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VERTIGES Les grands syndromes

Haguenau 13/01/15 D.Rohmer CHU Strasbourg

La rééducation La rééducation vestibulairevestibulaireBilan et TechniquesBilan et Techniques

A.WernertA.WernertV. GoehnerV. Goehner

Invitation Téléphoniquedu Dr Dominique ROHMER

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PC MAC

Dr Dominique ROHMER Service ORL

CHRU - Haute-Pierre

(Cliquez sur l’image)

Rappel anatomique

Rappel anatomique

Rappel anatomique

Les canaux semi-circulaires

UTRICULE

1.

Cupule

Physiologie

Macules utriculaires et sacculaires

Voies vestibulaires

Projections oculomotrices

Le nystagmus

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INTERROGATOIRE

• Description de la crise de vertige - durée - forme - facteurs déclenchant - évolution : fréquence, intensité• Signes associés - cochléaires - neurologiques : attention aux céphalées - neuro-végétatifs

INTERROGATOIRE

• 2 questions essentielles :

- est ce le premier vertige ou y a t’il eu des vertiges antérieurement et si oui s’agit t’il de crises identiques

• Antécédents orl, médicaux et chirurgicaux

• Prises médicamenteuses

EXAMEN CLINIQUE

• Examen des tympans

• Examen vestibulaire

• Examen neurologique

• Bilan des paires crâniennes

EXAMEN VESTIBULAIRE

• Tests statiques

- Romberg

- Index• Tests dynamiques - marche aveugle de Babinski-Weill - Fukuda• Nystagmus spontanés,dans les différentes positions du

regard, provoqués ( manœuvres positionnelles)• Test d’Halmagyi Un nystagmus d’ origine périphérique doit être aboli par

la fixation.

Manœuvre d’ Halmagyi

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Examen des paires crâniennes

• I : odorat• II: problèmes récents de vision• III, IV, VI : suivez mon doigt• V : sensibilité faciale ( coton, piqué )• VII : souriez, fermez fort les yeux …• VIII : diapason, frottement des doigts• IX : dites A• X : dysphonie• XI : levez les épaules• XII : tirez la langue

Examen neurologique

• Signes cérébelleux

• Motricité

• Sensibilité profonde

• Signes pyramidaux, extrapyramidaux

Signes d’appel centraux • Attention - céphalées - douleurs cervicales - dissociation entre les signes cliniques et

l’importance du déséquilibre ou des signes neurovégétatifs

- nystagmus spontané vertical supérieur, inférieur, rotatoire pur, multidirectionnel (gaze nystagmus)

- Tout signe neurologique

Nystagmus multidirectionnel

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Vertiges aux urgences• VPPB : 35%• Vertige central : 8%• Menière : 7%• Névrite : 7%• Etiologies rares : 21% - neurinome - otites chroniques - traumatisme crânien - migraine• Etiologies plus rares - intoxications médicamenteuses - fistules

Vertige Positionnel Paroxystique Bénin

Positionnel : en rapport avec un changement d’orientation de la tête par rapport à la gravité

Paroxystique : passe par une phase d’intensité maximale puis régresse

Bénin : guérison « assurée »

Canalolithiase du canal postérieur

• Manœuvre diagnostique : manœuvre de Dix et Hallpike

• Nystagmus vertical supérieur rotatoire - horaire pour le canal gauche - antihoraire pour le canal droit• Latence, durée de quelques secondes,

inversion au retour assis, reproductible et fatigable

Manœuvre de Dix et Hallpike

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Manœuvre libératoire

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Canalolithiase du canal postérieur

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Manœuvre d’ Epley

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Canal horizontal : manœuvre diagnostique

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Cupulolithiase

Ampullopète Ng Horizontal D Ampullofuge Ng Horizontal G

Physiopathologie : théorie de la cupulolithiase

CH : manœuvre libératoire

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Nystagmus de position central

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Lésion du pédoncule cérébelleux supérieur (hémorragie)

Vppb canal postérieur

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Nystagmus de position atypique

