Cirrhose hépatique Dr P Delègue CH de Rochefort sur mer

Cirrhose hépatiqueCirrhose hépatique

Dr P DelègueDr P Delègue

CH de Rochefort sur merCH de Rochefort sur mer

Diagnostic (1)Diagnostic (1)

Maladie diffuse et chronique du foieMaladie diffuse et chronique du foie

Définition histologiqueDéfinition histologique- Fibrose hépatiqueFibrose hépatique- Nodule de régénérationNodule de régénération- Aspect histologique identique quelque soit Aspect histologique identique quelque soit

l’étiologiel’étiologie

Processus évolutif et réversibleProcessus évolutif et réversible

Diagnostic histologique (1)Diagnostic histologique (1)

Diagnostic histologique (2)Diagnostic histologique (2)

Diagnostic (2)Diagnostic (2)

La désorganisation de l’architecture du foie entraîne:La désorganisation de l’architecture du foie entraîne:

Insuffisance hépatocellulaireInsuffisance hépatocellulaire

(déficit fonctionnel lié à une diminution des (déficit fonctionnel lié à une diminution des hépatocytes et leur mauvaise vascularisation)hépatocytes et leur mauvaise vascularisation)

Hypertension portaleHypertension portale

(obstacle à la circulation porte avec nécessités de (obstacle à la circulation porte avec nécessités de voies de dérivations)voies de dérivations)

Etat pré-cancéreuxEtat pré-cancéreux

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique

Foie durFoie dur

Signes d’insuffisance hépatocellulaireSignes d’insuffisance hépatocellulaireAngiomes stellairesAngiomes stellairesAsthénie, ictèreAsthénie, ictère

Signes d’hypertension portaleSignes d’hypertension portaleSplénomégalieSplénomégalieCirculation veineuse collatéraleCirculation veineuse collatéraleasciteascite

Ictère conjonctivalIctère conjonctival

Angiomes stellairesAngiomes stellaires

Circulation veineuse Circulation veineuse collatéralecollatérale

Erythème palmaireErythème palmaire

Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique

Signes d’insuffisance hépatocellulaireSignes d’insuffisance hépatocellulaire

Tp basTp bas

IctèreIctère

Albumine basseAlbumine basse

Signes d’hypertension portaleSignes d’hypertension portale

Varices oesophagiennes (FOGD)Varices oesophagiennes (FOGD)

ThrombopénieThrombopénie

ImagerieImagerie

Echographie doppler hépatique indispensableEchographie doppler hépatique indispensable- Dysmorphie hépatiqueDysmorphie hépatique- Signes d’hypertension portale (spénomégalie Signes d’hypertension portale (spénomégalie

– distensions veineuses)– distensions veineuses)- Complications (ascite - Thrombose porte – Complications (ascite - Thrombose porte –

Cancer) Cancer)

Scanner IRMScanner IRM

Cirrhose au scannerCirrhose au scanner

Diagnostic positifDiagnostic positif

Ponction biopsie hépatiquePonction biopsie hépatique

Marqueurs non-invasifs de fibroseMarqueurs non-invasifs de fibrose

Elastométrie (Fibroscan) tests biologiques Elastométrie (Fibroscan) tests biologiques (fibrotest..)(fibrotest..)

Biopsie hépatiqueBiopsie hépatique

Biopsie Hépatique : score Metavir décision de traiter : fibrose

F1

F3

F4

F4

F 2

FibroscanFibroscan

Principes du FibroscanPrincipes du Fibroscan

Mesure l’élasticité du FoieMesure l’élasticité du Foie (exprimée en (exprimée en pascal) : capacité d’un milieu à se déformerpascal) : capacité d’un milieu à se déformer

Vibreur : Onde de cisaillementVibreur : Onde de cisaillement

Vitesse de propagation mesurée par Vitesse de propagation mesurée par ultrasonsultrasons

2.5 cm

4 cm

1 cm

Volume exploré

Volume exploré > 3 cmVolume exploré > 3 cm33

FibroscanFibroscan

Etiologie des cirrhosesEtiologie des cirrhoses

Toute maladie hépatique chronique du foie peut évoluer Toute maladie hépatique chronique du foie peut évoluer vers la cirrhose (1500 morts/an en France)vers la cirrhose (1500 morts/an en France)

Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j) Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j)

Hépatite C 15%Hépatite C 15% Hépatite B 5%Hépatite B 5%

Stéato-hépatite non alcooliqueStéato-hépatite non alcoolique

Hémochromatose….Hémochromatose….

