Guide Pratique pour le Dépistage Visuel des Néoplasies Cervicales · 2015. 12. 2. · lésions cervicales précancéreuses et du cancer invasif débutant. L'IVLcorrespond au test

Guide Pratique pour leDépistage Visuel des Néoplasies

Cervicales

CENTRE INTERNATIONAL DE RECHERCHE SUR LE CANCER

Le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) a été créé en 1965 par l'Assemblée mondiale dela Santé, comme organisation financée de manière indépendante dans le cadre de l'Organisation mondialede la Santé. Le siège du Centre est situé à Lyon, en France.

Le Centre mène un programme de recherche qui porte tout particulièrement sur l'épidémiologie du cancer etsur l'étude des cancérogènes potentiels de l'environnement humain. A ces domaines d'études s'ajoutent lesrecherches biologiques et chimiques conduites dans les laboratoires du Centre à Lyon et par le biais deconventions avec certains instituts nationaux de recherche dans de nombreux pays. Le Centre animeégalement un programme d'enseignement théorique et pratique pour les personnels travaillant dans ledomaine de la recherche sur le cancer.

Le programme des publications du Centre a pour objectif de diffuser des informations de référence sur lesdifférents aspects de la recherche cancérologique. On trouvera toutes informations utiles sur les publicationsdu CIRC et comment les commander sur le site internet à l'adresse suivante : http://www.iarc.fr/

CENTRE INTERNATIONAL DE RECHERCHE SUR LE CANCER

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

Guide Pratique pour le DépistageVisuel des Néoplasies Cervicales

Docteur R. SankaranarayananCentre international de Recherche sur le Cancer

Lyon, France

Docteur Ramani S. WesleyCentre Régional du Cancer,Thiruvananthapuram, Inde

Publication Technique du CIRC No. 41

IARCPress

Lyon, 2004

Edité par le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC),

150, cours Albert Thomas, F-69372 Lyon Cedex (France)

© Centre international de Recherche sur le Cancer, 2004

Traduit en français par le Dr Sylvie Calmels Rouffet

Titre original : A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia

ISBN : 92 832 2423 X

Diffusé par IARCPress (Télécopie : +33 (0) 472 738 302 ; courriel : [email protected])

et le service de Marketing et Diffusion de l'Organisation mondiale de la Santé,

CH-1211 Genève 27 (Suisse) (Télécopie : +41 227 914 857)

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Le Centre international de Recherche sur le Cancer accueille favorablement les demandes d'autorisation visant à

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Cancer, qui se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus récents sur tout changement apporté au texte, les

nouvelles editions envisagées et les réimpressions ainsi que les traductions déja disponibles.

Catalogage à la source : Bibliothèque du CIRC

Sankaranarayanan, R. (Rengaswamy)

Guide pratique pour le dépistage visuel des néoplasies cervicales / R. Sankaranarayanan, Ramani S. Wesley.

(Publication technique du CIRC ; no. 41)

1. Néoplasie cervicale intraépithéliale - diagnostic 2. Néoplasie cervicale intraépithéliale - prévention et contrôle

I. Wesley, Ramani S. II.Titre III. Séries

ISBN : 92 832 2426 4 (Classification NLM WP 480)

Mise en page par : M J Webb Associates Newmarket England

Par Melle Krittika Pitaksaringkarn pour la version française

Imprimé en France

Sommaire

v

Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

Chapitre 1 Bases anatomiques et pathologiques de . . . . . . . . . . . . . . . . . 1l'inspection visuelle avec l'acide acétique (IVA) etavec le soluté de Lugol (IVL)

Chapitre 2 Analyse et compte-rendu des résultats de . . . . . . . . . . . . . . . . 17l'inspection visuelle avec l'acide acétique à 5% (IVA)

Chapitre 3 Analyse et compte-rendu de l'inspection visuelle . . . . . . . . . . 29avec le soluté de Lugol (IVL)

Annexe 1 Classification FIGO des carcinomes du col utérin . . . . . . . . . 39

Annexe 2 Formulaire de consentement éclairé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Annexe 3 Formulaire de compte-rendu des résultats de l'IVA et . . . . . . 42de l'IVL

Annexe 4 Nettoyage et stérilisation des instruments et du . . . . . . . . . . . 45matériel employés pour le dépistage et le traitementdes néoplasies cervicales

Annexe 5 Préparation de la solution d'acide acétique à 5%, . . . . . . . . . 47du soluté de Lugol, et de la solution de Monsel

Pour en savoir davantage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

vii

Avant-propos

A l'échelle mondiale, le cancer du col de l'utérus est, en terme de fréquence, le deuxième cancertouchant les femmes, avec 452 000 nouveaux cas par an, dont les trois quarts vivent dans des pays endéveloppement. C'est le cancer le plus répandu parmi la population féminine de ces pays où ilreprésente la première cause de mortalité chez les femmes d'une cinquantaine d'années. En effet,malgré l'importance de ce cancer en terme de santé publique, la plupart des pays en développementne possèdent pas de programme de prévention efficace, si bien que le risque de cancer du col et lamortalité qui lui est associée, sont loin d'être maîtrisés. C'est d'autant plus regrettable que les cancersinvasifs du col sont précédés par une longue période de la maladie à l'état précancéreux, périodependant laquelle les lésions précancéreuses peuvent être aisément détectées lors d'un test dedépistage, puis traitées de façon simple et efficace, permettant ainsi d'éviter leur progression vers uncancer invasif. On connaît l'efficacité du dépistage cytologique, malheureusement, il n'entre pastoujours dans les moyens des services sanitaires de nombreux pays en développement, ce qui justifiel'étude d'autres méthodes de détection précoce des néoplasies cervicales, en particulier lestechniques reposant sur un examen visuel.

Il existe deux tests de dépistage des néoplasies cervicales qui font appel à une technologie simpleet bon marché, à savoir, l'inspection visuelle avec l'acide acétique (IVA) et l'inspection visuelle avecle soluté de Lugol (IVL). Ces tests reposent sur la capacité d'un personnel de santé formé, à repérerau niveau de la zone de remaniement du col, des zones acidophiles qui blanchissent sous l'effet del'acide, ou des zones jaunes iodo-négatives. Ces méthodes de dépistage sont actuellement en coursd'évaluation dans un cadre expérimental, comme alternatives à la cytologie conventionnelle. D'aprèsles résultats publiés, l'IVA présente une sensibilité similaire à une cytologie de qualité, mais unemoins bonne spécificité. Concernant l'IVL, les résultats préliminaires de plusieurs études en courssemblent indiquer qu'elle pourrait constituer un autre test de dépistage prometteur.

Cet ouvrage vise à faciliter la formation du personnel de santé - agents de santé, infirmières etmédecins - à la pratique de l'IVA et de l'IVL. Durant les trois dernières années, des versions avant-projets de ce manuel ont ainsi servi de support pédagogique aux 22 stages de formation du personnelde santé qui ont eu lieu en Angola, au Burkina Faso, au Congo, en Guinée, en Inde, au Mali, enMauritanie, au Népal, au Laos, au Sénégal et en Tanzanie. Ces cours étaient organisés dans lecontexte d'études spécifiques d'évaluation de la prévention du cancer du col financées par laFondation Bill & Melinda Gates dans le cadre de l'Alliance pour la Prévention du Cancer du Col Utérin(ACCP). Les commentaires en retour des participants à ces cours et des utilisateurs de ces tests, ontété particulièrement utiles à la correction des différentes versions de cet ouvrage, dont nousespérons qu'il répondra à la nécessité d'un support d'apprentissage simple permettant une formationcorrecte et appropriée du personnel de santé, et garantissant ainsi une excellente pratique de l'IVAet de l'IVL dans un cadre expérimental et clinique.

Docteur P. KleihuesDirecteur, CIRC

Remerciements

Les auteurs adressent leurs plus vifs remerciements aux personnes citées ci-dessous, qui ontaccepté de relire les versions avant-projets de cet ouvrage, et leur ont fait part de leurscommentaires judicieux et de leurs suggestions de correction :

Dr Geetanjali Amin, Tata Memorial Hospital, Mumbai, IndeDr Parthasarathi Basu, Chittaranjan National Cancer Institute, Kolkata, IndeDr Martha Jacob, EngenderHealth, New York, NY, USADr José Jeronimo Guibovich, Ginecologia Oncologia, Patalogia Mamaria, Colposcopia,Instituto de Enfermedades Neoplasicas, PérouDr B.M. Nene, Nargis Dutt Memorial Cancer Hospital, Barshi, IndeDr R. Rajkumar, Christian Fellowship Community Health Centre, Ambillikai, IndeDr John Sellors, Program for Appropriate Technology in Health, Seattle, WA, USADr Sudha S. Sundar, John Radcliffe Hospital, Oxford, Royaume-Uni

Les auteurs sont très reconnaissants aux collègues cités ci-dessous pour leur précieusecontribution et leur persévérance dans la préparation de cet ouvrage :

Dr John Cheney, CIRC, Lyon, France, chargé de l'édition de ce livreMrs Evelyn Bayle, CIRC, Lyon, France, chargée de l'édition préliminaire et de la frappe desmultiples versions de ce manuelMs Krittika Pitaksaringkarn, CIRC, Lyon, France, qui a apporté son aide à l'élaboration desschémasMrs Lakshmi Sankaranarayanan, Lyon, France, qui a apporté son aide aux dessinsd'illustration

Les auteurs remercient également tous les étudiants qui se sont servis de cet ouvrage lorsdes cours accélérés de formation et qui leur ont fait part de leurs commentairesconstructifs.

ix

Chapitre 1

Bases anatomiques et pathologiques del'inspection visuelle avec l'acide acétique (IVA)

et avec le soluté de Lugol (IVL)

IntroductionL'inspection du col utérin à l'œil nu, aprèsapplication d'acide acétique à 5% (IVA)et/ou de soluté de Lugol (IVL), constitue untest simple de détection précoce deslésions cervicales précancéreuses et ducancer invasif débutant. L'IVL correspond autest de Schiller à l'iode utilisé dans lesannées 1930 et 1940 pour détecter lesnéoplasies cervicales. Par la suite, ce test aété abandonné au profit des testscytologiques lorsque ceux-ci ont fait leurapparition. Cependant, les difficultés demise en œuvre du dépistage cytologique ducancer du col dans les milieux disposant defaibles ressources ont conduit à étudier laprécision de tests de remplacement commel'IVA et l'IVL, qui font appel à unetechnologie rudimentaire permettantcependant une détection précoce desnéoplasies cervicales.

