Cours VIH 2012

Cours de troisième année de médecineK. Marhoum El Filali – Service des maladies infectieuses – CHU Ibn

Rochd

L’infection à VIH

Virus de l’Immunodéficience Humaine( VIH )

• Virus proche du SIV du singe

• Découvert par l’Institut Pasteur de Paris (Pr Montagnier)

• Origine du virus : l’Afrique

Structure du virus

ENVELOPPE

CORE

ARN

Gp 120

Le VIH s’attaque à certaines cellules

Cellules du sang Cellules du cerveau Globules rouges ∎ Neurones

Globules blancs ∎ Cellules gliales Polynucléaires Eosinophiles Lymphocytes:

• Lymphocytes B• Lymphocytes T : Lymphocytes T4 ou CD4

Plaquettes

La cible du VIH : le Lymphocyte T CD4

LYMPHOCYTE T4

VIH

Pénétration du VIH dans le lymphocyte

Lymphocyte CD4

Cycle de réplication du VIHCycle de réplication du VIH

CONSEQUENCES

Destruction des lymphocytes T4 ou CD4:

Immunodépression

Risque d’infections graves

Destruction des cellules gliales du cerveau :

Diminution des capacités intellectuelles….

La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA

ans

200

CD

4

Candida

ZonaKaposi

Lymphomes

Pneumocystose

Toxoplasmose

CMV MAC

4 8

SIDA

2 10

CV

PI Asymptomatique

Suivi biologique Suivi biologique de l'infection par le VIHde l'infection par le VIH

Deux paramètres :

- Charge virale : vitesse d'évolution - Taux de CD4 : distance du terme

Charge virale

100 000

10 000

1 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

Taux de CD4

Un problème de santé mondial

Situation épidémiologique

Dans le monde

13

Nombre de PVVIH dans le monde (Fin 2010)

Adultes 30,1 millions Femmes 16,8 millions Enfants < 15 ans 3,4 millions

TOTAL 34 millions ONUSIDA, Novembre

2011

14

Estimation des PVVIH dans le monde (1990-2010)

Nombre de PVVIH

15

Nouvelles infections à VIH en 2010 dans le monde

Adultes 2,3 millions

Enfants < 15 ans 0,39 million

TOTAL 2,7 millions ONUSIDA,

Novembre 2011

16

Nouvelles infections et décès liés au sida dans le monde (1990-2010)

17

Décès dus au SIDA en 2009 dans le monde

Adultes 1,6 million

Enfants < 15 ans 0,26 million

TOTAL 1,8 million ONUSIDA,

Novembre 2010

Total : 34,0 millions [31,6 millions – 35,2 millions]

Europe occidentale & centrale840 000

[770 000 – 930 000]

Moyen-Orient & Afrique du Nord

470 000[350 000 – 570 000]

Afrique subsaharienne22,9 millions

[21,6 millions – 24,1 millions]

Europe orientale & Asie centrale

1,5 million [1,3 million – 1,7 million]

Asie du Sud & du Sud-Est

4,0 millions[3,6 millions – 4,5 millions]

Océanie54 000

[48 000 – 62 000]

Amérique du Nord1,3 million

[1,0 million – 1,9 million]

Amérique latine1,5 million

[1,2 million – 1,7 million]

Asie de l’Est790 000

[580 000 – 1,1 million]Caraïbes200 000

[170 000 – 220 000]

Répartition géographique des PVVIH

fin 2010

ONUSIDA, Novembre 2011

TOTAL 34,0 millions [31,6 millions – 35,2 millions]

2,7 millions[2,4 millions – 2,9 millions]

Adultes et enfants

nouvellement infectés par le

VIH

Adultes et enfants vivant

avec le VIH

Afrique subsaharienne

Moyen-Orient /Afrique Nord

Asie du Sud et du Sud-Est

Asie de l’Est

Amérique latine

Caraïbes

Europe orientale /Asie centrale

Europe occidentale et centrale

Amérique du Nord

Océanie

22,9 millions[21,6 millions – 24,1 millions]

4,0 millions[3,6 millions – 4,5 millions]