Principales complications des Cirrhoses

Ascite

Hypertension portale (varices oesophagiennes)

Encéphalopathie hépatique

Carcinome hépatocellulaire

Ascite (1)Ascite (1)

Epanchement non sanglant de la cavité Epanchement non sanglant de la cavité péritonéalepéritonéale

Dans la cirrhose si hypertension portale et Dans la cirrhose si hypertension portale et insuffisance hépatique (rétention hydro sodée)insuffisance hépatique (rétention hydro sodée)

Distension abdominale indoloreDistension abdominale indolore

Matité des flancsMatité des flancs

Echographie si douteEchographie si doute

Ascite (2)Ascite (2)

Ponction exploratricePonction exploratrice

Protide dans l’ascite (transsudat < 30 g/l)Protide dans l’ascite (transsudat < 30 g/l)

PN (infection si PN > 250)PN (infection si PN > 250)

Ponction évacuatricePonction évacuatrice

Compensation (alb, macromolécules) si > 4 litresCompensation (alb, macromolécules) si > 4 litres

TraitementTraitement

Régime sans sel – diurétiques - ponctionsRégime sans sel – diurétiques - ponctions

Ponction d’ascitePonction d’ascite

Patient allongé – Emla - désinfectionPatient allongé – Emla - désinfection

Ponction ligne joignant l’épine iliaque gauche et Ponction ligne joignant l’épine iliaque gauche et l’ombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyenl’ombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyen

(en pleine matité)(en pleine matité)

Prélèvements (biochimie, bactériologie, Prélèvements (biochimie, bactériologie, asciculture, anatomopathologie..)asciculture, anatomopathologie..)

Evacuatrice : catheter relié à une poche d’ascite Evacuatrice : catheter relié à une poche d’ascite (4 à 8 litres) (4 à 8 litres)

Ponction d’ascitePonction d’ascite

Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’ascite

Urgence thérapeutiqueUrgence thérapeutique

Fièvre – douleur – décompensationFièvre – douleur – décompensation

Polynucléaires dans l’ascite > 250/mm3Polynucléaires dans l’ascite > 250/mm3

Antibiotiques et AlbumineAntibiotiques et Albumine

Hypertension portaleHypertension portale

Elévation de la pression portale Elévation de la pression portale

Pression porte > pression cave Pression porte > pression cave

5 mm Hg, clinique > 10 mmHg5 mm Hg, clinique > 10 mmHg

Obstacles porte, hépatique ou sus-hépatiqueObstacles porte, hépatique ou sus-hépatique

Anastomoses portocaves (VO..)Anastomoses portocaves (VO..)

SplénomégalieSplénomégalie

Ascite..Ascite..

Hypertension portale (2)Hypertension portale (2)

Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes

Conséquences de la circulation collatérale Conséquences de la circulation collatérale portocave.portocave.

Siègent surtout dans le 1/3 inf de l’œsophageSiègent surtout dans le 1/3 inf de l’œsophage

Hémorragie digestive par rupture de varicesHémorragie digestive par rupture de varicesHématémèseHématémèseMaelenaMaelena

Prévention de la rupture de VO : BbloquantPrévention de la rupture de VO : Bbloquant

Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes

Traitement de la rupture de Traitement de la rupture de VOVO

UrgenceUrgence

Maintenir la volémieMaintenir la volémie

Sandostatine iVSandostatine iV

Endoscopie : ligature, scléroseEndoscopie : ligature, sclérose

TIPSTIPSshunt intra-hépatique par voie trans-jugulaireshunt intra-hépatique par voie trans-jugulaire

Ligature de VOLigature de VO

Shunt trans-hépatique

Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique

Conséquences de substances neurotoxique, Conséquences de substances neurotoxique, normalement détruite par le foie, passant normalement détruite par le foie, passant dans la circulation généraledans la circulation générale

Astérixis : interruption brusque et brève du Astérixis : interruption brusque et brève du tonus musculaire lors du maintien actif d’une tonus musculaire lors du maintien actif d’une positionposition

Traiter la maladie hépatiqueTraiter la maladie hépatique LactuloseLactulose

Carcinome hépatocellulaire Carcinome hépatocellulaire (1)(1)

90% sur cirrhose90% sur cirrhose

DépistageDépistage

Echographie hépatique, Echographie hépatique, ααfp tous les 6 moisfp tous les 6 mois

Cirrhose : état précancéreuxCirrhose : état précancéreux

Carcinome hépatocellulaire Carcinome hépatocellulaire (2)(2)

TraitementTraitement 1. Transplantation

2. Traitement local à visée curative- Chirurgie- Radiofréquence

3. Chimio-embolisation par voie intra-artérielle

4. Traitements systémiques

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

Cirrhose avec insuffisance hépatique sévèreCirrhose avec insuffisance hépatique sévère

(80% des indications de TH)(80% des indications de TH)

Cancer du foieCancer du foie

(< 3 nodules; < 3cm)(< 3 nodules; < 3cm)

Hépatite fulminanteHépatite fulminante

(encéphalopathie et TP < 30%)(encéphalopathie et TP < 30%)

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

Intervention lourde – complicationsIntervention lourde – complications

Donneur vivant possibleDonneur vivant possible

Traitement immunosuppresseur à vieTraitement immunosuppresseur à vie

Survie à 5 ans ~ 70%Survie à 5 ans ~ 70%