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DES : Médecine physique et de réadaptation

DIU : Médecine de rééducation

Module : MPR et Appareillage

Lieu : Nancy, 13 avril 2011

Auteur : Pr Jean Paysant

DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et Appareillage

Membres résiduels normaux et pathologiquesCAT initiale et CAT face à un amputé douloureux Auteurs : J Paysant, N Martinet et JM André

© Cofemer 2011 et l’auteurTous droits réservés

Membres résiduels normaux et pathologiques

• Séméiologie clinique

• Explorations

• Conduite à tenir

du moignon au membre résiduel…

La Classification Internationale du Fonctionnement- positif : santé et non morbidité

Moignon (stump) = connotation négative- de moignier, esmoignier “mutiler",

- de mundiare : couper pour nettoyer,

- de mundus “pur" : purification…

"Stump" � "Residual limb"

Les membres résiduels

Membres résiduels « normaux »

Membres résiduels défectueuxMembres résiduels défectueux

Membres résiduels pathologiques

MEMBRE RESIDUELdit « NORMAL »1

• partie restante d’un segment de membre

• adaptation de chacun des tissus aux nouvelles conditions

• moignon « normal », optimal

• Évolution prévisible, anticipation

Membre résiduel : objectifs

• Efficacité biomécanique / Tolérance tissus mous

• Importance technique : attache, appui, mobilisation de l ’appareillagede l ’appareillage

• Importance psychologique, acceptation, projet de vie

Niveaux d’amputation

parfois

oui

oui

oui

non

parfois

Problématique des amputations de l ’arrière-pied

• Déséquilibre FD/FP

�évolution vers pied varus équin

• Rééquilibration impérative• Rééquilibration impérative

– par points transosseux (CPL-cuboïde, JA-scaphoïde, ExtO)

– par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéennne

• résultat à long terme ...

Problématique des amputations de l ’arrière-pied

« pied normal »

# médio avant-pied

Prévenir, anticiper…

• Amputation de cuisse– fléchisseurs courts et puissants (sf Droit Antérieur, couturier) / extenseurs bi-articulaires (sf Grand couturier) / extenseurs bi-articulaires (sf Grand Fessier)

– retension des IschioJambiers, appareillage en flexum de Hanche (GF)

– abducteurs courts et respectés / adducteurs +/-réséqués

� FLEXUM - ABDUCTUM

• Amputation de Jambe– fléchisseurs haut insérés (sf jumeaux bi-articulaires)

– extenseurs respectés– flexum iatrogène : installation, rééducation

Prévenir, anticiper…

– flexum iatrogène : installation, rééducation

• Amputation de pied– muscles antérieurs sectionnés (Jambier Antérieur, ext Orteils)

– muscles postérieurs préservés (triceps)

� VARUS - ÉQUIN

Membre résiduel « normal » : résultat d ’un nouvel équilibre sous appareillage

• pigmentation, altération fibres élastiques

• kératinisation

• température locale, sudation, pH• température locale, sudation, pH

• compression tissus mous, pression négative

• plans de clivage, bourse

• amyotrophie (perte fibres musculaires, dégénerescence graisseuse, sclérose extrémités)

• ostéoporose distale ou étendue

• ...

MEMBRES RESIDUELSDEFECTUEUX

membres résiduels à hauts risques

2

• en raison de l’étiologie

• en raison de l’acte chirurgical

• en raison de la rééducation

membres résiduels défectueuxavant l'appareillage

membres résiduels pathologiquesaprès l'appareillage …

Membres résiduels défectueux

ETIOLOGIES

• Artériopathies• Artériopathies

• Traumatismes graves

• Brûlés / gelés

• Infectés

• Terrain (vieillards, enfants…)

Artérite / Traumatiques

•Artérite / Traumatiques

cicatrices de revascularisation / fixateurs

•Traumatiques

greffes cutanées / chéloïde

•Terrain

mal perforant : diabète / lèpre /

Membres résiduels défectueux

ACTE CHIRURGICAL

• acte imparfait (sauvetage…)

• Peau• Os• Nerf• Hémostase• Reconstruction (greffes…)

