DITSA : COMORBIDITÉS ET GESTION DES TROUBLES DE …

DITSA : COMORBIDITÉS ET GESTION DES TROUBLES DE

COMPORTEMENTPrésenté par Alexis Beauchamp-Châtel, psychiatre à l’IUSMM au

programme de psychiatrie neurodéveloppementale adulte

Le 11 mai dans le cadre des mardis scientifiques du département de psychiatrie du CNMTL

Collaboration santé mentale/réadaptation: 2 solitudes?

3

Les mères « réfrigérateurs » causent l’autisme

Bruno Bettelheim, psychanalyste

Les déficients intellectuels ne peuvent avoir de trouble mental

Sigmund Freud, « neurologue » 4

Missions différentes

• Santé mentale:• Diagnostic des troubles mentaux

• Traitement des troubles mentaux

• Réadaptation:• acquisition de compétences/autonomie

• Aide pour les habiletés sociales

• Insertion sociale

• Analyse et prise en charge des troubles de comportement liés à la DI et/ou au TSA

Synergie des 2 systèmes

• Santé mentale:• Bien outillée pour diagnostic/traitements des troubles mentaux et

manifestations suicidaires

• Souvent très peu de connaissances en TSA/DI

• Bonnes connaissances sur médication

• Réadaptation:• peu outillée pour diagnostic/traitements des troubles mentaux et

manifestations suicidaires

• Bonne connaissance en TSA/DI (« interprète » en TSA/DI)

• Peu de connaissances sur médication

Ce que chacun sait mieux faire

• Santé mentale:• Psychothérapie spécifique à un trouble• Pharmacothérapie• Compréhension et prise en charge du trouble de la personnalité

• Réadaptation:• Plans d’intervention holistiques• Approche positive• Apprentissages par moyens autre que comportemental dans sa vision

restreinte (autre qu’apprentissage par conséquences)• Compréhension des particularités développementales

Sources de frictions = mode de raisonnement

• Santé mentale= généralement inductif• Basé sur quelques occurrences, on dérive le diagnostic• Raisonnement par « script »• Exemple en médecine: douleur épigastrique qui migre sur la fosse iliaque

droite intense, progression rapide= possiblement une appendicite• Rapide, efficace, bonne spécificité, mais moins bonne sensibilité

• Réadaptation= raisonnement « systématique »• Basé sur l’exclusion de multiples problèmes possibles• Basé sur des outils sous forme de « checklist »• Exemple: ICPTSA (40 quelques pages)• Lent, chronophage, mauvaise spécificité, mais meilleure sensibilité. Avantage

potentiel pour pts non verbaux

Rôle de la santé mentale= comorbidités

DI et troubles concomitants

• Grande hétérogénéité des études.

• Grosso modo, plus élevées que pop générale.

• La DI ne protège pas contre les troubles mentaux.

• 13,9 à 75% selon la méthodologie utilisée…1

• Dépression: 4 à 6 fois plus de risque. 2

• Troubles psychotiques: 3,46% selon méta-analyse récente (vs 0,72%). 3

• MAB: 1,1% d’incidence sur 2 ans. 4

• TDA/H prévalence 3-5x plus élevée que la population générale. 5

Autisme et troubles concomitants

• Selon les études, ad >70% ont comorbidité psychiatriques (Lai, 2014):

• TDAH: 28-44%

• Tics: 14-38%

• Anxiété: 42-56%

• TOC: 7-24%

• TOP: 16-28%

• Troubles psychotiques: 12-17%

Autisme et troubles concomitants au Qc

• Au Québec, selon SISMACQ, prévalence à vie chez les 1 à 17 ans:

• TDAH: 42% VS 9,3%

• Anxiété: 32,6% VS 7,1%

• TOP: 13,2% VS 2,2%

• Troubles psychotiques:1,1% VS 0,1%

Notre approche au dx des comorbidités

• Se référer au DM-ID 2 pour une sémiologie adaptée en fonction du niveau de DI

• Tenter de coller à l’ «esprit » du diagnostic, (donc éviter d’étirer à outrance) tout en gardant l’esprit ouvert

