EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES Dr CHIKOUCHE A Laboratoire dHormonologie CPMC

EXPLORATION DU METABOLISME DES

LIPIDES

Dr CHIKOUCHE ALaboratoire d’Hormonologie CPMC

Plan • 1- Condition de prélèvements• 2- Aspect du sérum  • 3-Dosage des paramètres lipidiques

courants: – 3-1-Dosage des triglycérides : – 3-2 -Dosage du cholestérol:– 3-3- Variations physiologiques:

• 4- Suivit biologique • 5- Dosage de la fraction HDL-

Cholestérol• 6- Apoprotéines A1 et B • 7- Indices d'athérogénicité• 8- Intérêt du lipidogramme

1- Condition de prélèvements:

• Après un jeune d'au moins 12 heures

• Sur tube sec de 5 à 10 ml par ponction veineuse

2-Aspect du sérum • En premier lieu noter

• L’aspect du sérum qui peut être

• Clair (normal ou hypercholesterolémie)

• trouble, opalescent ou

lactescent (hypertriglycéridémie)

Faire le test de crémage:

• Laisser le tube contenant le sérum pendant plus de 12 heures à + 4°C et noter :

• Si une couche crémeuse surnageante apparaît au-dessus d’une couche plus claire.

Noter

• Si aspect lactescent et ou couche crémeuse

• = excés de chylomicron

• Si aspect trouble ou opalescent • = excés de VLDL ou IDL

• Si aspect trouble et surnageant crémeux

• = excés de VLDL et de chylomicrons

3- Dosage des paramètres lipidiques courants:

• Noter Bien : Quand on parle de : • Cholestérol total (CT) = somme des

différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines,

• Triglycérides (TG)= somme des différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines.

• Dans le plasma du sujet normal: 80 % des TG sont dans les VLDL, 75 % du cholestérol sont dans les

LDL.

3-1-Dosage des triglycérides:

• par des méthodes colorimètriques enzymatiques :

• Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.

3-2 -Dosage du cholestérol:

• par des méthodes colorimètriques enzymatiques:

• Valeurs normales =1,50g/l à 2 g/l

3-3- Variations physiologiques:

• Grossesse: – Augmentation des TG et du Cholesterol– (Maximum durant la 36 – 38 ème semaine)

• En période post gravidique:Hypercholestérolémie

• Age: – Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie– Après 80 ans = Diminution des TG

• Selon le sexe: Rapport LDL/HDL – diminué chez la femme – augmenté chez l’homme

• Activité sportive: – Entraine une diminution du taux de choles.

4- Suivit biologique:

• Si cholestérol ≤ 2 g/l + si TG ≤ 1,5 + pas de facteurs de risques

= Bilan normal.

• Si le cholestérol ≥ 2 g/l et ou TG ≥ 1,5 et ou présence de facteurs de risques:

= Bilan à compléter par d’autres dosages.

Les facteurs de risques:

• Age › à 50 ans ,• HTA ,• Antécédent familiaux de

dyslipidémie• Obésité • Tabagisme• Diabéte• Dépots lipidiques superficiels

5- Autres paramètres à doser:

Dosage de la fraction HDL-Cholestérol :

• a- Après précipitation des lipoprotéines légères

• b- Aprés immunoprécipitation

• c- Par électrophorèse

Précipitation sélective des lipoprotéines légéres• On fait sélectivement précipiter les

lipoprotéines légères (chylomicrons, VLDL, LDL) par l’acide phosphotungstique, en présence de chlorure de magnésium ou du sulfate de dextran

• et on dose le cholestérol lié au HDL présent dans le surnageant.

Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l

Cholestérol HDL 

Risque très faible 

Risque standard 

Risque élevé

Homme  > 0.55g/l

0.35-0.55g/l

< 0,35g/l

Femme  > 0.65g/l  0.45-0.65g/l 

< 0,45g/l

Le taux de HDL cholestérol est inversement proportionnel au risques d’athérosclérose :

Le HDL-Cholestérol

Le LDL cholestérol est  :

• Calculé par la formule de friedewald

• Dosé après immunoséparation

• Dosé par l’électrophorèse

Calcul du LDL cholestérol par la formule de

friedewald:

• Chol. LDL (en g/l) = Chol.T - Chol.HDL-TG/5

• Mais cette formule n'est valable que si TG < 4g/l

• Les valeurs normales sont:• Femme = 1,00-1,45g/l (2,58 à 3,87 mmol/l)

Homme = 1,10-1,55g/l (2,84-4,13mmol/l)• si valeurs supérieures = Risque

d’athérosclérose élevé.• Le taux du LDL cholestérol est

proportionnel aux risque d’athérosclérose

• Le risque cardiovasculaire augmente exponentiellement avec le taux de cholestérol LDL.

Le LDL cholestérol

6- Dosage des Apolipoprotéines A1 et B

• Par immunoturbidimétrie • Par immunodiffusion radiale

(méthode de MANCINI).

• Par électroimmunodiffusion

• Par des techniques immunoenzymatiques

Valeurs normales

Apo A1  Apo B Femme  1,30-2,10g/

l < 1,25g/l 

Homme  1,20-1,60g/l 

< 1,35g/l 

Risque si 

< 0,90g/l  >1,35g/l L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol

L'apo B est corrélée au LDL cholestérol

7- Indices d'athérogénicité:

• Rapport CT/Chol.HDL – < 4,50

• Rapport LDL/HDL – < 3,55 chez l'homme– < 3,22 chez la femme

• Rapport apo B/apo A1 – < 1,5

8- Électrophorèse des lipides ou lipidogramme

• Utile pour typer la dyslipidémie

Dosage de la Lp (a)

• Par des méthodes immunologiques.

• Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l

EAL (exploration d’une anomalie lipidique) Recommandations sur le

bilan à pratiquer• Dépistage

– EAL systématique une fois chez tous les adultes– Comprend: CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL‐c et LDL‐c

• Bilan normal– Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement clinique ou

du mode de vie• Bilan anormal

– Le recontrôler au moins une fois – Complété par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie,

créatininémie• Si un traitement est envisagé

– Ajouter le dosage des transaminases– Ajouter le dosage des CPK si situations à risque

• Si le patient est mis sous traitement– EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard– Dosage des CPK dans des situations à risque et en cas de

symptômes

Conclusion:• Bilan lipidique très important car

permet – Le diagnostic des dyslipidémies– Le suivit des patients.

• Comporte : – Aspect du sérum, – Dosage du CT – Dosage des TG – Dosage du HDLc – Calcul du LDLc.

LES DYSLIPEMIES

Dr CHIKOUCHE A

VIII- LES DYSLIPEMIES• Athérosclérose

• 1- Les hyperlipoprotéinémies• 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives • 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires

• 2- Les hypolipoprotéinémies • 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives • 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires

VIII- LES DYSLIPEMIES• Définition: Ce sont les modifications primitives ou

secondaires des lipides sériques causées par une altération qui peut concerner :

•Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines

•Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines.

• Rechercher toujours une cause secondaire qui ne répond qu’au traitement étiologique de la maladie sous jacente.

LES DYSLIPEMIES = Dyslipidémies

= Dyslipoproteinémies• Classées en:

– Hyperlipémies – Hyperlipidémies– Hyperlipoproteinémies

– Hypolipémies – Hypolipidémies– Hypolipoproteinémies

• Les hyperlipidémies = augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux.

• Les hypolipidémies = diminution des TG ou du cholestérol ou des deux.

• Les dyslipémies en particulier les hyperlipémies peuvent être à l’origine de l’apparition de l’athérosclérose.

Athérosclérose:

•Affection grave  –Cause 50% de décès dans les pays industrialises

– 1ére cause de mort •Est plurifactorielle•C’est une lésion des parois des

artères de gros et moyen calibre

Artère normale

Début de l'athérosclérose

Rétrécissement de l'artère (sténose)Dislocation de la plaque avec caillot sanguin (thrombus)

Athérosclérose:

•Touche 3 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, membres inférieurs

•Se complique de: –Coronaropathie ischémique (IDM)

–Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

–Artérites des membres inférieurs

Accident vasculaire cérébral

Infarctus du myocarde

Artériopathie des membres inférieursMembre

inférieur

Cœur

Cerveau

• 1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES

• 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES

• 1-1-1-CLASSIFICATION

– 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON

– 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE

CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (basée sur l’aspect à

l’électrophorése)