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Sclérose en plaques

Sclérose en plaques

Maladie de Menière

• Triade symptomatique

- Vertige

- Acouphènes

- Hypoacousie ( plénitude, distorsion des sons )

Maladie de Menière

• Formes cliniques

- formes dissociées

- formes bilatérales

- Lermoyez : vertige qui fait entendre

- crises de Tumarkin

Maladie de Menière

• Examen clinique

- nystagmus dirigé vers l’oreille malade en début de crise

- nystagmus battant vers l’oreille saine dans un deuxième temps

syndrome vestibulaire harmonieux

Maladie de Menière

• Examens complémentaires

- audiométrie : surdité de perception dans les fréquences graves

- VNG

Epreuve rotatoire

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Epreuves caloriques

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Maladie de Menière

• Traitement de la crise - repos - antiémétiques ( Primpéran ) - agents osmotiques: mannitol 500ml à 10%

passé en deux heures• Traitement de fond - betahistine et nombreuses autres molécules - diurétiques (acétazolamide) - règles hygiénodiététiques: restriction des

apports hydriques, sel, alcool, café

Maladie de Menière

• Neurectomie vestibulaire

• Labyrinthectomie

- chirurgicale

- chimique ( gentamycine )

• Blocage du canal horizontal

Neuronite

• Vertige rotatoire de plusieurs heures sinon jours, position de confort du côté sain

• Symptomatologie végétative marquée

• Pas de signes cochléaires associés

NeuroniteExamen clinique

• Nystagmus horizonto-rotatoire spontané partiellement inhibé par la fixation.

• Test d’Halmagyi positif du côté lésé.

• Déviations segmentaires axiales dans le sens de la phase lente du nystagmus

Syndrome vestibulaire harmonieux

Nytagmus horizontal gauche de degré 3

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NeuroniteExamens complémentaires

• Audiométrie : normale

• Vidéonystagmographie : aréflexie unilatérale aux épreuves caloriques

Neuronite

• Traitement symptomatique

• Evolution:

- récupération périphérique

- compensation

- syndrome de Lindsay-Hemenway

Neurinome

• Tumeur bénigne qui nait de la gaine de Schwann des nerfs du paquet acoustico-facial

• Signes révélateurs

- plutôt instabilité

- surdité, acouphènes bilatéraux

NeurinomeDiagnostic

• Examen clinique :recherche d’une atteinte des nerfs facial, trijumeau, mixtes en faveur d’une volumineuse tumeur

• Audiométrie: surdité de perception unilatérale avec vocale plus altérée.

• PEA

• IRM

Traumatiques• Destruction labyrinthique totale - cophose, vertige rotatoire avec nystagmus battant vers

l’oreille saine syndrome harmonieux - otoscopie : lésion du CAE, hémotympan, perforation,

otorrhée (recherche de LCR, fuite par brèche méningée)

• Commotion labyrinthique• Fistule périlymphatique - vertiges de position

- surdité fluctuante

- signe de la fistule

Signe de la fistule

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Labyrinthite

• Otite aigüe ou chronique ( choléstéatome )

• Grand vertige rotatoire, nausées, vomissements, surdité

Syndrome vestibulaire harmonieux

Accidents vasculaires de l’oreille interne

• Grand vertige et cophose

Syndrome vestibulaire harmonieux

- hémorragie intralabyrinthique

- thrombose, embolie de l’AAI

Je vous remercie de votre attention

1

La rééducation La rééducation vestibulairevestibulaire

Bilan et TechniquesBilan et TechniquesA.WernertA.WernertV. GoehnerV. Goehner

Unité de rééducation vestibulaire ORL Unité de rééducation vestibulaire ORL

CHU Hautepierre Strasbourg CHU Hautepierre Strasbourg

FMC Haguenau Janvier 2015FMC Haguenau Janvier 2015

Une rééducation très spécifique…Une rééducation très spécifique…

Pas d’enseignement systématisé dans les écoles Pas d’enseignement systématisé dans les écoles de kinésithérapiede kinésithérapie

AMM 7AMM 7 Nécessite du matériel et une formation Nécessite du matériel et une formation

spécialisée spécialisée Nécessite une collaboration étroiteNécessite une collaboration étroite

avec le corps médicalavec le corps médical

Visuelles

Cutanées, et ostéo-musculaires

(proprioceptives)