• Avoir un seuil élevé pour les dx accompagnés de traitements psychopharmacologiques lourds (trouble bipolaire, schizophrénie)

• Avoir un seuil faible pour les dx fréquents et sous-diagnostiqués avec une psychopharmacologie moins lourde (ex: anxiété, dépression…)

• Éviter de psychiatriser les troubles d’adaptation

Critères diagnostiques adaptés au niveaudéveloppemental dans le DM-ID-2

Notre approche au dx des comorbidités

• Y-a-t-il changement par rapport au niveau de base de la personne? (troubles mentaux souvent épisodiques vs troubles neurodév)

• Les symptômes dépassent-ils se qu’on s’attend du niveau cognitif de la personne? (questionner intervenants en réadapt à ce sujet)

Vignette 1- poser les « bonnes » questions

• Homme de 38 ans, DI modérée, a fait 5 ressources dans les 10 dernières années. DEM (« frontalité »). Légèrement suspicieux.

• Tentons clozapine essentiellement sur trb de comportement

• Disparition complète de l’agressivité (aucun événement depuis 2 ans)

Vignette 2-essayer même si on est pas sûr

• Homme de 25 ans, TSA, intelligence limite, éléments de TP histrionique/trouble d’attachement

• Multiples visites à l’urgence pour idées suicidaires (8/an)

• Crie la nuit qu’il aime les responsables de la ressource

• Se déguise en espion pour épier les gens de son tableau de travail

• Hausse graduel de son Séroquel par dépit

• Disparition complète des problèmes de comportement….

Vignette 3- écouter les familles/intervenants

• Homme de 32 ans, syndrome de Down (T21), depuis l’arrêt du Trilafon, ne parle plus, rigidité musculaire, rétention urinaire, dysphagie sévère

• Pendant 2 ans, famille supplie de repartir le Trilafonm, mais aucune indication et pt déjà sous olanzapine (et Nitoman pour les manifestations atypiques de trb du mouvement de retrait)

• Tentons tout de même

• Disparition des difficultés, retour de la parole

Évaluation des comorbiditésDifficultés fréquentes pour Dx psy• Distorsion intellectuelle (difficultés du pt à communiquer son

ressenti)

• Masquage psychosocial (faible exposition sociale amène présentation simplifiée des Sx)

• « désintégration cognitive » sous stress peut être prise pour psychose

• Augmentation des déficits de base pouvant donner le change pour Sx psy

• Masquage diagnostique (croire que Sx s’expliquent par DI et non psy)

Risques associés au sous-diagnostic

• Pour l’individu:• Chronicisation de sa condition

• Non-réponse aux interventions comportementales

• Non-disponibilité aux interventions de réadaptation

• Perte de l’accès à des services en santé mentale

• Souffrance non adressée

• Changements de ressources d’hébergement à répétition

• Suicide

• …

Risques associés au surdiagnostic

• Pour l’individu:• Exposition à des psychotropes, effets secondaires• Cycles de changements sans fin de médicaments non utiles• Délai avant de recevoir les traitements réellement indiqués• Stigmatisation, perte de services (eh oui…)

• Pour la société:• Individualisation des problèmes => déni des déterminants sociaux de la santé

mentale• Traitement des conséquences plutôt que des causes• Atomisation des services dans des programmes de plus en plus spécifiques, ce

qui multiplie les risques d’exclusion de populations vulnérables

Exemple simple: la dépression en DI

Dépression-Présentation• 2 semaines de 1 ou 2

• 1.Humeur:• Irritabilité, agressivité, destruction de matériel

• Augmentation de l’automutilation, des stéréotypies

• Souvent, alexithymie, plus difficile à percevoir

• 2.Intérêts: Baisse, refus d’activités appréciées (ou augmentation)

• 3.Appétit: vol de nourriture, agitation pendant les repas

• 4.Sommeil: prb de cpt la nuit qui augmentent

• 5.activité psychomotrice: augmentation de la déambulation

Dépression-Présentation• 6. fatigue, baisse de l’hygiène

• 7. Culpabilité/estime: se sent « méchant », peur des aidants, d’être puni, demande réassurance ++

• 8. Concentration: difficultés à terminer les tâches, difficultés au travail, difficulté à apprendre