1,5 millions[1,2 millions – 1,7 millions]

1,5 million[1,3 million – 1,7 million]

1,3 million[1,0 million – 1,9 million]

1,9 million[1,7 million – 2,1 millions]

270 000[230 000 – 340 000]

100 000[73 000 – 140 000]

160 000[110 000 – 200 000]

58 000[24 000 – 130 000]

470 000[350 000 – 570 000]

790 000[580 000 – 1,1 millions]

200 000[170 000 – 220 000]

840 000[770 000 – 930 000]

54 000[48 000 – 62 000]

59 000[40 000 – 73 000]

88 000[48 000 – 160 000]

12 000[9400 – 17 000]

30 000[22 000 – 39 000]

3300[2400 – 4200]

1,8 million[1,6 million – 1,9 million]

Décès d’adultes et d’enfants dus au sida

1,2 million[1,1 million – 1,4 million]

250 000[210 000 – 280 000]

67 000[45 000 – 92 000]

90 000[74 000 – 110 000]

20 000[16 000 – 27 000]

35 000[25 000 – 42 000]

56 000[40 000 – 76 000]

9000[6900 – 12 000]

9900[8900 – 11 000]

1600[1200 – 2000]

0,8%[0,8% - 0,8%]

Prévalence chez l’adulte (15‒49) [%]

5,0%[4,7% – 5,2%]

0,3%[0,3% – 0,3%]

0,4%[0,3% – 0,5%]

0,9%[0,8% – 1,1%]

0,6%[0,5% – 0,9%]

0,2%[0,2% – 0,3%]

0,1%[0,1% – 0,1%]

0,9%[0,8% – 1,0%]

0,2%[0,2% – 0,2%]

0,3%[0,2% – 0,3%]

Situation épidémiologique selon les régions, 2010

20

Tendances dans la région MENA (1990-2009)

Nombre de personnes vivant avec le VIH

Nouvelles infections à VIH

Milliers

M

illiers

21

Epidémiologie de l’infection à VIH, Région MENA

On estime que : 75 000 [61 000- 92 000] personnes ont contracté le VIH en

2009 460 000 [400 000– 530 000] personnes vivaient avec le VIH

en 2009

Le Soudan et Djibouti connaissent les plus fortes prévalences de la région.

Les rapports hétérosexuels non protégés constituent le plus important facteur de risque d’infection à VIH.

L’exposition à du matériel d’injection de drogues contaminé : Est la principale voie de transmission en Afghanistan, en

Iran, en Libye et en Tunisie Contribue à l’épidémie en Algérie, au Maroc et en Syrie.

Rapports ONUSIDA, 2008, 2009, 2010

Situation épidémiologique

Au Maroc

Situation épidémiologique au Maroc

 4057 cas de sida cumulés à fin octobre 2011 

Sida: Répartition par période

1986-200023%

2001-201077%

49% des cas ont été déclarés entre 2006-2010

Sida : La proportion des femmes est en augmentation

1986- 2000 2004- 2008

40%

18%

Situation épidémiologique et tendance de l’infection à VIH/sida au Maroc (à octobre 2011)

De 1986 jusqu’au 31 Octobre 2011, 6194 cas de VIH/SIDA : - 2137 cas de VIH - 4057 cas de Sida50% des cas de VIH/SIDA sont notifiés au cours de la période 2007- 2011

Modes de transmission(2007 – octobre 20011)

VIH/sida: Répartition selon l’âge(2007 – octobre 2011)

• 70% sont âgés entre 25 et 44 ans• 64 % des moins de 15 ans, ont moins de 5 ans.