•Chirurgie

Moignons à oreilles / en gueule de requin

•Chirurgie

Moignon ouvert / cicatrice en étoile

•Chirurgie

Arrêt de cicatrisation / bourgeonnement exubérent

•Chirurgie

Coupes osseuses incorrectes

•Chirurgie

Reconstructions /Réimplantations

Membres résiduels défectueux

REEDUCATION

• retards…

• Oedème

• Déformations orthopédiques

• Retard d’appareillage

•Chirurgie

lâchage de sutures

rééducation, appareillage

•rééducation, appareillage

Flexum

MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES3• Approche clinique• Approche clinique– Les troubles trophiques

– Les douleurs de l’amputé

• Approche paraclinique – Les explorations

MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES

les troubles trophiques

• Infections

• Mécaniques

• Allergies

• Vasculaires

Membres résiduels pathologiques

INFECTIONS

• hygiène

• Dermites microbiennes

• Folliculites

• Furoncles

• Mycoses�Plis / cicatrices / «moignon à oreille»

•Infections

0stéite / infection du moignonDermatose microbienne

Membres résiduels pathologiques

IRRITATION MECANIQUE

• Pigmentation

• conflits moignon/emboîture

• Durillons

• Hyperplasies verruqueuses

• Bourrelets / hygroma

• Kystes épidermiques

• Plaies torpides

•Irritations mécanique

Conflit emboîture / moignon

•Irritations mécanique

Pigmentation / Hyperkératose / Verrucosités /

•Irritations mécanique

Kystes sébacées / épidermoïdes [sur cicatrice]

•Irritations mécanique

bursite

Irritations mécaniques

bourrelets

• Erythème• Erythème• Phlyctène• Inflammation• Hygroma / Bursite

Contraintes avec emboîture

•Irritations mécanique

bourrelet / hygromas

Membres résiduels pathologiques

ALLERGIES

• composants emboîture/manchon

• Vernis

• Chrome (tannage)

• Durcisseurs

• Nouveaux matériaux� Silicone ?

•Allergie

Lésions eczèmateuses / vernis / cuir / silicone

Membres résiduels pathologiques

TROUBLES VASCULAIRES

• Artériels– Compression : tricolore (aiguë)

– Artéritique : flasque, froid (chronique)– Artéritique : flasque, froid (chronique)

– Shunt arterio-veineux : fistules

• Veineux– Phlébites du moignon

– Moignons noirs et pigmentés

• Lymphatiques– Moignons blancs et durs

1-Compression extérieure à l'emboîture…

•Vasculaire

Compression artérielle / collet

2-Compression par collet de l'emboîture

à la marche, à la station debout…

1 2

•Vasculaire

artérite chronique / atrophies

•Vasculaire

Compression / manchon / angioscanner

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

pO2

pCO2

Avec manchon

Sans

manchon

Avec manchon

•Vasculaire

Compression artérielle / collet / angioscanner

sans prothèse avec prothèse et appui simuléAxe

pop

lité

•Vasculaire

Shunt AV / variations de volume

Amputation traumatique tibiale

avec pontage fémoro-poplité

droit saphène in-situ

•Vasculaire

insuffisance du retour veineux / succion

Membres résiduels pathologiques

INADAPTATION à la PROTHESE

• inadaptation / désadaptation

• Changement du moignon� Amaigrissement

�Œdème / Prise de poids

� Croissance : Moignon conique

� Changement de prothèse

•Inadaptation

Diminution du volume du moignon / 'pompage' / désalignement

•Inadaptation

moignon conique [sucre d'orge] / vieillard

MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES

les douleurs de l’amputé

• Un phénomène très fréquent

• Deux diagnostics étiologiques un peu faciles :

– le membre fantôme douloureux

– l’inadaptation de la prothèse

• Des causes multiples

• Quelle est la topographie de la douleur ?

• Quelles sont les composantes de

Les questions à se poser

• Quelles sont les composantes de la douleur ?

• Y a-t-il des facteurs déclenchant ou de résolution ?

Les questions à se poser

Q1 : topographie de la douleur ?

• Le membre fantôme douloureux– Habituellement localisée, le plus souvent distal

– Des réorganisations cérébrales

• Le membre résiduel • Le membre résiduel douloureux– Survenue brutale– Presque toujours symptomatique d’une pathologie locale

• Les algies diffusantes– à partir du moignon, en amont et en aval– Tableau d’hyper-excitation de la corne postérieure de la moelle épinière

• Cette classification topographique donne une orientation• Cependant des intrications sont possibles…

Membre

fantôme

douloureux

Membre

résiduel

douloureux

Algie

diffusante

Q2 : composantes de la douleur ?

