Facteurs de risques infectieux et prévention · Corticothérapie > 10mg/j { Dénutrition {...

Facteurs de risque infectieux liés à l’hôte et conséquence en prévention des infections sur

prothèse ostéo-articulaires

DIU-IOA National

Rennes, Tours, Nancy : année universitaire 2016-2017

Dr Cédric Arvieux – CRIOGO - Dr Simon Marmor, La croix Saint Simon

o 1ère cause d’échec des PTG, la 3ième des PTH

o Prolonge la durée d'hospitalisation de 12 a 20 jours

o ↗ Nombre d’hospitalisations et d’interventions

o ↗ Coût des soins 300 %

o ↘ Récupération fonctionnelle

o ↘ Qualité de vie

Une complication redoutable et dévastatrice

Rôle de l'Hôte

Facteurs de risques modifiables

Facteurs de risques non modifiables

Profil de risque infectieux

Décision multidisciplinaire

Information & implication du patient

Origine Multifactorielle

Environnement

Air

Surface

Asepsie &

Comportement

Patient

Immunité

Comorbidités

Foyers

infectieux

Exogène Endogène

Rôles

o Présence germe = colonisation ≠ infection

o Infection = réaction de l’hôte a des germes pathogènes

o Déséquilibre défense de l’hôte et pouvoir pathogène des bactéries

Passage de la contamination a l’infection

Infection = Contamination ✘ Virulence germe

Résistance de l’hôte

Equation d’Altemeier

Infection = Contamination ✘ Virulence germe

Résistance de l’hôte

Asepsie Préparation cutanée Aéro-contamination

↘ facteurs de risques

liés a l’hôte ?

Antibioprophylaxie

Dépistage = Évaluation minutieuse

80 % des patients présentent des facteurs de risque modifiables

Pruzansky, J Arthroplasty 2014

Obésité (46 %)

Anémie (29 %)

Malnutrition (26 %)

Diabète (20 %)

Interrogatoire Examen clinique

Bilan préopératoire

Anamnèse Comorbidités Traitements

Check-list des facteurs de risque infectieux liés au patient en arthroplastie

Potentiellement modifiables Non modifiables

Age

Sexe masculin

Prédisposition génétique

Antécédents locaux chirurgicaux

Antécédents locaux infectieux

Reprise d’arthroplastie

Colonisation urinaire

Portage nasal du Staph Aureus

Immunodépression

Cirrhose

Hémodialyse, greffe rénale

Néoplasies

Obésité

Diabète

Anticoagulation efficace

Intoxication tabagique

Alcoolisme

Polyarthrite rhumatoïde

Anti-TNFα

Corticothérapie > 10mg/j

Dénutrition

Anémie

Bas niveau socio-économique

Mauvaise hygiène corporelle

Drogues intraveineuses

Infection VIH non contrôlée

Infections bucco-dentaires

Infections bactériennes à distance

Lésions cutanées

↗ Inoculum bactérien

Foyers infectieux

Peau

Dents

Arthrite

Hygiène

Drogues IV

↘ Immunité

Tabac

Dénutrition

Anémie

Obésité

Diabète

PR

Contrôle pré opératoire

Diminution du risque infectieux

Le tabac

Risque infectieux ✘2 4000 produits chimiques

Risque réversible en cas de sevrage tabagique

Arrêt 6 a 8 semaines avant l'intervention

Sevrage prolongé 3 mois (consolidation osseuse)

• Hémostase

• Inflammation

• Oxygénation

Modification

• Hypoxie

• Nécrose

Infection

• Plast Reconstr Surg. 2017 Feb;139(2):503-511 • Analyse rétrospective de 40 465 patients de 2007 à 2012

• 15,7 % de fumeurs

• Risque augmenté • De complications chirurgicales (OR, 1.37; p < 0.0001)

• De complications médicales ou chirurgicales (OR, 1.24; p = 0.0323)

• Complications de cicatrices (OR, 1.49; p < 0.0001)

• Infections superficielles de cicatrice (OR, 1.40; p < 0.0001).