Les résultats de l'IVA et de l'IVL sontimmédiatement disponibles, et nenécessitent aucun service de laboratoire.La classification des résultats de l'IVA et del'IVL repose sur les changements de couleurobservés au niveau du col. Une parfaiteconnaissance de l'anatomie, de laphysiologie et des pathologies du col, sontessentielles à la compréhension desprincipes de l'IVA et de l'IVL, et à l'interpré-tation des résultats obtenus par ces tests

de dépistage. Cet ouvrage s'adresse auxdispensateurs de soins - médecins,infirmières, sages-femmes et personnelmédical - désireux d'acquérir lesconnaissances et les compétencesnécessaires à la pratique et au compte-rendu des résultats des tests IVA et IVL dontil décrit les principes et les applications.

Anatomie générale du col utérinLe col utérin correspond à la portion bassede l'utérus. De forme cylindrique ouconique, il mesure de 3 à 4 cm de long pour2,5 cm à 3,5 cm de diamètre. Sesdimensions et sa forme varient en fonctionde l'âge de la femme, de sa parité et de sonstatut hormonal. La moitié inférieure ducol, désignée sous le nom de "portiovaginalis", s'avance dans le vagin par saparoi antérieure, tandis que la moitiésupérieure, appelée partie supra-vaginale,reste au-dessus du vagin (Figure 1.1). Le cols'ouvre dans le vagin par l'orifice cervicalexterne. La partie supra-vaginale du colrencontre le corps musculaire de l'utérus auniveau de l'orifice cervical interne. Chez lafemme multipare, le col est volumineux etl'orifice cervical externe apparaît sous laforme d'une large fente transversalebéante. Chez la femme nullipare, l'orificecervical externe se présente sous l'aspectd'une petite ouverture arrondie (trou

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2

d'épingle).La portion du col s'étendant à l'extérieur

de l'orifice externe est appelée exocol.C'est la partie aisément visible du col lorsd'un examen au spéculum. La portion ducol située au dessus de l'orifice externe (àl'intérieur) est appelée endocol. Le canalendocervical qui traverse le col, met en

relation la cavité utérine avec le vagin. Ils'étend de l'orifice interne à l'orificeexterne. Dans la partie supérieure de lacavité vaginale, l'espace entourant laportio vaginalis correspond à ce que l'onappelle le cul de sac vaginal.

Le stroma cervical est constitué d'un tissufibromusculaire dense traversé par les

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Canal endocervical

Portio vaginalis

Col

Vessie

Cul de sac antérieur

Os pelvien

Urètre

FIGURE 1.1 : Anatomie générale du col utérin.

Fond utérin

Trompe de Fallope

Corps utérin

Col supravaginal

Orifice interne

Endocol

Cul de sac latéral

Orifice externe

Exocol

Vagin

Utérus

Cul de sac postérieur

Rectum

Sacrum

Vagin

coagulation sera maximale et masquera lacouleur rouge du stroma. Cette réactionacidophile se traduit par un blanchimentnotable de l'épithélium comparé à lacouleur rosâtre habituelle de l'épithéliumcervical pavimenteux normal environnant.Cet effet, généralement visible à l'œil nu,dépend donc des taux de protéinescellulaires présents dans l'épithélium. Lesmodifications de coloration les plusspectaculaires s'observent dans les zonesqui sont le siège d'une intense activiténucléaire et dont les taux d'ADN sontélevés.

Ainsi, quand on badigeonne d'acideacétique un épithélium pavimenteuxnormal, l'acide ne provoque qu'une légèrecoagulation dans la couche cellulairesuperficielle, car l'activité nucléaire y estfaible. Et bien qu'en profondeur, lescellules contiennent plus de protéinesnucléaires, l'acide acétique ne peut ypénétrer suffisamment et la précipitationen résultant ne suffit pas à masquer lacouleur rose du stroma sous-jacent. Aucontraire, les CIN et les cancers invasifsprésentent de fortes quantités de protéinesnucléaires (étant donné le grand nombrede cellules indifférenciées), si bien que lacoagulation est maximale et empêche lalumière de passer à travers l'épithélium.Par conséquent, le réseau vasculaire sous-épithélial est masqué et l'épithéliumapparaît nettement blanc. Dans le casd'une CIN, la réaction acidophile estlimitée à la zone de remaniement, près dela jonction pavimento-cylindrique, tandisque dans le cas d'un cancer, cette réactionaffecte souvent la totalité du col.

L'apparition d'une réaction acidophilen'est pas uniquement réservée aux CIN etau cancer débutant. Il existe d'autressituations dans lesquelles les taux deprotéines nucléaires sont élevés :

métaplasie pavimenteuse immature,épithélium en cours de cicatrisation et derégénération (associé à une inflammation),leucoplasie (hyperkératose) et condylome.Alors que l'épithélium acidophile associé àune CIN et au cancer invasif infraclinique,apparaît dense, épais et opaque, avec desmarges bien délimitées par rapport àl'épithélium normal environnant,l'épithélium acidophile associé à unemétaplasie immature, une inflammation,ou une régénération, apparaît moins blanc,opalescent, plus mince et souventtranslucide, aux contours mal définis, avecune distribution inégale. En présence d'uneinflammation ou d'une cicatrisation, laréaction acidophile est largementrépandue sur tout le col et ne se limite pasà la zone de remaniement. D'autre part,l'effet de l'acide acétique se dissiperapidement dans le cas de la métaplasieimmature et de l'inflammation (en moinsd'une minute), tandis que les modificationsacidophiles associées aux lésions de CIN etaux stades précoces du cancer invasifinfraclinique, apparaissent rapidement etpersistent quelques minutes - entre 3 et 5minutes dans le cas des CIN de haut grade(2 et 3) et du cancer invasif. Sous l'effet del'acide acétique, la leucoplasie et lecondylome se manifestent par l'apparitiond'une zone blanc grisâtre bien nette.

Principe physiopathologique del'IVLL'épithélium métaplasique pavimenteux estriche en glycogène, tandis que les lésionsde CIN ou le cancer invasif ne contiennentpas de glycogène ou très peu. L'épithéliumcylindrique, lui aussi, ne contient pas deglycogène, de même que l'épithéliumpavimenteux métaplasique immature quin'est que rarement partiellementglycogéné. L'iode étant glycophile, une

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Chapitre 1

réseaux vasculaires, lymphatiques etnerveux du col. Le réseau artériel du colest constitué par les branches cervicales etvaginales des artères utérines dérivées desartères iliaques internes. Sur une coupesagittale du col, les branches cervicales desartères utérines descendent en position 3et 9 heures. Les veines du col cheminentparallèlement aux artères pour se jeterdans le plexus veineux hypogastrique. Lesvaisseaux lymphatiques du col se jettentdans les ganglions iliaques externe etinterne, les ganglions obturateur etparamétrial. Le réseau nerveux du col estissu du plexus hypogastrique. L'endocol

possède des terminaisons nerveusessensitives étendues. En revanche, celles-cisont peu nombreuses au niveau de l'exocol,si bien que le prélèvement de biopsies oules traitements par cryothérapie surl'exocol sont bien tolérés par la plupart desfemmes sans anesthésie locale préalable.Il faut également signaler au niveau del'endocol, l'abondance de fibressympathiques et parasympathiques dont lastimulation au cours de certainesmanipulations de l'endocol, peut parfoisprovoquer chez la patiente un malaisevagal avec parfois perte de connaissancebrève.

3

Chapitre 1

FIGURE 1.2 : Epithélium pavimenteux stratifié (x20).

Couche superficielle

Couche parabasale

Couche basale

Couche intermédiaire

Papillestromale

StromaMembranebasale

FIGURE 1.3 : Epithélium cylindrique (x40).

Cellules cylindriques

Stroma

Membrane basale

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Anatomie microscopiqueEpithØlium pavimenteuxLe col est tapissé par deux typesd'épithélium, un épithélium pavimenteux

stratifié et un épithélium cylindrique qui serencontrent à la jonction pavimento-cylindrique. Une grande partie de l'exocolest tapissée par un épithélium pavimenteux


FIGURE 1.4 : Localisation de la jonction pavimento-cylindrique (JPC).(a) Jonction pavimento-cylindrique originelle (JPC) chez une jeune femme au tout début de la période de reproduction.

La JPC est éloignée de l’orifice externe. Remarquer la présence d’épithélium cylindrique éversé sur une large

portion de l’exocol, c’est ce que l’on appelle l’ectropion.

(b) La nouvelle JPC s’est rapprochée de l’orifice externe chez la femme d’une trentaine d’années. La JPC apparaît sous

la forme d’une ligne blanche après l’application d’une solution d’acide acétique à 5%, à cause de la présence

d’un épithélium pavimenteux métaplasique immature adjacent à la nouvelle JPC.

(c) En périménopause, la nouvelle JPC se situe au niveau de l’orifice externe.

(d) Après la ménopause, la nouvelle JPC n’est plus visible ; elle a disparu dans l’endocol. L’épithélium pavimenteux

métaplasique mature s’étend sur presque tout l’exocol.

Ectropion Orifice externe

Epithéliumcylindrique

JPC originelle

Epithéliumpavimenteuxoriginel

Epithéliumpavimenteuxmétaplasique

Nouvelle JPC

Epithéliumcylindrique

Orifice externe

Epithéliumpavimenteuxmétaplasique mature

Orifice externe Nouvelle JPC Orifice externe Epithélium pavimenteuxmétaplasique mature

a b

c d

stratifié, non kératinisant, riche englycogène. Opaque, il est constitué deplusieurs couches de cellules (15-20)(Figure 1.2). A l'examen visuel, il apparaîtde couleur rose pâle. Son architecturehistologique révèle une couche inférieureconstituée d'une assise unique de cellulesbasales rondes dotées d'un noyau importantde couleur sombre à la coloration et d'uncytoplasme restreint. Cette coucheinférieure est fixée à la membrane basalequi sépare l'épithélium du stroma sous-jacent. Les cellules basales se divisent et sedifférencient pour former les couchescellulaires parabasales intermédiaire etsuperficielle. En allant de la couche basalevers la couche superficielle, les cellulesvoient la taille de leur cytoplasmeaugmenter tandis que celle de leur noyaudiminue. Sachant que l'iode réagit avec leglycogène que l'on trouve en abondancedans le cytoplasme des cellules des couchesintermédiaire et superficielle, l'applicationdu soluté de Lugol sur un épithéliumpavimenteux entraîne sa coloration en noirou en brun acajou. En revanche, après laménopause, les cellules de l'épithéliumpavimenteux ne subissent pas dematuration au-delà de la couche parabasaleet ne s'amoncellent pas en couchessuccessives de cellules superficielles etintermédiaires. Par conséquent,l'épithélium pavimenteux s'amincit ets'atrophie. Il apparaît alors pâle et sec,avec des pétéchies sub-épithéliales, car ilest fragilisé et facilement blessé.

