EA and Kovacs A. Curr HIV/AIDS Rep. 2011;8:12–22.

Immune

activation

Immune

dysfunction

HIV/HCV Liver

disease HIV disease progression

Metabolic disorders

GI tract

Neurologic disease

Cardio-vascular

Kidney disease

Bone disorders

• CD4 apoptosis

• Abnormal T-cell responses and cytokine production

• Cytotoxic T-cell accumulation in liver

• Impaired CD4 recovery post-HAART

• Severe immunodeficiency

• Diabetes mellitus

• Insulin resistance

• Microbial

translocation

• Steatosis

• Fibrosis

• Cirrhosis

• End-stage liver

disease

• Liver-related death

• Global cognitive impairment

• Cognitive-motor impairment

• Dementia

• Peripheral neuropathy

• Cerebrovascular

disease

• Acute myocardial

infarction

• Opportunistic

infections

• Wasting syndrome

• Proteinuria

• Acute renal failure

• Chronic kidney

disease

• Osteonecrosis

• Osteoporosis

• Bone fracture

Algorithme de prise en charge

1. Confirmer l’infection chronique 2. Stratifier le degré d’atteinte hépatique

– Histoire, examen physique et laboratoires • Exclure autres pathologies hépatiques concomitantes

– Biomarqueurs – Fibroscan

3. Évaluer l’éligibilité au traitement – Qui traiter?

• Qui prioriser?

– Prioriser le VIH ou le VHC? – Comment individualiser – Contre-indications à l’interferon/ribavirine

4. Initier et suivre le traitement

Algorithme de prise en charge

1. Confirmer l’infection chronique 2. Stratifier le degré d’atteinte hépatique

– Histoire, examen physique et laboratoires • Exclure autres pathologies hépatiques concomitantes

– Biomarqueurs – Fibroscan

3. Évaluer l’éligibilité au traitement – Qui traiter?

• Qui prioriser?

– Prioriser le VIH ou le VHC? – Comment individualiser – Contre-indications à l’interferon/ribavirine

4. Initier et suivre le traitement

1. Confirmer l’infection chronique

• En présence d’un anti-HCV+

• ARN-VHC qualitatif

– Si négatif, répéter:

• EASL: répéter à 3 mois pour confirmer la convalescence

• IDSA/AASLD: répéter au moins une fois pour confirmer la «clairance spontanée» si enzymes hépatiques élevées

Algorithme de prise en charge

1. Confirmer l’infection chronique 2. Stratifier le degré d’atteinte hépatique

– Histoire, examen physique et laboratoires • Exclure autres pathologies hépatiques concomitantes

– Biomarqueurs – Fibroscan

3. Évaluer l’éligibilité au traitement – Qui traiter?

• Qui prioriser?

– Prioriser le VIH ou le VHC? – Comment individualiser – Contre-indications à l’interferon/ribavirine

4. Initier et suivre le traitement

2. Stratifier le degré d’atteinte hépatique = chez TOUS les patients

• évaluer les répercussions physiques de l’hépatite C – Savoir si notre patient a des manifestations de son

hépatite C

– Savoir si notre patient est cirrhotique • Et effectuer le suivi approprié

• Savoir si notre patient a une indication «urgente» de traitement

Histoire

• Symptômes non spécifiques – Tendance poids (stéatose) – Douleurs abdominales, inappétence, no/vo

• Manifestations extra-hépatiques – Fatigue – Arthralgies – Paresthésies – Myalgies – Prurit – Syndrome sec – Raynaud

• Symptômes d’hépatopathie évoluée – Confusion, ictère, OMI, augmentation volume abdominal – Hématémèse, méléna, rectorragie

1 consommation standard = 13,6 g d’alcool

http://www.sbir-diba.ca/docs/default-document-library/2012-canada-low-risk-alcohol-drinking-guidelines-brochure-fr.pdf?sfvrsn=2

