Etablissement public administratif de lEtat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret...

Etablissement public administratif de l’Etat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005

Doté d’un CA, d’ un conseil d’ orientation constitué d’experts scientifiques et médicaux, de représentants d’association, de personnalités qualifiés, de parlementaires.

mission de veille, de contrôle et d’évaluation

Garante de l’équité, de l’éthique, de la transparence des activités dont elle a la responsabilité et dont elle anticipe l’évolution

Le prélèvement et la greffe sont encadrés par l’ABM

La pénurie en greffons rénaux

Score

• Logiciel ABM permettant une attribution locale pondérée en fonction de : – Compatibilité HLA– Différence d’âge– FAG– Ancienneté d’inscription sur liste– Prélèvement local/régional

Le score

FAG

• Facilité d’accès à la greffe :– Paramètre évaluable à l’inscription– Flux théorique de greffons dans la région

pour un receveur tenant compte du groupe sanguin, HLA et Ag « interdits »

– FAG iso < 3MM-5iR Réf < 3 MM pdt 5 ans dans l’inter-région

Aspect normalde la circulation cérébrale

Aucune circulationn’est visible

MORT ENCEPHALIQUE

Angiographie cérébraleAngiographie cérébrale

Le donneur décédé par mort encéphalique

Le donneur décédé par arrêt cardiaque• Depuis les années 1990 : nombreux pays, survies de greffons équiv. à celles des

greffons issus de donneurs en EME (Espagne, Belgique, Pays-Bas,…).• Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005• Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à

l’Académie de médecine (2007)

• Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005• Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à l’Académie de

médecine (2007) DDME DDAC DV

Nb de greffe par million d’habitants

Le donneur décédé par arrêt cardiaquecommence à Nice le 01/12/2012

• Donneur < 55 ans sans antécédents connus

• Receveurs de moins de 65 ans, sans Ac (suivi tous les 3mois) , informés et consentants

• Receveurs < 65 ans , sans Ac, informés et consentants

Quelques particularités

• Les greffes pré-emptives = avant dialyse– Les meilleurs résultats

• Les greffes dérogatoires– Donneurs Ac antiHbc receveurs vaccinés– Donneurs VHC receveurs VHC + virémiques

• Les Bi-GREffes– Receveurs > 60 ans– Donneurs > 60 ans + DFG de 30 à 60 ml/mn

Le programme Ag permis24 % des patients inscrits sur la liste d’attente de greffe rénale (1 826 patients) présentent une importante immunisation anti-HLA. La stratégie du cross match virtuel est la meilleure façon de transplanter ces patients, sans risque immunologique excessif et avec de bons résultats. (programme HAP)

La mise en place des protocoles de désimmunisation

Figure 5 : Comparaison des courbes de survie des patients désimmunisés greffés ou restés en dialyse.

Un tiers des patients hyperimmunisés sont pratiquement non greffables en raison d’un taux d’anticorps anti-HLA constamment très élevé. Solution : greffe après avoir épuré leur plasma des anticorps anti-HLA

Survie patient

La désimmunisationLe protocole Immuno-adsorption

Colonne protéine A

• Patients de 18 à 60 ans • Patients immunisés • En attente d’une greffe rénale avec

un TGI ≥ 95 % et des antigènes interdits ((MFI ≥ 3 000)

La désimmunisation :• Ac antiHLA• 5 EP ou IA en 1 semaine (protéine

A)• Ac anti HLA +/- crossmatch et

greffe• ou 2ème cycle de

dèsimmunisation ………..• Arrêt par RCP néphro-immuno

Désimmunisation – DDMEPriorisation régionale

•Concertation régionale : tour de rôle, nb patients/groupe ABO, liste patients

•Simulation ABM pour chaque patient : nb donneurs compatibles, évaluation des chances de réussite

•Liste définitive : information/consentement

•Désimmunisation (cf DV)•Accès à la priorité avec le

nouveau profil SA < 3000 MFI•Greffe•Échec si pas greffe en 3 à 6

mois perte de la priorité régionale

• Suivi au cours de la désimmunisation et de la période d’entretien

• Immuno-suppression commencée le jour de la désimmunisation

• Test immuno lors de la proposition du greffon Xmatch sur LyT en IgG du jour neg

• J0 greffe : rituximab + Thymoglobuline 7 jours + CS + Tac + MMF + IVIg

• Suivi immuno après la greffe– SA: J4, 10, M1, M3, M6, M12 et ts les ans.– Et si suspiscion de rejet