• 9. Pensée à propos de la mort: dessins morbides, préoccupations somatiques, incontinence

• Confusion, idées bizarres

• Symptômes neurovégétatifs (sommeil, appétit, énergie) très importants, surtout chez les non verbaux pour reconnaître la dépression

Dépression

● Doit y avoir un changement par rapport au fonctionnement habituel:

○ Au niveau scolaire (baisse du rendement, baisse de l’intérêt, refus…)

○ Au niveau des activités de la vie quotidienne (hygiène, alimentation, autonomie…)

○ Au niveau social● Ne doit pas être dû à un problème physique ou une substance

Échelles utiles

1:Cassidy SA, Bradley L, Bowen E, Wigham S, Rodgers J. Measurement properties of tools usedto assess depression in adults with and without autism spectrum conditions: A systematicreview. Autism Res. 2018 May;11(5):738-754. doi: 10.1002/aur.1922. Epub 2018 Jan 23. PubMed PMID: 29360200; PubMed Central PMCID: PMC6001465.

Dépression Manie

Sans DI Beck dépression inventory II (seul avec exploration des propriétés) et le PHQ-9 ont été utilisés chez adultes autiste1

Possible d’utiliser les échelles pour neurotypique

Young mania rating scale (suivi)Mood disorder questionnaire (MDQ) pour dépistage

Possible d’utiliser les échelles pour neurotypique

Avec DI Glasgow Depression Scale DASH-II (sous-echelle depression)

DASH-II

Là où ça se corse= trouble de comportement

● Lorsque signes d’appel amenant consultation ne correspond pas bien à ce que l’on connaît de la sémiologie psychiatrique

● Exemple: cris, crises de colère, hyperactivité, changement d’état non spécifique, automutilation non parasuicidaire…

Précisions sur trouble de comportement

• Trouble de comportement: « Action ou ensemble d’actions qui est jugé problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales, culturelles ou développementales et qui est préjudiciable à la personne ou à son environnement social ou physique. » définition citée par le SQETGC

• Un trouble de comportement n’est pas un diagnostic médical

• Ce n’est pas un trouble psychiatrique (qui est un diagnostic médical)

• Un trouble de comportement en soi ne justifie pas une prise en charge psychiatrique (ni même une consultation dans la plupart des cas)

• Exemples de trb de cpt non lié à la psychiatrie:• Cris/irritabilité dans un contexte de dlr traitée de manière sous-optimale en post-op• Agressivité durant un épisode de délirium secondaire à une infection systémique grave• Opposition suite à un AVC• Vol de voiture dans un contexte de délinquance• Crise de colère après 24h d’attente à l’urgence• ……..

Rôle de la psychiatrie en troubles de comportement• La psychiatrie gère les troubles de comportement liés aux troubles

psychiatriques, tout comme les autres spécialités médicales gèrent les troubles de comportement découlant des pathologies qu’ils traitent.

• Dans certains cas, le traitement d’un trouble de santé physique/mental peut contribuer à la gestion d’un trouble de comportement. Dans bien d’autres cas, non.

• Il existe un modèle d’analyse des troubles de comportement (grave) préconisé au Québec et soutenu par un organisme gouvernemental, il s’agit de l’analyse multimodale en autisme/DI (mais pourrait s’exporter vers d’autres populations) auquel tout médecin est susceptible de participer en fonction des hypothèses soulevées.

Questionnaire des symptômes atypiques

• Cheminement clinique de base.

• Description du problème ciblé (on peut utiliser le bon vieux OPQRSTU médical)

• Onset: Quand cela a-t-il commencé? Toujours présent ou nouveau?

• Provoked: Provoqué par? Y a-t-il des facteurs déclencheurs/contributeurs?

• Quality: Qualité. Décrire en détail ce qui se passe.

• Radiation: C’est pour la douleur, ça s’applique plus ou moins!

• Site: Ça fait partie de la description.

• Timing: Est-ce que cela fluctue selon le temps de la journée, dans les derniers mois, etc.

• Undo: Est-ce que quelque chose a été tenté pour soulager le symptôme? Quel est le résultat?

