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Cholangiographie perCholangiographie per--opopratoire systratoire systmatique : matique :
NONVENARA A.CHU AngersDESC juin 2010
HistoriqueHistorique 1931 : Introduite par Mirizzi 1937 : 1re description dans Gynecology and
Obstretrics puis 1938 dans The Lancet 1960 : recommandations amricaines de
raliser une cholangio systmatique pour rechercher des calculs enclavs
Annes 1980 : recommandation dans la recherche prcoce dune plaie du choldoque ou dans la prvention de ces plaies.
Anne 2010 : pas de consensus sur la ralisation en routine ou la demande de la cholangiographie
Buts de la cholangiographieButs de la cholangiographie
Dtecter un calcul enclav dans les Voies biliaires
Dtecter une anomalie de lanatomie des voies biliaires ou une plaie des voies biliaires
Recherche de calculs enclavRecherche de calculs enclavss
Frquence = 2 3% (environ 50% moins que les positifs la cholangio per op)
Se = 96,9 % Acta chir belgia, 2009 Sp= 99,2 %
Critre de suspicion de calcul enclav dans la VBP : Angiocholite Ictre VBP>7mm Anomalie des tests biologiques hpatiques
Recherche de calculs enclavRecherche de calculs enclavss
Score de Huguier : R = 0,04 * ge + 3,1 (si VBP>10mm) + 1,2 (si
calculs
Recherche de calculs enclavRecherche de calculs enclavss
C. Vons, J chir, 2003 : Taux de calculs rsiduels ignors si pas de cholangio est sensiblement identique celui obtenu avec une cholangio systmatique
L. Sarli, surg endosc, 2003 : Propose un score de prdiction de calculs enclavs dans les VBP
Comparaison de la puissance du score et de la cholangiographie intraveineuse pr-opratoire
Selon lui ce score a une spcificit de 97 % et une sensibilit de 100%
Ce score permet la ralisation dune cholangiographie pr- et/ou per-opratoire la demande
DONC en ce qui concerne la DONC en ce qui concerne la recherche de calculs enclavrecherche de calculs enclavs s
Pas dindication faire une cholangiographie per opratoire systmatique
PrPrvenir ou repvenir ou reprer une plaie des rer une plaie des voies biliaires voies biliaires
Pas dtude randomise Erreur dinterprtation de la cholangio =
20% Tx de plaies : 0,5% Communication de Sarli en 2006 dans
surgical endoscopy: 0,16% de plaies biliaires sur 14 ans Cholangiographie dans 3,4% des cas
Am coll surg, 2007 : Le risque essentiel de la cholangio est la plaie biliaire lors de lintroduction du cathter de cholangio dans le choldoque par erreur
Les limites de la cholangio : Cystique court Fibrose cystique Valve lentre du cystique Dfaut dinterprtation
Attitude des amAttitude des amricainsricains 2008,J Am coll surg, Massarweh
Cholangio systmatique
Cholangio la demande
Etats Unis 27%
CHU 15%
Non CHU 30%
Chirurgiens ralisant < 20 cholecystectomie/an
8% 15%
Chirurgiens ralisant > 100 cholecystectomie/an
27% 21%
Rle de la cholangio ou de Rle de la cholangio ou de llexpexprience dans la prrience dans la prvention vention des plaiesdes plaies??
Hugh, Surgery, 2002
Une bonne connaissance de lanatomie et une dissection mticuleuse suffisent prvenir la plaie des voies biliaires
Rattner, 2004, American college of surgeons
Indication de cholangio per op si Score en faveur dune lithiase Cholecystite Si anatomie est douteuse
Alternatives chographie per op (Machi, surg endos, 2009) Avoir une technique rigoureuse
Other than IOC, the best way to preventCBD injuries is careful dissection.B Millat et al, Abdom Imaging 2001; 26:3-6.
InconvInconvnients de la nients de la cholangiographiecholangiographie Radiation pour le patient et le personnel de
soin Chronophage : 16 minutes en moyenne Cot (Livingston, 2007, J gastrointest surg)
Cholangio = environ 700 dollars Il faut faire 526 cholangio pour prvenir une plaie
Il se produit 1/172 plaies si pas de cholangio Il se produit 1/256 plaies si cholangio
Pour prvenir une plaie il faut compter entre 300000 et 500000 dollars
Pour ddommager un patient, il faut compter de 13000 300000 dollars
La cholangio de routine nest pas rentable
ConclusionConclusion
Pas dindication faire une cholangiographie systmatique car
Scores propratoires sensibles et spcifiques en matire de recherche de calculs
20% de mauvaise interprtation en cas de calcul rsiduel, lendoscopie est un moyen simple dextraction
Une technique rigoureuse contribue prvenir les plaies
Ce nest pas une technique rentable Technique irradiante
MERCI
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