Cholangiographie perCholangiographie per--opopratoire systratoire systmatique : matique :

NONVENARA A.CHU AngersDESC juin 2010

HistoriqueHistorique 1931 : Introduite par Mirizzi 1937 : 1re description dans Gynecology and

Obstretrics puis 1938 dans The Lancet 1960 : recommandations amricaines de

raliser une cholangio systmatique pour rechercher des calculs enclavs

Annes 1980 : recommandation dans la recherche prcoce dune plaie du choldoque ou dans la prvention de ces plaies.

Anne 2010 : pas de consensus sur la ralisation en routine ou la demande de la cholangiographie

Buts de la cholangiographieButs de la cholangiographie

Dtecter un calcul enclav dans les Voies biliaires

Dtecter une anomalie de lanatomie des voies biliaires ou une plaie des voies biliaires

Recherche de calculs enclavRecherche de calculs enclavss

Frquence = 2 3% (environ 50% moins que les positifs la cholangio per op)

Se = 96,9 % Acta chir belgia, 2009 Sp= 99,2 %

Critre de suspicion de calcul enclav dans la VBP : Angiocholite Ictre VBP>7mm Anomalie des tests biologiques hpatiques

Recherche de calculs enclavRecherche de calculs enclavss

Score de Huguier : R = 0,04 * ge + 3,1 (si VBP>10mm) + 1,2 (si

calculs

Recherche de calculs enclavRecherche de calculs enclavss

C. Vons, J chir, 2003 : Taux de calculs rsiduels ignors si pas de cholangio est sensiblement identique celui obtenu avec une cholangio systmatique

L. Sarli, surg endosc, 2003 : Propose un score de prdiction de calculs enclavs dans les VBP

Comparaison de la puissance du score et de la cholangiographie intraveineuse pr-opratoire

Selon lui ce score a une spcificit de 97 % et une sensibilit de 100%

Ce score permet la ralisation dune cholangiographie pr- et/ou per-opratoire la demande

DONC en ce qui concerne la DONC en ce qui concerne la recherche de calculs enclavrecherche de calculs enclavs s

Pas dindication faire une cholangiographie per opratoire systmatique

PrPrvenir ou repvenir ou reprer une plaie des rer une plaie des voies biliaires voies biliaires

Pas dtude randomise Erreur dinterprtation de la cholangio =

20% Tx de plaies : 0,5% Communication de Sarli en 2006 dans

surgical endoscopy: 0,16% de plaies biliaires sur 14 ans Cholangiographie dans 3,4% des cas

Am coll surg, 2007 : Le risque essentiel de la cholangio est la plaie biliaire lors de lintroduction du cathter de cholangio dans le choldoque par erreur

Les limites de la cholangio : Cystique court Fibrose cystique Valve lentre du cystique Dfaut dinterprtation

Attitude des amAttitude des amricainsricains 2008,J Am coll surg, Massarweh

Cholangio systmatique

Cholangio la demande

Etats Unis 27%

CHU 15%

Non CHU 30%

Chirurgiens ralisant < 20 cholecystectomie/an

8% 15%

Chirurgiens ralisant > 100 cholecystectomie/an

27% 21%

Rle de la cholangio ou de Rle de la cholangio ou de llexpexprience dans la prrience dans la prvention vention des plaiesdes plaies??

Hugh, Surgery, 2002

Une bonne connaissance de lanatomie et une dissection mticuleuse suffisent prvenir la plaie des voies biliaires

Rattner, 2004, American college of surgeons

Indication de cholangio per op si Score en faveur dune lithiase Cholecystite Si anatomie est douteuse

Alternatives chographie per op (Machi, surg endos, 2009) Avoir une technique rigoureuse

Other than IOC, the best way to preventCBD injuries is careful dissection.B Millat et al, Abdom Imaging 2001; 26:3-6.

InconvInconvnients de la nients de la cholangiographiecholangiographie Radiation pour le patient et le personnel de

soin Chronophage : 16 minutes en moyenne Cot (Livingston, 2007, J gastrointest surg)

Cholangio = environ 700 dollars Il faut faire 526 cholangio pour prvenir une plaie

Il se produit 1/172 plaies si pas de cholangio Il se produit 1/256 plaies si cholangio

Pour prvenir une plaie il faut compter entre 300000 et 500000 dollars

Pour ddommager un patient, il faut compter de 13000 300000 dollars

La cholangio de routine nest pas rentable

ConclusionConclusion

Pas dindication faire une cholangiographie systmatique car

Scores propratoires sensibles et spcifiques en matire de recherche de calculs

20% de mauvaise interprtation en cas de calcul rsiduel, lendoscopie est un moyen simple dextraction

Une technique rigoureuse contribue prvenir les plaies

Ce nest pas une technique rentable Technique irradiante

MERCI