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Examen clinique du piedApplication à la consultation de diabétologie
Dr. P. AboukratConsultation des Maladies du Pied
SCRF - Hôpital Lapeyronie – CHU Montpellier
Le pied diabétique
un groupe hétérogène d’affections:
– Neuropathies Mononévrites, multinévrites, polynévrites, polyradiculonévrites
– Artériopathies Artérite des membres inférieurs
Micro angiopathie et ses conséquences distales
– Troubles trophiques plantaires
– Infections Bactériennes telluriques, iatrogènes
mycosiques
– Ostéo-arthropathies: Fractures pathologiques et ostéoporose secondaire
Arthropathies destructrices
ostéolyse
L’examen des pieds:Partie intégrante de l’examen chez tout
diabétique
Influence majeure des troubles statiques
plantaires:
– Cause
– Conséquence des complications ostéo articulaires
Importante vulnérabilité locorégionale et générale
– Intérêt du dépistage précoce des lésions
– Rôle de l’éducation des patients
Intérêt de l’auto examen des pieds+++
Examen systématique des pieds
Les objectifs:
– Rechercher un trouble statique ou dynamique du pied
– Apprécier l’état:
d’hygiène des pieds
des chaussettes, des orthèses, des chaussures
– Repérer les patients à risque de complications
– Reconnaître le degré de gravité d’une pathologie du pied
– Savoir orienter le patient en fonction:
Du degré d’urgence
Des complications médicales
De l’intérêt éventuel d’un geste chirurgical
– D’amputation d’une localisation nécrotique et/ou infectée
– De débridement d’un MPP
– De revascularisation
– Penser à éduquer les patients à l’auto examen des pieds++
Examen systématique des pieds
– Interrogatoire
Ancienneté du diabète et des troubles trophiques
Traitements et tolérance
Équilibre glycémique et HB A1c
Antécédent de plaie plantaire
Douleurs plantaires
Oedèmes et déformations
Déficit neurologique
Examen systématique des pieds
– Motif de la consultation
Prévention primaire et secondaire: appareillage
Suivi d’un pied à haut risque de Mal Perforant
Prise en charge podologique d’une plaie plantaire
– Stade initial
– Cicatrisation en cours
– Retard de cicatrisation
– hyperkératose d’appui
– Lésion récidivante
– Ostéite chronique
Pieds à haut risque
de Mal Perforant Plantaire ( MPP)
Polynévrite des membres inférieurs
– Hypoesthésie plantaire+++
Pieds creux, griffes d’orteils
– Durillons d’appui : hyperpression localisée++
Mauvaise intégration du risque podologique:
– Hygiène des pieds aléatoire
– Chaussage inadapté
– Absence d’auto examen des pieds
Pieds à haut risqueFacteurs aggravants un Mal Perforant:
L’indolence de la lésion
Mauvaise hygiène des pieds
Déséquilibre glycémique
Troubles de la vue
Prise en charge insuffisante ou inexistante
Examen physique systématique
Examen de la marche+++
Statique et dynamique
plantaire
Mobilités articulaires
Testing musculaire
Palpation des pouls
– Pédieux
– Tibiaux postérieur
Réflexes ostéo tendineux
– Rotuliens
– Achilléens
Réflexe cutané plantaire
Examen de la sensibilité
– superficielle
– Profonde
Examen cutané, unguéal
Recherche d’un trouble statique
plantaire:
Par l’examen de la marche,
De l’usure des chaussures
puis:
Au podoscope
Au podogramme encré
Au baropodomètre:
mesure informatisée des appuis
Appui anormalement élevé sur la tête du premier métatarsien
( M1 )
Pieds désaxés en varus
Pieds plats valgus
Examen statique debout et couché
Examen dynamique de la marche
Examen de la marche
Au podogramme encré
Empreintes dynamiques du pied
Pied à orientation neurologique
Plutôt érythrosique,
Chaud, hyperhémié
Pouls présents
Turgescence veineuse
Vésicule
Hyperkératose
plantaire
Mal perforant
Test de sensibilité au mono filament
Pied à orientation vasculaire
Réduction de chaleur cutanée
Couleur cutanée:
– Pâleur
– Érythème
– Cyanose
– Nécrose
Pouls faibles ou abolis
Œdèmes
Ulcérations et nécrose cutanées
Pied ischémique
Artériopathie stade IV
Examen clinique:
Troubles cutanés et unguéaux Hyper appui et
Mal Perforant plantaire
– Hyperkératose plantaire
d’appui
– Crevasses talonnières
– Mal perforant plantaire
Suintement du Mal Perforant
Mal Perforant sur pied convexe
Mal Perforant plantaire
Suintement d’un lésion
trophique sur l’orthèse
plantaire
Troubles cutanés et unguéaux
Conflit pied chaussure
et ulcérations cutanées
– Conflit direct avec la
chaussures
– Conflit entre les orteils
comprimés,
chevauchements
Examen clinique:
Examen cutané et unguéal
Griffes d’orteils et
surinfection
Examen cutané:
MPP en cours de cicatrisation
Pathologie unguéale
Onychomycoses
– origine micro
traumatique
– origine mycosique
Ongles incarnés
– Éperon unguéal
menaçant
– Surinfection locale
Pathologie unguéale
Ongle incarné
surinfecté
Pathologie infectieuse du pied
Mal perforant plantaire
et surinfection
L’ostéite infectieuse
L’intertrigo et les
lésions mycosiques
des ongles
Pathologie ostéo articulaire
Déformation et douleurs des avant-pieds
Désaxation de l’arrière pied
Enraidissement articulaire
Séquelles de fractures traumatiques ou
spontanées
Cas particulier de l’osteo-arthropathie
destructrice d’origine neurogène
Fracture spontanée de l’interligne de
Lifranc
Ostéo-arthropathies diabétiques
Le pied cubique de Charcot
Association pathologique:
–Déficit de la sensibilité superficielle et profonde
–Déficit musculaire
–Fractures multiples des os du pied
Le pied cubique de Charcot
– Étalement du pied
– Élargissement de
l’assise plantaire
– Rigidité articulaire
– Indolence à la
déformation
– Anesthésie en «
chaussette »
Le pied cubique de Charcot
Facteurs aggravants les troubles
trophiques plantaires:
Troubles sensitifs superficielle et indolence
Mauvaise hygiène des pieds
Pieds creux
Hyperkératose plantaire d’appui
Troubles de la vue
Suivi clinique aléatoire
Mauvaise observance des conseils et traitements
Chaussures inadaptées
conclusion
Plusieurs situations: Pied diabétique simple
Pied à « risque » de Mal Perforant Plantaire
Pied compliqué, neurologique, vasculaire, cutané ou
infectieux
– Rôle de la prévention adaptée à chaque cas:
Éducation du patient à un auto-examen
Appareillage
Conseils de chaussage
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