CLASSIFICATION DE FREDRICKSON

• Type I: hyper chylomicronémie

• Type II a: hyper lipoproteinémie

• Type II b: ↑ des et pré

• Type III: dys lipoproteinemie

• Type IV: ↑ des pré Bêta

• Type V: ↑ des chylomicrons + des pré

CLASSIFICATION DE DEGENNE (basée sur le taux des TG et du

cholestérol)

• 1) Hypercholestérolémie

• 2) Hypertriglyceridemie

• 3) Hyperlipémie mixte

Étude clinico-biologique des hyperlipidémies

HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE

• HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA

• Différents types selon l'origine génétique

• Entraîne une augmentation du cholestérol LDL et IDL par défaut d'épuration.

• Clinique: Dépôts de cholestérol à différents niveaux

Étiologie des hypercholestérolémies

• Formes monogéniques

– Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E•Forme homozygote :•Forme hétérozygote :

– Mutation du gène de l'apo B100

• Formes polygéniques

Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E

• Hypercholestérolémie familiale de type IIa• Gène: Chromosome 19• Due à différents types de mutations (500)• Entraîne les formes les plus graves• Transmission: mode autosomal dominant.• 2 formes

•Forme homozygote :•Forme hétérozygote :

Mutation du gène de l'apo B100

• Déficience familiale en Apo B 100

• Gène: chromosome 2 • Due à une une mutation ponctuelle

du gène de l’apo B 100 (arginine 3500)

• Transmission selon un mode autosomal dominant

Formes polygéniques

• Les plus fréquentes • Ne se transmettent pas selon le mode

mendélien.• L'incidence coronarienne se manifeste

plus tardivement (après 60 ans).• Origine génétique exacte non encore

déterminée. • Généralement plus sensibles au

régime hypolipémiant.

Clinique

• Xanthomes tendineux – nodules fermes et indolores au niveau

des tendons• Xanthomes cutanés plans

– au niveau des fesses, des genoux ou des bras

• Arc cornéen• Xanthélasmas

– plaques jaunes au niveau des paupières

• Risques d'accident cardiovasculaire (+++)

Xanthome tendineux.

Arc cornéen.

Xanthélasma.

Xanthomatose éruptive

BIOLOGIE

• sérum clair• CT ↑↑• HDLC ↓• TG N• A l'électrophorèse:

– ↑ = LDL

HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE

Les Hypertriglycéridémie

• ↑ des TG non athérogène

• mais classés comme facteur de risque cardiovasculaire si – Présence d'une ↓ du HDL

cholestérol – d'une ↑ du LDL cholestérol– et présence de facteurs

procoagulants et prothrombogènes

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I

ETIOLOGIE

• Exceptionnelle• Souvent découverte dans

l'enfance, héréditaire et familiale,• Transmise selon le mode

autosomique récessif.• Due à un déficit en la LPL, ou à un

déficit en apo CII • L'activité LPL est diminuée dans le

plasma et dans le tissu adipeux.

CLINIQUE

• xanthomatose éruptive• Douleurs abdominales après un

repas gras• Hépato-splénomégalie, • Lipémie rétinienne, • État nauséeux et asthénique avec

somnolence post prandiale.• Risque de pancréatite aiguë

BIOLOGIE• Sérum clair et • anneau crémeux

TG > 10g/l • CT N• A l'électrophorèse:

– Présence de bande au dépôt (Chylomicrons)

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV

• Hypertriglycéridémie endogène • Hypertriglycéridémie familiale • ↑ (+++) des VLDL. • Mécanismes physiopathologiques

mal compris. • Forme familiale monozygote

– Transmission autosomique dominant– pénétrance variable ou une

expressivité retardée. • Formes secondaires: plus rares

(diabète, obésité, alcool).