• Pas de différence • Durée d’hospitalisation

Obésité et diabète

Patrick B.

• Patrick B. doit avoir une première prothèse de genou pour une arthrose bilatérale invalidante. Il est diabétique, fumeur, pèse 128 kg pour 1,75m.

1. Les recommandations américaines disent qu’il ne faut pas l’opérer…

2. Le risque infectieux est multiplié par un facteur ≥ 6 3. Il n’est pas indispensable de faire perdre du poids

avant la chirurgie, car de toutes façons il en perdra après…

4. L’intervention sera plus longue, et donc plus a risque infectieux, que chez un patient au poids normal

5. IL sera mieux de l’opérer en début de matinée

Patrick B.

• Patrick B. doit avoir une première prothèse de genou pour une arthrose bilatérale invalidante. Il est diabétique, fumeur, pèse 128 kg pour 1,75m.

1. Les recommandations américaines disent qu’il ne faut pas l’opérer…

2. Le risque infectieux est multiplié par un facteur ≥ 6 3. Il n’est pas indispensable de faire perdre du poids

avant la chirurgie, car de toutes façons il en perdra après…

4. L’intervention sera plus longue, et donc plus à risque infectieux, que chez un patient au poids normal

5. Il sera mieux de l’opérer en début de matinée

o Etat pro inflammatoire chronique : Adipokines

o Syndrome métabolique :

↗ Diabète

↗ Maladies cardiovasculaires (↗ Anticoagulants)

↗ Malnutrition

o Risque d’antibioprophylaxie non adaptée au poids (✘2 si IMC > 35)

o ↗ Temps opératoire : 1 point d’IMC = 1 minute

o ↗ 15 min = ↗ risque 9 %

Taux d'infection 5 % chez les obèses 10 % si diabétique

Risque infectieux ✘ 6,7 PTG ✘ 4,2 PTH (IMC>35)

Obésité morbide (IMC > 40) :

Retarder l'arthroplastie

Surtout si comorbidités associées

➟ Absence de perte de poids après une arthroplastie

➟ Maigrir avant ! Kandil, Phys Sportsmed 2013

o Mécanisme de vulnérabilité mal connu o Dysfonctionnement des lymphocytes natural killer o Diabète méconnu & hyperglycémie induite par l'hospitalisation o Risque infectieux ✘4 en particulier si le diabète est déséquilibré

Stabiliser les paramètres glycémiques :

HbA1c < 7,0 %

980 < Glycémie a jeun < 130 mg/dL

Glycémie postprandiale < 180 mg/dL

Programmation dans la matinée

Reporter l'intervention si diabète déséquilibré

Prise en charge des comorbidités

Les arthropathies inflammatoires

André I…

• André doit avoir un changement de prothèse de genou pour une défaillance mécanique. Il est sous traitement par corticoïde à 15 mg/j et reçoit de l’etanercept (Enbrel®) pour une PR.

1. Le risque infectieux « de base » d’André est multiplié par 2

2. Il faut arrêter les corticoïdes 7 jours avant l’intervention et reprendre a la même dose qu’antérieurement 7 jours après

3. Il faut arrêter l’etanercept 3 mois avant la chirurgie 4. Il faut arrêter l’etanercept 2 à 4 semaines avant la

chirurgie 5. Il ne faut arrêter ni les corticoïdes ni l’etanercept

André I…

• André doit avoir un changement de prothèse de genou pour une défaillance mécanique. Il est sous traitement par corticoïde à 15 mg/j et reçoit de l’etanercept (Enbrel®) pour une PR.

