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Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé

Mathilde GisselbrechtCapacité de gériatrie- Février 2009

Généralités• Cancer bronchique primitif = cancer le plus fréquent en incidence

dans le monde• Incidence en augmentation 1 à 5%/an selon les pays• 1ère cause de décès parmi les cancers• Au diagnostic: plus de 50% des patients ont plus de 65 ans et 30%

plus de 70 ans

Taux de survie à 5 ans standardisé selon l ’âge. Eurocare IIH tt âge H 65-99 ans F tt âge F65-99

Nb cas 129825 78909 43582 27710ASSR% 9.4 7.1 12.6 8.9CI95% 8.8-10 6.2-8.1 11.1-14.5 7-11.2

Rappel histologique

Carcinomes « non à petites cellules »- carcinome épidermoïdes 29%- adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchiolo-

alvéolaires)- carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes,

cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules)Carcinomes à petites cellules 18%Autres plus rares < 5%

Facteurs de risque

• Tabac +++• ATCD familiaux de cancer du poumon• Exposition à un carcinogène: amiante, radon,

hydrocarbure polycyclique• Tabagisme passif• Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibroseL’âge n’est pas un facteur de risque mais influence

les choix thérapeutiques

Présentation clinique

• Aucun symptôme: facteur de bon PC• Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs

thoraciques, dyspnée• Signes d ’envahissement loco-régional: épanchement

pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast• Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau, os• Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital,

SIADHTaux de survie fonction du PS, de l’histologie et du stade:

meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce

Index d ’activité(ou Performans Status = PS

• 0= Activité normale• 1=Symptomatique• 2= Sujet alité< 50% du temps• 3= Sujet alité> 50% du temps• 4= Sujet alité en permanence

Outils diagnostiques• Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic

(80%) tumeur, GG médiastinaux• PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de

glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours)

nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80%extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95%Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose ..

AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d ’extension des lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uro-nephro

• Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d ’obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas

• Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20%• Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG médiatinaux

Globalement bonne sensibilité mais pas très bonne spécificité,bonne VPN

CBNPCStratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune)Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénalesfibroscopie bronchiqueextension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopieextension métastatique: pas de consensus, écho hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scanclassification TNM

Stade I T1-2, N0 Stade II T1-2, N1 ou T3, N0Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2Stade IV M+

Prise en charge thérapeutique

Evaluation gériatrique

• Etat général• Autonomie fonctionnelle• Etat nutritionnel• Co-morbidités• Conditions socio-familiales• Troubles de la marche et de l’équilibre• État thymique• Evaluation cognitive• traitements

Traitement chirurgical

• Seul traitement potentiellement curateur• Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60%• Pour les stades I, II, certains IIIA• Morbi-mortalité élevée• Au delà de 75 ans l ’existence de co-morbidités fait plus

souvent récuser l ’intervention. Surgical Oncology 2004• Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, de la

lobectomie vs pneumonectomie

Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement initial en fonction du stade au diagnostic

Taux de survie (%)

Années après traitement

stade 2 ans (%) 5 ans (%)

IA 79 61

IB 54 38

IIA 49 34

IIB 41 24

IIIA 25 13

IIIB 13 5

IV 6 1

Lung Cancer Study Group dataGinsberg RL et al. Cardiovasc Surg 1983

Age < 59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans

Mortalité post thoracotomie

1.3% 4.1% 7% 8.1%

van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379

Survival curves of overall survival of patients

Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and > 65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line = patients aged > 65 years; + = censored case.

< 65 ans

> 65 ans

Radiothérapie

• Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n’est pas possible

• Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patients

• Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie conformationnelle, hyperfractionnée…)

• La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm

Radio fréquence

• Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm; cette intervention ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation.

Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745

A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous cell carcinoma

Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie.

Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités.

Proposition d’un traitement par radiofréquence

Électrode pour la radiofréquence

Scanner de contrôleà 5 ans: persistanced’1 masse tissulaire

mais qui ne prend pasle contraste correspondantà de la fibrose

La chimiothérapie

• Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radio-chimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie.

