Dr E Giostra Gastroentérologie et Hépatologie … VIRALES Hépatite A • Incubation environ 1...

PATHOLOGIES HEPATIQUES

Dr E GiostraGastroentérologie et Hépatologie

Transplantation

HEPATITES VIRALES

On distingue principalement 5 hépatites virales:

• A, B , C ,D, E• Ce sont des virus complètement

différents, appartenant à des familles différentes

HEPATITES VIRALES

Hépatite A

• Incubation environ 1 mois• ARN contenu dans une capside (capsule)• Atteint le foie • Présent pendant un temps très court dans le sang,

pendant une longue période dans les selles (déjà avant l’ictère)

• Contamination féco-orale

HEPATITES VIRALES

Hépatite A• La prévalence de l’infection diminue avec

l’amélioration des conditions d’hygiène• En Suisse: >50% des recrues dans les années

60-70%, < 20% aujourd’hui• Dans les zones d’endémie l’infection se produit

avant l’âge de 5 ans, généralement sans ictère

Prévalence de l’infection selon l’âge

HEPATITES VIRALES

Hépatite A aïgue

guérison

Hépatite Fulminante(1/10000)

Mortalité: <0.2% si < 14 ans1.5% > 40 ans

HEPATITES VIRALES

Hépatite B

• Incubation 6 sem-3 mois• Présent dans le sang et autres sécrétions (salive,

larmes, sperme)• Contamination par voie sanguine ou sexuelle• Maladie sexuellement transmissible

HEPATITES VIRALES

Hépatite B• Zones de forte endémie: Asie sud-est

(Chine, Vietnam, Corée..), Afrique• Dans ces zones il y a jusqu’à 30% de

porteurs chroniques (mère-enfant) et presque 100% des personnes ont rencontré le virus

HEPATITES VIRALES

Hépatite B

• Europe, Amérique du Nord: < 1% de porteurs chroniques

• Dépistages chez les femmes enceintes et les sujets à risque

HEPATITES VIRALES

Hépatite B

• ADN contenue dans une nucléocapside (HBc), entourée par une enveloppe (HBs)

• Les anticorps protecteurs sont les anti-HBs• Le virus est éliminé par les lymphocytes du

système immunitaire dirigés contre les antigènes HBc qui se trouvent à la surface des cellules

HEPATITES VIRALESHépatite B

• Facteurs de risque: toxicomanie, homosexualité, partenaires sexuels multiples, tatouages, acupuncture, antécédents de transfusion, mère-enfant

• Le virus est présent dans le sang et les sécrétions 2-4 semaines avant l’ictère,

• Présent constamment en cas d’infection chronique

HEPATITES VIRALES

Hépatite B

guérison

HépatiteFulminante 1%

Porteur chronique 5-10%

HEPATITES VIRALES

Porteur chronique du VHB

asymptomatiqueHépatite chronique

cirrhose Cancer du foie

Porteurs du virus B dans le monde

Hépatocarcinome dans le monde

HEPATITES VIRALES

Hépatite C• Virus à ARN contenu dans capside qui

est entourée par une enveloppe• Variabilité importante (génotypes)• Anticorps dirigés contre l’enveloppe ou

autres parties non-structurelles

HEPATITES VIRALES

Hépatite C• Prévalence 0.5 à 1.5% de la population en

Europe du Nord?• 500.000-1 Mio en France?• 70.000 en Suisse?• Beaucoup de porteurs ne le savent pas!• L’infection diminue car le dépistage est efficace

(banque du sang): 2 cas/ 600.00 transfusions en Suisse

HEPATITES VIRALES

Hépatite C• Virus présent dans sang, salive, sperme• Transmission par voie parentérale

(injections, transfusions..), sexuelle (faible), rarement mère-enfant

• Dans 30-40% des cas: mode de transmission inconnu

HEPATITES VIRALES

• Clinique: commune à toutes les hépatites virales

• 80% des cas: peu de symptomes, pas spécifiques, pas d’ictère

HEPATITES VIRALES

Forme symptomatique• Phase d’incubation silencieuse: 1 mois pour

hépatite A, 1-4 mois pour la B et 1-3 mois pour la C

• Phase pré-ictérique: douleurs articulaires et musculaires, fièvre, douleurs abdominales, faiblesse, nausées

