Upload
truonglien
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
VERTIGES Les grands syndromes
Haguenau 13/01/15 D.Rohmer CHU Strasbourg
La rééducation La rééducation vestibulairevestibulaireBilan et TechniquesBilan et Techniques
A.WernertA.WernertV. GoehnerV. Goehner
Invitation Téléphoniquedu Dr Dominique ROHMER
Si vous ne pouvez entendre le message,il vous faut télécharger « VLC Média Player »
PC MAC
Dr Dominique ROHMER Service ORL
CHRU - Haute-Pierre
(Cliquez sur l’image)
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Les canaux semi-circulaires
Cupule
Physiologie
Macules utriculaires et sacculaires
Voies vestibulaires
Projections oculomotrices
INTERROGATOIRE
• Description de la crise de vertige - durée - forme - facteurs déclenchant - évolution : fréquence, intensité• Signes associés - cochléaires - neurologiques : attention aux céphalées - neuro-végétatifs
INTERROGATOIRE
• 2 questions essentielles :
- est ce le premier vertige ou y a t’il eu des vertiges antérieurement et si oui s’agit t’il de crises identiques
• Antécédents orl, médicaux et chirurgicaux
• Prises médicamenteuses
EXAMEN CLINIQUE
• Examen des tympans
• Examen vestibulaire
• Examen neurologique
• Bilan des paires crâniennes
EXAMEN VESTIBULAIRE
• Tests statiques
- Romberg
- Index• Tests dynamiques - marche aveugle de Babinski-Weill - Fukuda• Nystagmus spontanés,dans les différentes positions du
regard, provoqués ( manœuvres positionnelles)• Test d’Halmagyi Un nystagmus d’ origine périphérique doit être aboli par
la fixation.
Manœuvre d’ Halmagyi
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Examen des paires crâniennes
• I : odorat• II: problèmes récents de vision• III, IV, VI : suivez mon doigt• V : sensibilité faciale ( coton, piqué )• VII : souriez, fermez fort les yeux …• VIII : diapason, frottement des doigts• IX : dites A• X : dysphonie• XI : levez les épaules• XII : tirez la langue
Examen neurologique
• Signes cérébelleux
• Motricité
• Sensibilité profonde
• Signes pyramidaux, extrapyramidaux
Signes d’appel centraux • Attention - céphalées - douleurs cervicales - dissociation entre les signes cliniques et
l’importance du déséquilibre ou des signes neurovégétatifs
- nystagmus spontané vertical supérieur, inférieur, rotatoire pur, multidirectionnel (gaze nystagmus)
- Tout signe neurologique
Nystagmus multidirectionnel
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Vertiges aux urgences• VPPB : 35%• Vertige central : 8%• Menière : 7%• Névrite : 7%• Etiologies rares : 21% - neurinome - otites chroniques - traumatisme crânien - migraine• Etiologies plus rares - intoxications médicamenteuses - fistules
Vertige Positionnel Paroxystique Bénin
Positionnel : en rapport avec un changement d’orientation de la tête par rapport à la gravité
Paroxystique : passe par une phase d’intensité maximale puis régresse
Bénin : guérison « assurée »
Canalolithiase du canal postérieur
• Manœuvre diagnostique : manœuvre de Dix et Hallpike
• Nystagmus vertical supérieur rotatoire - horaire pour le canal gauche - antihoraire pour le canal droit• Latence, durée de quelques secondes,
inversion au retour assis, reproductible et fatigable
Manœuvre de Dix et Hallpike
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Manœuvre libératoire
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Canalolithiase du canal postérieur
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Manœuvre d’ Epley
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Canal horizontal : manœuvre diagnostique
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Cupulolithiase
Ampullopète Ng Horizontal D Ampullofuge Ng Horizontal G
Physiopathologie : théorie de la cupulolithiase
CH : manœuvre libératoire
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Nystagmus de position central
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Lésion du pédoncule cérébelleux supérieur (hémorragie)
Vppb canal postérieur
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Nystagmus de position atypique