• Intérêt des sels de platine en association mais problème de la toxicité

Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957

Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study

Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957

Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study

Chemotherapy in patients ≥ 80 with advanced non small cell lung cancer.

Paul J Hesketh et al. J Thorac Oncol 2007;2:494-8

LUN 6(≥ 80 ans)

SOO 27(≥ 80 ans)

S 00 27(< 80 ans)

N° patientsHomme/femme (%)Stade IIIB/IV (%)PS 0/1 ou 2 (%)Âge médian

2650/5023/7780/20

81

2339/6113/8770/30

82

9457/4314/8664/36

73

Caractéristiques des patients

Traitement reçu:S0027: Vinorelbine 25mg/m2 3 cycle puis docetaxel 35mg/m2 3 cycleLUN6: docetaxel hebdomadaire 30mg/m2 ou toutes les 3 semaines 75mg/m2

toxicité Grade 3/4

>80 PS 0-1n = 37n (%)

80 PS 2n = 2

< 80 PS 0-1n = 60

< 80 PS 2n = 34

AnémieneutropénieThrombopénieAutreDécès lié au Trt

2 (5)11 (30)1 (3)

28 (76)1

1 (8)3 (25)

011 (92)

1

3 (5)24 (40)

055 (92)

1

1 (3)4 (12)

032 (94)

2

Réponse au traitement

ComplètePartielleStableProgressionNon évaluabledécès

03 (8)

19 (51)8 (22)6 (16)1 (3)

01 (9)3 (27)4 (36)3 (27)

0

013 (22)16 (27)18 (31)12 (20)

0

03 (10)9 (30)11 (37)5 (17)2 (7)

RP + stabilité 54 % (n=48) ≥ 80 ans vs 46% (n=89) <80 ans

Médiane de survie: 7 mois ≥ 80 ans – 11 mois < 80 ans

Médiane de survie: 4 mois ≥ 80 ans – 5 mois < 80 ans

Les thérapeutiques ciblées

• Inhibiteur de l ’EGF-R: Gefitinib Iressa®, erlotinib Tarceva®

• Bevacizumab Avastin® inhibiteur de l ’angiogénèse

Prometteurs; pas pour carcinome épidermoidePeu d ’étude chez le sujet âgé

Ramalingamm SS et al. J Clin Oncol 2008

• Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans

• Pas d‘avantage en terme de survie de l’adjonction du bevacizumab

• 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de patients âgés vs 61% patients + jeunes

• Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab• Problème des co-morbidités cardio-vasculaires

Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du

stadestade chirurgie Chimiothérapie

adjuvanteChimiothérapie et radiothérapie à visée curative

Chimiothérapie palliative

IAIBIIA/BIIIA, N2IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale)IV/IIIB (avec atteinte pleurale)

XXX?

?X

XX

X

CPC

27 à 40 % des patients atteints d ’un CPC sont âgés de 70 ans et plusLa dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l ’âge croissant.

Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l ’âge physiologique, de l ’état général, des comorbidités et du contexte socio-économique.

Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d ’opter pour l ’abstention thérapeutique spécifique

Traitement du cancer anaplasique à petites cellules selon le stade

stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative

Chimiothérapie palliative

Localisé

avancé

X

X

L’irradiation prophylactique de l’encéphale doit être proposée pour les patientsrépondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé

Le CBP du sujet âgé :l’enseignement de l’étude

KBP-2000-CPHG

Jacques Piquet Le Raincy-Montfermeil

Rev Mal Resp 2003;20:691-699

Collège des pneumologues des hôpitaux généraux: étude descriptive des nx cas de cancers bronchiques durant l’année 2000, 5 667 cas, analyse du ss groupe des patients > 70 ans

Incidence du Incidence du CBP devrait augmenterCBP devrait augmenter avec avec l’âgel’âge

Le paradoxe du CBP des sujets âgés

année de naissance

Ris

que

rela

tif (1

=192

8)