EpithØlium cylindriqueL'épithélium cylindrique (égalementdésigné sous le nom d'épithéliumglandulaire) tapisse le canal endocervical. Ilest constitué d'une seule couche de celluleshautes aux noyaux de couleur sombre à lacoloration (Figure 1.3). A l'examen visuel, il

apparaît plus ou moins papillaire etnettement rouge à cause de sa finesse (uneseule couche cellulaire) qui laisseapparaître plus facilement la coloration dustroma sous-jacent. Il s'invagine dans lestroma cervical, provoquant la formationde cryptes endocervicales (égalementappelées glandes endocervicales). Lescellules de l'épithélium cylindriquesécrètent un mucus qui assure lalubrification du col et du vagin. Dans salimite supérieure, il fusionne avecl'épithélium endométrial du corps utérin, etdans sa limite inférieure, il rencontrel'épithélium pavimenteux de l'exocol : c'estce que l'on appelle la jonction pavimento-cylindrique. On observe parfois uneprolifération localisée de l'épithéliumcylindrique sous forme d'un polype :excroissance rougeâtre faisant saillie àpartir de l'orifice externe (Figure 2.2).L'épithélium cylindrique ne produit pas deglycogène, et ne change donc pas decouleur après l'application du soluté deLugol, ou apparaît seulement légèrementdécoloré sous un mince film de soluté iodé.

Jonction pavimento-cylindriqueLa jonction pavimento-cylindrique (Figure1.4) se présente sous l'aspect d'une ligneétroite. Sa localisation par rapport àl'orifice externe varie en fonction defacteurs tels que l'âge, le statut hormonal,le traumatisme entraîné parl'accouchement et certaines conditionsphysiologiques comme la grossesse (Figure1.4). Durant l'enfance et la prépuberté, lajonction pavimento-cylindrique se situe auniveau - ou très proche - de l'orificeexterne. Après la puberté et durant toute lapériode de reproduction, les organesgénitaux féminins se développent sousl'influence des œstrogènes. Ainsi, le cols'élargit et le canal endocervical s'allonge. Il

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Chapitre 1

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en résulte une éversion de l'épithéliumcylindrique sur l'exocol, plus particulière-ment sur les lèvres antérieure etpostérieure du col. On désigne ce processusd'éversion sous les termes d'ectropion oud'ectopie. La jonction pavimento-cylindrique se situe alors sur l'exocol, loinde l'orifice externe, pendant toute lapériode de reproduction et au cours de la

grossesse (Figure 1.4a). A l'examen visuel,l'ectropion se traduit par un exocold'apparence très rouge (Figure 1.4a).

L'action tampon du mucus tapissant lescellules cylindriques est contrariée quandl'éversion de l'épithélium cylindrique lorsde l'ectropion l'expose à l'acidité du vagin.Ce phénomène entraîne la destruction et leremplacement de l'épithélium cylindrique


FIGURE 1.5 : Développement de l’épithélium pavimenteux métaplasique.(a) Les flèches signalent des cellules de réserve sous les cellules épithéliales cylindriques.

(b) Les cellules de réserve prolifèrent pour former deux couches d’hyperplasie cellulaire de réserve sous la couche

d’épithélium cylindrique.

(c) Les cellules de réserve poursuivent leur prolifération et leur différenciation pour former un épithélium

pavimenteux métaplasique immature qui ne produit pas de glycogène.

(d) L’épithélium pavimenteux métaplasique mature ressemble en tous points à l’épithélium pavimenteux originel.

Métaplasiepavimenteuse

immature


immature

Epithéliumpavimenteux

originel

a b

c d

(x40) (x20)

(x10) (x10)


mature

par un épithélium pavimenteuxmétaplasique nouvellement formé. Lamétaplasie pavimenteuse désigne leremplacement d'un type d'épithélium parun autre. Quand la femme passe de lapériode reproductive à la périménopause,la localisation de la jonction pavimento-cylindrique commence progressivement àse rapprocher de l'orifice externe (Figures1.4b et c). Elle se situe donc à desdistances variables de l'orifice externe, àcause de la formation progressive dunouvel épithélium pavimenteuxmétaplasique à partir des régions exposéesde l'épithélium cylindrique sur l'exocol. Aucours de la périménopause et après ledébut de la ménopause, la diminution destaux d'œstrogènes entraîne une diminutionde la taille du col et, par conséquent, undéplacement plus rapide de la jonctionpavimento-cylindrique vers l'orificeexterne et dans le canal endocervical(Figure 1.4c). Après la ménopause, lajonction pavimento-cylindrique se situedans le canal endocervical, ce qui expliquequ'elle soit souvent invisible à l'examenvisuel (Figure 1.4d).

MØtaplasie pavimenteuseLa métaplasie pavimenteuse débute dansles régions exposées de l'épithéliumcylindrique par l'apparition de petitescellules rondes sub-cylindriques, appeléescellules de réserve, (Figure 1.5a). C'est àpartir de la prolifération (Figure 1.5b) et dela différenciation de ces cellules deréserve, que se forme un épithélium multi-cellulaire mince, peu stratifié, appeléépithélium pavimenteux métaplasiqueimmature (Figure 1.5c). Les cellules de cetépithélium pavimenteux métaplasiqueimmature ne produisent pas de glycogène,et par conséquent ne prennent pas lacoloration brune ou noire lorsqu'elles sont

exposées au soluté de Lugol. Plusieurs îlotsde métaplasie pavimenteuse immaturepeuvent apparaître en même temps.

Le développement de l'épithéliummétaplasique immature nouvellementformé peut se poursuivre selon une ou deuxvoies différentes (Figure 1.6). Chez lagrande majorité des femmes, il continuede se différencier pour constituer unépithélium métaplasique mature, bienstratifié, riche en glycogène, semblable entous points à l'épithélium pavimenteuxprésent sur l'exocol (Figure 1.5d). Dans cecas, il prendra la coloration à l'iode lors del'application du soluté de Lugol. Dans cetépithélium métaplasique mature, il estpossible d'observer des kystes, appeléskystes de Naboth (Figure 2.3). Il s'agit dekystes de rétention qui se développent à lasuite de l'occlusion d'une ouverture decrypte endocervicale par l'épithéliumpavimenteux métaplasique qui la recouvre.En effet, l'épithélium cylindrique restéenfermé dans la crypte continue parfois àsécréter du mucus qui finit par distendre

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Chapitre 1

FIGURE 1.6 : Progression de la maturationde la métaplasie pavimenteuse immature.

Epithélium cylindrique

Métaplasie pavimenteuse immature

Infectionpar des

HPVoncogènes


mature normalcontenant du

glycogène

Epithéliumpavimenteuxatypique oudysplasique

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les kystes. C'est ce mucus ainsi piégé quidonne au kyste une teinte blanc ivoire àl'examen visuel.

Chez une très petite minorité defemmes, la métaplasie pavimenteuseimmature se poursuit parfois par ledéveloppement d'un épithéliumdysplasique (épithélium anormalprésentant des modifications cellulairesprécancéreuses), suite à l'infection parcertains types de virus du papillomehumain (HPV) (Figure 1.6).

Zone de remaniementLa zone de remaniement correspond à larégion du col où l'épithélium cylindrique aété ou est remplacé par l'épithéliummétaplasique pavimenteux. Il est possibled'identifier à l'œil nu le bord interne de lazone de remaniement en suivant la jonction

pavimento-cylindrique, et son bord externeen repérant les kystes de Naboth (s'il y en a)ou les orifices glandulaires (généralementvisibles avec un grossissement) les pluséloignés. Avant la ménopause, la zone deremaniement est principalement située surl'exocol. Après la ménopause, avec l'âge, lestaux décroissants d'œstrogènes entraînantune diminution de la taille du col, il arriveque la zone de remaniement soit alorspartiellement, et plus tard, totalement,déplacée dans le canal endocervical.Presque toutes les néoplasies cervicalesdébutent dans cette zone, à proximité de lajonction pavimento-cylindrique.

Inflammation du col de l'utérus(Figure 1.7)L'inflammation constitue la pathologie laplus fréquente affectant le col de l'utérus.


FIGURE 1.7 :(a) Inflammation du col accompagnée d’une ulcération, de saignements, d’une nécrose, de pertes jaune verdâtre et

d’un exsudat inflammatoire.

(b) Col enflammé, très rouge, ayant perdu ses villosités au niveau de l’épithélium cylindrique, et recouvert d’un

exsudat inflammatoire.

a b

Le plus souvent, elle est la conséquenced'une infection (généralement à germesmultiples), mais de temps en temps, ellepeut également être causée par la présenced'un corps étranger (tampon oublié, etc.),un traumatisme ou des irritants chimiques(gels et crèmes). Les agents infectieux lesplus fréquemment mis en cause sont :Trichomonas vaginalis, Candida albicans ; laprolifération de bactéries anaérobies tellesque Gardnerella vaginalis, G. mobilluncuset peptostreptococcus ; d'autres infectionsbactériennes à Haemophilus ducreyi,Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiatrachomatis, Escherichia coli,streptocoques, et staphylocoques ; et desinfections virales, par exemple avec le virusde l'Herpès simplex.

L'épithélium cylindrique étant plussensible aux infections que l'épithéliumpavimenteux, nous emploierons dans cetouvrage le terme de cervicite pourdésigner l'ensemble des conditionsinflammatoires cervico-vaginales. Au planclinique, une cervicite peut se traduire pardes pertes vaginales abondantes, desdémangeaisons au niveau de la vulve et duvagin, une douleur et une sensation debrûlure lors des rapports sexuels, et desdouleurs pelviennes. Les signes cliniques

d'une cervicite col sont : des pertesabondantes colorées (grisâtre, blancgrisâtre, blanc crémeux (dans le cas d'unecandidose), jaune ou jaune verdâtre),malodorantes ou inodores, d'aspectmousseux ou non, un col utérin sensible,rouge, présentant ou non des vésicules, desulcérations et/ou une fibrose ; l'épithéliumcylindrique peut paraître aplati ; et onpeut parfois observer un érythème vulvaireaccompagné d'un œdème, des tracesd'écorchures sur la vulve, le vagin,l'intérieur des cuisses et le périnée. D'unpoint de vue microscopique, une cervicitese caractérise par la présence de débriscellulaires et d'abondantes sécrétionsinflammatoires qui recouvrent la surfacede l'épithélium. On observe également descellules plus volumineuses et enflammées,une desquamation des cellules riches englycogène des couches intermédiaires etsuperficielles, une mise à nu del'épithélium, une ulcération superficielleou profonde et une congestion du stromacervical sous-jacent. Une inflammationchronique peut entraîner une ulcérationrécurrente à l'origine parfois d'une fibrosecicatricielle.