VIH/sida : répartition par sexe et âge(2007 – octobre 2011)

Répartition selon l’âge et le stade de maladie(2007 – octobre 2011)

Evolution de la féminisation des cas de VIH/sida

Sur la période 2007- Oct 2011, les femmes représentent :• 48% des cas VIH-SIDA • 43% des cas de SIDA• 58% des cas de VIH

Modes de transmission(2007 – octobre 2011)

Cas de SIDA déclarés par région 52% des cas dans 3 régions

Régions 1986-2005 2001/05

Sous Massa Draâ 23 % 24 %

Marrakech Tensift Al Haouz

15 % 16 %

Grand Casablanca 18 % 12 %

Rabat Salé Zemmour Zaïr 9 % 10 %

Doukkala Abda 8 % 9 %

1

2

3

Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH

1784019290 20770

2233023960

2580027790

2982032030

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Prévalence du VIH au Maroc Surveillance Sentinelle

2009 2010

Femmes enceintes 0,17 % 0,17 %

Tuberculeux 0,37 % -

Porteurs d’IST 0,32 % -

Prisonniers 0,43 % 0,58 %

Professionnelles du sexe 2,38 % 2,68 %

Usagers de Drogues Injectables 1,6 %* 13,95 %

* : étude réalisée en 2008

Prévalence du VIH (%) chez la femme enceinte

0,13

0,10

0,06

0,08

0,12

0,15

0,010,03

0,03

0,07

0,0

0,1

0,2

1994 1996 1997 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007

Prévalence du VIH (%) chez les Professionnelles du Sexe

Hétérogénéité du risque d’exposition

au VIH dans une population donnée

Populations passerelles Population

générale(populations vulnérables comprises)

Groupe Clé(UDI,HSH, Tr. Sex)

39

Niveaux épidémiques

EPIDEMIE PEU ACTIVE <1% Femmes enceintes

<5% Populations à risque

EPIDEMIE CONCENTREE<1% Femmes enceintes

>5% Populations à risque

EPIDEMIE GENERALISEE>1% Femmes enceintes

Modes de transmission du VIH

Le mode de transmission hétérosexuel représente plus des 3/4 des cas

5% 4% 3% 1%2% 5% 4%

76%Hétérosexuel HSH Drogue PérinatalTransfusion Multirisque Inconnu Bisexuel

Le mode de transmission hétérosexuel a progressé pour atteindre : - 83% entre 2001 et 2005

- contre 24% entre 1986 et 1990

Région Tanger Tétouan Mode de transmission (1996-

2005)

6%

0% 8%6%

8%

Drogue17%

Hétéro55%

Hétérosexuel Homosexuel DrogueIV Périnatal

Transfusion Multirisque Inconnu

Démarche diagnostique

• ELISA ou test rapide VIH négatif : Le sujet n ’est pas infecté par le VIH

• ELISA Positif : Faire un test de confirmation par Western Blot

WB positif : Sujet infecté par le VIH WB négatif : Sujet non infecté par le VIH WB indéterminé : Sujet à retester après 4 à 6 semaines

Confirmation par Western Blot

Les tests rapides

Respect de l’éthique :Test de dépistage

Proposer et non exiger

Obtenir le consentement éclairé

Jamais à l’insu du patient

Confidentialité

Confiance médecin-malade

Communication de résultat

Remis par un médecin qui en expliquera la signification

Négatif ou positif, le résultat doit toujours être communiqué :

• De manière strictement personnelle

• Jamais par courrier ou par téléphone.