1910 1920 1930 1940 1950

01

23

4Risques relatifs par cohorte de naissance

01

23

4

Incidence HommeIncidence FemmeMortalité HommeMortalité Femme

âge

taux

pou

r 100

000

per

sonn

es-a

nnée

s

20 30 40 50 60 70 80

0.01

0.10

1.00

10.0

010

0.00

1000

.00

Courbes spécifiques de l'âge (cohorte 1928, échelle log-log)

0.01

0.10

1.00

10.0

010

0.00

1000

.00

Incidence HommeIncidence FemmeMortalité HommeMortalité Femme

Remontet L, et al. Resp 2003

Données françaises du réseau FRANCIM

Chez l’homme, le taux d’incidence du CBP augmente régulièrement jusqu’à 50-54 ans pour s’accélérer ensuite très nettement jusqu’à 70-74 ans où il dépasse 300/100 000

Chez la femme, l’augmentation est plus régulière avec un pic de à 75-79 ans.

Incidence du Incidence du CBP devrait augmenterCBP devrait augmenter avec avec l’âgel’âge

et et pourtantpourtant……

Les Les études concernant études concernant le CBP le CBP dudu sujet âgésujet âgé sont peu sont peu nombreuses nombreuses Les essais thérapeutiques ne prennent pas toujours en Les essais thérapeutiques ne prennent pas toujours en compte les spécificités du sujet âgé compte les spécificités du sujet âgé

Critères d’exclusion...Critères d’exclusion...Traitement doitTraitement doit--il être le même ?il être le même ?

Le paradoxe du CBP des sujets âgés

Les sujets âgés dans KBP-2000-CPHG

GROUPE I< 70 ANS3 796 patients 58,1 ± 8,5 ans

GROUPE II? 70 ANS1 868 patients (dont 338 > 80 ans)76,8 ± 4,7 ans

13,8%

22,4%

30,8%33,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

< 50 ans 50-59 ans 60-69 ans > 69 ans

Répartition hommes/femmes

84,80% 82,60%

15,20% 17,40%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Groupe I Groupe II

HommesFemmes

p = 0,04

Délai entre 1er symptôme et diagnostic

0

5

10

15

20

25

30

35

Groupe I Groupe II

< 7 jours7-30 jours31-60 jours61 jours -6 mois> 6 mois

NS

En moyenne > 2 mois !!

Performance status au diagnostic

17,60

%

38,50

%

35,90

%

31,40

%

15,50

%

22,30

%20

,00%

11,70

%

4,20%

2,80%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Groupe I Groupe II

Grade 0 Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4

p < 0,001

PS > 3: 14,5% Groupe I vs 24,2% Groupe II (p < 0.0001)

