Evaluation à l’effort par la mesure de la consommation … · aisance respiratoire ? ......

CNCH nov 2013

Evaluation à l’effort par la mesure de la consommation d’oxygène

application à l’adulte avec une cardiopathie congénitale

Sonia Corone

Centre Hospitalier de Bligny

Déclaration de Relations Professionnelles

•  Subvention / soutien à la recherche •  Honoraires pour topo

•  Société Resmed •  Laboratoire Actelion •  Laboratoire Servier

Affiliation/Relation Société

J'ai eu au cours des deux dernières années, des intérêts financiers avec :

CNCH nov 2013

5 Situations

1.  Evaluer le patient qui ne se plaint pas mais chez qui on se pose des questions...

2.  Evaluer le patient qui se plaint

3.  Déterminer la part du poumon, du coeur et du muscle dans la limitation à l'effort

4.  Evaluer les bénéfices après traitement

5.  Obtenir des élements pronostic

CNCH nov 2013

Situation 1

CNCH nov 2013

Jean Christophe, 39 ans, médecin, 174cm et 77kg

•  Tétralogie de Fallot. Blalock à 18 mois en 1974 puis cure complète à 6 ans.

•  Ne se plaint de rien, 1 crise de tachycardie à 200/mn régulière en 2009, spontanément résolutive apres 30sec. Pas de traitement

•  ECG : BBD large : QRS 180ms

•  Echo : excellent VG. Pas de fuite aortique. Fuite pulmonaire franche. FR de surface du VD basse à 35% . Onde S anneau tric 10 ( <15)

•  IRM : VD dilaté à 150ml et FE 45%

Faut-il valver sa voie pulmonaire?

CCML mai 2013

Jean Christophe G.

Test d'effort d'excellent niveau 240W sans arythmie avec un profil PA normal Fc max 185 bpm soit 100% FMT

Jean Christophe, 39 ans, Fallot

CNCH nov 2013

PicVO2 à 36 ml/mn/kg

Jean Christophe, 39 ans, Fallot

CNCH nov 2013

VO2 max : 80 ml/mn/kg

VO2 max : 14 ml/mn/kg

CNCH nov 2013

VO2 max = aptitude à l’effort

Mesure très globale :

Ventilation

Pompe cardiaque

Hémoglobine

Masse musculaire

Qualité du muscle

Volonté

CNCH nov 2013

VO2 ou capacité aérobie

VO2

= Qc X DAV

muscle

Cœur gauche

poumons

Cœur droit

DAV

Qc

CNCH nov 2013

Normes de Wasserman, hommes américains..

Hommes allemands, inscrits sur listes électorales Koch. Eur respir j 2009;33:389-97

Jones

Normes ?

25-34

Wasserman

>64ans 35-44

CNCH nov 2013

Niveau du 1er seuil ventilatoire ? : SV1

Quelle est sa capacité d’endurance ?

niveau d’effort au dessus duquel il n’est plus en aisance respiratoire ?

CNCH nov 2013

L’adaptation cardio respiratoire normale

temps

Seuil : SV1

0,5 -

1,0 -

1,5 -

VO2

VE ventilaton l /mn

VC02

CNCH nov 2013

SV1: 165W, 8 METS 151bpm

Faut-il valver sa voie pulmonaire?

Jean Christophe, 39 ans, Fallot

CNCH nov 2013

Situation 2

CNCH nov 2013

Cedric, 30 ans, imprimeur, 168cm et 65kg

•  Ventricule Droit à double issue. Tunnelisation par patch VG-aorte à l'âge de 6ans. Puis à 16ans, voie sous aortique entièrement remodelée.

•  FEVG 65%. CIV résiduelle petite. Fuite aortique modérée 2/4. FR surface VD 40%.

•  marié, vient d'avoir un bébé

•  se plaint d'être essoufflé et d'avoir du mal à assumer son travail…. ….Il est actuellement en arrêt de travail pour lombalgie…

Est-il est vraiment très gêné?