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Sclérose en plaques
Sclérose en plaques
Maladie de Menière
• Triade symptomatique
- Vertige
- Acouphènes
- Hypoacousie ( plénitude, distorsion des sons )
Maladie de Menière
• Formes cliniques
- formes dissociées
- formes bilatérales
- Lermoyez : vertige qui fait entendre
- crises de Tumarkin
Maladie de Menière
• Examen clinique
- nystagmus dirigé vers l’oreille malade en début de crise
- nystagmus battant vers l’oreille saine dans un deuxième temps
syndrome vestibulaire harmonieux
Maladie de Menière
• Examens complémentaires
- audiométrie : surdité de perception dans les fréquences graves
- VNG
Epreuve rotatoire
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Epreuves caloriques
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Maladie de Menière
• Traitement de la crise - repos - antiémétiques ( Primpéran ) - agents osmotiques: mannitol 500ml à 10%
passé en deux heures• Traitement de fond - betahistine et nombreuses autres molécules - diurétiques (acétazolamide) - règles hygiénodiététiques: restriction des
apports hydriques, sel, alcool, café
Maladie de Menière
• Neurectomie vestibulaire
• Labyrinthectomie
- chirurgicale
- chimique ( gentamycine )
• Blocage du canal horizontal
Neuronite
• Vertige rotatoire de plusieurs heures sinon jours, position de confort du côté sain
• Symptomatologie végétative marquée
• Pas de signes cochléaires associés
NeuroniteExamen clinique
• Nystagmus horizonto-rotatoire spontané partiellement inhibé par la fixation.
• Test d’Halmagyi positif du côté lésé.
• Déviations segmentaires axiales dans le sens de la phase lente du nystagmus
Syndrome vestibulaire harmonieux
Nytagmus horizontal gauche de degré 3
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
NeuroniteExamens complémentaires
• Audiométrie : normale
• Vidéonystagmographie : aréflexie unilatérale aux épreuves caloriques
Neuronite
• Traitement symptomatique
• Evolution:
- récupération périphérique
- compensation
- syndrome de Lindsay-Hemenway
Neurinome
• Tumeur bénigne qui nait de la gaine de Schwann des nerfs du paquet acoustico-facial
• Signes révélateurs
- plutôt instabilité
- surdité, acouphènes bilatéraux
NeurinomeDiagnostic
• Examen clinique :recherche d’une atteinte des nerfs facial, trijumeau, mixtes en faveur d’une volumineuse tumeur
• Audiométrie: surdité de perception unilatérale avec vocale plus altérée.
• PEA
• IRM
Traumatiques• Destruction labyrinthique totale - cophose, vertige rotatoire avec nystagmus battant vers
l’oreille saine syndrome harmonieux - otoscopie : lésion du CAE, hémotympan, perforation,
otorrhée (recherche de LCR, fuite par brèche méningée)
• Commotion labyrinthique• Fistule périlymphatique - vertiges de position
- surdité fluctuante
- signe de la fistule
Signe de la fistule
Pour voir la vidéo, cliquez ICI
Labyrinthite
• Otite aigüe ou chronique ( choléstéatome )
• Grand vertige rotatoire, nausées, vomissements, surdité
Syndrome vestibulaire harmonieux
Accidents vasculaires de l’oreille interne
• Grand vertige et cophose
Syndrome vestibulaire harmonieux
- hémorragie intralabyrinthique
- thrombose, embolie de l’AAI
Je vous remercie de votre attention
1
La rééducation La rééducation vestibulairevestibulaire
Bilan et TechniquesBilan et TechniquesA.WernertA.WernertV. GoehnerV. Goehner
Unité de rééducation vestibulaire ORL Unité de rééducation vestibulaire ORL
CHU Hautepierre Strasbourg CHU Hautepierre Strasbourg
FMC Haguenau Janvier 2015FMC Haguenau Janvier 2015
Une rééducation très spécifique…Une rééducation très spécifique…
Pas d’enseignement systématisé dans les écoles Pas d’enseignement systématisé dans les écoles de kinésithérapiede kinésithérapie
AMM 7AMM 7 Nécessite du matériel et une formation Nécessite du matériel et une formation
spécialisée spécialisée Nécessite une collaboration étroiteNécessite une collaboration étroite
avec le corps médicalavec le corps médical
Visuelles
Cutanées, et ostéo-musculaires
(proprioceptives)