Modalités diagnostiques

68,20

%

63,50

%

14,50

%

13,00

%3,9

0%

1,80% 3,9

0%7,60% 11

,00%

12,00

%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Groupe I Groupe II

Biopsie br.Ponction trans.MédiastinoscopieChirurgieAutres

p < 0,001

Types histologiques

0,030,031,4 %1,4 %2,3 %2,3 %AutresAutres

0,70,71,0 %1,0 %0,9 %0,9 %BronchioloBronchiolo--alvéolairealvéolaire

0,220,2211,7 %11,7 %12,9 %12,9 %Grandes cellulesGrandes cellules

0,00090,000927,2 %27,2 %31,5 %31,5 %AdénocarcinomeAdénocarcinome

< 0,0001< 0,000144,5 %44,5 %37,8 %37,8 %EpidermoïdeEpidermoïde

0,320,3215,9 %15,9 %16,9 %16,9 %Petites cellulesPetites cellules

GROUPE IGROUPE I GROUPE IIGROUPE II pp

Stades TNM, CBNPC

15,3 %15,3 %13,5 %13,5 %IIIAIIIA19,8 %19,8 %20,7 %20,7 %IIIBIIIB40,0 %40,0 %43,9 %43,9 %IVIV

7,9 %7,9 %6,7 %6,7 %IIBIIB

0,6 %0,6 %0,9 %0,9 %IIAIIA12,2 %12,2 %8,6 %8,6 %IBIB

3,9 %3,9 %5,2 %5,2 %IAIA0,4 %0,4 %0,5 %0,5 %00

GROUPE IGROUPE I GROUPE IIGROUPE II

p < 0,0005p < 0,0005

78,1% 75,1%

Choix de la stratégie thérapeutique

13,4 %13,4 %17,8 %17,8 %Chirurgie seuleChirurgie seule

9,2 %9,2 %17,6 %17,6 %AssociationsAssociations

41,2 %41,2 %54,7 %54,7 %Chimiothérapie seuleChimiothérapie seule

12,8 %12,8 %3,8 %3,8 %Radiothérapie seuleRadiothérapie seule

23,2 %23,2 %6,1 %6,1 %T Symptomatique seulT Symptomatique seul

GROUPE IGROUPE I GROUPE IIGROUPE II

p < 0,0001p < 0,0001

Facteurs du choix de la stratégie thérapeutique

PSPS

(CBNPC) (CBNPC) Type histologique, stadeType histologique, stade

Statut tabagiqueStatut tabagique(agriculteurs et SP)(agriculteurs et SP)CSPCSP

SexeSexeAgeAge

A. A. univuniv A. A. multivmultiv..

Traitement curatif Traitement curatif vs vs traitement symptomatiquetraitement symptomatique

Conclusion : le CBP après 70 ans dans notre étude

Pourcentage de femmes et de non fumeurs plus important Pourcentage de femmes et de non fumeurs plus important PS au moment du diagnostic plus souvent à 3 ou 4 PS au moment du diagnostic plus souvent à 3 ou 4 «« Agressivité diagnostiqueAgressivité diagnostique » moins forte» moins forteEn cas de CBNPC, stade moins évoluéEn cas de CBNPC, stade moins évolué«« Agressivité thérapeutiqueAgressivité thérapeutique » moins importante» moins importante

Cas clinique n°1Mr C. 86 ans adressé par son médecin traitant pour avis et prise en charge d ’une masse du LSD découverte sur une radiographie thoracique faite en ville devant des douleurs résistantes aux antalgiques usuels.Ce patient vit avec son épouse au domicile, il n’a pas d ’antécédent majeur; son traitement habituel comprend Lodales ®, Rivotril ® et Gaviscon®. Le médecin signale des troubles cognitifs évoluant depuis déjà quelques temps mais non explorés.L ’examen clinique d ’entrée retrouve un patient à l’état général altéré, le poids est de 77 Kg (moins 2 Kg en quelques mois), la mobilisation est douloureuse notamment dans la région lombaire, l ’examen n ’est pas très contributif.

Scanner thoraco-abdominal

• Masse parenchymateuse 64 mm en antéro-postérieur, 33 mm en transversal,centrée sur le segment ventral du LSD, présente un contact pleural antérieur et médiastinal.

• Volumineuses ADP hilaires droites, sous-carénaire et dans la loge de Baréty, ganglions supra-centimétriques interbronchiques controlatéraux.

• Multiples lésions osseuses lytiques.• Masse de 27 mm de grand axe de la surrénale droite.

• Scanner cérébral: pas d ’image évocatrice de métastase

Biologie:ionogramme sanguin Ncréatinine 91 µmol/l (clairance 56 ml/mn)bilan hépatique NCRP 18 mg/lalbumine 31 g/lNFS + Plaquettes Nhémostase Ncalcémie N

ECG RAS

Fibroscopie bronchiqueCV N, trachée N, carène Naspect de compression extrinsèque de la face antérieure de la

LSD réduisant son calibre d ’environ 30% sans bourgeon; toutes les branches de division de la LSD ont un aspect normal avec des éperons fins; le reste de l ’arbre bronchique est normal.

Aspiration bronchique non contributive

Ponction biopsie sous scanner: cellules carcinomateuses de grande taille de type adénocarcinome non muco-secrétant exprimant le TTF1.