1. Le risque infectieux « de base » d’André est multiplié par 2

2. Il faut arrêter les corticoïdes 7 jours avant l’intervention et reprendre a la même dose qu’antérieurement 7 jours après

3. Il faut arrêter l’etanercept 3 mois avant la chirurgie 4. Il faut arrêter l’etanercept 2 à 4 semaines avant la

chirurgie 5. Il ne faut arrêter ni les corticoïdes ni l’etanercept

o Rôle de la maladie et des traitements

o Taux d'infection 3,7 %

o Augmentation du risque infectieux :

Durée d’évolution de la maladie

Absence de contrôle

Biothérapie

Evaluation et gestion avec

rhumatologue et anesthésiste

o Corticoïdes :

Risque infectieux dose-dépendant

Risque modéré < 10 mg/j < Risque élevé (✘4 à 7)

Attendre une dose efficace la plus faible possible

Pas de données

o Méthotrexate : pas de risque infectieux / pas d’arrêt

o Leflunomide (Arava®)

o Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

o Sulfasalazine (Salazopyrine®)

o Azathioprine (Imurel®)

o Traitements anti-TNF α : une révolution !

Arrêt des anti-TNF α avant l’intervention : Etanercept (Enbrel®) > 2 semaines Infliximab (Remicade®) Adalimumab (Humira®) Certolizumab (Cimzia®) Golimumab (Simponi®)

Reprise de l'anti-TNF α : Après cicatrisation complète Absence formelle de toute infection Prudence en cas d’arthroplastie

> 4 semaines

• Raisonnement en fonction du niveau de risque (recommandations britanniques « dures »)

http://www.cri-net.com/ckfinder/userfiles/files/fiches-pratiques/Anti-TNF_Dec2010/17_Chirurgie-soins-dentaires.pdf

Autres pathologies associées

Françoise R.

• Françoise va devoir bénéficier d’une PTH pour une ostéonécrose de la tête fémorale. Elle n’a pas d’ATCD particuliers en dehors d’une infection par le VIH diagnostiquée en 2001. Une des molécules reçue entre 2001 et 2005 est considérée comme responsable de l’ONATF. Elle a 800 CD4 et sa charge virale est indétectable sous traitement antirétroviral.

1. L’infection par le VIH est en soit une contre indication a la mise en place d’une PTH

2. Le risque de complication post-opératoire est majoré quel que soit le niveau d’immunodépression

3. Vous la mettrez en fin de programme opératoire

4. Afin d’éviter les interactions médicamenteuses, il faudra arrêter son traitement antiviral 15 jours avant la chirurgie et le reprendre 3 jours après

5. La prise en charge de Françoise ne nécessitera pas d’autre précautions que celle de gérer les potentielles interactions médicamenteuses

Françoise R.

• Françoise va devoir bénéficier d’une PTH pour une ostéonécrose de la tête fémorale. Elle n’a pas d’ATCD particuliers en dehors d’une infection par le VIH diagnostiquée en 2001. Une des molécules reçue entre 2001 et 2005 est considérée comme responsable de l’ONATF. Elle a 800 CD4 et sa charge virale est indétectable sous traitement antirétroviral.

1. L’infection par le VIH est en soit une contre indication a la mise en place d’une PTH

2. Le risque de complication post-opératoire est majoré quel que soit le niveau d’immunodépression

3. Vous la mettrez en fin de programme opératoire

4. Afin d’éviter les interactions médicamenteuses, il faudra arrêter son traitement antiviral 15 jours avant la chirurgie et le reprendre 3 jours après

5. La prise en charge de Françoise ne nécessitera pas d’autres précautions que celle de gérer les potentielles interactions médicamenteuses

o Révolution du pronostic avec les trithérapies

o Risque infectieux +/- identique a la population générale

o Evaluation de l’immunodépression ++

o Immunodépression significative (<350 CD4/mm3) améliorable

o temporiser le geste si possible

o Immunodépression stable

o chirurgie possible

o Ne pas interrompre le traitement antirétroviral

o Mieux pour le patient

o Mieux pour l’équipe chirurgicale !

