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Dr Irène Bohn
Les ALD / octobre 2015
Les ALD / Sommaire
• Définitions et réglementaires
• Les ALD exonérantes :
• En pratique : la demande d’ALD
Zoom sur l’espace pro et le PSE
La simplification administrative
• L’ordonnance bizone
• Le suivi post ALD
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Les ALD / octobre 2015
Les ALD / Quelques données chiffrées :
• Aujourd’hui environ 10 millions de personnes sont atteintes de
maladies chroniques prises en charge à 100% (tous régimes)
• 4 affections concentrent 75% des personnes en ALD (maladies
cardiovasculaires, diabète, cancers, affections psychiatriques)
• Sur 174 Mds € remboursés en 2013, 65% des dépenses ont été générées par des pathologies chroniques ou lourdes.
• Les parts les plus importantes sont enregistrées pour les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les maladies psychiatriques.
Source: Rapport Charges et Produits 2016
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Les affections de longue durée : définition
Une ALD est caractérisée médicalement par la notion d’une pathologie
parfaitement identifiée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt
de travail d’une durée supérieure à 6 mois.
En aucun cas le terme d ’ALD n’est synonyme d’affection exonérante
(100%)
Elle est régie par l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.
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Evolution réglementaire en cours
• Introduite par l’art 198 de la loi de modernisation
de notre système de santé publiée au JO du
26/01/2016
Faciliter la pratique des médecins et améliorer
la prise en charge des patients
• Décret d’application prévu pour mai 2016
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Définition de l’ALD :
Article 324.1 du code de la Sécurité Sociale
En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée*,
le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés
sans interruption.
La continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :
« 1° De se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant, et, en cas de désaccord
avec le service du contrôle médical, par un expert ;
« 2° De se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
« 3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;
« 4° D’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
« En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le
service des prestations.
« Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé établit un protocole de soins. Ce protocole
périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte
tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et prestations nécessités
par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3°
et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité
mentionnée à l’article L. 161-37.
Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical qui fait connaître son avis à la caisse
d’assurance maladie dont relève l’assuré. À défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire,
l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la
limitation de la participation de ce dernier.
*Fixée par décret = 6 mois
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ALD exonérantes (art. L 160-14 du CSS)
La participation de l’assuré peut être supprimé lorsque :
*Ticket modérateur : partie des dépenses de santé qui reste à après le remboursement de l’Assurance Maladie. Fixé
par décret, taux variable en fonction des actes et médicaments, de la situation du patient (ALD par exemple), et du
respect ou non du parcours de soins coordonnés.
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Lorsque le bénéficiaire a été reconnu
atteint d'une des affections, comportant
un traitement prolongé et une
thérapeutique particulièrement coûteuse,
inscrites sur une liste établie par
décret après avis de la Haute Autorité
mentionnée à l'article L. 161-37
ALD LISTE
Lorsque les deux conditions suivantes sont
cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du
contrôle médical soit :
- d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur
la liste (1) mentionnée ci-dessus
- soit de plusieurs affections entraînant un état
pathologique invalidant (2) ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement
prolongé et une thérapeutique particulièrement
coûteuse
1 = ALD hors liste
2 = polypathologie invalidante
Ou
Les affections de longue durée exonérantes
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Les ALD exonérantes: les ALD liste
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La liste des affections relevant d’une exonération du ticket modérateur est fixée par
décret.
Les critères médicaux des ALD liste sont définis par la HAS.
Ils sont inscrits dans la loi par Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=BE9F3F503A07D4875ABD10EAC812F720.tpdjo14v_2?cidTexte=JORFTEXT000023456250&dateTexte=&oldAction=rechJO&c
ategorieLien=id
Tous ces textes sont disponibles sur AMELI.fr/ pour le
médecin/ Exercer au quotidien/ les affections de longue durée
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Exemple pour l’ALD n°1 : Accident vasculaire cérébral invalidant
Relève de l’exonération du ticket modérateur l’accident vasculaire cérébral
(AVC) en présence de troubles neurologiques persistants au-delà de vingt-
quatre heures nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de
maintenance puis de rééducation active.
Les ALD exonérantes: les ALD liste
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Les critères médicaux :
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Exemple pour l’ALD n°13 : maladie coronaire
Toute ischémie myocardique objectivement documentée
(ECG, épreuve d’effort, scintigraphie de perfusion, échographie de stress,
échographie d’effort, holter ECG, coronarographie)
Les ALD exonérantes: les ALD liste
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Les critères médicaux :
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Exemple pour l’ALD n°14
• 14. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée « insuffisance respiratoire chronique
grave »
14.1 BPCO….
• 14.2. Maladie asthmatique :
Dans le cas de la maladie asthmatique, les seuls critères gazométriques ou spirométriques ne sont pas toujours
pertinents. Est concerné l'asthme persistant sévère défini par l'association des critères de sévérité clinique et des
critères thérapeutiques suivants :
1° Critères de sévérité clinique avant traitement de fond :
― symptômes quotidiens ;
― symptômes d'asthme nocturne fréquents ;
― exacerbations fréquentes ;
― activité physique limitée par les symptômes avec VEMS ou débit expiratoire de pointe (DEP) 60 % des valeurs
attendues ou variabilité du DEP ¹ 30 %.