• Scintigraphie osseuse: multiples foyers hyperfixants du sternum, gril costal, rachis lombaire, bassin évocateurs de lésions secondaires.

• Classification: stade IV• Echelle d ’évaluation de l ’état général: OMS 2,

Karnofski 60%

Traitement

• Patient tenu au courant du diagnostic• Décision de radiothérapie à visée antalgique sur le rachis et

le sternum 8 Gy + corticoïdes initialement• Chimiothérapie par Navelbine IV J1-J8 et J15 en hôpital

de jour. J1 = J28• Traitement antalgique, mauvaise tolérance de la morphine,

patient mis sous Sophidone avec augmentation progressive des doses

Evolution

• Diminution des douleurs, amélioration de l ’autonomie fonctionnelle et de l ’état général malgré la poursuite de la perte de poids.

• Neutropénie non compliquée nécessitant l ’adjonction de Granocyte® lors des prochaines cures + Transfusion de CG régulièrement.

• Après 3 cycles de chimiothérapie: diminution de la taille de la tumeur

• Bonne tolérance dans l ’ensemble des 6 cycles de Navelbine

• Diminution progressive de la Sophidone pour les douleurs

• mais persistance d ’une asthénie et pas de reprise de poids (mais le poids reste stable)

• Nouvelle évaluation après 6 cycles

• Diminution de taille de la lésion principale 37 mm X 18 mm vs 62 X 36 mm

• diminution de taille et du nombre des ADP médiastino-hilaires

• Il est décidé de laisser le patient tranquille pendant l ’été

• Consultation de Septembre: pas de symptomatologie particulière mais sur la radio thoracique standard, augmentation de taille de la tumeur apicale.

• TDM en octobre

Evolution

• Quelques semaines après, le patient va faire une chute avec fracture du genou

• Sous plâtre et malgré la prévention de la MVTE par HBPM, il va faire une phlébite profonde et décédera brutalement probablement d ’une embolie pulmonaire à son domicile 1 an après le diagnostic initial.

Cas clinique n°2

• Mr D. 85 ans• découverte fortuite d ’une masse pulmonaire droite sur une radio

de thorax• pas de notion de tabagisme, pas d ’exposition professionnelle• ATCD: HTA traitée, notion de troubles du rythme supra-

ventriculaire paroxystique, insuffisance mitrale• BEG, pas de symptomatologie particulière, fonctions supérieures

conservées• Patient veuf, vivant seul, une petite fille très proche

Bilan complémentaire

• Biologie normale• Fibroscopie bronchique: arbre bronchique

rigoureusement normal, cytologie négative• Scanner thoracique: lésion spiculée 2.7 cm

segment ventral du LSD, pas d ’ADP• Scanner cérébral N

Bilan complémentaire (2)

• Compte-tenu du bon état général du patient il est décidé de proposer une intervention chirurgicale d ’emblée à visée diagnostique +/- thérapeutique

• PET scan: foyer pulmonaire droit unique sans argument pour une extension à distance

Traitement

• Thoracotomie droite, lobectomie supérieure droite, curage

• Suites opératoires simples• le patient sort à J30 à son domicile

• Histologie: adénocarcinome T1N0M0• Pas de traitement complémentaire

Cas clinique n°3

• Mme Alexina S. 77 ans adressée en consultation pour avis thérapeutique

• Découverte il y a quelques mois à l ’occasion du bilan d ’une altération de l ’état général, d ’une tumeur de l ’apex droit avec envahissement osseux et extension aux parties molles

• Ponction sous scanner: carcinome à grandes cellules peu différencié, possiblement épidermoïde

• Décision de radiothérapie première: réponse tumorale 50%, bonne efficacité sur les douleurs

• Traitement complémentaire?

