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Cherchez la petite bête…

Cas Clinique

ARCO Juin 2012

Monsieur X. 56 ans

Motif d’admission : troubles de la vigilance

Antécédents

◦ Herpès labial récurrent

◦ Arthroscopie / ligaments croisés genou droit (A-12)

◦ Pas d’intoxication alcoolo-tabagique

◦ Pas d’antécédents familiaux notables

Histoire de la maladie

J-10 :

◦ Syndrome pseudo-grippal, asthénie majeure

◦ Arrêt de travail (pas de traitement)

J-3 :

◦ Troubles visuels transitoires et hyperthermie

◦ Antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN

J0 : aux urgences

◦ hyperthermie à 39°6

◦ troubles de la vigilance, à type de confusion

◦ paralysie faciale centrale gauche, hémiplégie gauche régressive

A la prise en charge

Examen clinique :

◦ La température est à 39,5°C

◦ Patient confus, score de Glasgow 13 (Y3, V4, M6)

◦ Pas de syndrome méningé

◦ Paralysie faciale centrale gauche

◦ Déficit moteur modéré hémicorps gauche (4/5)

◦ Réflexes ostéo-tendineux diffus et symétriques

◦ Babinski gauche

J0

Conduite à tenir diagnostique?

Examens complémentaires

TDM cérébrale sans et avec injection

Ponction lombaire

Hémocultures

Scanner cérébral Plage hypodense du bras postérieur de la capsule interne et

de la corne temporale interne droite, d'allure ischémique sub-

aiguë

Ponction Lombaire

J0

Hypothèses diagnostiques ?

Traitement ?

Hypothèses diagnostiques

Méningite lymphocytaire

hypoglycorrachique

◦ Méningite tuberculeuse

◦ Méningite à Listeria Monocytogenes

◦ Méningite à Cryptococcus Neoformans

Méningo-encéphalite herpétique ??

Traitement

Listeria Monocytogenes

◦ Amoxicilline 4g x 4 / jour

◦ Gentamicine 350mg / jour

Herpes viridae

◦ Aciclovir 1g x 3 / jour

Bilan complémentaire ?

Bilan complémentaire

Culture et PCR BK dans LCR, répéter les PL

Quantiféron

Rx P, TAP (recherche autre localisation)

Recherche cryptocoque dans LCR (coloration encre de Chine et culture)

Sérologie VIH 1 et 2

PCR Herpès, autres virus dans LCR

IRM cérébrale

PCR BK (LCR) : négatif

Quantiféron : négatif

Scanner TAP

◦ Ganglion calcifié médiastinal sous-carénaire de 6 mm de petit

axe

◦ Présence d'un second ganglion calcifié au niveau de la fenêtre

aorto-pulmonaire mesuré à 3 mm de petit axe

◦ Présence de deux micro nodules lobaires inférieurs droits

calcifiés dont le plus volumineux mesure 6 mm de grand axe

◦ Nodule calcifié sous-pleural de la partie supérieure du lobe

inférieur gauche.

Résultats

Résultats

Sérologies VIH : négatif

Cryptococcus (LCR) : négatif

PCR HSV 1 et 2 (LCR) : négatif

EBV, CMV, HHV6, Adénovirus, Entérovirus (LCR) : négatif

IRM cérébrale

Ischémie aiguë multifocale

◦ choroïdien antérieur droit

◦ cérébral postérieur

◦ cérébral superficiel gauches

Disparité de calibre des artères cérébrales

moyennes

évocateur d'une vascularite

Evolution à J+2

Clinique

◦ dégradation de l’état de conscience, Glasgow 5 (Y1, V1, M3)

◦ pupilles intermédiaires symétriques réactives

Scanner cérébral

◦ Majoration des hypodensités

capsule interne droite

temporale droite

capsule externe gauche

◦ Apparition de zones hypodenses

lenticulaire droite

tête du noyau caudé droit

Evolution PL

Glycorrachie

Protéinorrachie

J0 J13

J0 J13

Evolution PL

Acide lactique

Chlore

J0 J13

J0 J13

Evolution IRM

Majoration +++ des ischémies bilatérales des striatum

Apparition de zones d'ischémie sous tentorielles

Aspect grêle des artères cérébrales moyennes

Modifications thérapeutiques?