Il est possible d'établir un diagnostic decervicite à partir des signes cliniques. A

9

Chapitre 1

CIN 1

Dysplasie légère

Lésion intraépithélialeépidermoïde de bas grade(LIEBG)

CIN 2

Dysplasie modérée

Lésion intraépithélialeépidermoïde de haut grade(LIEHG)

CIN 3

Dysplasie sévèreCarcinome in situ

Lésion intraépithélialeépidermoïde de haut grade(LIEHG)

Tableau 1 : Corrélation entre les terminologies CIN, dysplasie etBethesda

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l'examen visuel, une cervicite due à uneinfection autre qu'une candidose peut secaractériser par un érythème et un œdèmede la vulve, des traces d'écorchures sur lavulve et le vagin, un col sensible et rouge,des pertes mucopurulentes blanc grisâtreou jaune verdâtre, malodorantes, laprésence ou non d'ulcérations. Dans le casd'une cervicite à gonocoques, la femmepeut se plaindre également d'unécoulement urétral douloureux. Lors d'unecandidose, la cervicite se caractérisegénéralement par un œdème et unérythème de la vulve, des tracesd'écorchures, et des pertes inodores d'unblanc crémeux et d'une consistanceépaisse. Lorsqu'il s'agit d'un herpès, onobserve la présence de vésicules etd'ulcérations sur la région génitale externe,le vagin et le col qui devient très sensible.Les cervicites d'origine autre qu'unecandidose, peuvent être traitées par l'ad-ministration simultanée par voie orale de400 mg de métronidazole et 100 mg dedoxycycline, deux fois par jour, pendantsept jours. S'il s'agit d'une cervicite àCandida, le traitement consistera en uneapplication quotidienne intravaginale de

200 mg de clotrimazole ou miconazole,pendant trois jours.


FIGURE 1.9 : Histologie d’une CIN2. Laplupart des cellules atypiques s’observentdans les deux tiers inférieurs de l’épithélium(x10).

FIGURE 1.10 : Histologie d’une CIN3. Lescellules dysplasiques sont réparties sur toutel’épaisseur de l’épithélium, avec perte de lapolarité cellulaire (x20).

FIGURE 1.8 : Histologie d’une CIN. lescellules dysplasiques sont confinées au tiersinférieur de l’épithélium (x20).

a b

Néoplasies cervicalesLes cancers invasifs du col sontgénéralement précédés d'une longuepériode de la maladie à l'état préinvasif,caractérisée d'un point de vuemicroscopique par un spectre de lésionsprécurseurs allant de l'atypie cellulaire auxdifférents degrés de néoplasie cervicaleintraépithéliale (CIN), avant d'évoluer versun carcinome invasif. Des études épidémi-ologiques ont permis d'identifier un certainnombre de facteurs de risque quicontribuent au développement des CIN etdu cancer du col : l'infection par certainstypes oncogènes de virus du papillomehumain (HPV), la précocité des rapportssexuels, la multiplicité des partenairessexuels, la multiparité, l'utilisation à longterme d'une contraception orale, letabagisme, un statut socio-écomiquementfaible, l'infection à Chlamydia trachomatis,les déficiences en micronutriments, et unealimentation pauvre en légumes et enfruits. Les types HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68 sont fortementassociés aux CIN et au cancer invasif. Onconsidère qu'une infection persistante avecl'un ou plusieurs d'entre eux est une causenécessaire à l'apparition de la néoplasiecervicale.

Au cours d'une infection par un ouplusieurs types oncogènes de HPV, il peut yavoir intégration du génome viral augénome de la cellule hôte, entraînant ainsila formation de cellules cervicalesnéoplasiques dont la prolifération est àl'origine des différents grades de CIN(synonymes : dysplasie ou lésions intraép-ithéliales épidermoïdes (LIE)) susceptiblesd'évoluer par la suite vers un cancer invasifdu col. Le Tableau 1 présente la corrélationentre la terminologie CIN utilisée dans cetouvrage, et les autres terminologiesexistantes.

NØoplasie cervicale intraØpithØlialeLa présence d'une CIN ne se manifeste paspar des symptômes spécifiques ou dessignes cliniques particuliers. Toutefois, ilest possible de suspecter la présence d'uneCIN quand, après l'application d'acideacétique à 3-5%, on repère à l'œil nu dansla zone de remaniement des zonesacidophiles parfaitement délimitées,proches ou accolées à la jonctionpavimento-cylindrique. De la même façon,on soupçonnera la présence d'une CIN, siaprès l'application du soluté de Lugol, onobserve à l'œil nu dans la zone deremaniement, des régions bien délimitéesiodo-négatives, jaune safran ou moutarde.

Cependant, seul l'examenhistopathologique des échantillons de tissucervical permet d'établir un diagnosticdéfinitif de CIN. En effet, une CIN présentedes cellules indifférenciées caractériséespar un noyau volumineux, une intensitéaccrue de la coloration nucléaire, unpolymorphisme nucléaire avec unevariation de la taille du noyau, et uncytoplasme restreint, ce qui se traduit parun rapport nucléo-cytoplasmique plusélevé. On détermine le grade de la CINd'après la proportion de l'épaisseur del'épithélium comportant des cellules indif-férenciées. Ainsi, dans le cas d'une CIN 1,les cellules indifférenciées sont confinéesaux couches les plus profondes del'épithélium (tiers inférieur) (Figure 1.8).On y observe des figures mitotiques, maisen très petit nombre. La CIN 2 secaractérise quant à elle par desmodifications cellulaires dysplasiquesconfinées, pour la plupart, à la moitiéinférieure ou aux deux tiers inférieurs del'épithélium, avec des anomalies nucléairesplus marquées que pour la CIN 1 (Figure1.9). On peut également observer desfigures mitotiques sur toute la moitié

11

Chapitre 1

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inférieure de l'épithélium. Dans le casd'une CIN 3, la différenciation et lastratification sont parfois totalementabsentes, ou uniquement présentes dans lequart supérieur de l'épithélium quicomporte de nombreuses figuresmitotiques (Figure 1.10). On distingue desanomalies nucléaires sur toute l'épaisseurde l'épithélium, et de nombreuses figuresmitotiques présentent des configurationsanormales.

Il a été parfaitement démontré que laplupart des lésions de type CIN 1 sontpassagères, c'est à dire qu'elles régressentvers la normale en relativement peu detemps, ou du moins, qu'elles n'évoluent pasvers des formes plus graves. En revanche,les CIN de haut grade (CIN 2-3), présententune plus forte probabilité d'évolution versun cancer invasif, même si une majoritéd'entre elles régressent également oupersistent sans évoluer. Il semble qu'ils'écoule entre 10 et 20 ans avant que deslésions précurseurs du col ne progressent

vers un cancer invasif.Les CIN sont traitées par cryothérapie,

électrorésection à l'anse diathermique(ERAD) ou conisation à froid. Lorsqu'ondiagnostique une CIN 1, il est possible deconseiller à la patiente, soit un traitementimmédiat (par exemple, dans descontextes où le suivi des femmes ne peutêtre assuré), soit un traitement ultérieur sila visite de contrôle, six à neuf mois plustard, révèle une persistance ou uneévolution de la maladie.

On appelle adénocarcinome in situ (AIS)une lésion précurseur qui se développe àpartir de l'épithélium cylindrique. Cedernier est alors remplacé par unépithélium anormal présentant des cellulesanormales disposées de façondésordonnée, une augmentation de lataille des cellules et des noyaux, un hyper-chromatisme nucléaire, une activitémitotique, une diminution de l'expressionde la mucine cytoplasmique, ainsi qu'unestratification cellulaire.


FIGURE 1.11 : Cancer invasif débutant ducol. Noter sa surface nodulaire, irrégulière,granuleuse, et saignant au toucher.

FIGURE 1.12 : Cancer invasif du col à unstade avancé. Noter la tumeur ulcéropro-liférative protubérante, semblable à unchou-fleur, les saignements et la nécrose.

Cancer invasifDans les stades très précoces de l'invasion,le cancer du col peut ne manifester aucunsymptôme ou signe cliniques évidents. Onparle alors de cancer invasif infraclinique.Les femmes atteintes d'un cancer invasif ducol à un stade modérément avancé ouavancé, se plaignent généralement d'un ouplusieurs des symptômes suivants :saignement intermenstruel, saignementpost-coïtal, pertes vaginales abondantesséropurulentes, cystite récurrente,douleurs dorsales et pelviennes, œdèmedes membres inférieurs, obstructionurétérale, occlusion intestinale, dyspnéedue à une forte anémie et à une cachexie.

Comme l'invasion du stroma se poursuit,les signes cliniques de la maladie semanifestent, avec notamment, la présencede plusieurs tumeurs visibles lors del'examen avec le spéculum. Des lésionsdébutantes peuvent se présenter sousforme de régions granuleuses, rougeâtreset rugueuses, saignant au toucher (Figure1.11). Les cancers plus avancés peuventparfois se manifester par la présence d'unetumeur proliférative, protubérante,semblable à un champignon ou à un chou-

fleur, des pertes vaginales nauséabondes etdes saignements (Figure 1.12). De temps entemps, ces cancers peuvent ne présenteraucune manifestation tumorale en surface,et se manifester seulement par unehypertrophie du col qui prend alors uneforme irrégulière avec une surfacegranuleuse et rugueuse.

Lorsque l'invasion se poursuit, elle peutaffecter le vagin, les paramètres, la paroipelvienne, la vessie et le rectum. Lacompression de l'uretère provoquée parune tumeur localisée peut entraîner uneobstruction urétérale responsable par lasuite d'une hydronéphrose, et pour finir,d'une insuffisance rénale. L'invasion loco-régionale s'accompagne d'une extensionmétastatique aux ganglions régionaux. Lesmétastases dans les ganglions para-aortiques peuvent parfois traverser lacapsule du ganglion pour aller directementenvahir les vertèbres et les terminaisonsnerveuses à l'origine de douleurs dorsales.Ainsi l'invasion directe des branches desterminaisons du nerf sciatique provoquedes douleurs dorso-lombaires et desdouleurs dans les membres inférieurs. De lamême façon, l'atteinte des veines de la

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Chapitre 1

FIGURE 1.13 : Histologie – Carcinomeépidermoïde invasif kératinisant biendifférencié (x10). Noter l’invasion du stromapar des groupes de cellules malignes.

