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Cas cliniques
Hervé Bachelez, Service de Dermatologie,Hôpital Saint-Louis, Paris
Journée mondiale du psoriasis 2010
Homme de 34 ans• Psoriasis en plaques depuis
15 ans• Traitements topiques,
PUVAthérapie, acitrétine• Juin 2008
– BSA = 20%– PASI = 18.4– DLQI = 15– Polyarthrite asymétrique,
enthésites, effet modeste desAINS
– HTA 160/95 mmHg– Obésité de type morbide:
• taillet 1.66 m; poidst 87 kg• IMC= 31.57
Cas 1
Histoire clinique
• Hépatite cytolytique (3.5N) survenue sousacitrétine, mais augmentation plus modérée(2N) des ALAT/ASAT après arrêt desrétinoïdes.
• Tests hépatiques normaux au moment del’admission
• Echographie abdominale: hyperechogénicitésuggérant une stéatose
• Carbohydrate deficient transferrin (CDT): tauxsérique normal
• Sérologies HBV/HCV négatives
Cas 1
Décision thérapeutique
• Méthotrexate 15 mg par semaine par voie orale• Supplémentation en acide folique
20mg/semaine
Cas 1
Suivi
• Arrêt du méthotrexate après 2 mois detraitement (cytolyse hépatique)– ALAT et ASAT 3- et 4-N respectivement
• Décision de relais par les inhibiteurs du TNF(adalimumab en raison d’une nécessité d’êtreblanchi pour son mariage)
Cas 1
Homme de 21 ans
• Psoriasis en plaquesdepuis 7 ans
• Diabète type 2,dyslipidémie, IMC 33
• ALAT/ASAT: 5N• Sérologies hépatites
virales, CDT négatifsou normaux
• Aspect échographiquede stéatopathie
Cas 2
Décision thérapeutique
• Photothérapie UVB spectre étroit• Prise en charge de l’obésité en centre
spécialisé
Cas 2
Stéatopathie (NASH)• Plus fréquent en cas d’
obésité, diabète type 2,dyslipidémie, syndromemétabolique.
• Fréquence élevée (47%) chezles malades ayant un psoriasisen plaques chronique, avec uncertain degré de corrélationavec le PASI
• Peut être responsable d’unehépatopathie sévère (fibrose,cirrhose)
• Physiopathologie implique descytokines inflammatoires(IL-6, TNF-alpha) Angulo P. N Engl J Medl. 2002;193: 300-303
Gisondi P. et al. J Hepatol 2009; 51: 758-64Miele L et al. J Hepatol 2009; 51: 778-86
La Stéatopathie• Est associée à la toxicité
hépatique du MTX aucours de la PR
• Explique sans doute enpartie la fréquence desanomalies hépatiquesenzymatiques chez lespsoriasis sous MTX
• Surveillance plusparticulière chez lespatients ayant unestéatose avant traitement
Kent PD et al. J Rheumatol. 2004;31: 1727-31Heydendael VM et al. N Engl J Med 2003; 349: 658-65
Herron, M. D. et al. Arch Dermatol 2005;141:1527-1534Angulo P. N Engl J Medl. 2002;193: 300-303 Gisondi P et al. Am J Clin Nutr 2008;88:1242-47
Reduction of organ damage Improved clinical response
Pourquoi faut-il être interventionniste vis-à-vis dusurpoids au cours du psoriasis et de la NASH?
Femme de 50 ans• Psoriasis pustuleux palmo-
plantaire depuis 5 ans• Infection par le VIH connue
depuis 6 ans• Charge virale négative, CD4
500/ml sous reyataz-videx-viread-norvir
• Douleurs des poignets et desmains
• Douleurs sternales d’intensitémodérée, intermittentes, àrecrudescence matinale
• Radios osseuses normales• FR-, HLA-B27-
Cas 3
Quel examen demander ?
• Échographie des poignets
• Examen tomodensitométrique thoracique
• IRM des articulations sacro-iliaques
• Scintigraphie osseuse
• Nouvelles radiographies osseuses
Cas 3
Scintigraphie osseuse
• Hyperfixation jonctionmanubrium sternal-1ère
côte• Compatible avec une
spondylarthropathie• Syndrome SAPHO ou
psoriasis pustuleux avecspondylarthropathie?
• Examen semble le plussensible dans les atteintessternocostoclaviculaires
Cas 3
Guglielmi G et al. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:402-8.
Psoriasis et rhumatisme psoriasique au coursde l’infection VIH
• Apparition ou aggravation fréquente en phaseréplicative et lymphopénie CD4
• Fréquence des formes pustuleuses, « Reiter-like »avant les trithérapies
• Atteinte articulaire axiale et/ou périphérique.
• Impact variable de la trithérapie hautement active surl’atteinte articulaire, alors qu’il est souvent favorablesur l’atteinte cutanée
Menon K et al. J Am Acad Dermatol. 2010;62:291-9.Winchester R. Curr Opin Rheumatol. 1999;11:251-6.
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