Évaluation de la consommation d’alcool

EXAMEN PHYSIQUE

Manifestations extra-hépatiques

Examen physique

Cirrhose

• Angiomes stellaires

• Érythème palmaire

• Hypocratisme digitale

• Rhinophèma

• Hémorrhoïdes

• Hernies

• Gynécomastie

• Hépato – splénomégalie

• Atrophie testiculaire

• Tête de méduse Décompensation hépatique • Ictère • Ascite • Confusion • Cachexie

Bilan initial

• Foie – FSC – AST, ALT, PA, GGT – Albumine, INR, bilirubine totale – Alpha-foetoprotéine

• Autres conditions hépatiques – Déficit en Alpha-1-antitrypsine – Hépatite auto-immune:

• Ac anti-nucléaire, anti-muscle lisse

– Cirrhose biliaire primitive • Ac anti-mitochondries

– Maladie de Wilson • Céruloplasmine

– Hémochromatose • Ferritine, bilan martial

– Hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, alcool • IgA, G, M

• Hépatites virales – HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc – IgG anti-HAV – ARN-VHC – Génotype VHC

• Autres conditions médicales:

– Glycémie – Bilan lipidique – Créatinine, TFG – Analyse d’urine – Autres ITSS

• Contre-indications au traitement

– B-HCG – TSH – ECG > 50 ans ou MCAS – Fundoscopie > 50 ans ou DBII, HTA

Imagerie

• Échographie abdominale:

– Dépistage CHC

– Meilleure évaluation de l’ensemble du foie et des répercussions

Évaluation de la fibrose hépatique

1. Biomarqueurs – Ratio aminotransférase/plaquettes (APRI)

• Évalué pour le dx de la fibrose significative ET cirrhose

• Recommandé par le consensus canadien VIH/VHC

• Diminution fiabilité si CD4 <250

– FIB4 • Évalué pour le diagnostic de la fibrose significative (Metavir > ou

= 2)

• Développé pour la co-infection VIH//VHC – Pas d’influence des CD4

2. Élastographie transitoire (fibroscan)

3. Biopsie hépatique

Biomarqueurs

FIB4: http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4

Biomarqueurs

• FIB4:

– < 1.45 = absence de fibrose significative

• VPN 90% pour fibrose avancée

– > 3.25 = fibrose avancée et cirrhose

• 97% spécificité et 65% VPP pour fibrose avancée

• APRI

– < 0.5 = absence de fibrose significative

– > 1.5 = fibrose avancée et cirrhose

Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et. al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis

patients with HIV/HCV co-infection. Hepatology 2006;43:1317-1325.

Fibroscan

Source image: http://hepatoweb.com/fibroscan.php

Fibroscan METAVIR

liver biopsy scoring system

F1-2 ≧ 7.1-8.6 kPa

F0-F1: < 7.1 kPa

F2 ≧ 8.7 F3 ≧ 9.5

F3-F4 ≧ 12.5 kPa

F4 ≧ 14.5

Fibroscan

• Valeurs faussement élevées: – Inflammation hépatique aigue – Congestion foie – Repas récent – Amyloidose – Cholestase

• Impossible si: – Ascite – Obésité morbide – Grossesse – Petit espace intercostal

Parenthèse sur le suivi du patient cirrhotique…

• Rechercher: – Insuffisance hépatique – Hypertension portale – CHC

• Questionnaire • Examen physique • Stratifier

– Child-Pugh – MELD

• Bilans…

Parenthèse sur le suivi du patient cirrhotique…

Bilans:

• OGD au diagnostic

• Dépistage CHC tous les 6 mois – Même si traités avec succès pour VHC!

• Suivi FSC, enzymes et fonction hépatique/rénale

• Vaccin – HAV, HBV

– Pneumocoque

– influenza

• Dosage vitamine D

Algorithme de prise en charge

1. Confirmer l’infection chronique 2. Stratifier le degré d’atteinte hépatique

– Histoire, examen physique et laboratoires • Exclure autres pathologies hépatiques concomitantes

– Biomarqueurs – Fibroscan

3. Évaluer l’éligibilité au traitement – Qui traiter?

• Qui prioriser?