En provenance de l’oreille

Interne(labyrinthe)

Le cervelet assure la coordination

entre ces informations

InformationsInformations sensorielles

Stabilisation du regard

Stabilisation de la posture

SNC

VESTIBULE VISION SOMESTHESIE

RVO RVS

5

Le bilan du kinésithérapeuteLe bilan du kinésithérapeute

Interrogatoire approfondiInterrogatoire approfondi

Exploration du RVSExploration du RVS

Exploration du RVOExploration du RVO

Exploration du RVSExploration du RVSÉvaluation statique et dynamique YO-YFÉvaluation statique et dynamique YO-YF

Assis- deboutAssis- debout Romberg – Romberg sensibiliséRomberg – Romberg sensibilisé FukudaFukuda Station unipodaleStation unipodale Marche associée aux mouvements de tête, aux Marche associée aux mouvements de tête, aux

rotations du corpsrotations du corps Bras tendusBras tendus Posturographie statique et dynamiquePosturographie statique et dynamique

Plateforme SatelPlateforme SatelBilan et feedback posturalBilan et feedback postural

Multitest Equilibre FramiralMultitest Equilibre Framiral

POSTUROGRAPHIE Dynamique(EQUITEST)

Établir un pourcentage d’utilisation de chaque entrée sensorielle: vision,

vestibule et somesthésie

Existence d’une dépendance visuelle

Omission vestibulaire ( G. Freyss )

Posturopro – ondelettes (M.Lacour)

MTT avant rééducationMTT avant rééducationSujet âgé troubles de l’équilibre d’origine multifactorielleSujet âgé troubles de l’équilibre d’origine multifactorielle

Dépendance visuelleDépendance visuelle

9

MTT après rééducationMTT après rééducation

10

Neurectomie vestibulaire gaucheNeurectomie vestibulaire gaucheMultitest avant et après rééducationMultitest avant et après rééducation

Exploration du RVOExploration du RVO

Head shakingHead shaking HalmagyiHalmagyi Fauteuil rotatoire avec Arrêt Brusque : apprécie Fauteuil rotatoire avec Arrêt Brusque : apprécie

la symétrie des vestibules et la compensationla symétrie des vestibules et la compensation VNS positionnelle: NY spontané, Dix et VNS positionnelle: NY spontané, Dix et

Hallpike, testing positionnel Hallpike, testing positionnel AVDAVD

Orientation des canaux semi circulairesOrientation des canaux semi circulaires

D. Gerbaulet Toulouse

Fauteuil rotatoire avec arrêt brusqueFauteuil rotatoire avec arrêt brusque

Sous VNSSous VNS En fixationEn fixation

Evaluation prioritaire Evaluation prioritaire des canaux horizontauxdes canaux horizontaux

Tolérance au mouvementTolérance au mouvement

VidéonystagmoscopieVidéonystagmoscopierecherche d’un NY de positionrecherche d’un NY de position

A quel patient s’adresse la A quel patient s’adresse la rééducation vestibulaire?rééducation vestibulaire?

Déficits unilatéraux Déficits bilatéraux/ototoxique Maladie de Ménière Cinétose /mal des transports Otolithique Pathologie centrale Sujets âgés avec atteinte souvent multifactorielle

La prise en charge urgente:La prise en charge urgente:

• La névrite vestibulaire ++• Les autres déficits unilatéraux : neurectomie, neurinome opéré• Les déficits bilatéraux• Le sujet âgé chuteur ( rééducation vestibulaire ou de l’équilibre)• La pathologie centrale +/_

La prise en charge différée:La prise en charge différée:

• La maladie de Ménière surtout en crise• Le comblement du canal latéral• Cinétose/ mal des transports• Vertige postural phobique

1/La névrite vestibulaire…1/La névrite vestibulaire…et les autres atteintes déficitaires et les autres atteintes déficitaires

unilatéralesunilatérales

• Aide à la compensation sur le mode passif fauteuil rotatoire HF si pas de cinétose