Présentation par problèmes de comportement• Plusieurs causes à éliminer avant d’arriver à santé mentale

Importance de la collaboration

• CRDI/programme DITSADP doivent assurer analyse du trouble de comportement et sa gestion si secondaire à trb neurodev

Grille d’analyse multimodale contextuelle

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Facteurs contextuels et condition de renfo

➢ Bruits

➢ Quelqu’un qui entre dans sa chambre

➢ Cris d’un pair, présence d’un pair qui l’énerve

➢ Ses amours (téléphones)

➢ Préparation des repas

Intervention pour en réduire l’impact

➢ Porte coupe-son / bouchons pour les oreilles

➢ Barrer la porte

➢ Faire diversion, l’amener dans une autre pièce, lui offrir d’aller à sa chambre

➢ Prévoir un horaire d’appel avec sa blonde

➢ Élaborer des scénarios avec lui

➢ On lui demande ce qu’elle veut manger (à l’occasion)

➢ Restants, sandwich, repas congelé

© Tous droits réservés au SQETGC

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Intervenants du réseau de la réadaptation

• Intervenants du CRDI ou CIUSSS (DITSADP):

• Éducation spécialisée (souvent le pivot, plan comportemental)

• TS

• Soins infirmiers

• Psychoéducation (assiste l’éducation spécialisée pour PAM, FPA, ajout de matériel/interventions, hypothèses comportementales dans les cas plus complexes)

• Psychologie

• Neuropsychologie (évaluation plus spécifique a/n cognitif)

Besoins spécifiques à l’autisme et DILigne\besoins réadaptation Santé mentale Éducation

1ère

(spécifiques)Programme DI-TSA-DP

Direction santé mentale-dépendance,

MEES

2e ligne(spécialisés)

CRDI Services spécialisés en psychiatrie

MEES

3e ligne(surspécialisés)

CRDI Cliniques surspécialisées de chaque RUISSS

MEES

hébergement CRDI

hospitalisation Psychiatrie généraleProgrammes surspécialisés

Vignette 4 « trouble de comportement »

• Homme de 19 ans, TSA, DIL, non verbal. Opposant à l’école, présente des comportements répétitifs augmentés (finir le travail des autres, jeter des papiers à la poubelle) qui causent des problèmes de gestion de classe. École « exige » une médication pour suspicion d’anxiété/TOC. Sertraline débutée vu éléments TOC/anxiété effectivement constatés. Apparition de convulsions partielles secondairement généralisées. Arrêt de la sertraline. Poursuite de convulsions sporadiques. Suivi en neurologie

« trouble de comportement »

• Rencontres en équipe :• TS CLSC, équipe-classe et directrice de l’école, parents. CRDI absent.

• Pressions ++ sur CRDI: finissent par fournir un éduc. Contribue à l’analyse du trouble de comportement avec psychologue scolaire. Fait le pont entre interventions à domicile et école. Relève lacunes dans l’environnement offert au patient.

• Année suivante: école applique les recommandations du CRDI. Résultats: pratiquement plus de problème de comportement. Patient pourra intégrer plateau de travail à la fin de sa scolarité. Convulsions en voie de stabilisation. Pt heureux. Famille heureuse.

Traitements pharmacologiques des conditions concomitantes• NICE guidance (Royaume-Uni): Traiter les conditions associées

(anxieuses, affectives, psychotiques…) comme dans la population générale, selon guides de pratique usuels

• Doses à commencer plus basses, augmentation plus lente

• Éviter polypharmacie

Vignette #5 Idées suicidaires/dépression/PTSD• Homme de 26 ans, dyspraxie, profil cognitif hétérogène, non-verbal meilleur que

verbal

• Longuement suivi en orthophonie/psychologie: impasse thérapeutique, pt trop opposant, se mobilise peu. Demandent intervention psy, mais peu d’aide de ce côté. Dossier fermé.

• Pt se désorganise à l’école suite à commentaire d’un prof, brise un bureau, expulsé. Reviviscences traumatiques, évitement, sentiment d’avenir bouché depuis. Idées suicidaires. Propos hétéroagressifs, désir de vengeance. Insiste pour aller à l’école et finir secondaire même si pas possible. Propos très négatifs. Rigidité ++. Suspicion de dépression surajoutée.