FIGURE 1.14 : Histologie – Adénocarcinomeinvasif bien différencié. Noter les cellulesmalignes qui bordent les cryptes cervicales(x20).

↓

↓

↓ ↓

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paroi pelvienne et du réseau lymphatiqueest parfois à l'origine d'un œdème desmembres inférieurs. La dissémination desmétastases à distance intervient de façontardive au cours de la maladie. Cesmétastases touchent généralement lesganglions para-aortiques, les poumons, lefoie, les os, ainsi que d'autres organes.

D'un point de vue histologique, environ90 à 95% des cancers invasifs du col dansles pays en développement sont descancers épidermoïdes (Figure 1.13), etseulement 2 à 8% correspondent à desadénocarcinomes (Figure 1.14). Tous lescancers invasifs doivent être obligatoire-ment classifiés selon leur stade clinique.Le système de classification du cancer ducol le plus utilisé est celui proposé par laFédération Internationale de Gynécologieet d'Obstétrique (FIGO) (confère Annexe 1).C'est un système essentiellement basé surune classification par stade en fonction dela taille de la tumeur et de l'étendue de lamaladie à la région pelvienne. L'étendue ducancer est déterminée par les examenscliniques et autres analyses diverses,permettant de classer la maladie du stadeI au stade IV. Le stade I représente unelésion localisée au col, tandis que le stadeIV correspond à la phase tumorale avecmétastases disséminées aux organesdistants.

Une chirurgie radicale associée ou non àune radiothérapie permet de traiter descancers invasifs débutants (stades I, IIA).Les cancers de stades IIB et III devront êtretraités par radiothérapie combinée ou nonavec une chimiothérapie au cysplatine. Lespatientes atteintes de cancer de stade IVsont généralement traitées de façonpalliative par radiothérapie et/ouchimiothérapie associée à des mesuresthérapeutiques symptomatiques.

Autres pathologies cervicalesLa leucoplasie (hyperkératose) correspondà une zone blanche bien délimitée sur le col(avant l'application d'acide acétique) quiest visible à l'œil nu. La couleur blanche estdue à la kératose. Habituellement, laleucoplasie est idiopathique, mais elle peutaussi être la conséquence d'une irritationchronique causée par un corps étranger,d'une infection à HPV, ou d'une néoplasieépidermoïde. Les condylomes, ou verruesgénitales, correspondent souvent à unensemble de multiples lésions exophytiquesrarement observées sur le col, et plusfréquemment présentes sur le vagin et lavulve. Leur présence est liée à l'infectionpar certains types de HPV, notamment lestypes 6 et 11. Les condylomes peuvent aussiapparaître comme une lésion diffuse, d'unblanc grisâtre, affectant des régions du colet du vagin. Ils peuvent être visibles à l'œilnu (avant l'application d'acide acétique).

Principe physiopathologique del'IVAOn pense que l'acide acétique à 5%provoque une coagulation ou uneprécipitation réversible des protéinescellulaires. Il provoque également ungonflement du tissu épithélial au niveau del'épithélium cylindrique et des régionsprésentant notamment des anomalies del'épithélium pavimenteux. Par ailleurs, ilentraîne une déshydratation des cellules etfacilite la coagulation et l'élimination dumucus sur le col. Avant l'application d'acideacétique, l'épithélium pavimenteux normalapparaît rose et l'épithélium cylindriquerouge, à cause de la réflexion de la lumièreà partir du stroma sous-jacent richementvascularisé. Lorsqu'on applique l'acideacétique sur un épithélium contenant defortes quantités de protéines cellulaires, la


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solution iodée sera donc absorbée par unépithélium riche en glycogène. Raison pourlaquelle, l'épithélium pavimenteux normalriche en glycogène prend une colorationnoire ou acajou après application d'iode. Enrevanche, l'épithélium cylindrique qui necontient pas de glycogène, ne prend pas lacoloration à l'iode, et peut même paraîtrelégèrement décoloré à cause de la finepellicule déposée par la solution iodée. Dela même façon, les zones tapissées par unépithélium pavimenteux métaplasiqueimmature restent iodo-négatives ou neprennent que partiellement la coloration àl'iode. En cas d'érosion des couches

cellulaires superficielles et intermédiairesassociée à une inflammation de l'épithéliumpavimenteux, ces zones ne prennent pas lacoloration à l'iode et apparaissentnettement décolorées sur un fond brun ounoir. Les zones affectées par une CIN ou uncancer invasif sont également iodo-négatives (puisqu'elles sont déficientes englycogène) et apparaissent sous l'aspect derégions jaune moutarde ou safran, épaisses.Les zones leucoplasiques (hyperkératose)sont elles aussi iodo-négatives. Quant auxcondylomes, ils peuvent occasionnellementprendre la coloration à l'iode de façonpartielle.


Chapitre 2Analyse et compte-rendu des résultats de

l'inspection visuelle avec l'acide acétiqueà 5% (IVA)

Compétences nécessaires à lapratique du testLa personne chargée de procéder àl'inspection visuelle du col doit posséderde solides connaissances en anatomie,physiologie et pathologie du col. Il/elledoit connaître les caractéristiquescliniques associées aux conditionsbénignes, à l'inflammation, aux lésionsprécancéreuses et au cancer invasif ducol.

Modalités de l'examenToute femme orientée vers ce test, doitbénéficier d'une explication détailléeconcernant le déroulement de l'examen dedépistage. Elle devra signer un formulairede consentement éclairé avant le début del'examen. On trouvera en Annexe 2 unexemple de ce formulaire. Il fautégalement s'informer de ses antécédentsgynécologiques et obstétricaux, et les

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Instruments et matériel requis :• Une table d'examen équipée de

supports pour les jambes ou les genoux,ou d'étriers ;

• Une source lumineuse de bonne qualité(de préférence une lampe halogènepuissante qui puisse être facilementorientée sur le col ou une lampe torchehalogène puissante) ;

• Un spéculum bivalve stérile : spéculumde Cusco, de Grave, ou de Collin ;

• Une paire de gants ;• Des écouvillons de coton, des embouts

cotonnés, des compresses de gaze ; • Des pinces longuettes et des pinces à

biopsie ;• Une solution d'acide acétique à 5%

fraîchement préparée ou du vinaigre(vérifier la concentration en acideacétique du vinaigre) ;

• Un récipient en plastique (ou en métal)contenant une solution de chlore à0,5% dans laquelle on immergera lesgants ;

• Un seau ou un récipient en plastiquecontenant une solution de chlore à0,5% pour décontaminer les instruments ;

• Un seau en plastique garni d'un sac enplastique pour y jeter les écouvillonscontaminés et autres déchets.

Préparation de la solutiond'acide acétique à 5%Pour préparer la solution d'acide acétiqueà 5%, ajouter 5 ml d'acide acétique glacialà 95 ml d'eau distillée.Si on utilise du vinaigre acheté dans lecommerce, vérifier sa concentration enacide acétique afin de s'assurer qu'elle estbien de 5%.

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consigner à l'aide d'une fiche établie à ceteffet (Annexe 3). Enfin, il est important derassurer la patiente en lui expliquant quel'examen n'est pas douloureux, et tout doitêtre mis en œuvre pour qu'elle soitparfaitement détendue et ne ressenteaucune gêne durant toute la durée del'examen.

La femme est invitée à s'allonger enposition gynécologique sur une tabled'examen équipée de supports pour lesjambes ou les genoux, ou d'étriers. Unefois qu'elle est correctement installée,notez tout d'abord s'il y a des pertesvaginales. Recherchez ensuite au niveaudes régions génitales externes et sur lepérinée, toute trace d'écorchures,d'œdème, de plaie ou d'ulcération, ainsique la présence de vésicules, de papulesou de verrues. Recherchez égalementdans la région fémoro-inguinale toutsigne d'inflammation ou d'augmentationde volume des ganglions.

Introduisez ensuite doucement unspéculum vaginal stérile qui aura étépréalablement immergé dans de l'eauchaude, et ouvrez les lames du spéculumafin d'observer le col. Réglez la source delumière de façon à obtenir un éclairagecorrect dirigé sur le vagin et sur le col.Une fois le spéculum ouvert et les lèvresimmobilisées ; le col devientparfaitement visible. Examinez sa tailleet sa forme.

Identifiez l'orifice externe, l'épithéliumcylindrique (de couleur rouge),l'épithélium pavimenteux (de teinte rose),la jonction pavimento-cylindrique, et lazone de remaniement dont la limitesupérieure est constituée par la jonctionpavimento-cylindrique. Souvenez-vousque les néoplasies cervicales sedéveloppent dans la partie de la zone deremaniement la plus proche de la jonction

pavimento-cylindrique.Recherchez l'ectropion, les polypes

cervicaux, les kystes de Naboth, descicatrices obstétricales sur les lèvres ducol, des signes de leucoplasie, decondylomes et de cervicite. Après laménopause, le col apparaît pâle et fragile.Cet aspect est dû à l'amincissement et àl'atrophie de l'épithélium pavimenteux.Notez les caractéristiques desécoulements en termes de quantité, deteinte, d'odeur et de consistance. Unécoulement transparent, mucineux,d'aspect glaireux, à partir de l'orificeexterne, se voit avant l'ovulation. Enpériode de menstruation, on observe unécoulement sanguin à travers l'orificeexterne. Dans ce cas, il sera préférable derevoir la patiente pour une IVA, 5 à 15jours plus tard.

L'ectropion se traduit par la présence surle col d'une large zone rouge entourantl'orifice externe, et une jonctionpavimento-cylindrique éloignée del'orifice. Les kystes de Naboth apparaissentcomme des nodules bombés, blanc bleutéou tirant sur le jaune, à la paroi lisse etfragile présentant des vaisseaux sanguinsramifiés. Chez certaines femmes, leskystes de Naboth peuvent grossir etprovoquer une déformation du col utérin.Un polype cervical se présente sousl'aspect d'une masse lisse de couleur rougesombre ou blanc rosé, qui fait saillie horsdu canal endocervical en se projetant au-delà de l'orifice externe. On peut parfoisconfondre un polype cervical nécrosé avecun cancer du col. Les cicatricesobstétricales font penser à des sortes depetites déchirures au niveau des lèvres ducol, avec un orifice externe de formeirrégulière. La leucoplasie se traduit sur lecol par la présence d'une lésion blanche àla surface lisse, qui ne peut pas être


enlevée ou grattée. Quant aux condylomescervicaux, ils ont l'aspect de zonessurélevées, blanc gris, situées à l'intérieurou à l'extérieur de la zone de remaniementdans l'épithélium pavimenteux. Ils peuvents'accompagner de lésions similaires dans levagin et sur la vulve.