• Travail actif réalisé par le patient+++• Optocinétique…

• En moyenne 12 séances

Passif/ActifPassif/Actif

(Lacour et Xerri, 1981)(Lacour et Xerri, 1981)

RSM

3

RSM

3

RSM

1

RSM

1

RSM

2

RSM

2

Compensation Vestibulaire etRééducation Active Précoce

1122

33

RSM = Restriction Sensorimotricede 8 jours mimant l’alitement

d’un malade pendant 1 semaine

PERF

ORM

ANCE

(%)

100

50

0

Temps (jours)0 10 20 60 90 36040

Anxiété: moins bonne compensation chez les visuo dépendants

Pourquoi une urgence?Pourquoi une urgence?

2/Destruction vestibulaire bilatérale2/Destruction vestibulaire bilatérale

Pas de restitution de la fonction vestibulairePas de restitution de la fonction vestibulaire Troubles de l’équilibre majeurs surtout chez le Troubles de l’équilibre majeurs surtout chez le

sujet âgésujet âgé Oscillopsies Oscillopsies Utilisation des Utilisation des substitutionssubstitutions sensorielles en sensorielles en

privilégiant les entrées visuelles et privilégiant les entrées visuelles et proprioceptivesproprioceptives

!!! Neuropathie associée, ataxie proprioceptive!!! Neuropathie associée, ataxie proprioceptive 20 séances20 séances

OptocinétiqueOptocinétique

•Stimulation en champ total Stimulation en champ total

vision périphériquevision périphérique•Diminue le poids de l’entrée Diminue le poids de l’entrée visuelle visuelle•Force le travail de l’entrée Force le travail de l’entrée proprioceptiveproprioceptive

Maladie de MénièreMaladie de Ménière

Pas de « rééducation » de la maladie ou de l’hydrops

Action sur le symptôme vertige ou sur l’instabilité ( Ménière non opéré)

RV pas en 1ère intention 60% de troubles pressionnels bien maîtrisés par

le traitement médical 40% ? Rééducation possible

25

Travail de longue haleine qui se moule sur Travail de longue haleine qui se moule sur l’évolution de la maladie caractérisée par une l’évolution de la maladie caractérisée par une fluctuation des réponses du vestibule: fluctuation des réponses du vestibule: hypo/hyper réflectivité, Ménière « vieillie », hypo/hyper réflectivité, Ménière « vieillie », TumarkinTumarkin

Floculus: inhibition du glissement rétinien?Floculus: inhibition du glissement rétinien? Fauteuil rotatoire, optocinétique, feedback Fauteuil rotatoire, optocinétique, feedback

posturalpostural Rassurer, dialoguer, personnalité souvent Rassurer, dialoguer, personnalité souvent

anxieuse ( relaxation)anxieuse ( relaxation) 12 séances puis suivi personnalisé12 séances puis suivi personnalisé

26

4/Cinétoses4/Cinétoses

Indication en vogue!Indication en vogue! En cas de gêne majeure ou d’enjeu professionnelEn cas de gêne majeure ou d’enjeu professionnel

Fauteuil rotatoire – adaptation de la vitesseFauteuil rotatoire – adaptation de la vitesse

parfois fauteuil baguetteparfois fauteuil baguette Habituation: - fauteuil + lecture Habituation: - fauteuil + lecture

- fauteuil + mouvements tête…- fauteuil + mouvements tête… Optocinétique TD + plateau instableOptocinétique TD + plateau instable

stimulation obliquestimulation oblique Feedback postural – réalité virtuelleFeedback postural – réalité virtuelle 12 séances12 séances

5/Pathologies d’origine centrale5/Pathologies d’origine centrale

Habituellement pas une indication, mais parfois Habituellement pas une indication, mais parfois des améliorations surprenantes et pas d’autre des améliorations surprenantes et pas d’autre prise en charge possibleprise en charge possible

Jamais urgent ?Jamais urgent ?