• Éval en neuropsy en 2016 suite à visite à l’urgence: TSA ajouté aux dx. Pt pris en charge à notre clinique. Dépression fortement suspectée.

• Mobilisation pour services au CLSC/CRDI

• Autour de la table: mère, pt, psychologue de la clinique, TS, éduc CRDI

Idées suicidaires/dépression/PTSD

• Travail fait en psychologie pour régulation des émotions. Utilisation de l’approche ACT en ce sens.

• Travail de la TS pour formation en informatique en attendant école. Aussi, groupe d’entraide à Autisme Montréal.

• Éduc travaille en 1:1 des scénarios sociaux/jeux de rôle pour travail/interactions difficiles.

• Pt recommence à dessiner, retourne à l’école. De moins en moins négatif. Pas de médication, mais thérapie et réussites a permis contrôle des éléments dépressifs.

• Pt maintenant très mobilisé, car objectifs du pt mis à l’avant-plan.

• Impossible d’avoir un tel résultat sans tout le monde!!

PPNA (programme de psychiatrie neurodéveloppementale adulte)• Fin de désinstitutionalisation en cours (reste 3 unités internes en

milieu psychiatrique)

• Clinique externe avec service de consultation psychiatrique pour recommandation en DITSA

• Prise en charge pour pts du CEMTL seulement avec critères suivants:• DI modérée au moins

• Avec trb psy

• Et trouble grave de comportement

Savoir s’adapter en clinique

• Utilité de la lunette des comorbidités diminue avec l’accroissement du nombre de

comorbidités:

• Exemple: patient avec Asperger, TPL, dysmorphophobie, trouble de

consommation d’alcool, trouble délirant de persécution, PTSD.

• En quoi chaque dx ajoute-t-il une info utile pour le traitement? Que faire

quand les comorbidités semblent incompatibles?

• Travail sur dimensions/problème utile

Ramène à une évidence parfois oubliée: chaque être-

humain est unique. La clinique consiste à s’adapter à

l’humain en face de nous et non à applique des recettes

toutes faites ou à faire entrer des humains complexes

dans des boîtes trop simplistes.

Ressources bibliographiques utiles en DI et TGC:• Society for the Study of Behavioural Phenotypes: http://www.ssbp.org.uk/syndromes.html

• Outil pour suicide: http://ditsasuicide.ca/

• SQETGC: http://sqetgc.org/

• National Association for Dual Diagnosis: http://thenadd.org/

• https://www.birmingham.ac.uk/research/activity/ld-medication-guide/index.aspx

• Online Mendelian Inheritance in Man (permet de chercher des syndromes selon signes):

• https://www.omim.org/

• American Association on Intellectual and Developmental Disabilities: https://aaidd.org/

• International Association for the Scientific Study of Intellectual and Developmental Disabilities: https://www.iassidd.org/

• http://www.intellectualdisability.info/

• Regroupement de parents de personnes ayant une déficience intellectuelle de Montréal : http://rppadim.com/

• Association de Montréal pour la DI: https://amdi.info/

• Société québécoise de la déficience intellectuelle : https://www.sqdi.ca/fr/

• Guichet d’accès DITSADP: https://santemontreal.qc.ca/en/professionnels/services-et-outils/guichets-dacces/di-tsa-dp/

• Très nombreux outils: http://ddprimarycare.surreyplace.ca/guidelines/mental-health/

Ressource en autisme

• Fédération québécoise de l’autisme: http://www.autisme.qc.ca/

• Organisme: http://autismesanslimites.org/

• Association de personnes autistes: https://autcreatifs.com/

• Blog Michele Dawson (personne autiste): http://www.sentex.net/~nexus23/naa_03.html

• Réseau national d’expertise en TSA: http://www.rnetsa.ca/domaines-des-tsa/depistage-diagnostic-et-outils-devaluation

• Médecin autiste écrivant sur le profil féminin de haut niveau: https://www.avaruthbaker.com/articles.html

• International Society for Autism Research: https://www.autism-insar.org/general/