CNCH nov 2013

Test d'effort mené jusqu'à 105W. Adaptation en PA satisfaisante

charge max 105 w profil PA satisfaisant

Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur

CNCH nov 2013

Pic VO2 18 ml mn kg

Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur

CNCH nov 2013

SV1 1min 34 et 60W

Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur

Monaco nov 2012

fatigué à l'effort ? OUI §  SV1 très précoce §  Compatible avec ratissage léger

Niveau Activités domestiques Activités d'activité et de loisir professionnelles

TRES LEGER se laver travail assis< 3 METS se raser travail de bureau

s'habiller dactylographieécrire réparation électronique, mécanique defaire la vaisselle précision

50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier)lentement conduite de tracteur, camionconduite automobile (en tenant compte de la législation)jardinage léger : taille des rosiers,tonte de gazon sur tracteur, semaillespetit bricolage (modélisme …)loisirs : pêche, billard, croquet

LEGER laver les vitres travail à la chaîne, à cadence et charges(3 A 5 METS) cirer les parquets moyennes

faire les lits travail de garage (réparation auto)porter des charges de 7 à 15 kgs magasinage

50 - 70 watts jardinage : usage tondeuse tractée construction d'un mur (mélange mécaniqueratissage léger, binage du ciment, pose de pierres et de briques)bricolage : peinture intérieure, menuiserie légèrepose de papiers peints loisirs : danse à rythme modéré

MODERE porter des charges de 15 à 30 kgs travaux du bâtiment, menuiserie lourde(5-7 METS) laver une voiture (charpente, réfection extérieure)

jardinage : bêchage en terre légère travail de plâtrier70 - 100 watts usage d'une tondeuse manuelle à plat maniement du marteau pneumatique,

fauchage lent, conduite petit pelletage lentmotoculteur

Niveau Activités domestiques Activités d'activité et de loisir professionnelles

TRES LEGER se laver travail assis< 3 METS se raser travail de bureau

s'habiller dactylographieécrire réparation électronique, mécanique defaire la vaisselle précision

50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier)lentement conduite de tracteur, camionconduite automobile (en tenant compte de la législation)jardinage léger : taille des rosiers,tonte de gazon sur tracteur, semaillespetit bricolage (modélisme …)loisirs : pêche, billard, croquet

LEGER laver les vitres travail à la chaîne, à cadence et charges(3 A 5 METS) cirer les parquets moyennes

faire les lits travail de garage (réparation auto)porter des charges de 7 à 15 kgs magasinage

50 - 70 watts jardinage : usage tondeuse tractée construction d'un mur (mélange mécaniqueratissage léger, binage du ciment, pose de pierres et de briques)bricolage : peinture intérieure, menuiserie légèrepose de papiers peints loisirs : danse à rythme modéré

MODERE porter des charges de 15 à 30 kgs travaux du bâtiment, menuiserie lourde(5-7 METS) laver une voiture (charpente, réfection extérieure)

jardinage : bêchage en terre légère travail de plâtrier70 - 100 watts usage d'une tondeuse manuelle à plat maniement du marteau pneumatique,

fauchage lent, conduite petit pelletage lentmotoculteur

Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur

CNCH nov 2013

3- Quel est la part du poumon, du coeur et du muscle dans cette

gêne à l'effort ?

CNCH nov 2013

L’adaptation ventilatoire normale Fréquence et débit ventilatoire

temps

10 l/mn

Fréquence respiratoire

FR = 45

15 -

30 -

45 -

VE débit ventilatoire

VE 100 l/mn

Jean Christophe , 39 ans, Fallot, médecin

REIMS 2013

F R 42 /mn : accélérée VE : 118 l/mn

CNCH nov 2013

Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur

VE 52 l/mn F R 31/mn

il n’est pas tachypnéique. ..il ne s’est pas poussé….

CNCH nov 2013

Les "équivalents respiratoires" = efficacité ventilatoire

Temps

Eq O2 = VE/Vo2

Bonne efficacité si VE/VCO2 < 30 au SV1

20 -

30 -

40 -

CNCH nov 2013

VE/VCO2 = 30…. ventilation efficace

Jean Christophe , 39 ans, Fallot, médecin

REIMS 2013

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

EQ CO2 : 34 >> gaspillage

CNCH nov 2013

Reserve ventilatoire?