Recherchez également sur le col laprésence de petites cloques remplies deliquide ou de petites ulcérations pouvantévoquer un herpès. On distingue parfois surle col, de larges zones d'érosion rouges quipeuvent s'étendre au vagin en casd'infection cervicale grave etd'inflammation.

Certains signes doivent plus particulière-ment retenir votre attention : lesaignement du col notamment au toucher,ou la présence d'une masse ulcéroproliféra-tive. En effet, à un stade très précoce, lecancer invasif peut se manifester sousl'aspect d'une zone granuleuse, rugueuse etrougeâtre, saignant parfois au toucher. A unstade plus avancé, les cancers invasifspeuvent se présenter sous la forme d'unetumeur exophytique volumineuse ayantl'aspect d'une masse ulcéroproliférativebourgeonnante émergeant du col etcomportant des excroissances papillairesou polypoïdes. Ils peuvent également setraduire par la présence d'une excroissancesuspecte essentiellement ulcéreuse,envahissant la quasi totalité du col. Dansles deux cas, le saignement au toucher etla nécrose constituent les caractéristiquescliniques prédominantes. On constatefréquemment un écoulement nauséabonddû à une surinfection. Parfois, le cancerinvasif se manifeste sous forme d'une lésioninfiltrante. Le col est alors irrégulier ethypertrophié.

Vous pouvez à présent badigeonner le coldoucement, mais généreusement, avec unesolution d'acide acétique à 5%, à l'aide d'un

écouvillon de coton imbibé de cettesolution. Eliminez les sécrétions vaginalesen les essuyant délicatement. Unecandidose vaginale se manifeste par unécoulement blanc crémeux, particulière-ment adhérent, qui, s'il n'est pascorrectement éliminé, peut se confondreavec une lésion acidophile, et entraîner unrésultat faussement positif. Après avoirretiré l'écouvillon et l'avoir immédiatementjeté à la poubelle, examinezsoigneusement le col afin de voir si deslésions blanches apparaissent, enparticulier dans la zone de remaniement àproximité de la jonction pavimento-cylindrique. Recherchez également auniveau de l'épithélium cylindrique, desrégions acidophiles denses qui ne peuventpas être enlevées. Il faut attendre uneminute après l'application d'acide acétiquepour évaluer les résultats. Notez la vitesseà laquelle la lésion acidophile apparaît,puis disparaît.

Observez soigneusement :• L'intensité de la couleur blanche de la

lésion acidophile, à savoir si elle estd'un blanc brillant, d'un blanc trouble,d'un blanc pâle ou d'un blanc terne ;

• Les bords et délimitations de la lésionblanche : s'agit-il de marges claires etnettes, ou bien s'agit-il de margesfloues et peu distinctes ? S'agit-il demarges surélevées ou aplaties ? S'agit-il de marges régulières ou irrégulières?

• Si les lésions sont uniformémentblanches, ou si l'intensité decoloration varie à l'intérieur même dela lésion, ou bien encore, s'il existedes zones d'érosion à l'intérieur de lalésion ;

• La localisation de la lésion : est-ellesituée à l'intérieur, à proximité ou loinde la zone de remaniement ? Est-elle

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Chapitre 2

20

proche (attenante) de la jonctionpavimento-cylindrique ? Pénètre-t-elledans le canal endocervical ? Occupe-t-elle la totalité de la zone deremaniement ou seulement unepartie ? Affecte-t-elle tout le col(généralement signe d'un cancerinvasif infraclinique débutant) ?

• La taille (étendue ou dimensions) et lenombre de lésions.

En cas de doute, on pourra par prudencerépéter le test plusieurs fois en faisantattention à ne pas provoquer desaignement. Les femmes chez lesquelles onsuspecte un cancer invasif devront êtreorientées vers des examens plus poussés etun traitement.

Fin de l'examenLes écouvillons usagés, les compresses etautres déchets, doivent être jetés dans lesac poubelle en plastique.

Retirez doucement le spéculum etexaminez les parois du vagin à larecherche de condylomes ou de lésionsacidophiles. Avant d'ôter vos gantssouillés, immergez brièvement les mainsdans une bassine contenant une solutionde chlore à 0,5% dont la préparation estdécrite en Annexe 4. Décontaminez lesgants usagés en les faisant tremper 10minutes dans un seau en plastiquecontenant également une solution dechlore à 0,5%.

De la même façon, le spéculum et lesinstruments utilisés pour l'IVA doivent êtredécontaminés par immersion dans unesolution de chlore à 0,5% pendant 10minutes, avant d'être nettoyés audétergent et à l'eau. Le matériel ainsinettoyé pourra être réutilisé aprèsstérilisation à l'autoclave ou désinfectionde haut niveau par immersion dans l'eaubouillante pendant 20 minutes.


FIGURE 2.1 : IVA négative. Aucune réaction acidophile.Noter l’avancée des bords de la métaplasiepavimenteuse au niveau des lèvres antérieureet postérieure (flèches).

FIGURE 2.2 : IVA négative. Aucune réaction acidophile surle polype et sur le col après l’applicationd’acide acétique.

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↓

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Chapitre 2

FIGURE 2.6 : IVA négative. Nuance blanc rosé, mal définie,aux contours flous se confondant avec le restede l’épithélium. La jonction pavimento-cylindrique est entièrement visible.

FIGURE 2.3 : IVA négative. Kystes de Naboth prenantl’aspect de “boutons” blanchâtres aprèsl’application d’acide acétique.

FIGURE 2.4 :IVA négative. Aspect en grains de raisin de laréaction acidophile dans l’épithéliumcylindrique sur la lèvre antérieure. Lajonction pavimento-cylindrique estentièrement visible.

FIGURE 2.5 : IVA négative. Zones blanc rosé ou blanctrouble, mal définies, aux contours flous seconfondant avec le reste de l’épithélium. Lajonction pavimento-cylindrique estentièrement visible.

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FIGURE 2.7 : IVA négative. Nuance blanc rosé, mal définie,aux contours flous se confondant avec le restede l’épithélium. La jonction pavimento-cylindrique est entièrement visible.

FIGURE 2.8 : IVA négative. Lésions satellitesgéographiques, d’un blanc très pâle, auxmarges anguleuses (flèche étroite), éloignéesde la jonction pavimento-cylindrique (flècheépaisse). Noter l’aspect strié de la lésionacidophile au niveau de l’épithéliumcylindrique (à l’intérieur de l’ovale).

FIGURE 2.9 : IVA négative. Présence d’un mucus abondant et épais sur le col avant l’application d’acideacétique. L’application d’acide acétique élimine le mucus et la jonction pavimento-cylindriquedevient parfaitement visible (à droite).

↓ ↓↓

Consignation des résultats etnotification à la patienteConsignez soigneusement les résultats dutest dans le formulaire de compte-rendu(Annexe 3). Expliquez les résultats dutest à la patiente, en lui exposantégalement les différentes possibilités desuivi. Si le test s'avère négatif, onrassurera la patiente et on lui conseillerade répéter le test dans cinq ans. Enrevanche, si le test est positif, lapatiente sera orientée vers d'autresexamens tels qu'une colposcopie et unebiopsie, ou vers un traitement dans le casde lésions confirmées. Si on soupçonneun cancer invasif, elle devra êtreorientée vers un service doté de l'infra-structure nécessaire au diagnostic ducancer et à son traitement.

23

Chapitre 2

FIGURE 2.10 : IVA négative. Après l’application d’acideacétique, la jonction pavimento-cylindriqueest parfaitement visible. Noter l’ectropion.

FIGURE 2.11 : IVA négative. Le col n’a pas l’air en bon état.Il présente une ulcération, une nécrose, dessaignements, et un exudat inflammatoire. Onobserve une réaction acidophile blanc rosé,mal définie, diffuse, aux contours flous seconfondant avec le reste de l’épithélium(flèches).

FIGURE 2.12 : IVA positive. On distingue sur les lèvresantérieure et postérieure, une zoneacidophile bien définie, opaque, aux margesirrégulières digitiformes, accolée à la jonctionpavimento-cylindrique et pénétrant dans lecanal endocervical.

↓↓

↓

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FIGURE 2.13 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile bien définie,opaque, saignant au toucher, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.14 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure une zone acidophile opaque, biendéfinie, aux bords réguliers, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.15 : IVA positive. On distingue sur la lèvrepostérieure, une zone acidophile biendéfinie, opaque, aux bords réguliers, accoléeà la jonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.16 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile bien définie,opaque, au bords réguliers, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible. Noter les lésions satellitessur la lèvre postérieure.

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Chapitre 2

FIGURE 2.17 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile biendéfinie, opaque, au bords réguliers, accoléeà la jonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible. Noter la zone blancheassez mal définie sur la lèvre postérieure. Lalésion pénètre dans le canal endocervical.

FIGURE 2.18 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une région acidophile, biendéfinie, terne, dense et opaque, accolée à lajonction pavimento-cylindrique qui estentièrement visible.

FIGURE 2.19 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone acidophile bien définie,terne, dense et opaque, aux margesenroulées et surélevées, accolée à la jonctionpavimento-cylindrique qui est entièrementvisible. La lésion pénètre dans le canalendocervical.

FIGURE 2.20 : IVA positive. On distingue sur la lèvrepostérieure, une zone acidophile biendéfinie, terne, dense et opaque, pénétrantdans le canal endocervical.

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Compte-rendu des résultats del'IVAIVA nØgative (-)Le résultat de l'IVA est considéré commenégatif quand on constate :• L'absence de lésions acidophiles sur le

col (Figure 2.1).• La présence de polypes faisant saillie à

l'extérieur du col avec des zonesacidophiles d'un blanc opalescentbleuté (Figure 2.2).

• La présence de Kystes de Naboth ayantl'aspect de papules blanchâtres ou de" boutons " (Figure 2.3).

• La présence dans l'endocol de zonesacidophiles semées de petits pointstraduisant la présence d'un épithéliumcylindrique qui réagit à l'acideacétique en prenant un aspect engrains de raisin (Figure 2.4).

• La présence de lésions brillantes d'unblanc rosé, bleuté ou trouble,


FIGURE 2.21 : IVA positive. On distingue sur les lèvrespostérieure et antérieure, des zonesacidophiles sur l’épithélium cylindrique.

FIGURE 2.22 : IVA positive. On distingue sur la lèvreantérieure des plages acidophiles denses surl’épithélium cylindrique.