Confidentialité

Consentement éclairé

Signification d’un résultat négatif

Signification d’un résultat positif

Réalisation du test

Convenir de la date du résultat

Counseling pré-test

Counseling post-test

Signification d’un résultat négatif

Absence d’infection ou Trop tôt pour détecter les anticorps

Information de prévention pour éviter une éventuelle infection

Counseling post-test

Signification d’un résultat positif

Infection certaine par le VIH

Mesures de prévention de la transmission

Orientation vers des réseaux de soutien

Discuter des avantages du suivi et du traitement

Encourager pour l’annonce aux partenaires

Suivi de l’infection à VIH

Evolution clinique

Evolution du taux des lymphocytes CD4

Evolution de la charge virale

Intérêt de la numération des CD4

Prédire la survenue des infections opportunistes

Déterminer le moment pour démarrer : une prophylaxie un traitement ARV

Evaluer l’efficacité d ’un traitement antirétroviral

Manifestations cliniques et CD4

CD

4

-200

100 -

TUBERCULOSE

PNEUMOCYSTOSE

TOXOPLASMOSE

LYMPHOMESCMV

CANDIDOSE

KAPOSI

CRYPTOCOCCOSE

Histoire naturelle

Exposition Pas d'infection

Infection PI Symptomatique 60%

Primo-Infection Séropositif asymptomatique

10 ans plus tard

* Non -progresseur 5-10% * Pré-SIDA 20% * SIDA 70%

Evolution de la charge virale et des CD4

Log

ch

arge

vir

ale

Nb

re C

D4/

mm

3

Années

L’INFECTION A VIHUne maladie chronique CONTAMINATION

Primo-infection CATEGORIE A Infection asymptomatique

Infections mineures Amaigrissement CATEGORIE B Asthénie

Infections opportunistes Tumeurs Infections respiratoires récidivantes CATEGORIE

C Encéphalopathie à VIH

Classification de l’infection à VIH pour les adultes et les adolescents

(CDC 1993)

Nombre de lymphocytes

CD4

A

asymptomatiqueprimo-infection

PGL

B

symptomatiquesans critères

A ou C

C

500/µl ou >29 %

A1 B1 C1

200-499/µl ou 14-28 %

A2 B2 C2

< 200/µl ou < 14 %

A3 B3 C3

Le SIDA

INFECTIONS OPPORTUNISTES

CANCERS

ENCEPHALOPATHIE A VIH

INFECTIONS RESPIRATOIRES RECIDIVANTES

Circonstances de découverte de l’infection à VIH

Nbre % Symptomatologie respiratoire Diarrhées chroniques Polyadénopathies Symptomatologie neurologique Amaigrissement Sarcome de Kaposi Dépistage Don de sang

214 195 64 60 52 46 46 15

23,5 21,4

7 6,6 5,7 5

5 1,7

Infections mineures(n = 455)

Nbre % Candidose buccale Herpès génital Zona Leucoplasie chevelue

373

68

37

4

40,9

7,5

4,1

0,4

Infections opportunistes (n = 567)

Nbre % Candidose œsophagienne Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Toxoplasmose Rétinite à CMV Cryptococcose Salmonellose mineures Microsporidiose Isosporidiose

225 192 68 52 47 23 28 11 7 5

24,7 21,1 7,5 5,7 5,2 2,5 3,1 1,2 0,8 0,5

• Taux de CD4 < 350 cellules/mm3

• Odynophagie

• Dysphagie douloureuse

• Diagnostic :- Symptômes + C. buccale- Fibroscopie digestive H.

Candidose œsophagienne

• Immunodépression modérée : symptômes similaires au sujet immunocompétent

• Immunodépression profonde :- Fréquence des formes extensives et graves- Emergence de BK résistant- Effets secondaires des antituberculeux

• Diagnostic :- BK ++- Rx thorax :

souvent normale

Tuberculose

• Taux de CD4 < 200 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique

• Localisation pulmonaire :- Symptômes respiratoires- Rx thorax : Syndrome interstitiel

Syndrome alvéolaire- LBA / Expectoration induite : Pneumocystis

jiroveci- Hypoxémie / LDH élevé

• Localisation extra-pulmonaire :Ganglion, rate, foie, thyroïde, moelle osseuse et rétine

Pneumocystose

• Cryptosporidiose intestinale :- Fréquente au cours du sida- Diarrhée aiguë ou chronique- Douleur abdominale

• Cryptosporidiose des voies biliaires :- Cholangite progressivement sclérosante- Douleur abdominale- Nausées + vomissements

• Diagnostic :- Examen parasitologique des selles

- Biopsie lors d ’une colonoscopie- Echographie abdominale

Cryptosporidiose

Diarrhées chroniques

Cryptosporidiose Isosporose

• Taux de CD4 < 100 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique

• Symptomatologie neurologique :- Céphalées / Convulsions- Déficit neurologique

• Image d’abcès:

TDM IRM

• Amélioration sous traitement

Toxoplasmose cérébrale

• Taux de CD4 < 50 cellules/mm3

• Localisation rétinienne +++- Troubles de la vision- Fond d’œil :

exsudats nécrose hémorragique

- Risque = cécité

• Localisation extra-rétinienne :- Colite, œsophagite, gastrite, cholangite- Encéphalite, myélite, neuropathie périphérique- Pneumopathie