• Douleurs par excès de nociception – Nocicepteurs périphériques au sein de tissus lésés– Amplifiées par des phénomènes inflammatoires

• Douleurs neuropathiques• Douleurs neuropathiques– Ne dépendent pas uniquement des nocicepteurs périphériques

– Lésions des nerfs périphériques ou de régions du SNC, avec toujours une diminution des influx de la région douloureuse

Description séméiologique des douleurs neuropathiques

• Systématisation ou non ?– Systématisation neurologique (trajet, déficits…)– Non systématisées, diffuses, séméiologie atypique (SNA, tonus…)

• Spontanées ou provoquées ?– Spontanées– Spontanées

• Continues (souvent brûlures)• Paroxystiques (décharges électriques, éclairs…)

– Provoquées• Allopathie : douleur pour une stimulation normalement non douloureuse• Hyperalgésie : douleur exagérée pour une stimulation normalement douloureuse

• Sensations non douloureuses ?• Paresthésies : sensations anormales: fourmillement, picotements, engourdissement

• Dysesthésie : idem mais désagréable

Q3 : Y a-t-il des circonstances déclenchantes ou de résolution ?

• Douleurs au repos, avec ou sans prothèse, éventuellement la nuit – Algohallucinose

– Névrome avec éphapses

• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique– Pathologie osseuse du membre résiduel : fracture de fatigue, ostéonécrose…

– Pathologie articulaire : coxarthrose…

• Soulagement en serrant le moignon– Plutôt neurologiques : algohallucinose, névrome…

• Soulagement en enlevant le manchon– Plutôt vasculaires notamment artériel

• Douleurs à la marche

– Apparaissant ou augmentant à la marche• Pathologies inflammatoires des tissus mous : bursites…• Névrome pathologique une cause locale irritative• Claudication vasculaire : artériopathie du moignon• Insuffisance lymphatique

– Augmentant à la marche et s’aggravant à l’arrêt de la marche (appui)l’arrêt de la marche (appui)• Compression extrinsèque artérielle (appareillage) : douleur vasculaire paradoxale

• # Artériopathie du membre CL : claudication habituelle à la marche

– S’améliorant à la marche• Membre fantôme douloureux• Névrome avec éphapses• Compression artérielle extrinsèque par appareillage (au début seulement)

1. Douleur dans le membre fantôme

– La douleur référée• Liée à une pathologie affectant des structures dont les afférences partagent les mêmes projections que celle du membre fantôme

• Exemples : IDM (MS fantôme G), Sd thalamique (membre fantôme), coxarthrose (MI fantôme)

• Traitement étiologique

Les grands syndromes

douloureux

– La douleur projetée• Liée à l’irritation proximale des nerfs destinés au membre amputé

• Exemples : sciatalgie par HD (irradiations métamériques dans le fantôme), obstruction artérielle proximale (claudication dans le fantôme)

• Traitement étiologique

– L’Algo-Hallucinose : le membre fantôme douloureux

Les grands syndromes

douloureux

• Algo-Hallucinose : membre fantôme douloureux

– Membre fantôme normal• s’installe à l’interruption nerveuse• Peut être ou devenir douloureux

– Caractéristiques• Douleur localisée et plutôt aux extrémités• Séméiologie neuropathique ++• Souvent systématisation neurologique

– décharge, torsion, froid, fourmi, crampe…– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)

Les grands syndromes

douloureux

– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)• Parfois identique à la douleur préopératoire• Non permanente : par périodes (qq H à qq j)• Continue ou paroxystique

– Fréquents facteurs déclenchant • émotions, zone gâchette, miction, défécation, éjaculation, éternuement, affection viscérale…

– Aggravée • par pathologie du moignon : ++

– Soulagée • par serrement, par appareillage, par utilisation• Rôle des afférentations ++ :

– place des thérapeutiques par miroir– place de la réalité virtuelle

Les grands syndromes

douloureux

• Description des sensations corporelles ressenties après amputation– Perception de la situation réelle (absence de membre)