ETIOLOGIE

Mécanismes physiopathologiques

BIOLOGIE

• Sérum lactescent • ↑ TG: 2 - 6g/l• CT N• LDLC N• ↓ HDLC• l'électrophorèse: pré-

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V

Etiologie

• Les plus répandues • Hypertriglycéridémies familiales

– type IV décompensées du fait d'erreurs diététiques, d'alcoolisme, de facteurs iatrogènes, d'une pathologie aggravante (diabète)

– ou type I "vieilli" (> 35 ans) ou aggravé.

BIOLOGIE

• Sérum lactescent avec anneau crémeux

• ↑ des TG à jeun • CT N• CLDL N CHDL• A l’électrophorèse: • ↑ des VLDL (pré-) et des

chylomicrons.

HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B

Etiopathogénie

• Hyperlipidémies combinées • Transmission dominante• d'origine polygénique indéterminée• mécanisme physiopathologique mal

compris• biologie fluctuante chez un même

individu: – hypertriglycéridémie isolée ou – hyperlipidémie mixte ou – hypercholestérolémie isolée

CLINIQUE

• Dépôts (- fréquents)• Arc cornéen• Xanthomes tendineux (tendon

d'Achille, des doigts) et cutanés. • Fréquemment retrouvé chez l'adulte

jeune survivant à un infarctus du myocarde.

• Risque coronarien important et se manifestant précocement si présence d'autres facteurs de risque

Biologie 

• Sérum opalescent • ↑↑ CT: 2,5 - 3,5g/l• ↓ CHDL• ↑ TG: 1,5 - 5g/l• Electrophorése= ↑

des et pré- ( LDL et VLDL).

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III

Dysbêtalipoprotéinemies

• Broad beta disease

• Réalise une surcharge en lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL) anormales.

• Ces LPP sont riches cholestérol

Etiologie• Le gène de l’Apo E est sur le

chromosome 19.

• 3 formes alléliques du gène de l'apo E (E2, E3, E4)

• L'allèle E3 est le plus répandu.

• L'homozygotie E2/E2 fréquemment retrouvée dans le type III

Remarque: • Le phénotype homozygotie E2/E2 vu

chez 1% des sujets dans la population générale (rare)

• Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000)

• Autres raisons possibles.

• L'expression des allèles E2 ou E4 entraîne des anomalies dans l'épuration des remnants et des IDL

Mécanismes étiopathogéniques

• Diminution de l'affinité des remnants de VLDL ou de chylomicrons pour les récepteurs Apo E

• Ralentissement de leur catabolisme hépatique

• Accumulation de ces particules. • Augmentation de la synthèse

hépatique du cholestérol • Avec sensibilité accrue aux facteurs

hyperlipémiants intriqués (diététiques, hyperlipidémie associée, hypothyroïdie).

CLINIQUE

• Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis palmaires des mains

• Xanthomes tubéreux: relief boursoufflé, rougeâtre touche genoux, coudes, doigts en juxta-articulaires

• Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).

Xanthomes des plis palmairesXanthomes tubéreux

BIOLOGIE

• Sérum opalescent • ↑↑ CT: 3 - 5g/l• ↓ LDLC et HDLC• ↑ TG: 4 - 8g/l• Électrophorèse=

Présence de BROAD Band (IDL)

type

Aspect du serum

Ch TG ESE Fréquence

Pouvoir athérogène

I lactescent

N A chyloμ Très rare

0

II a clair A N β LPP 0,1-0,5%

++++

II b trouble A A β +préβ

1,5 % +++

III trouble A A Broad band

rare ++++

IV opalescent

N A Pré β 8-14 % ++

V lactescent

N A chyloμ Pré β

< 1 % +

Remarque : Autres

Hyperlipoprotéinémies

• Hyperalphalipoprotéinémie

• Hyperbêtalipoprotéinémie

• Excès de Lp(a)

Hyperalphalipoprotéinémie

• Peuvent être génétiques à transmission autosomale dominante (mutation du gène de la CETP)

• ou plus fréquemment secondaires (prise d'œstrogènes).

• Liées à une diminution du risque coronarien et doivent donc être respectées.