FIGURE 2.23 : IVA positive. On distingue sur tout le col, unezone acidophile englobant les quatrequadrants et pénétrant dans le canalendocervical.

27

Chapitre 2

FIGURE 2.25 : IVA positive, cancer invasif. On distingue unetumeur proliférative, siège d’une intenseréaction acidophile et de saignements.

FIGURE 2.26 : IVA positive, cancer invasif. On distingue unezone acidophile dense au contour de surfaceirrégulier.

FIGURE 2.24 : IVA positive, cancer invasif. On distingue surla lèvre postérieure, une zone acidophileterne, dense et opaque, aux margessurélevées et enroulées, à surface irrégulière,saignant au toucher. La lésion pénètre dans lecanal endocervical. Le saignement masquela réaction acidophile.

FIGURE 2.27 : IVA positive, cancer invasif. On distingue unetumeur ulcéroproliférative présentant uneréaction acidophile et des saignements.

légèrement inégales, ou encore delésions aux contours flous, mal définis,se confondant avec le reste du col(Figures 2.5-2.7).

• La présence de lésions acidophilesdigitiformes, anguleuses etirrégulières, semblables à des régionsgéographiques, éloignées (détachées)de la jonction pavimento-cylindrique(lésions satellites) (Figure 2.8).

• L'observation d'un discret liseré blancou d'une réaction acidophile peuintense, au niveau de la jonctionpavimento-cylindrique (Figures 2.8-2.10).

• L'observation d'un blanchimentacidophile à l'aspect strié dansl'épithélium cylindrique (Figure 2.8).

• La présence de plages acidophiles, maldéfinies, inégales, pâles, discontinues,et dispersées (Figures 2.10-2.11).

IVA positive (+) Le résultat du test est considéré commepositif quand on constate :• La présence de zones acidophiles,

distinctes, bien définies, denses(blanc opaque, blanc terne ou blancd'huître) avec des marges régulièresou irrégulières dans la zone deremaniement, proches ou accolées àla jonction pavimento-cylindrique,ou proches de l'orifice externe si lajonction pavimento-cylindrique n'estpas visible (Figures 2.12-2.20).

• La présence de zones acidophiles trèsdenses dans l'épithélium cylindrique(Figures 2.21-2.22).

• Le col tout entier blanchit sous l'effetde l'acide acétique (Figure 2.23).

• La présence d'un condylome et d'uneleucoplasie proches de la jonctionpavimento-cylindrique, quiblanchissent intensément aprèsl'application d'acide acétique.

IVA positive, cancer invasifLe résultat du test traduit la présence d'uncancer invasif quand on constate :• La présence, sur le col, d'une tumeur

ulcéro-proliférative qui blanchitfortement sous l'effet de l'acideacétique et saigne au toucher (Figures2.24-2.27).

Auto-évaluation des agents desanté effectuant l'IVALes agents de santé qui effectuent cestests sont vivement encouragés àcorréler les résultats de leur IVA avecceux de la colposcopie et de l'histologie.Afin d'améliorer leurs compétences, illeur est également fortement conseilléde suivre les stages de formation à lacolposcopie avec des médecins etd'examiner attentivement lesconclusions établies lors de ces sessions.Enfin, il est possible d'évaluer sespropres compétences, en estimant laproportion de femmes examinées,classées IVA positives, et parmi celles-ci,la proportion de femmes chez lesquelleson a finalement diagnostiqué une CIN.Ainsi, un praticien suffisammentexpérimenté classe environ 8 à 15% desfemmes examinées dans la catégorie IVApositive, et 20 à 30% des lésionsacidophiles identifiées par l'IVA s'avèrentle siège d'une CIN, tous gradesconfondus.


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Chapitre 3

Analyse et compte-rendu des résultats del'inspection visuelle avec le soluté de

Lugol (IVL)

Compétences nécessaires à lapratique du testLa personne chargée de procéder àl' inspection visuelle du col doit posséder desolides connaissances en anatomie,physiologie et pathologie du col. Il/elle doitconnaître les caractéristiques cliniquesassociées aux conditions bénignes, àl'inflammation, aux lésions précancéreuseset au cancer invasif du col.

Modalités de l'examenToute femme orientée vers ce test, doitbénéficier d'une explication détailléeconcernant le déroulement de l'examende dépistage. Elle devra signer unformulaire de consentement éclairéavant le début de l'examen. On trouveraen Annexe 2 un exemple de ce

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Instruments et matériel requis :• Une table d'examen équipée de

supports pour les jambes ou les genoux,ou d'étriers ;

• Une source lumineuse de bonne qualité(de préférence une lampe halogènepuissante qui puisse être facilementorientée sur le col) ;

• Un spéculum stérile : spéculum deCusco, de Grave, ou de Collin ;

• Une paire de gants ;• Des écouvillons de coton, des cotons-

tiges, des compresses de gaze ;• Des pinces longuettes et des pinces à

biopsie ;• Soluté de Lugol à 5% ;• Un récipient en aluminium ou en

plastique (ou en métal) contenant unesolution de chlore à 0,5% dans laquelleon immergera les gants ;

• Un seau ou un récipient en plastiquecontenant une solution de chlore à0,5% pour décontaminer lesinstruments ;

• Un seau en plastique garni d'un sacpoubelle en plastique dans lequel onjettera les écouvillons contaminés etautres déchets.

Préparation du soluté de LugolDissoudre 10 g d'iodure de potassium dans100 ml d'eau distillée. Une fois l'iodure depotassium complètement dissout, ajouter 5 g d'iode. Bien agiter jusqu'à ce que lespaillettes d'iode se soient complètementdissoutes.La solution doit être stockée dans unrécipient hermétiquement fermé afind'éviter l'évaporation de l'iode et la pertede son pouvoir colorant.

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formulaire. Il faut également s'informerde ses antécédents gynécologiques etobstétricaux, et les consigner à l'aided'une fiche établie à cet effet (Annexe3). Enfin, il est important de rassurer lapatiente en lui expliquant que l'examenn'est pas douloureux, et tout doit êtremis en œuvre pour qu'elle soitparfaitement détendue et ne ressenteaucune gêne durant toute la durée del'examen.

La femme est invitée à s'allonger enposition gynécologique sur une tabled'examen équipée de supports pour lesjambes ou les genoux, ou d'étriers. Unefois qu'elle est correctement installée,notez tout d'abord s'il y a des pertesvaginales. Recherchez ensuite au niveaudes régions génitales externes et sur lepérinée, toute trace d'écorchures,d'œdème, de plaie ou d'ulcération, ainsique la présence de vésicules, de papulesou de verrues. Recherchez égalementdans la région fémoro-inguinale tout signed'inflammation ou d'augmentation devolume des ganglions.

Commencez par nettoyer la vulve à l'aided'un écouvillon ou d'une compresse imbibéed'un liquide antiseptique. Introduisezensuite doucement un spéculum vaginalstérile, qui aura été préalablementimmergé dans de l'eau chaude, et ouvrezles lames du spéculum afin d'observer lecol. Réglez la source de lumière de façon àobtenir un éclairage correct dirigé sur levagin et sur le col. Une fois le spéculumouvert et les lèvres immobilisées ; le coldevient parfaitement visible. Examinez sataille et sa forme.

Identifiez l'orifice externe, l'épithéliumcylindrique (de couleur rouge), l'épithéliumpavimenteux (de teinte rose), la jonctionpavimento-cylindrique, et la zone deremaniement dont la limite supérieure est

constituée par la jonction pavimento-cylindrique. Souvenez-vous que lesnéoplasies cervicales se développent dansla partie de la zone de remaniement la plusproche de la jonction pavimento-cylindrique. Recherchez l'ectropion, lespolypes cervicaux, les kystes de Naboth,des cicatrices obstétricales sur les lèvresdu col, des signes de leucoplasie, decondylomes et de cervicite. Après laménopause, le col apparaît pâle et fragile.Cet aspect est dû à l'amincissement et àl'atrophie de l'épithélium pavimenteux.Notez les caractéristiques des écoulementsen termes de quantité, de teinte, d'odeuret de consistance. Un écoulementtransparent, mucineux, d'aspect glaireux, àpartir de l'orifice externe, se voit avantl'ovulation. En période de menstruation, onobserve un écoulement sanguin à traversl'orifice externe. Dans ce cas, il serapréférable de revoir la patiente pour uneIVL, 5 à 15 jours plus tard.

L'ectropion se traduit par la présencesur le col d'une large zone rougeentourant l'orifice externe, et unejonction pavimento-cylindrique éloignéede l'orifice. Les kystes de Nabothapparaissent comme des nodulesbombés, blanc bleuté ou tirant sur lejaune, à la paroi lisse et fragileprésentant des vaisseaux sanguinsramifiés. Chez certaines femmes, leskystes de Naboth peuvent grossir etprovoquer une déformation du col utérin.Toutefois, ce n'est que très rarementqu'ils s'ulcèrent et se nécrosent. Unpolype cervical se présente sous l'aspectd'une masse lisse de couleur rougesombre ou blanc rosé, qui fait saillie horsdu canal endocervical en se projetant au-delà de l'orifice externe. On peut parfoisconfondre un polype cervical nécroséavec un cancer du col. Les cicatrices


obstétricales font penser à des sortes depetites déchirures au niveau des lèvresdu col, avec un orifice externe de formeirrégulière. La leucoplasie se traduit surle col par la présence d'une lésionblanche à la surface lisse, qui ne peut pasêtre enlevée ou grattée. Quant auxcondylomes cervicaux, ils ont l'aspect dezones surélevées, blanc gris, situées àl'intérieur ou à l'extérieur de la zone deremaniement dans l'épithéliumpavimenteux. Ils peuvent s'accompagnerde lésions similaires dans le vagin et surla vulve.

Recherchez également sur le col laprésence de petites cloques remplies deliquide ou de petites ulcérations. Ondistingue parfois sur le col, de larges zonesd'érosion rouges qui peuvent s'étendre auvagin en cas d'infection cervicale grave etd'inflammation. Certains signes doiventplus particulièrement retenir votreattention : le saignement du colnotamment au toucher, ou la présenced'une masse ulcéroproliférative. En effet, àun stade très précoce, le cancer invasifpeut se manifester sous l'aspect d'une zonegranuleuse, rugueuse et rougeâtre,saignant parfois au toucher. A un stade plusavancé, les cancers invasifs peuvent seprésenter sous la forme d'une tumeurexophytique volumineuse ayant l'aspectd'une masse ulcéroproliférativebourgeonnante émergeant du col etcomportant des excroissances papillairesou polypoïdes. Ils peuvent également setraduire par la présence d'une excroissancesuspecte essentiellement ulcéreuse,envahissant la quasi totalité du col. Dansles deux cas, le saignement au toucher etla nécrose constituent les caractéristiquescliniques prédominantes. On constatefréquemment un écoulement nauséabonddû à une surinfection. Parfois, le cancer

invasif se manifeste sous forme d'une lésioninfiltrante. Le col est alors irrégulier ethypertrophié.