• Cette patiente vit seule en province dans un appartement au 3ème étage sans ascenseur

• Elle n ’a pas d ’aide au domicile en dehors du voisinage• Elle a une fille unique sur Paris• Elle n ’a pas d ’antécédents majeurs mais est très invalidée

par une quasi-cécité en rapport avec une myopie sévère compliquée d ’un glaucome chronique

• Traitement actuel: Skénan® 30 1 gel matin et soir et ses collyres oculaires

• A l ’examen clinique: la patiente a un état général médiocre, elle a perdu 10 kg en quelques mois et présente une amyotrophie diffuse, l ’examen ne rien en évidence de notable; il existe un syndrome anxio-dépressif net.

Prise en charge initiale• La patiente n ’est pas très favorable à l ’idée d ’ une

chimiothérapie mais elle s ’en remettra à l ’avis des médecins.

• Dans un premier temps il est décidé d ’instaurer un traitement antidépresseur associé à une prise en charge par les kinésithérapeutes et d ’insister sur les apports nutritionnels.

• Sa fille propose de l ’accueillir chez elle

Evolution

• Amélioration progressive de l ’état général• Possibilité de diminuer le traitement antalgique• Image stable sur la radiographie thoracique• Relativement autonome pour la vie quotidienne, a

besoin d ’aide pour les déplacements et les repas• Pas de traitement spécifique, suivi régulier pendant 3

ans

Evolution (2)

• Finalement sur un scanner de contrôle, on note une progression de la maladie avec apparition d ’un nodule contro-latéral

• La patiente accepte une chimiothérapie par Navelbine PO

• Bonne tolérance du traitement, efficacité partielle sur l ’imagerie

Cas clinique n°4• Mr F Jacques 71 ans adressé en consultation pour bilan d ’une

altération de l ’état général (amaigrissement 4 kg, sueurs nocturnes, asthénie) avec syndrome inflammatoire persistant.

• Il vit seul à son domicile, pas d ’aide, 1 fils présent• ATCD: HTA traitée, spondylarthrite ankylosante, tabagisme >

50 PA.

• Bilan fait en ville: syndrome inflammatoire, coloscopie sur la notion de troubles du transit N, la radio thoracique met en évidence une image postérobasale droite, le scanner thoracique est en faveur d ’un kyste hépatique en continuité avec le dôme.

• Relecture du scanner: lésion pulmonaire nécrotique droite avec ADP médiastinales

• Fibroscopie bronchique: normale endoscopiquement, produit d ’aspiration: présence de cellules suspectes nécrotiques

• Ponction sous scanner: carcinome épidermoïde• Scanner cérébral, scinti os RAS: Stade IIIb• Décision de chimiothérapie première 3 cycles de

Carboplatine/Navelbine, en fonction de la réponse tumorale => radiothérapie +/- chirurgie

Evolution

• Patient très fatigué par la chimiothérapie• pas de toxicité majeure• Evaluation après 3 cycles: progression

locorégionale• Modification du traitement: chimiothérapie par

Taxol hebdomadaire• amélioration de l ’état général, meilleure tolérance• mais progression sous chimio avec apparition de

métastases cérébrales

Evolution (2)

• Le patient est parfaitement au courant de sa maladie et de l ’évolution défavorable sous traitement.

• Malgré la progression il vit toujours seul chez lui, commence à accepter les aides, son fils est très présent.

• Il est extrêmement demandeur de traitement agressif: il est donc décidé de proposer une irradiation encéphalique et de débuter ensuite une 3ème ligne de chimiothérapie par Cisplatine/Gemcitabine

Evolution (3)• Dégradation très rapide de l ’état général• Apparition d ’un syndrome confusionnel,

perte d ’autonomie• hospitalisation en semi-urgence:

hypercalcémie, progression des lésions secondaires

• en accord avec l ’équipe, le patient et la famille, décision de soins de confort, en attente d ’une place en USP

Conclusion• Pas d ’attitude standardisée• Décision au cas par cas en fonction de

différents facteursNécessité d ’évaluer de manière plus

objective les traitementsIntérêt d ’une formation conjointe des

gériatres et des oncologuesNécessité d ’établir des protocoles de soins

multicentriques