– Prioriser le VIH ou le VHC? – Comment individualiser – Contre-indications à l’interferon/ribavirine

4. Initier et suivre le traitement

Qui traiter: Canadian Association for the Study of the liver 2012

• Tous les patients avec une infection chronique au VHC devraient être considérés comme des candidats pour une thérapie antivirale, particulièrement ceux avec une évidence de fibrose hépatique (Classe 1, niveau A)

• Patients avec des manifestations extrahépatiques (Classe 1, niveau B)

• ALT normaux n’excluent pas une atteinte hépatique significative ni la nécessité d’un traitement antiviral (Classe 1, niveau A)

Qui traiter: EASL, avril 2014

• Tous les patients naïfs et expérimentés avec maladie hépatique au VHC compensée qui veulent être traités et n’ont pas de contre-indications devraient être considérés pour le traitement

• Prioriser le traitement chez patients: – avec fibrose avancée (METAVIR F3-F4) – Avec manifestations extrahépatiques significatives

(cryoglobulinémie symptomatique, néphropatie au VHC à complexes immuns)

• Traitement justifié chez patients: – Avec fibrose modérée (METAVIR F2)

Qui traiter: EASL, avril 2014

• Patients avec absence ou fibrose minime (METAVIR F0-F1) = individualiser:

– Considérer:

• Préférence du patient

• Histoire naturelle et risque de progression

• Présence de comorbidités incluant VIH

• Âge du patient

– Si traitement différé:

• Réévaluation régulière pour évaluation progression

AASLD/IDSA 2014

• Prioriser les populations qui retireront le plus de bénéfices du traitement ou le plus d’impact sur la transmission du VHC

• Traiter avant le développement d’une maladie hépatique avancée et de complications

AASLD/IDSA 2014 Plus haute priorité car haut risque de complications

sévères

• Fibrose avancée (Metavir F3) et cirrhose compensée (Metavir F4) – (Classe 1, niveau a)

• Transplanté – (Classe 1, niveau b)

• Cryoglobulinémie essentielle mixte type 2 ou 3 avec end-organ manifesttation (ex. vasculite) – (Classe 1, niveau B)

• Protéinurie, syndrome néphrotique, glomérulonéphrite membranoproliférative – (Classe IIa, niveau B)

AASLD/IDSA 2014 Haute priorité vu haut risque de complications

sévères • Fibrose (Metavir F2)

– Classe 1, niveau B

• Co-infection VIH – Classe 1, niveau B

• Co-infection VHB – Classe IIa, niveau C

• Autres maladies coexistentes (ex. NASH) – Classe IIa, niveau C

• Fatigue débilitante – Classe IIa, niveau B

• Db II (insulinorésistance) – Classe IIa, niveau B

• Porphyrie cutanée tardive – Classe IIb, niveau C

AASLD/IDSA 2014 risque de transmission élevé

• HARSAH avec pratiques sexuelles à haut risque

• UDI actifs

• Personnes incarcérées

• Dialyse long-terme

Classe IIa, niveau C

Prioriser le VIH ou le VHC?

• Dépister tous les patients VIH+

• Bénéfices ARV sur foie > risques hépatotoxicité

• Considérer ARV chez tous VIH/VHC sans égards CD4 (BII)

• Interactions médicamenteuses devraient guider choix/modifications ARV si tx concomitant

• CD4 > 500 cells/mm3 : certains cliniciens choisissent de retarder ARV après le tx du VHC

• CD4 < 200 cells/mm3, préférable initier ARV et retarder tx VHC

DHHS, mai 2014

Comment individualiser?

• Traiter autant que possible:

– Fibrose F3-F4

– Manifestations extra-hépatiques

– Fibrose F2?

Comment individualiser: F0-F1

• Comorbidités – Physiques – Psychiatriques

• Espérance de vie • Comportement à risque

– Treatment as prevention? – Risque de réinfection

• UDI – Prioriser traitement dépendance??