• Biologie : – Cholestérol HDL > 0,7g/l chez

l'homme– Cholestérol HDL > 0,8g/l chez la

femme

Les hyperlipoprotéinémies

secondaires

Hypertriglycéridémie prédominante

• Obésité • DID et DNID (type IV)• Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)• Alcoolisme (aggravant les erreurs

diététiques)• Facteurs iatrogènes : œstrogènes à forte

dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides, bêta-bloquant, ciclosporine (HDL +)

• SIDA traité par tri-thérapie• Lupus

MyélomeSyndromes inflammatoires +/- infections

Hypercholestérolémies prédominantes

• Hypothyroïdie= (hyper CT type IIa)• Syndrome néphrotique• Cholestase (apparition d'une

lipoprotéine anormale, la Lpx.)• Facteurs iatrogènes : diurétiques

LES HYPOLIPOPROTEINEMIES

Les hypolipoproteinémies Primaires

- Hypobétalipoprotéinémie

- Hypoalphalipoprotéinémie

Hypobétalipoprotéinémie• Cause = mutations ponctuelles

multiples dans le géne de l’Apo B100,on aura une Apo B100 tronquée de faible PM, non fonctionnelle.

• Transmission autosomique dominante– Hétérozygotes = indemnes– Homozygotes atteints:

• Clinique :– Désordre neurologique sévéres– Malabsorbtion intestinale

• Biologie :– Diminution des LDL et d’Apo B

• TRT : n’existe pas

Hypoalphalipoprotéinémie

• Peuvent être d'origine génétique et présenter un caractère familial avec risque d'athérosclérose précoce.

• Causes multiples :– Déficit en apo A1/CIII, – Maladie de Tangier (où existe un

hypercatabolisme des HDL)– Maladie des yeux de poisson,– Déficit familial en LCAT.

Hypoalphalipoprotéinémie

• Clinique: apparition d'une opacité cornéenne dés l'adolescence

• Biologie : – Chol.HDL < 0,35g/l chez l'homme– Chol.HDL < 0,45g/l chez la

femme

Les hypolipoproteinémies secondaires

• Hyperthyroidie = hypocholesterolémie.

• Insuffisance hépatique avec CT et TG bas.

• Dénutrition • Hémopathie • Cancer avec cholestérol bas.

Syndrome métabolique• Syndrome X, Syndrome d’insulinorésistance• Définition : • Tour de taille : Hommes: 102 cm• Femmes: 88 cm• TG: 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt• HDLChol H:0.4 g/l (0.9 mmol/l)• F:0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement• Pression artérielle: PAS 130 mm Hg• ou PAD 85 mm Hg• ou traitement• Glycémie à jeun 1 g/l ou traitement

TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE

• Hygiéne de vie

• Régime

• traitement hypolipémiant

Hygiéne de vie

• Pratiquer des exercices physiques

• Limiter la consommation d’alcool

• Contrôler le poids

• Corriger une sédentarité excessive.

Régime

• Limitation de l’apport en AGS au profit des AG mono ou poly-insaturés

• Augmentation de la consommation en AG poly-insaturés oméga 3 (poissons)

• Limitation du cholestérol alimentaire

Traitements des Hyperlipidémies

Cholesterol Sérique Cholesterol CellulaireLDL-R

Conversion en hormones dans les cellules oustockage comme granules

HMG CoA reductaseSTATINES

Diete Biosynthése

Acides Bilaires

Intestin

Feces

Re-absorption

CHELATEURS des ACIDES BILIAIREScatabolisme des

Lipoproteines FIBRATESQUESTRAN

Les principales classes d’hypolipémiants

• Statines: ↓↓ la synthèse du cholestérol • Fibrates: ↓↓ la synthèse hépatique des

lipoprotéines riches en TG et ↑ leur catabolisme

• Résines: inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol

• AcideAcide Nicotinique: Nicotinique: ↓ ↓ des TG et ↓↓ du CT• Autres Anti-hyperlipiémiants:

Ezetimibe: ↓↓ les LDL, le CT, et les TG et ↑ les HDL

Mécanisme d’action général des statines

RécepteursRécepteursdes LDLdes LDL

BiosynthèseBiosynthèsedu cholestéroldu cholestérol

HMGCoAHMGCoARéductaseRéductase

membrane

CholestérolCholestérol

MembranesMembranesStéroïdesStéroïdes

InhibitionInhibition

Statines

ActivationActivation

BiosynthèseBiosynthèsedes récepteursdes récepteurs