HEPATITES VIRALESPhase ictérique

Installation rapide de l’ictère,urines foncées, faiblesse importanteDure 2-3 semaines

Puis phase de convalescence 2-6 semaines ou plus, faiblesse ++

NB: Hépatite chronique pour B ou C seulement

HEPATITES VIRALES

HEPATITE FULMINANTENécrose massive et rapide (2 semaines) de la

majorité des cellules hépatiques aboutissant à une insuffisance hépatique et à une encéphalopathie

Mortalité élevée: 60-95% selon l’étiologieSurvient avec hépatite A (rare), B ou D

HEPATITES VIRALES

Hépatites aigues: évolution

Évolution spontanée vers la guérisonHépatite B, D et C peuvent évoluer vers

une hépatite chronique: 5-10% des hépatites B, 60-70% des hépatites C

HEPATITES VIRALES

HEPATITES CHRONIQUES• inflammation prolongée du foie > 6

mois• en général asymptomatique

• apparition de fibrose puis évolution possible vers cirrhose

• La cirrhose favorise l’apparition del’hépatocarcinome

HEPATITES VIRALES

Bilan biologique• Augmentation importante des transaminases10-100 fois la norme• Augmentation phosphatase alcaline et

gammaGT• Diminution du Quick (Temps de

prothrombine ou TP, INR)

HEPATITES VIRALES

SEROLOGIE Hépatite A

• Anticorps IgM anti-HAV dès le début de l’ictère, pendant 3 mois

• Anticorps totaux IgG:immunité

HEPATITES VIRALES

SEROLOGIE Hépatite B

• HBsAg: présent avant l’ictère, témoin de la présence du virus

• IgM anti-HBc: témoin de l’infection aigue• Anti-HBs: protection• Anti-HBe: témoin de la réplication virale• HBV DNA: mesure de la virémie

HEPATITES VIRALES

• Guérison: disparition HBsAg et apparition d’anti-HBs, négativation de HBV DNA

• Infection chronique: persistanceHBsAg et HBeAg après 6 mois

HEPATITES VIRALES

SEROLOGIE Hépatite C• Anticorps anti-HCV apparaissent après 3-6

semaines, n’indiquent pas la guérison• Détection du virus par des techniques de

biologie moléculaire: HCV RNA = virémie

HEPATITES VIRALES

TRAITEMENT DES HEPATITES AIGUES

Il n’y a pas de traitement spécifique:repos

arrêt des médicaments et de l’alcoolsurveillance

HEPATITES VIRALES

VACCINS• Hépatite A: 2 injections à 6-12 mois

d’intervalle, efficacité 99% à 10 ans• Qui vacciner: personnel médical, crèches,

voyageurs, militaires• Toute la population à partir d’un certain

âge? Patients avec maladies chroniques du foie?

HEPATITES VIRALES

• Hépatite B: 3 injections à 0-1-6 mois, rappel tous les 5 ans (?)

• Efficacité 95%• Sujets à risque: dialyse, toxicomanes ,

partenaires sexuels multiples, homosexuels• En Suisse et en Europe: adolescents• Hépatite C: pas de vaccin

HEPATITES VIRALES

• Séroprophylaxie: administration d’immunoglobulines spécifiques contre les virus HBV ou HAV lors de contacts

• Assure la protection immédiate en cas de contamination sanguine (piqûre d’aiguille)

HEPATITES VIRALES

Hepatite Delta (D)

• Rare, présente dans certaines régions du globe: Italie du Sud, Grèce., Turquie, Afrique, Amérique du Sud

• Uniquement associée à l’hépatite B (virus défectif)

• Toxicomanes iv en Europe et USA

Hépatite E

• Comparable à l’hépatite A• Transmisson féco-orale, pas de chronicité• Pays du Tiers-Monde• Réservoir animal: cochons, bétail

HEPATITES VIRALES

HEPATITES VIRALES

Autres hépatites virales• Cytomégalovirus (CMV)• Epstein-barr virus (EBV)• Ebola, fièvre jaune, marburg• Oreillons• Varicelle• Herpès

MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

• Stéatose: peut survenir quelques heures après consommation excessive d’alcool

• Due à lipolyse et diminution de l’oxydation des acides gras

• Ne prédit pas la chronicité ou le pronostic

MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

• Fibrose et hépatite alcoolique: consommation chronique d’alcool

• Fibrose: apparaît dans la zone centro-lobulaire• Fibrogénèse: collagène I et III +

glycoprotéines+protéoglycans• Source: cellules étoilées ou cellules de Ito

(myofibroblastes) activées par TGFß-PDGF-endothelin etc

MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

Facteurs intervenant dans la pathogénèse• NFκ-B• Endotoxine (LPS)• TNF• Molécules d’adhésion• COX-2• Esters d’acides gras• Cytokines pro-inflammatoires• Facteurs génétiques

CUIVRE

• Symbole du cuivre = hyéroglyphe égyptien signifiant « pour la vie »

aliments = environ 1 mg/jourAbsorbtion = 60%Excrété surtout par la bile

Maladie de WILSON

• SAK Wilson: neurologue 1892« Progressive lenticular degeneration: a

familiar nervous disease associated with cirrhosis »

• B Kaiser 1902B Fleischer 1903Ophtalmologues

Maladie de WILSON

• génétique: autosomal récessif

• Fréquence du gêne: 0.005• Fréquence des porteurs: 0.01

• Wilson: long bras du chromosome 13• Céruloplasmine: chromosome 6

Maladie de WILSON

• Gène code pour une protéine qui est un transporteur de cations de type ATP-ase

• Défaut=excrétion biliaire déficiente du cuivre qui conduit à une accumulation d’abord dans le foie puis dans d’autres organes

Maladie de WILSON

• Présentation de la maladie:50% hépatique50% neurologique ou psychiatrique

• Pré-symptomatiques= famille d’un patient

Maladie de WILSON• Atteinte hépatique:HépatiteHépatite fulminante (avec hémolyse,patients jeunes)Cirrhose• Atteinte non spécifique: il faut évoquer le

diagnostic chez tout patient jeune (< 50-60 ans) avec atteinte hépatique d’origine peu claire

Maladie de WILSON

Atteinte neurologiquePatients plus âgés, en général présence d’un

anneau de Keyser-FleischerSyndrome extrapyramidal avec mouvements

anormauxDysarthrie, dystonie, rigidité, anomalies de la

posture et de la marche

Maladie de WILSON

Atteinte psychiatriqueDiminution des performances intellectuellesChangements de la personnalité(irritabilité, labilité …)Dépression, psychose

Maladie de WILSON

• Autres manifestations:Atteinte rénale (aminoacidurie,protéinurie)ArthralgiesAmenorrhéeCataracteMyocarditehémolyse

Maladie de WILSONDiagnostic

Céruloplasmine: 80% ont une valeur basse (< 200 mg%)5-10% valeur normale

20% des porteurs ont une valeur basse!

Les malades ne peuvent incorporer le cuivre dansl’apocéruloplasmine, d’où la valeur basse dans le plasma

Maladie de WILSON

DiagnosticCuprurie des 24 heures:Invariablement élevée chez les patients avec

maladie de Wilson100 µg/24 h ou > 2 µmol/24 hFaux négatifs: présymptomatiquesFaux positifs: maladies choléstatiques

Maladie de WILSON

DiagnosticDosage du cuivre tissulaire dans le foie par biopsie

hépatique: gold standardNormalement 0.5 µmol/ gramme de tissu secOu 15-60 µg/gramme de tissu secWilson: augmenté de 30-40 foisFaux posifis: rares, certaines maladies choléstatiques

Maladie de WILSON

Anneau de Keyser-Fleischer:

Examen par lampe à fente

85% des patients avec atteinte neurologique50% des autres patients

Faux positifs: maladies choléstatiques

Maladie de WILSON

Traitement:Agents chélateurs:D-pénicillamineTrientine

Zinc ≠ chélateur mais diminue l’absorbtion

Maladie de WILSON

• Maladie rare, curable• La progression peut être complètement

prévenue par le traitement médical

• Le diagnostic est souvent manqué

TESTS HEPATIQUES PERTURBES

TESTS HEPATIQUES

- -N ou -NFacteur V

- ---Temps de Quick

+N ou ++Bilirubine non conj

+N ou ++Bilirubine conj

NN++Ph alc

NN++γGT

N ou +++++ALT

Insuff hépNecroseCholestase

TESTS HEPATIQUES

Fonction hépatique Etiologie de L’hépatopathie

Pronostic de l’hépatopathie

FONCTION HEPATIQUE

• Intégrité de l’hépatocyte• Fonction d’excrétion biliaire• Fonctions de synthèse (protéines,

coagulation, etc)• Fonctions métaboliques

Transaminases

ALT N - 20N cholestase

stéatose microvésiculaire

ALT > 20 x N nécrose probable

ALT > 100 x N étiologies spécifiques

(toxique, ischémie, herpès..)

Augmentation de l’activité des ALT

ALT > N et < 10 N:Hépatites chroniques virales ou autoimunesHépatites alcooliquesHépatites médicamenteusesStéatoses, déficit en α1-AT, WilsonTumeurs primitives et métastases

Augmentation de l’activité des ALT

ALT > 10 NHépatite virale aigue A,B,C,D,EHerpès, varicelle-zoster, CMV, EBV,rougeole etcHépatite médicamenteuse, autoimmuneToxique: amanite, solvants,etc, parfois alcoolHépatite fulminante (diverses étiologies)Hépatite ischémiqueBudd-Chiari

Ce qui doit être normal ou négatif pour parler d’augmentation inexpliquée des transaminases:

• Consommation d’alcool < 50 g/jour• Poids, glycémie, cholestérol • HBsAg, anti-HCV• Anticorps anti-muscle lisse, antimitochondries,anti-

microsome• Alpha-1 antitrypsine• Cérulopalsmine-cuprurie• Saturation de la transferrine-ferritine

Augmentation de l’activité des ALT

Augmentation expliquée par une atteinte extra-hépatique

• Hyper-hémolyse ( augmentation AST, ALT=N)• Atteintes musculaires (AST> ALT)• Macro-AST:immunoprécipitation, éléctrophorèse

Augmentation de l’activité des ALT

Augmentation expliquée par des atteintes endocriniennes ou nutritionnelles

• Hypo- ou hyperthyroidie• Hypoglycémie• Insuffisance surrénalienne• Maladie coeliaque• Anorexie, boulimie• Nutrition parentérale

Augmentation de l’activité des ALT

Causes inhabituelles et occultes d’atteinte hépatique

• Hépatite autoimmmune occulte:absence des marqueurs habituels

• Hépatite B occulte• Consommation d’alcool< 50 g/j• Wilson• Alpha-1 AT (ZZ, MZ, SZ, FZ)• Atteinte cardiaque ou vasculaire hépatique

Augmentation de l’activité des ALT

Critères d’imputation d’une atteinte hépatique aigue à un médicament

Délai de survenue

Evolution (après arrêt, en cas de poursuite du médic.)

Facteur de risque (OH, grossesse, ..)

Age

Médicament(s) associé(s)

Causes non médicamenteuses (infection virale, obstacle biliaire, ischémie)

Hépatotoxicité du médicament

Réadministration (à éviter!!!)

Augmentation de l’activité de la Phos alc et/ou gammaGT

Augmentation Phos alc:Si gamma GT augmentée = choléstase

Si gammaGT normale et ALT normale: pathologie osseuse, tumeurs, grossesse, croissance

La gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT)

GGT

OH chronique

Médicaments!

Cholestase!

Affections hépatobiliaires non

alcooliques!

Affections d’autres organes:thyroide,

TG,cholestérol cœur,diabète,malnutrition,obésité,inexpliqué

Hyperbilirubinémie conjuguée

Obstacle biliaire

Hépatite

Cirrhose

Toxique/médicamenteux

État infectieux grave

ICTERE

Bilirubine augmentée• Exclusivement non conjuguée:

Gilbert, Crigler-Najjar• Prédominance non conjuguée: hémolyse• Prédominance conjuguée + augmentation

Ph alc et GGT: choléstase• Prédominance conjuguée sans anomalies

GGT et Ph alc: Rotor, Dubin-Johnson