Déficits immunitaires induits par les pathologies associées • Greffes/transplantations

• Arthroplasties « envisageables » un an après la transplantation

• Cancers et métastases

• Cirrhose

Autres facteurs de risques potentiellement modifiables Le catalogue est long…

Dénutrition

Patients à risque

• Diabétiques

• Obèses

• Sujets âgés

• Alcooliques

• Pathologie digestive

• Cancer

Diagnostic clinico-biologique

• IMC < 17

• Albumine sérique < 35 g/L

• Lymphocytes < 1500/mm3

Optimisation du statut nutritionnel

Facteur d’immunodépression & Retard de cicatrisation

Anticoagulation péri opératoire

Pertinence ?

⇓ Rapport bénéfice / risque

⇓ Protocole péri opératoire

Risque thromboembolique ou risque hémorragique ?

Risque indirect

d’infection

↗ Risque saignement

↗ Anémie

↗ Transfusion

↗ Incident cicatriciel

↗ Hématome

Anémie ↗ Risque de transfusion sanguine donc d'infection

Rechercher sa cause et la traiter en préopératoire

Statut Socio-Economique ↗ Pathologies associées & comorbidités (dénutrition, tabagisme)

Mauvaise Hygiène Corporelle Favorise prolifération microbienne peau & muqueuses

Mesures d’hygiène élémentaires ++

Alcoolisme

↗ Complications post opératoires

Risque infectieux probable, peu d’étude

Réduction consommation préopératoire 4 semaines

Drogues intraveineuses

Indication chirurgicale délicate

Taux d’infection = 25 % chez toxicomane

Le cas particulier des colonisations urinaires

Dépister ou ne pas dépister, telle est la question…

Ginette M…

• Ginette M a une arthrose évoluée de la hanche droite qui relève d’une arthroplastie. Elle a un diabète traité par régime seul. Dans son bilan préopératoire :

1. Vous faites un ECBU systématique et traitement en cas d’IU

2. Vous faites un ECBU systématique mais pas de traitement même en cas de détection d’une IU

3. Vous ne faites pas d’ECBU préopératoire systématique car elle est asymptomatique

4. Vous lui dites que son risque infectieux est équivalent à celui de la population générale et vous ne faites pas d’ECBU préopératoire

5. Vous lui dites que son risque infectieux est supérieur à celui de la population générale et vous faites un ECBU préopératoire

Ginette M…

• Ginette M a une arthrose évoluée de la hanche droite qui relève d’une arthroplastie. Elle a un diabète traité par régime seul. Dans son bilan préopératoire :

1. Vous faites un ECBU systématique et traitement en cas d’IU

2. Vous faites un ECBU systématique mais pas de traitement même en cas de détection d’une IU

3. Vous ne faites pas d’ECBU préopératoire systématique car elle est asymptomatique

4. Vous lui dites que son risque infectieux est équivalent à celui de la population générale et vous ne faites pas d’ECBU pré-opératoire

5. Vous lui dites que son risque infectieux est supérieur à celui de la population générale et vous faites un ECBU pré-opératoire

Un essai randomisé

• 471 patients, avril 2009 Novembre 2010

• 228 PTH et 243 prothèses intermédiaires

• Prophylaxie = cefazoline 48h

• Résultats (I) • 8 (3,5%) PTH et 38 PI (16%) : bactériurie asymptomatique

• Randomisation traitement versus abstention

Cordero Ampuero J et al. Clin Orthop Relat Res. 2013 Dec;471(12):3822

Résultats : peu d’infections

Principal problème : effectif réduit par rapport à la faible incidence des infections, notamment à BG-…

Essai prospectif non randomisé multicentrique

• Trois sites (UK, Espagne, Portugal)

• Janvier 2010 à décembre 2011

• ECBU systématique avant PTH/PTG, pas de consigne pour le prise en charge thérapeutique de l’IU