Après avoir soigneusement noté lesrésultats de ce premier examen visuel,badigeonnez le col délicatement, maisgénéreusement, de soluté de Lugol à l'aided'un écouvillon de coton. Prenez garde àne pas tacher les vêtements de la patienteou vos propres vêtements avec l'iode !Après avoir retiré l'écouvillon, examinezattentivement le col à la recherche dezones iodo-négatives (non-imprégnées parl'iode), c'est-à-dire celles qui sont d'uneteinte blanc pâle ou blanc jaunâtre, enparticulier dans la zone de remaniement,près de la jonction pavimento-cylindrique.Une fois l'inspection visuelle terminée, onéliminera à l'aide d'un coton sec, l'excèsd'iode qui s'est accumulé dans les culs desac vaginaux.

Fin de l'examenLes écouvillons usagés, les compresses etautres déchets, doivent être jetés dans lesac poubelle en plastique.

Retirez doucement le spéculum etexaminez les parois du vagin à la recherchede condylomes ou de lésions iodo-négatives. Avant d'ôter vos gants souillés,immergez brièvement les mains dans unebassine contenant une solution de chlore à0,5% dont la préparation est décrite enAnnexe 4. Décontaminez les gants usagésen les faisant tremper 10 minutes dans unseau en plastique contenant également unesolution de chlore à 0,5%.

De la même façon, le spéculum et lesinstruments utilisés pour l'IVL doivent êtredécontaminés par immersion dans unesolution de chlore à 0,5% pendant 10minutes, avant d'être nettoyés audétergent et à l'eau. Le matériel ainsinettoyé pourra être réutilisé après

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Chapitre 3

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FIGURE 3.1 : Inspection visuelle avec le soluté de Lugol (IVL).

IVL Négative

ORIFICE EN TROUD’EPINGLE

IVL Positive

NORMAL ECTROPION POLYPE

KYSTE DENABOTH

CERVICITE CERVICITE INFECTIONS NON-SPECIFIQUES

METAPLASIEPAVIMENTEUSE

METAPLASIEPAVIMENTEUSE

LESIONSSATELLITES

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Chapter 3

FIGURE 3.2 : IVL négative. L’épithélium pavimenteux estnoir, tandis que l’épithélium cylindrique nechange pas de teinte après l’applicationd’iode.

FIGURE 3.3 : IVL négative. On distingue des plages iodo-négatives mal définies, inhomogèneséparpillées sur tout le col ; elles ne se limitentpas à la zone de remaniement. Cet aspecttraduit une inflammation du col.

FIGURE 3.4 :IVL négative. On distingue des zones maldéfinies, inhomogènes, iodo-négatives(flèches étroites) ou partiellement imprégnéespar l’iode (flèches épaisses).

FIGURE 3.5 : IVL négative. L’épithélium pavimenteux restebrun. On distingue dans la zone deremaniement des plages irrégulières iodo-négatives ou partiellement imprégnées parl’iode, correspondant aux zones demétaplasie pavimenteuse immature etd’inflammation.

Epithéliumpavimenteux

Epithélium cylindriqueiodo-négatif

↓↓

↓↓

↓↓

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FIGURE 3.9 : IVL négative. On distingue dans l’épithéliumpavimenteux, des zones iodo-négatives de lataille de grains de poivre. Cet aspect traduitune ulcération cervicale consécutive à uneinflammation.

FIGURE 3.6 : IVL négative. On distingue des zonesinhomogènes, mal définies, iodo-négatives(flèche étroite) et des zones partiellementimprégnées par l’iode (flèches épaisses).

FIGURE 3.7 : IVL négative. On distingue sur le polype, deszones iodo-négatives (flèche étroite) et deszones partiellement imprégnées par l’iode(flèche épaisse). L’épithélium pavimenteuxest noir.

FIGURE 3.8 : IVL négative. Plages iodo-négatives,inhomogènes, éparpillées sur tout le col, nonlimitées à la zone de remaniement. Cet aspectest caractéristique d’une cervicite chronique.

↓↓↓↓

↓↓

↓↓↓

↓

stérilisation à l'autoclave ou désinfectionde haut niveau par immersion dans l'eaubouillante pendant 20 minutes.

Consignation des résultats etnotification à la patienteConsignez soigneusement les résultats dutest dans le formulaire de compte-rendu(Annexe 3). Expliquez les résultats du testà la patiente, en lui exposant égalementles différentes possibilités de suivi. Si letest s'avère négatif, on rassurera lapatiente et on lui conseillera de répéter letest dans cinq ans. En revanche, si le testest positif, elle sera orientée vers d'autresexamens tels qu'une colposcopie et unebiopsie, ou vers un traitement dans le casde lésions confirmées. Si on soupçonne uncancer invasif, elle devra être orientéevers un service doté de l'infrastructurenécessaire au diagnostic du cancer et à sontraitement.

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Chapitre 3

FIGURE 3.10 : IVL négative. Des zones iodo-négatives,jaunes et irrégulières, se détachent de lajonction pavimento-cylindrique pourconstituer des lésions ‘satellites’.

FIGURE 3.11 : IVL positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone iodo-négative jaunesafran, accolée à la jonction pavimento-cylindrique.

FIGURE 3.12 : IVL positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une lésion iodo-négative jaunemoutarde, au contact de la jonctionpavimento-cylindrique.

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FIGURE 3.13 : IVL positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone iodo-négative jaunemoutarde, accolée à la jonction pavimento-cylindrique.

FIGURE 3.14 : IVL positive. On distingue sur la lèvreantérieure, une zone dense, iodo-négative,jaune moutarde, aux marges irrégulières etanguleuses, accolée à la jonction pavimento-cylindrique.

FIGURE 3.15 : IVL positive. On distingue sur les lèvresantérieure et postérieure, des zones iodo-négatives jaune moutarde, pénétrant dans lecanal endocervical.

FIGURE 3.16 : IVL positive. On distingue une importantezone iodo-négative jaune safran, très dense, àla surface irrégulière, affectant les quatrequadrants du col et pénétrant dans le canalendocervical.

Compte-rendu de l'IVLLes Figures 3.1 à 3.21 présentent lesdifférents aspects observés lors d'une IVL.

IVL nØgative (-) :Le dépistage par IVL est considéré négatiflorsqu'on constate après l'application d'iode :• Un col normal : l'épithélium

pavimenteux se colore en brun acajouou noir, tandis que l'épithéliumcylindrique ne change pas de teinte(Figure 3.2).

• Des plages iodo-négativesinhomogènes, peu distinctes et maldéfinies, qui restent incolores ou qui neprennent que partiellement lacoloration brune à l'iode (Figures 3.3-3.6).

• La présence sur les polypes de zonespâles qui ne prennent pas, ouseulement partiellement, la coloration

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Chapitre 3

FIGURE 3.18 : IVL positive, cancer invasif. On distingue unelésion nodulaire jaune moutarde, étendue,épaisse et irrégulière, évocatrice d’un cancerinvasif.

FIGURE 3.19 : IVL positive, cancer invasif. On distingue surle col, une zone jaune moutarde, épaisse etétendue, présentant une surface irrégulière etnodulaire.

FIGURE 3.17 : IVL positive, cancer invasif. On distingue unezone iodo-négative jaune moutarde, dense,épaisse et étendue, à la surface irrégulière,qui affecte tous les quadrants du col. L’orificeexterne est recouvert.

à l'iode (Figure 3.7).• Un aspect en peau de léopard associé à

l'infection à T. vaginalis (Figure 3.8).• Des zones iodo-négatives de la forme et

de la taille d'un grain de poivre, dansl'épithélium pavimenteux, loin de lajonction pavimento-cylindrique (Figure3.9).

• Des lésions satellites iodo-négatives,minces, jaunes, aux margesdigitiformes ou anguleuses,semblables à des régionsgéographiques, éloignées de lajonction pavimento-cylindrique(Figure 3.10).

IVL positive (+) :Le résultat du test est positif lorsqu'onobserve dans la zone de remaniement deszones iodo-négatives denses, épaisses,brillantes, jaune moutarde ou safran,proches ou accolées à la jonction pavimento-cylindrique, ou proches de l'orifice externe si

la jonction n'est pas visible (Figures 3.11-3.15) Le test IVL est également considérépositif quand le col devient entièrementjaune (Figure 3.16).

IVL positive, cancer invasif :Le cancer invasif se caractérise par laprésence sur le col, d'une masse ulcéro-proliférative, bien distincte, irrégulière etnodulaire, qui devient franchement jauneaprès l'application d'iode (Figures 3.17-3.19).

Auto-évaluation des agents desanté effectuant l'IVLLes agents de santé qui effectuent ce testsont vivement encouragés à corréler lesrésultats de leur IVL avec ceux de l'histologie(si l'analyse a été faite). Un praticiensuffisamment expérimenté classe environ 10à 15% des femmes examinées dans lacatégorie IVL positive, et chez 20 à 30%d'entre elles, on diagnostiquera une CIN,tous grades confondus.

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Annexe 1

Classification de FIGO des carcinomes du col

Stade ILe carcinome de Stade I est strictement limité au col utérin. On ne doit pas prendre encompte l'extension au corps utérin. Le diagnostic à la fois des Stades IA1 et IA2 doit êtrefait à partir de l'examen microscopique d'un prélèvement tissulaire, de préférence uncône qui englobe la lésion entière.Stade IA : Cancer invasif identifié par examen microscopique uniquement. L'invasion est

limitée à l'invasion stromale mesurée ne dépassant pas 5mm en profondeur et7 mm en largeur.

Stade IA1 : l'invasion mesurée dans le stroma ne dépasse pas 3 mm en profondeur et 7 mmen largeur.

Stade IA2 : L'invasion mesurée dans le stroma est comprise entre 3 et 5 mm en profondeuret ne dépasse pas 7 mm en largeur.

Stade IB : Soit les lésions cliniques sont lim

Documents

Guide Pratique pour le Dépistage Visuel des Néoplasies Cervicales · 2015. 12. 2. · lésions cervicales précancéreuses et du cancer invasif débutant. L'IVLcorrespond au test