Syndrome de Wallenberg pur = traitement Syndrome de Wallenberg pur = traitement identique aux atteintes du 1er neuroneidentique aux atteintes du 1er neurone

Autres atteintes centrales plus étendues aux Autres atteintes centrales plus étendues aux régions protubérantielles et cérébelleuses=régions protubérantielles et cérébelleuses=

résultats souvent décevants car mauvaise résultats souvent décevants car mauvaise rétention des acquisrétention des acquis

SEP, ataxie cérébelleuse et/ou proprioceptiveSEP, ataxie cérébelleuse et/ou proprioceptive Signes associés: spasticité,fatigabilitéSignes associés: spasticité,fatigabilité Urgence ou non ?Urgence ou non ? 12 séances 12 séances + entretien/autorééducation à + entretien/autorééducation à

domiciledomicile

De nouveaux concepts( ces 30 dernières années)

M. Lacour CNRS Marseille

Le cerveau reste plastique et malléable tout au long de la vie

A tout âge, le cerveau se réorganise en réponse à des stimulations, ou par l’activité

Si le cerveau peut se détériorer avec l’âge ou en raison de pathologies, il peut se remodeler au plan structural (la substance grise peut croître en volume, des fibres repousser,de nouvelles synapses se former)

De nouvelles stratégies comportementales et des processus de substitutions sensorielles se mettent en place

6/Vertige postural phobique6/Vertige postural phobique

Bonne indicationBonne indication Proche de la thérapie comportementaleProche de la thérapie comportementale Souvent mieux accepté et compris par le patientSouvent mieux accepté et compris par le patient

Interaction entre un syndrome vestibulaire et des troubles anxieux

Confirmé par des relations anatomiques réciproques entre système vestibulaire et les centres de gestion des émotions

Analyse RVO/RVS n’explore pas tout le champ de compétence du système vestibulaire

Comportements excessifs, disproportionnés ou d’évitement/situations de non danger

Personnalité complexe, obsessionnelle, fragile, dépressive…

33

Vérifier l’intégrité de la fonction vestibulaireVérifier l’intégrité de la fonction vestibulaire Cibler la gêne: depuis quand, après un Cibler la gêne: depuis quand, après un

évènement particulier, dans la foule, en statique, évènement particulier, dans la foule, en statique, au mouvement, sensibilité accrue à toute au mouvement, sensibilité accrue à toute stimulation, au travail, permanant, transitoire…stimulation, au travail, permanant, transitoire…

Travail de mise en confianceTravail de mise en confiance

Limites de la rééducationLimites de la rééducation

Adhésion , coopérationAdhésion , coopération Amélioration de la plainte fonctionnelleAmélioration de la plainte fonctionnelle Échec: orientation vers une thérapie Échec: orientation vers une thérapie

comportementale, training autogène, comportementale, training autogène, sophrologie…sophrologie…

ETET….….

Problèmes otolithiques Le sujet âgé

36

Chutes

Conséquences traumatiques directes Régression psychomotrice Manque de confiance en soi Phobie de la sortie

La vision

Réduction de la vision au contraste Rétrécissement du champ visuel Glaucome, cataracte Diminution des performances du système de

poursuites et de saccades

= Perturbation de la perception de l’espace et de la détection des obstacles

Le vestibule

Presbyvestibulie Au-delà de 70 ans: → Diminution de 20% des macules

otolithiques → Diminution de 40% du nombre de

cellules ciliées dans les crêtes ampullaires

La proprioception

Diminution de la sensibilité proprioceptive des piedsPerte de récepteurs tendineux, musculaires et cutanés

…mais aussi

Diminution de la sensibilité profonde Problèmes orthopédiques

= Altération de l’analyse de l’interface du sujet avec le sol et de la perception de la position des segments de membres

…et encore

Diminution de l’audition Diminution des capacités d’analyse et

d’intégration du SNC Autres facteurs aggravants:

Environnement inadaptéManque d’activités physiques: presbyastasie

Effets médicamenteux délétèresFacteurs nutritifs

Omission vestibulaire

Rééducation vestibulaire ou de l’équilibre Optocinétique oui mais ne suffit pas Mobilisation des articulations Musculation Marche, rééducation proprioceptive ( 1ère entrée

sensorielle à informer le cerveau si chute )