• Adhérence • Social

– Support – Stabilité

• Plans de vie (ex. grossesse, couverture assurance) • Tolérance anticipée du traitement • Souhait du patient

Contre-indications interféron pégylé et ribavirine

• Grossesse/allaitement • Absence de contraception

– Ad 6 mois post fin traitement

• Hypersensibilité connue à la médication • Hépatite auto-immune • Cirrhose décompensée • Maladie auto-immune • Hémoglobinopathies • Maladie psychiatrique sévère • Anomalies de la thyroïde non traitée • IRC: Cl Créat < 50mL/min

– pegetron

• Épilepsie – pegetron

Monographie Pegasys et Pegetron: http://www.rochecanada.com/fmfiles/re7234008/Research/ClinicalTrialsForms/Products/ConsumerInformation/MonographsandPublicAdvisories/PegasysRBV/Pegasys_RBV_PM_E.pdf http://www.merck.ca/assets/fr/pdf/products/pegetron-pm_f.pdf

Algorithme de prise en charge

1. Confirmer l’infection chronique 2. Stratifier le degré d’atteinte hépatique

– Histoire, examen physique et laboratoires • Exclure autres pathologies hépatiques concomitantes

– Biomarqueurs – Fibroscan

3. Évaluer l’éligibilité au traitement – Qui traiter?

• Qui prioriser?

– Prioriser le VIH ou le VHC? – Comment individualiser – Contre-indications à l’interferon/ribavirine

4. Initier et suivre le traitement

Initier et suivre le traitement VHC

S0 S4 S8 S12 S16 S20 S24 Post 12S

FSC + + + + + + +

Fonction hépatique

+ + + + + + +

TSH (si interféron)

+ + +

Créat/TFG + + + + + + +

ARN quantitatif

+ + + si fin + si fin +

B-HCG +

CD4/CV +

Tests de grossesse Bilan lipidique? TSH après fin Tx

Suivi sous traitement

• Fatigue • Dépression • Irritabilité • Troubles du sommeil • Problèmes de peau • Dyspnée • Problèmes visuels • Sofosbuvir

– Céphalées, fatigue – Fonction rénale

• Siméprévir: – Rash – Photosensibilité – Hyperbilirubinémie indirecte

Réduction des doses (EASL): interféron pégylé

• Dépression sévère • Valeur absolue neutrophiles < 750/mm3 ? • Plaquettes < 50,000/mm3 • Conduite:

– IFN-α2A: 180 ug/sem → 135 ug/sem → 90ug/sem – IFN-α2B: 1.5 ug/kg/sem → 1.0 ug/kg/sem → 0.5

ug/kg/sem – Interrompre traitement si:

• Dépression marquée • Valeur absolue neutrophiles < 500/mm3 ? • Plaquettes < 25,000/mm3

• Switch à un traitement sans interféron?

Réduction des doses (EASL) Ribavirine

• Anémie significative = < 100 g/dl

– Diminuer ribavirine par pallier de 200 mg

– Plus rapidement si déclin rapide

• Anémie sévère = < 8.5 g/dl

– Arrêt ribavirine

Post traitement

• EASL:

– SVR + non-cirrhotique:

• ARN et ALT à 48 semaines et congé

– Suivi échographique si cirrhose

• AASLD/IDSA

– SVR + F0, F1, F2: suivi comme si jamais infecté

– F3, F4: écho q 6 mois

Protéger son foie

• Poids

• Marijuana et ROH

• Boire du café!

• Vacciner HAV, HBV

• Éviter certains médicaments

• Attention produits naturels

Bibliographie

• Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. May 2014.

• An update on the management of chronic hepatitis C: consensus guidelines from the Canadian Association for the Study of the liver. Can J Gastroenterol 2012: 26 (6): 359-375.

• Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection, WHO, april 2014

• Prise en charge et traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C: lignes directrices québécoises – En rédaction

• EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2014 – http://www.easl.eu/assets/application/files/easl_recommendations_hcv_2014_full.pdf

• CIHR Canadian HIV trials network coinfection and concurrent diseases core: Canadian guidelines for management and treatment of HIV/hepatitis C coinfection in adults. Can J Dis Med Microbiol 2013.

• Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C, AASLD/IDSA. 2014. – http://www.hcvguidelines.org/