En provenance de l’oreille
Interne(labyrinthe)
Le cervelet assure la coordination
entre ces informations
InformationsInformations sensorielles
Stabilisation du regard
Stabilisation de la posture
SNC
VESTIBULE VISION SOMESTHESIE
RVO RVS
5
Le bilan du kinésithérapeuteLe bilan du kinésithérapeute
Interrogatoire approfondiInterrogatoire approfondi
Exploration du RVSExploration du RVS
Exploration du RVOExploration du RVO
Exploration du RVSExploration du RVSÉvaluation statique et dynamique YO-YFÉvaluation statique et dynamique YO-YF
Assis- deboutAssis- debout Romberg – Romberg sensibiliséRomberg – Romberg sensibilisé FukudaFukuda Station unipodaleStation unipodale Marche associée aux mouvements de tête, aux Marche associée aux mouvements de tête, aux
rotations du corpsrotations du corps Bras tendusBras tendus Posturographie statique et dynamiquePosturographie statique et dynamique
Plateforme SatelPlateforme SatelBilan et feedback posturalBilan et feedback postural
Multitest Equilibre FramiralMultitest Equilibre Framiral
POSTUROGRAPHIE Dynamique(EQUITEST)
Établir un pourcentage d’utilisation de chaque entrée sensorielle: vision,
vestibule et somesthésie
Existence d’une dépendance visuelle
Omission vestibulaire ( G. Freyss )
Posturopro – ondelettes (M.Lacour)
MTT avant rééducationMTT avant rééducationSujet âgé troubles de l’équilibre d’origine multifactorielleSujet âgé troubles de l’équilibre d’origine multifactorielle
Dépendance visuelleDépendance visuelle
9
MTT après rééducationMTT après rééducation
10
Neurectomie vestibulaire gaucheNeurectomie vestibulaire gaucheMultitest avant et après rééducationMultitest avant et après rééducation
Exploration du RVOExploration du RVO
Head shakingHead shaking HalmagyiHalmagyi Fauteuil rotatoire avec Arrêt Brusque : apprécie Fauteuil rotatoire avec Arrêt Brusque : apprécie
la symétrie des vestibules et la compensationla symétrie des vestibules et la compensation VNS positionnelle: NY spontané, Dix et VNS positionnelle: NY spontané, Dix et
Hallpike, testing positionnel Hallpike, testing positionnel AVDAVD
Orientation des canaux semi circulairesOrientation des canaux semi circulaires
D. Gerbaulet Toulouse
Fauteuil rotatoire avec arrêt brusqueFauteuil rotatoire avec arrêt brusque
Sous VNSSous VNS En fixationEn fixation
Evaluation prioritaire Evaluation prioritaire des canaux horizontauxdes canaux horizontaux
Tolérance au mouvementTolérance au mouvement
VidéonystagmoscopieVidéonystagmoscopierecherche d’un NY de positionrecherche d’un NY de position
A quel patient s’adresse la A quel patient s’adresse la rééducation vestibulaire?rééducation vestibulaire?
Déficits unilatéraux Déficits bilatéraux/ototoxique Maladie de Ménière Cinétose /mal des transports Otolithique Pathologie centrale Sujets âgés avec atteinte souvent multifactorielle
La prise en charge urgente:La prise en charge urgente:
• La névrite vestibulaire ++• Les autres déficits unilatéraux : neurectomie, neurinome opéré• Les déficits bilatéraux• Le sujet âgé chuteur ( rééducation vestibulaire ou de l’équilibre)• La pathologie centrale +/_
La prise en charge différée:La prise en charge différée:
• La maladie de Ménière surtout en crise• Le comblement du canal latéral• Cinétose/ mal des transports• Vertige postural phobique
1/La névrite vestibulaire…1/La névrite vestibulaire…et les autres atteintes déficitaires et les autres atteintes déficitaires
unilatéralesunilatérales
• Aide à la compensation sur le mode passif fauteuil rotatoire HF si pas de cinétose
• Travail actif réalisé par le patient+++• Optocinétique…
• En moyenne 12 séances
Passif/ActifPassif/Actif
(Lacour et Xerri, 1981)(Lacour et Xerri, 1981)
RSM
3
RSM
3
RSM
1
RSM
1
RSM
2
RSM
2
Compensation Vestibulaire etRééducation Active Précoce
1122
33
RSM = Restriction Sensorimotricede 8 jours mimant l’alitement
d’un malade pendant 1 semaine
PERF
ORM
ANCE
(%)
100
50
0
Temps (jours)0 10 20 60 90 36040
Anxiété: moins bonne compensation chez les visuo dépendants
Pourquoi une urgence?Pourquoi une urgence?