Examens complémentaires?

Modification thérapeutique

Corticothérapie 15mg/kg 3j puis 1mg/kg

Quadrithérapie anti-tuberculeuse

◦ Isoniazide 5mg/kg

◦ Rifampicine 10mg/kg

◦ Ethambutol 20mg/kg

◦ Pyrazinamide 30mg/kg

Amoxicilline 4g x 4 / jour

Lévofloxacine 500mg x 2 / jour

Quelques hypothèses diagnostiques…

Méningite à germe intracellulaire

Endocardite infectieuse avec emboles

cérébraux

Vascularite cérébrale

Vascularites cérébrales

secondaires

Culture LCR isole

◦ Mycobacterium Tuberculosis

Interrogatoire : voyage en Turquie M-

3

J17

Evolution neurologique

Clinique à J50

◦ Vigilance fluctuante

◦ Hémiplégie gauche

IRM

◦ Composante atrophique sous corticale

◦ Quasi normalisation de l’aspect du Willis

Méningite tuberculeuse

Physiopathologie

Inhalation de BK

Exsudat

inflammatoire

MENINGITE

Tubercules profonds Tuberculomes

Abcès

Corps de Rici localisation méningée et sous-

corticale

Dissémination

hématogène

2 à 4

semaines

Rupture sous-

arachnoïdienne ou

intraventriculaire

6 mois à 2 ans

3 types de lésions intra-

cérébrales

Exsudat méningé (citernes de la base +++)

Hydrocéphalie (communicante +++)

Lésions vasculaires : inflammation des petits et

moyens vaisseaux au contact de l’exsudat

◦ Lésions ischémiques des noyaux gris centraux, capsule

interne et cortex

Clinique

Phase prodromique : 15 jours à 2 mois

◦ Somnolence diurne, perte de poids, irritabilité, céphalées,

troubles confusionnels ou dépressifs, fébricule

Signes généraux : fièvre (38°), altération de l’état général

Syndrome méningé (incomplet)

Troubles de conscience (obnubilation, troubles du

comportement, coma)

Paralysie des nerfs crâniens (IIIème +++, Vième, VIIème)

Souffrance bulbo-protubérantielle

Convulsions

Hémiplégies/Monoplégies

Diagnostic

LCR

◦ Clair, eau de roche

◦ Lymphocytaire (200 à 300/mm3)

◦ Protéinorrachie > 1g/L (corrélé à l’exsudat méningé)

◦ Hypoglycorrachie (plusieurs semaines)

◦ Chlore abaissé

◦ Lactate augmenté

Diagnostic bactériologique

LCR

◦ Examen direct ( sensibilité 7 à 40% )

◦ Culture

Solide (3 à 4 semaines)

Liquide (2 semaines)

Antibiogramme systématique

◦ PCR (plus sensible que l’examen direct)

Autres

◦ BK crachats/Tubages gastriques

◦ Quantiféron

Diagnostic

Autres localisations

◦ Rx P

◦ Scanner TAP

◦ Fond d’œil

Tubercules de Bouchut (transitoires,

dissémination choroïdienne)

Hyponatrémie (50% des cas)

◦ Cerebral Salt Wasting Syndrome

Imagerie cérébrale (TDM ou

IRM)

Hydrocéphalie ( 64 %)

Prise de contraste des méninges de la base

du crâne ( 59 %)

Infarctus ( 32 %)

Tuberculomes ( 28 %)

Traitement British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of

tuberculosis of the central nervous system in adults and children, 2009

Corticothérapie British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of

tuberculosis of the central nervous system in adults and children, 2009

◦ Déxamethasone IV

0,4 mg/kg/j semaine 1

0,3 mg/kg/j semaine 2

0,2 mg/kg/j semaine 3

0,1 mg/kg/j semaine 4

Puis 4mg/j PO et diminution de 1mg / semaine

Merci de votre attention