Appel de greffe • En attendant les

résultats du cross match– Prélèvement sanguin– Radio poumons– ECG– Possibilité d’une séance

de dialyse• Préparation à

l’intervention:– Douche, rasage,

badigeonnage antiseptique

– Passage au bloc

Le cheminement du greffon

– Prélèvement– Conservation par le froid

(ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié

– Transport du greffon – Arrivée à l’hôpital du receveur– Transplantation (chirurgien)

La mise sous machines des reins ECD

– pour diminuer les retards de reprise de fonction– Pour améliorer la survie du greffon à 1 an (98 vs 94%, p

= 0,03)– Pour éliminer les reins qui ne marcheront jamais par

l’étude des index de résistance à la fin de la perfusion

L’appel de greffe : le cross match (4

heures)

Technique

Préparation du greffon

Incision iliaque droite

Les suites chirugicales

Complications chirurgicales possiblesthromboses artérielles ou veineusesHématomefistules et sténoses anastomotiques

Après l’intervention:Vous serez hospitalisés en soins intensif 2 joursVous aurez des drains dans la zone opératoire 3 à 4 jours

Vous aurez un sonde vésicale pendant 5 jours

Ces durées peuvent varier selon votre état de santé

• Quels sont les médicaments que vous me prescrirez ?

Des Immuno-suppresseurs (entre autres)

• Pourquoi ?

Comment fonctionne le système immunitaire

Quels sont les mécanismes d’action des immuno-suppresseurs

Les outils d’observance

• Combien de temps va durer l’hospitalisation ?

• Le temps qu’il faut pour que vous soyez autonome de 10 jours à …..– Plus de problèmes médicaux– Connaissance et compréhension du

traitement– Connaissance et compréhension de

votre degré de liberté(+ libre, mais nouvelles contraintes))

Le suivi conventionnel

• 1 CS/sem 3 mois

• 1CS/15 j 6 mois

• 1 CS/mois 1 an

• 1 CS/3 à 6mois

• Modulable en fonction des évènements

La prévention des complications et leur gestion

éventuelle• La dysfonction du greffon• Les complications infectieuses• Les complications cardio-vasculaires• L’HTA• Les dyslipémies• Les cancers• Les troubles du MB phospho-calciques et

les complications ostéo-articulaires

Le suivi est partagé• Le patient (informé)

• Le médecin généraliste

• Le néphrologue référent (du centre de dialyse)

• Le spécialiste non néphrologue

• Le centre de greffe

• Quels sont les bilans à faire à M3, M12, annuels post-transplantation ? A quoi ça sert ?

Le but de la transplantation, c’est son succès à long terme.

Pour cela, il faut monitorer au + juste l’immuno-suppression

Monitorer l’immuno-suppression, c’est

• Evaluer le risque immunologique du patient en recherchant :–Rejets cliniques antérieurs ?–Ac ?–Données des biopsies de dépistage (rejet infra-clinique)

• Evaluer les signes d’une sur-immuno-suppression–En monitorant les paramètres viraux (replication EBV, CMV, BKV, HIV)

• Evaluer les effets secondaires des médicaments–Néphrotoxicité (biopsie de dépistage)–Effet cardio-vasculaire–Cancer–Autres : troubles digestifs, esthétiques, aphte, anémie…..

Pour trouver la meilleure association au bon dosage et au bon moment

• Les bilans à M3, M12, A2, A3, A4, ….. servent à monitorer au mieux

l’immuno-suppression pour améliorer le long terme.

Quel est l’intérêt de la ponction biopsie greffon protocolaire ?

• A dépister les rejets infra-cliniques (cause des rejets chroniques) et la néphrotoxicité des médicaments

• Au moment où se discutent les modifications des traitements immuno-suppresseurs

• N’a d’intérêt que si on a les moyens de modifier le traitement

• Quelles sont les complications à long terme ?

Causes des décès après transplantation rénale

0

10

20

30

40

50

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

ANZ Data

Cancer

Maladiescardiovasculaires

Infections

Autres

Pb vasculaire

Pb social

Espérance de vie par catégorie d’âge

Les patients > 60 ans bénéficient aussi de la transplantation, mais à un degré moindre.

La transplantation augmente l’espérance de vie

• Diminution de la mortalité cardio-vasculaire par année de greffe

• Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire par année de dialyse

• Un greffon fonctionnel confère une protection cardio-vasculaire

Le cadeau de la liberté et la contrainte des médocs

Conclusion

• Impulsion importante de la part de l’ABM et des néphrologues transplanteurs pour trouver une solution de greffe au plus grand nombre

• Reste à ancrer la greffe dans la société