– Perception exacerbée du membre (membre fantôme)• Sensation vivide

• Normal ou pathologique

– Perception d’un corps normal, identique à ce qu’il était avant (illusion de normalité corporelle)• Condition habituelle

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

• Condition habituelle

• En attention partagée, activité motrice automatique, vigilance basse…

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

Caractéristiques des fantômes pathologiques

AcuitéFormePosture

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

PostureMouvementRéminiscenceDouloureux

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

Assemblage du schéma corporel

• À partir d’informations somato-sensorielles instantanées

• À partir de référentiels (engrammes) mémorisés– Référentiel inné (espèce)

– Référentiel identitaire (construction schéma corporel in utero et enfance)

– Référentiel autobiographique (événements de la vie)

Perception Référentiel Référentiel Référentiel Informations somato-Perception Référentiel

inné

Référentiel

identitaire

Référentiel

Auto-

biographique

Informations somato-

sensorielles

instantanées

Fantôme normal :

phocomèles

amputés

oui

non

non

oui

non

non

oui

oui

Fantômes déformés - oui non oui

Fantôme

commémoratif/de rappel

- possible oui oui

Illusion de normalitécorporelle

- oui non non

Perception de l’état réel - non non oui

Mécanisme : Plasticité cérébrale

• Imagerie fonctionnelle– TEP, IRMf, MEG…

– Expérimentation animale

• Descriptions cliniques– Pieds/pénis, pied/anus

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

- Amputation de l'homoncule cortical - Réorganisations cérébrales

Réversibilité

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

Les traitements

• Préventif – éviter toute mémorisation de la douleur péri-opératoire, tout accés à des événements antérieurs mémorisés

– par un encadrement antalgique et une ré-afférentation précoce

• Nouvelle voies thérapeutiques

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

• Nouvelle voies thérapeutiques– Usage de leurres sensoriels : miroir, imagerie mentale…– Place de la réalité virtuelle pour une ré-afférentation

• Traitement spécifique des douleurs neuropathiques• Traitement des facteurs d’irritation périphériques (démarche étiologique)

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

2. Douleur dans le membre résiduel

– Pathologie intercurrente ou évolutive• Fracture, évolution artériopathie, ostéïte, dégénerescence

maligne…

– Pathologie spécifique

Les grands syndromes

douloureux

– Pathologie spécifique• Pathologie d’interface / mécanique

– Pathologie des tissus mous, osseux, vasculaires…

– Adaptation prothétique

• Souffrance de petits filets nerveux sous cutanés– troubles neurologiques diffus, hyperalgésie, fréquent troubles sympathiques

– Topiques anesthésiques, infiltrations, toxine ?

• Pathologie névromateuse : lésion intrinsèque (éphapse)Les grands syndromes

douloureux

– Névrome douloureux : lésion intrinsèque

• Localisation :– dans le moignon– mais pouvant irradier dans le fantôme et en amont

• Caractéristiques– Douleurs neuropathiques fulgurantes – Troubles vasomoteurs, sudoraux voir moteurs fréquents

• Palpation reproduit les troubles

Les grands syndromes

douloureux

• Physiopathologie :– Éphapses entre différentes fibres et pousses nerveuses envahissant les tissus

– Autres types de névromes• Névrome transitoire (4 semaines d’activité spontanée à la cicatrisation)

• Névrome physiologique agressé par des pathologies du moignon, notamment inflammatoires (diminution du seuil douloureux) : lésion extrinsèque

Les grands syndromes

douloureux

Le névrogliome physiologique

Le névrome de l’amputé

- Fibres de repousse nerveuse - Tissu conjonctif

des modifications anatomiques…des modifications histologiques…des modifications fonctionnelles…

Le névrome de l’amputé

Échographie

– Image pseudokystique

– Masse hypoéchogène

– En continuité avec le nerf

– Perte de sa structure fibrillaire

– Taille < 10mm

IRM

– Masse ovoïde ou ronde à limite nette

– +/- hétérogène– Hypo intense en T1– Signal intermédiaire ou hyper signal en Rho fat

Ax T1

hyper signal en Rho fat sat

– Prise de contraste variable après injection de Gadolinium

– Perte de l’aspect fasciculé

– Taille > 10 mmAx T1 + Gado

Coro Rho Fat Sat

Sag T1

"Si la douleur devient habituelle, il faut rechercher la cause hors du fait anatomique : par eux-mêmes ils ne sont rien. Il y a tant de névromes indolores. S'il en était autrement la chirurgie serait impossible car elle en crée sans cesse. Il faut chercher ce qui active les cicatrices nerveuses…"

André Leriche

• Douleurs neuropathiques fréquentes chez les amputés.