CNCH nov 2013

La réserve ventilatoire normale

Temps

0,5 - Reserve ventilatoire = 20%

Reserve ventilatoire = V max mn - VE Vmax mn 100%

1 -

2 -

1,5 -

2,5 -

V max minute théorique = 35 x VEMS

REIMS 2013

Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin

Reserve 13%, il s’est donné à fond…

REIMS 2013

Cédric, 30 ans, VDDI, imprimeur

Reserve 54%, le poumon n'est pas limitant

CNCH nov 2013

Adaptation cardiaque ?

CCML mai 2013

le "pouls en Oxygène" : reflet indirect de l’évolution du VES

temps

Pouls en Oxygène = VO2/ FC = VES x Fc X DAV

Fc

5 -

10 -

15 - Pression Arterielle

DAV x 2 min DAV x 4 max

CCML mai 2013

VO2/Fc normal .. X5

Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin

3

15

Cœur pompe et la DAV augmente bien Il fait du vélo 4 x par semaine

CCML mai 2013

Courbe de VO2/Fc est peu dynamique…

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

Le VES ne s’effondre pas….?En IRM, VD: 72ml/m2 … reste la DAV… elle augmente peu .

4

9,2

Ce n’est pas le poumon, pas le cœur ..… c’est le muscle. Il est déconditionné > manque d’entraînement

CNCH nov 2013

4- Bénéfice après traitement

…après entraînement physique

CCML mai 2013

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

Pic VO2 22 ml/mn/kg

Charge max : + 30 W , + 6 ml/mn/kg

Pic VO2 28 ml/mn/kg

Apres 18 séances d’entraînement physique

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

CCML mai 2013

Recul du Seuil : + 1 min et +15W

REIMS 2013

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

CCML mai 2013

Réserve ventilatoire utilisée

Forum 2013

Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur

VO2/FC au max de l’effort est passé de 8,7 à 12,3

CCML mai 2013 mai 2008

Augmentation de l’activité

mitochondriale

Muscle de l’insuffisant cardiaque

Hambrecht, JACC.1995

Amélioration de l’utilisation de l’oxygène en périphérie par l'entraînement physique > DAV augmente

CNCH nov 2013

5- Pronostic

CNCH nov 2013

Indices pronostic Inuzuka. Circulation 2012

•  1375 adults with congenital heart disease •  follow-up : 4,8 years

Circulation 2012; 125:250-259

Pic de consommation en O2 (mL/kg/min) dans différents groupes de CC

REIMS 2013

Diller et al. Circulation 2005 puis 2012

Pic Vo2 : Excellent indice pronostic

Pente VE/VCO2 : indice pronostic Inuzuka, Circulation 2012; 125:250-259

cardiopathies non cyanogènes

Bordeaux nov 2012

En dessous de 39 = bon pronostic

CNCH nov 2013

Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin

VE/VC02 slope : 29

REIMS 2013

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

Pente VE/VCO2 s’est aplatie > plus sportif et meilleur pronostic

33

41

CNCH nov 2013

Conclusion

VO2 : Indispensable pour comprendre la limitation à l’effort et adapter le traitement

….Champ de recherche énorme…. Bien souvent, ce n’est pas le coeur l’élément limitant chez ces

adultes jeunes multi opérés mais le déconditionnement à l’effort, l’amyotrophie, les séquelles des thoracotomie et l’appréhension……..un entraînement physique leur apporte un grand bénéfice en terme de qualité de vie et pronostic.

REIMS 2013

FIN

CNCH nov 2013

Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease

Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339

•  19 congenital Heart disease : 11 Fontan pts , 5 other

•  Age 8 to 17

•  Rehab programm : 12 wks

•  93Watts > 106watt

CNCH nov 2013

26,4ml/mn/kg 30,7ml/mn/kg

Gain en pic de VO2 : + 4,3 ml

REIMS 2013

..sur protecteur dans leurs conseils …les médecins, les parents

CNCH nov 2013

Excellent indice pronostic : Pic Vo2 en pourcentage de la théorique de Wassermann

REIMS 2013

Kempny et al. Eur Heart J 2011