Infections à CMV

• Taux de CD4 < 50 cellules/mm3

• Localisation cérébrale :- Céphalées, fièvre- Syndrome méningé fébrile- Signes de localisation- Troubles psychiatriques

• Localisation extra-cérébrale :- Pulmonaire, cutanée, hépatique- Ostéo-articulaire, médullaire, ganglionnaire

• Diagnostic :- Recherche crypto dans le sang et le LCR- Biopsie

Cryptococcose

• Taux de CD4 < 50 cellules/mm3

• Diagnostic : hémoculture sur tubes spéciaux

• Mycobacterium avium complexe : atteinte multiviscérale

• Mycobacterium kansasii : atteinte pulmonaire

Mycobactérioses atypiques

KAPOSI

Localisation cutanée Localisation viscérale

Lymphomes

TDM IRM

Traitements curatifs - Infections opportunistes

- Tumeurs

Prophylaxies Prise en charge Counselling

TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Prise en charge de l’infection à VIH

La recherche pharmaceutique

Le traitement

TRAITEMENT A VIE

RT

Provirus

ProteinsRNA

DNA

RNA

DNA

DNA

RT Protéines de régulation

Protease

Reversetranscriptase

Integrase

RNA

RNA

Fixation, fusion et entrée

DNA

DNA

DNA

Inhibiteurs de la

Nucléocapside

Les Antirétroviraux Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :

Nucléosidiques Non nucléosidiques

Les inhibiteurs de la protéase

Les inhibiteurs de l’intégrase

Les inhibiteurs de fixation ou de fusion

Objectifs Réduction de la charge virale

Restauration de l’immunité

INHIBITEURS NUCLEOSIDIQUES DE LA REVERSE TRANSCRIPTASE

DCI SPECIALITES LABORATOIRES

Zidovudine (AZT) RETROVIR GLAXO, Générique

Didanosine (ddi) VIDEX BMS, Générique

Zalcitabine (ddc) HIVID ROCHE

Stavudine (d4T) ZERIT BMS, Générique

Lamivudine (3TC) EPIVIR GLAXO, Générique

AZT + 3TC COMBIVIR GLAXO, Générique

AZT + 3TC + ABC TRIZIVIR GLAXO

Abacavir (ABC) ZIAGEN GLAXO, Générique

Ténofovir (TDF) VIREAD GILEAD

Ténofovir + Emtricitabine TRUVADA GILEAD, Générique

INHIBITEURS NON NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE

DCI SPECIALITES LABORATOIRES

Nevirapine VIRAMUNE BOERINGER-INGELHEIM, Générique

Délavirdine RESCRIPTOR PHARMACIA- UPJHON

Efavirenz SUSTIVA/STOCRIN MSD, Générique

Etravirine INTELENCE TIBOTEC

INHIBITEURS DE LA PROTEASE

DCI SPECIALITES LABORATOIRES

Saquinavir INVIRASE, FORTOVASE ROCHE

Indinavir CRIXIVAN MSD, Générique

Ritonavir NORVIR ABBOTT

Nelfinavir VIRACEPT ROCHE

Lopinavir/Rito KALETRA, ALUVIA ABBOTT

Amprénavir AGENERASE GLAXO

Atazanavir REYATAZ BMS

Tipranavir APTIVUS Boehringer Ingelheim

Darunavir PREZISTA TIBOTEC

Expérience marocaine d’accès aux

thérapies antirétrovirales

0

1

2

3

4

5

0 8 24 48 72

Ch

arg

e v

ira

le m

oy

en

ne

(L

og

10)

0

100

200

300

400

0 16 32 48 64 80

semaines

semaines

CD

4 (

ce

llu

les

/mm

3 )

CONCLUSION

Les nouvelles thérapeutiques améliorent de façon importante le pronostic de l’infection à VIH/Sida.

Le dépistage de l’infection à VIH doit être renforcé avec la contribution de tous les prestataires de santé.

Ces thérapeutiques sont coûteuses et nécessitent un respect rigoureux de la prescription ainsi qu’un suivi médical étroit.