• Névrogliome mis en évidence par une imagerie performante.

Responsabilité du névrome ?

Tail

le e

t d

iam

ètre

du

ner

f

« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui irrite le nerf : imagerie

Tail

le e

t d

iam

ètre

du

ner

f

La taille du névromeLes facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)

Environnem

ent

Moteur Végétatif

Douleur SensitifÉphapses

Court-circuit

« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui active le nerf : PEM

Court-circuit entre

fibres nerveuses

Névrome pathologique(intrinsèque)

Potentiels Evoqués Moteursstimulation des aires motrices

Le névrome de l’amputé

• Effets adjacents : manifestations végétatives, douloureuses…

• PEM « positifs » traduit l’existence d’éphapsesL

e névrome de l’amputé

Etude clinique, explorations des nerfs

• 34 amputés de membre inférieur – 24 avec symptômes du moignon, provoqués ou spontanés

– 10 sans symptômes du moignon, ni provoqués ni spontanés

Le névrome de l’amputé

spontanés

• TMS à J0, • TMS à J+4 semaines, • TMS à 6 semaines après chirurgie du névrome

• Symptômes provoqués, temps de conduction totale

• IRM du membre résiduelLe névrome de l’amputé

24 amputés symptomatiques

12 névromes7 névromes

11 autres pathologies du moignon

TMS

IRM

3 9 12

12 + 12 -

IRM

Chirurgienévrome

Traitement médical

etAdaptation prothétique 8

3

1

TMS - TMS +

RepriseChirurgie TMS -

12

Traitement médical

etAdaptation prothétique

1

• Névrome asymptomatique

• Douleurs précoces : 1er au 28ème jour– Activité spontanée des repousses axonales

– Hypersensibilité pression, adrénaline (néovaisseaux)…

• Douleurs tardives : > 1 mois

Le névrome de l’amputé

• Douleurs tardives : > 1 mois– Névromes pathologiques

(intrinsèque)• Transmissions éphaptiques (ex : C - Â)• Envahissement des tissus de cicatrisation• Trajets aberrants (fibres récurrentes)

– Névromes normaux (extrinsèque)• Abaissement du seuil de la douleur• Stimulations nociceptivesL

e névrome de l’amputé

Analyse séméiologique clinique

TMS

Suspicion de névrome

+ -

IRM IRM

névrome

chirurgie

Autre pathologiedu moignon

Médical etAppareillage

névrome

Pas de chirurgie

Médical etAppareillage

3. Algie diffusante

– La causalgie• Brûlure ou écrasement intense de l’ensemble du membre

• Continu avec terribles renforcements au contact, aux

Les grands syndromes

douloureux

• Continu avec terribles renforcements au contact, aux stimulations sensorielles ou sensitives, à l’intention motrice…

• Troubles vasomoteurs, troubles de température, de coloration…

• Retentissement émotionnel, affectif +++• Traitement difficile : traitements médicamenteux et neurochirurgicaux d’exception

Les grands syndromes

douloureux

Les traitements de la douleur de l’amputé

• traitement étiologique si possible

• traitement palliatifs à visée nociceptive mais surtout à visée neuropathique

à ne pas négliger : les antalgiques à visée nociceptive

• Paracétamol ® : 1g x 4

• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens – À doses AI efficaces– Intérêt majeur initial et dans mécanisme de sensibilisation – Problème de tolérance au long cours – Problème de tolérance au long cours

• Antalgiques niveau II – en particulier le Tramadol® LP et LI : 300mg/j

• Morphiniques– Intérêt majeur initial– Efficacité possible sur la douleur neuropathique (algoHallucinose et causalgie)

– Efficacité et tolérance dose-dépendante– Forme retard et libération immédiate (++)