2° Critères thérapeutiques :
― chez l'adulte ou l'adolescent : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroïdes inhalés (µ 1 500 g/ j
équivalent béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) et, si besoin (pour
exacerbation ou en continu) à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses
dérivés) ou aux corticoïdes oraux ;
― chez l'enfant : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroides inhalés (µ 1 000 g/ j équivalent
béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) chez l'enfant de plus de 4
ans ou à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses dérivés).
L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable
• 14.3 Insuffisance respiratoire chronique d’autre origine…..
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Les ALD exonérantes: les ALD liste
Les critères médicaux :
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Les ALD liste : critères médicaux
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Exemple pour l’ALD 17 : Maladies métaboliques héréditaires nécessitant
un traitement prolongé spécialisé
Les maladies métaboliques héréditaires concernées sont très nombreuses mais toutes rares.
Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les maladies héréditaires monogéniques à
transmission mendélienne, certaines maladies mitochondriales à hérédité maternelle et quelques
affections sporadiques dès lors que leur traitement comporte au moins l'un des éléments suivants :
― des régimes spéciaux comportant des aliments de substitution ;
― pour certaines affections, l'administration régulière d'un traitement médicamenteux substitutif ou à
visée épuratrice ;
― pour certaines affections, une alimentation artificielle administrée par voie parentérale ou entérale à
débit constant ;
― la surveillance à domicile du traitement. Le contrôle de la maladie et du traitement en milieu
spécialisé ;
― la rééducation et la prise en charge des handicaps inhérents.
En revanche, sont exclues de l'exonération les maladies métaboliques non héréditaires (notamment la
maladie coeliaque) et les maladies métaboliques à hérédité polygénique, notamment les
hyperlipoprotéinémies et les hyperuricémies de cause non monogénique
Les critères médicaux :
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Les ALD liste : critères médicaux
Les pathologies psychiatriques : une ALD LISTE ???
Retrouver et analyser les critères du décret
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Les ALD liste : cas particulier de l’HTA
• Critères médicaux fixés par le décret du 19/01/2011 : L'exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère est accordée devant l'existence de deux des
trois constatations suivantes :
1° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l'absence du traitement a été égale ou
supérieure à 180 mmHg (PAS) et/ ou 110 mmHg (PAD) à trois consultations successives, sauf contexte
d'urgence, qu'il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous ;
2° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 mmHg (PAS) et/ ou à 110
mmHg (PAD) a été supérieure à 140 mmHg (PAS) et/ ou 90 mmHg (PAD), à plusieurs consultations successives
espacées de plusieurs semaines ou que le diagnostic d'HTA a été confirmé par automesure ou mesure ambulatoire et
qu'elle est associée à au moins l'un des signes de retentissement organiques suivants :
― hypertrophie ventriculaire gauche et/ ou ischémie myocardique ;
― insuffisance coronarienne ;
― microalbuminurie à 30 mg/ j ou 20 mg/ l ;
― insuffisance rénale (DFG ¸ 60 ml/ min) ou protéinurie ¹ 500 mg/ j ;
― accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) ;
― hémorragies ou exsudats à l'examen du fond d'œil (stade III) ou œdème papillaire (stade IV) ;
― artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque ;
3° Prescription continue depuis trois mois, de trois classes d'antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par
les commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.