2/Destruction vestibulaire bilatérale2/Destruction vestibulaire bilatérale
Pas de restitution de la fonction vestibulairePas de restitution de la fonction vestibulaire Troubles de l’équilibre majeurs surtout chez le Troubles de l’équilibre majeurs surtout chez le
sujet âgésujet âgé Oscillopsies Oscillopsies Utilisation des Utilisation des substitutionssubstitutions sensorielles en sensorielles en
privilégiant les entrées visuelles et privilégiant les entrées visuelles et proprioceptivesproprioceptives
!!! Neuropathie associée, ataxie proprioceptive!!! Neuropathie associée, ataxie proprioceptive 20 séances20 séances
OptocinétiqueOptocinétique
•Stimulation en champ total Stimulation en champ total
vision périphériquevision périphérique•Diminue le poids de l’entrée Diminue le poids de l’entrée visuelle visuelle•Force le travail de l’entrée Force le travail de l’entrée proprioceptiveproprioceptive
Maladie de MénièreMaladie de Ménière
Pas de « rééducation » de la maladie ou de l’hydrops
Action sur le symptôme vertige ou sur l’instabilité ( Ménière non opéré)
RV pas en 1ère intention 60% de troubles pressionnels bien maîtrisés par
le traitement médical 40% ? Rééducation possible
25
Travail de longue haleine qui se moule sur Travail de longue haleine qui se moule sur l’évolution de la maladie caractérisée par une l’évolution de la maladie caractérisée par une fluctuation des réponses du vestibule: fluctuation des réponses du vestibule: hypo/hyper réflectivité, Ménière « vieillie », hypo/hyper réflectivité, Ménière « vieillie », TumarkinTumarkin
Floculus: inhibition du glissement rétinien?Floculus: inhibition du glissement rétinien? Fauteuil rotatoire, optocinétique, feedback Fauteuil rotatoire, optocinétique, feedback
posturalpostural Rassurer, dialoguer, personnalité souvent Rassurer, dialoguer, personnalité souvent
anxieuse ( relaxation)anxieuse ( relaxation) 12 séances puis suivi personnalisé12 séances puis suivi personnalisé
26
4/Cinétoses4/Cinétoses
Indication en vogue!Indication en vogue! En cas de gêne majeure ou d’enjeu professionnelEn cas de gêne majeure ou d’enjeu professionnel
Fauteuil rotatoire – adaptation de la vitesseFauteuil rotatoire – adaptation de la vitesse
parfois fauteuil baguetteparfois fauteuil baguette Habituation: - fauteuil + lecture Habituation: - fauteuil + lecture
- fauteuil + mouvements tête…- fauteuil + mouvements tête… Optocinétique TD + plateau instableOptocinétique TD + plateau instable
stimulation obliquestimulation oblique Feedback postural – réalité virtuelleFeedback postural – réalité virtuelle 12 séances12 séances
5/Pathologies d’origine centrale5/Pathologies d’origine centrale
Habituellement pas une indication, mais parfois Habituellement pas une indication, mais parfois des améliorations surprenantes et pas d’autre des améliorations surprenantes et pas d’autre prise en charge possibleprise en charge possible
Jamais urgent ?Jamais urgent ?