Les antidépresseurs à visée antalgique

• Les tricycliques : la référence– Plutôt pour les douleurs continues, sourdes, brûlures, dysesthésies…

– Doses modérées, progressives, paliers mini 7j, plus de 6 mois

– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j

– Anafranil® 10, 25, 75 ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 100-250 mg/j

• Les nouveaux antidépresseurs– Effexor® 25, 50, 37,5 et 75 LP : 2prise ou 1 prise (LP) ; 150mg/j

– Deroxat® 20, 20mg/ml : 20-40 mg/j

– Seropram® 20, 40mg/ml : 20-60mg/j

Les anti-épileptiques à visée antalgique

• Plutôt pour douleurs paroxystiques

• AlgoHallucinose et allodynie

• Les nouveaux – Neurontin® gabapentine : 100, 300, 400, 600, 800 : 1800 mg/j

– Lyrica® prégabaline : 25, 50, 75, 100, 150, 200 : 150 à 300mg/j

– Lamictal® : 200 mg/j et Epitomax® : 200 à 600mg/j

• Les anciens– Rivotril® 2, 2,5mg/ml : 1-4 mg/j

– Tegretol® : 300-1000 mg/j

Le TENS

• Effet de contre stimulation et gate-control

• sur trajet ou métamère (à proximité si hyperesthésie)

• 100 Hertz, 2 à 3X/j, 1H30

• Douleur neuropathique, origine quelconque

Les topiques locaux

• Anesthésiques locaux : lidocaïne et pilocaïne : EMLA® , Neurodol tissugel®, Versatis emplâtre®

– allodynie, hyperalgésie

– douleur paroxystique

• Capsaïcine (paprika) : Zostrix®capsic crème– Allodynie, hyperalgésie au chaud

Les infiltrations

• Anesthésique : naropéïne®, bupivacaïne®– Test avant chirurgie du névrome (remplace ou complète PEM)

– Traitement palliatif du névrome

• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®– Causalgie

• Toxine Botulinique®– En cours d’évaluation

Les traitements d’exception

– Médicaments IV puis Per os• Anesthésique anti-arythmiques

– Lidocaïne® puis Mexitil®– douleurs fulgurantes, névrome récalcitrant, hyperalgésie

• Anesthésique antagoniste NMDA • Anesthésique antagoniste NMDA – Kétamine® puis Kétamine®, Amantadine®– Allodynie, hyperalgésie

– Médicaments intrathécaux• Baclophène®, clonidine®, tizanidine®, kétamine®…

Les traitements de neurochirurgie d’exception

• Évaluation technique, contextuelle, psychologique.• Stimulation médullaire

– Douleurs neuropathiques sévères et troubles vasosympathiques

• Stimulations des noyaux sensitifs du thalamus– Atteintes plexiques avec paroxysmes hyperalgiques

• DREZotomie microchirurgicale– Atteintes plexiques– Échec de stimulation médullaire

Stratégie thérapeutique : douleurs neuropathiques

• En première intention– Si zone peu étendue

• Trajet neurologique : TENS• Sans systématisation : EMLA

– Si zone étendue, irradiation à distance• Si paroxystiques : plutôt nouveaux anti-épileptiques• Si continues : plutôt Tricycliques• Selon humeur et sommeil

– Intérêt du Tramadol– Intérêt du Tramadol– Si allodynie mécanique : EMLA, anti-épileptiques– Si hyperalgésie au chaud : capsaïcine

• En seconde intention : opiacés

• En recours : UETD– Perfusions Kétamine– Perfusions Lidocaïne– Injections intrathécales– Neurochirurgie : stimulation médullaire et DREZ

• La douleur avant d’être chronique est aigue !!

– Point de départ périphérique, nociceptif• AINS, antalgiques périphériques, morphine

• Tôt et fort

• Limite les phénomènes de sensitization notamment médullaires

– Déafférentation est automatique (perte du membre et section nerveuse)• Ré-afférentation précoce multimodale

• Appareillage précoce

• Limite les réorganisations défavorables

• Questions difficiles, diagnostique et thérapeutique

Membres résiduels pathologiques

• Interrogatoire attentif et structuré• Imagerie et explorations ciblées • Des solutions d’appareillage, des ressources médicales et chirurgicales•

conclusion

Merci pour votre attention