• Décret du 24/06/2011 : suppression de l’HTA de la liste des ALD
Le renouvellement des droits des assurés sociaux admis en ALD pour HTA avant l'entrée
en vigueur du décret reste possible si les conditions médico-réglementaires sont remplies
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Dans le cadre de la simplification administrative :
Allongement des durées d’exonération du ticket modérateur
Affections curables : 3 ans
Affections susceptibles de rémission ou stabilisation : 5 ans (ex: cancer)
Affections susceptibles d’évoluer vers l’aggravation : 10 ans (diabète)
Publication d’un décret simple après avis de la HAS
CPR2A – 25/03/2016
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Les ALD exonérantes : hors liste et polypathologie
invalidante
• Rappel : Art L-160-14 du CSS :
« l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de
l’assuré (…) est reconnue lorsque les 2 conditions suivantes sont
cumulativement remplies :
a) le malade est atteint :
- soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante
d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste (= hors liste)
- soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant
(polypathologie invalidante)
b) cette ou ces affections nécessite(nt) un traitement d’une durée prévisible
> 6 mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence
des actes, prestations et traitements »
• La circulaire 8 octobre 2009 défini la notion de traitement particulièrement
couteux
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/ste_20090011_0100_0116.pdf
• Le caractère invalidant peut être évalué par le schéma de Wood
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ALD hors liste: circulaire ministérielle du 8 octobre 2009
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Traitement
couteux
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Les polypathologies invalidantes : le schéma de Wood
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Un score de 4 dans un seul domaine ou 2 scores 3 dans 2
domaines sont nécessaires et suffisants
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• enfants et adolescents atteints d ’un handicap
• stérilité
• soins aux mineurs victimes de sévices sexuels
• dons d’ovocytes
Les ALD exonérantes : autres cas médicaux
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LA DEMANDE D’ALD : en pratique
Le PSE : SIMPLE, SUR et RAPIDE
• Entièrement sécurisé
• Accessible par l’espace pro avec la carte CPS et la carte vitale du patient (ou son
NIR)
Ou directement à partir logiciel de gestion du cabinet (si l’éditeur le propose)
• Une saisie simple et rapide :
Seulement les éléments nécessaires à l’étude, sur un seul et même écran de saisie
• Accord rapide voir immédiat et les droits du patient pourront être à jour sur sa
carte vitale à partir de 2 jours
• Mise en ligne des listes HAS
• Archivage et gestion centralisée des protocoles (ex : alerte)
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Informations personnelles sur le PS
La demande d’ ALD : Le PSE
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La transmission des présentes vaut signature par moi-même et j'accepte les conditions de la transmission.
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La pathologie
La date de début
L’engagement de
conformité
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- : JJ/MM/AAAA à HH:MM - Service Médical de la circonscription caisse du bénéficiaire
Information
Accord pour la prise en charge à 100 % pour la (ou les) ALD
déclarée(s).
Votre patient pourra mettre à jour sa Carte Vitale après un
délai de deux jours.
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: JJ/MM/AAAA à HH:MM - Service Médical de la circonscription caisse du bénéficiaire
Votre demande est en cours de traitement par le
Service Médical. Continuer
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La demande d’ALD : le protocole de soins papier
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• Pour les ALD liste (excepté ALD 12,14 et 17 )
Le Médecin déclare :
- la pathologie
- la date de son début
Certifie que l’état de santé de son patient répond aux critères
médicaux d’admission en ALD et s’engage à respecter les recommandations
de la HAS
• Pour les autres ALD liste, hors liste et polypathologie :
Le médecin rajoute les critères diagnostiques et le plan de soins
NB : Cerfa en cours de révision
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Simplification du renouvellement
Prolongation à l’initiative du service médical et en concertation
avec le médecin traitant pour éviter les ruptures de droits et
alléger la charge administrative du médecin
Le médecin n’aura plus besoin d’initier de démarche auprès du SM
sauf s’il le souhaite
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La simplification administrative en résumé
Une entrée en ALD simplifiée pour faire gagner du
temps au médecin et raccourcir les délais d’accord afin
de faciliter l’accès aux soins
Des durées d’exonération allongées
Prolongation à l’initiative du SM pour faire gagner du
temps au médecin et éviter des ruptures
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• Le patient reconnu atteint d’une ALD liste, hors liste ou polypathologie est exonéré du ticket
modérateur (pris en charge à 100%) pour tous les actes et prestations en rapport avec son
affection.
Les prescriptions en rapport s’effectuent dans la partie haute du bizone.
• La HAS a été chargée de définir la liste des actes et prestations pour les ALD 30 et certaines
hors liste.
Actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection, et pris en charge par
l‘Assurance Maladie obligatoire, selon les règles de droit commun ou des mesures dérogatoires
les utilisations hors AMM ou hors LPPR n’y seront inscrites qu’en cas de financement possible
par un dispositif dérogatoire en vigueur.
Pas de caractère limitatif. Le guide peut comporter des actes ou prestations recommandés mais
ne bénéficiant pas d'une prise en charge financière.
• Ces documents sont :
disponibles sur le site de la HAS
Accueil/Évaluation & Recommandation/Bonne pratique professionnelle/Guides maladies chroniques et ALD
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565292/fr/toutes-les-listes-des-actes-et-prestations-lap-pour-les-ald
en lien sur le protocole de soins électronique
Les ALD : Le bizone et les listes HAS
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Le suivi post ALD : art L-322-3-10 du CSS
L’assuré peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur
« lorsque il ne relève plus d’une ALD liste mais se trouve dans une
situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la
Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux
ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens,
dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après
avis de la Haute Autorité de santé »
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