Syndrome de Wallenberg pur = traitement Syndrome de Wallenberg pur = traitement identique aux atteintes du 1er neuroneidentique aux atteintes du 1er neurone
Autres atteintes centrales plus étendues aux Autres atteintes centrales plus étendues aux régions protubérantielles et cérébelleuses=régions protubérantielles et cérébelleuses=
résultats souvent décevants car mauvaise résultats souvent décevants car mauvaise rétention des acquisrétention des acquis
SEP, ataxie cérébelleuse et/ou proprioceptiveSEP, ataxie cérébelleuse et/ou proprioceptive Signes associés: spasticité,fatigabilitéSignes associés: spasticité,fatigabilité Urgence ou non ?Urgence ou non ? 12 séances 12 séances + entretien/autorééducation à + entretien/autorééducation à
domiciledomicile
De nouveaux concepts( ces 30 dernières années)
M. Lacour CNRS Marseille
Le cerveau reste plastique et malléable tout au long de la vie
A tout âge, le cerveau se réorganise en réponse à des stimulations, ou par l’activité
Si le cerveau peut se détériorer avec l’âge ou en raison de pathologies, il peut se remodeler au plan structural (la substance grise peut croître en volume, des fibres repousser,de nouvelles synapses se former)
De nouvelles stratégies comportementales et des processus de substitutions sensorielles se mettent en place
6/Vertige postural phobique6/Vertige postural phobique
Bonne indicationBonne indication Proche de la thérapie comportementaleProche de la thérapie comportementale Souvent mieux accepté et compris par le patientSouvent mieux accepté et compris par le patient
Interaction entre un syndrome vestibulaire et des troubles anxieux
Confirmé par des relations anatomiques réciproques entre système vestibulaire et les centres de gestion des émotions
Analyse RVO/RVS n’explore pas tout le champ de compétence du système vestibulaire
Comportements excessifs, disproportionnés ou d’évitement/situations de non danger
Personnalité complexe, obsessionnelle, fragile, dépressive…
33
Vérifier l’intégrité de la fonction vestibulaireVérifier l’intégrité de la fonction vestibulaire Cibler la gêne: depuis quand, après un Cibler la gêne: depuis quand, après un
évènement particulier, dans la foule, en statique, évènement particulier, dans la foule, en statique, au mouvement, sensibilité accrue à toute au mouvement, sensibilité accrue à toute stimulation, au travail, permanant, transitoire…stimulation, au travail, permanant, transitoire…
Travail de mise en confianceTravail de mise en confiance
Limites de la rééducationLimites de la rééducation
Adhésion , coopérationAdhésion , coopération Amélioration de la plainte fonctionnelleAmélioration de la plainte fonctionnelle Échec: orientation vers une thérapie Échec: orientation vers une thérapie
comportementale, training autogène, comportementale, training autogène, sophrologie…sophrologie…
ETET….….
Problèmes otolithiques Le sujet âgé
36
Chutes
Conséquences traumatiques directes Régression psychomotrice Manque de confiance en soi Phobie de la sortie
La vision
Réduction de la vision au contraste Rétrécissement du champ visuel Glaucome, cataracte Diminution des performances du système de
poursuites et de saccades
= Perturbation de la perception de l’espace et de la détection des obstacles
Le vestibule
Presbyvestibulie Au-delà de 70 ans: → Diminution de 20% des macules
otolithiques → Diminution de 40% du nombre de
cellules ciliées dans les crêtes ampullaires
La proprioception
Diminution de la sensibilité proprioceptive des piedsPerte de récepteurs tendineux, musculaires et cutanés
…mais aussi
Diminution de la sensibilité profonde Problèmes orthopédiques
= Altération de l’analyse de l’interface du sujet avec le sol et de la perception de la position des segments de membres
…et encore
Diminution de l’audition Diminution des capacités d’analyse et
d’intégration du SNC Autres facteurs aggravants:
Environnement inadaptéManque d’activités physiques: presbyastasie
Effets médicamenteux délétèresFacteurs nutritifs
Omission vestibulaire
Rééducation vestibulaire ou de l’équilibre Optocinétique oui mais ne suffit pas Mobilisation des articulations Musculation Marche, rééducation proprioceptive ( 1ère entrée
sensorielle à informer le cerveau si chute )