• 2 497 patients

R. Sousa et al. Clin Infect Dis 2014, 59 : 41-7

Incidence des infections

Concordance microbiologique et effet du traitement

Une seule « concordance »

bactérienne…

En pratique

Recommandations 2014 de la SPILF

Ce qui exclut les interventions orthopédiques

« Les colonisations urinaires ne sont à dépister et à traiter qu'avant une procédure urologique invasive programmée et chez les

femmes enceintes »

IU asymptomatiques

Il NE FAUT PLUS dépister les bactériuries asymptomatiques avant mise en place de prothèse articulaire

Ce qui n’empêche pas de traiter les infections urinaires symptomatiques avant la chirurgie

o Infection évolutive : cutanée, digestive, pulmonaire…

o Diffusion hématogène ou par contiguïté

o Dépistage clinique et traitement en préopératoire

o Risque a vie d’infection secondaire

o Informer et éduquer les patients

Bonne hygiène de vie

Traiter tout foyer infectieux symptomatique

o Cicatrices préexistantes / Lymphœdème o Vascularisation altérée / Excès tissu adipeux o Trophicité cutanée médiocre

Evaluation subjective

o Foyers infectieux évolutifs Erysipèle Ulcère Folliculite

Contre indication

o Dermatoses non infectées (eczéma, intertrigo) o Psoriasis ?

o Relation incertaine

o Mauvaise hygiène bucco-dentaire ↗ Bactériémie

o Mais absence de corrélation microbiologique prouvée

o Dépistage recommandé : clinique et panoramique

o Soins dentaires ++

➟ Cicatrisation muqueuse acquise et contrôlée avant arthroplastie

avulsion dentaire = 1 semaine

o Fréquence annuelle (population générale)

o Bactériémie actes dentaires < vie quotidienne

(brossage dentaire, mastication)

o Antibioprophylaxie NON INDIQUEE

Risque IPA non diminué

Bénéfices / risques / coût en défaveur

Objet d’un topo ultérieur…

• Facteurs génétiques

• Âge

• Sexe • Risque ♂ > ♀

• ATCD de chirurgie sur le même site

Evaluation globale du risque infectieux

Accumulation des comorbidités

↗ Risque infectieux

o Score ASA élevé

Non spécifique

Seule variable liée à l’hôte du score NNIS

Lai, J Arthroplasty 2007

o Chaque comorbidité ↗ risque infectieux 35 %

Risque infectieux PTH = 1 % Patient avec 2 comorbidités Risque infectieux du patient = 1,7 %

➟ Facile mais aucune pondération des comorbidités

The Mayo prosthetic joint infection risk score

Berbari, Infect Control Hosp Epidemiol 2012

➟ Risque mortalité J90 + Risque infectieux 2 ans

www.ajrr.net

Outils numériques d’évaluation

Bozic, CORR 2013

Données démographiques

+ 29 comorbidités

Profil de risque infectieux ➟ Attitude thérapeutique

Risque faible

o Absence de facteurs de risque d’infection o Mesures usuelles de prévention o Information classique

Risque modéré

o Facteurs de risque majoritairement modifiables o Correction préopératoire o Report éventuel de l’intervention o Information renforcée sur le risque infectieux

Risque élevé

o Facteurs de risque majoritairement non modifiables o Renoncer à l’intervention si risque infectieux et

conséquences > bénéfice escompté de l’arthroplastie

➟ Contrat Perte de poids ou Sevrage tabagique Motivation du patient ?

Sensibiliser

Informer

Eduquer

Impliquer & Responsabiliser

11 situations à risque infectieux modifiables en préopératoire

o Participation du patient à la décision opératoire

• Faire a ce que l’évaluation du risque soit un projet commun entre soignants et patient

• Le patient doit pouvoir juger de la balance bénéfice/risque de cette chirurgie programmée destinée à améliorer son confort… mais dont les risques de complication existent !

o L’intervention médicale

• Essayer d’intervenir sur les facteurs de risque potentiellement modifiables • Sans faire culpabiliser le patient !

• L’obésité est avant tout une maladie sociale… • Le tabagisme est une addiction (ce n’est pas qu’une

question de volonté…