Hommes Tumeurs Cardio-vasculairesMal. …...Tumeurs Cardio-vasculairesMal. Infectieuses Autres Morts...

Tumeurs Cardio-vasculairesMal. Infectieuses Autres Morts violentes

Hommes

2006 260 189 57 129 70

2007 258 186 61 131 69

2008 251 176 55 128 67

Femmes

2006 126 106 27 85 29

2007 126 104 30 86 29

2008 125 99 26 84 27

Champ : France métropolitaine , Population, 3/2009

Source : Ined, d'après données INSERM, In "L'évolution démographique récente en France "

Taux comparatif pour 100 000 habitants

Causes des décès

429783

847229

1111689

1676663

1824701

337872

782451

455784

951594

1360602

Pancréas

Vessie

Œsophage

Foie

Utérus

Estomac

Prostate

Colorectal

Sein

Poumon

Cancers

Digestifs : 39.8 %

0

10000

20000

30000

40000

50000

Colon rectum Estomac Œsophage Pancréas

2000

2020

Augmentation des cancers digestifs de 25 % en 20 ans

Total : 58 000 à 75 000

34515

44878

7987 10411

57377332

42985574

Centre International de Recherche sur le Cancer

« Sous médicalisation »

50 % des moins de 65 ans

25 % des plus de 75 ans

86 % des moins de 65 ans

24 % des plus de 75 ans

Cancers Colo-Rectaux

Chimiothérapie adjuvante ( Côte D’or et Saône et Loire)

(Commission d’Orientation sur le Cancer, janvier 2003)

Radiothérapie pré-opératoire (registre Côte D’or)

Nombre de publications Onco gériatrie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pas de métastase Métastase

Sous médicalisation

Hardiman KM. Am J Surg 2009;197:624-8.

Colectomie

< 80 ans > 80 ans< 80 ans

> 80 ans

Chimiothérapie pour les cancers colo-rectaux

Sous médicalisation

Hardiman KM. Am J Surg 2009;197:624-8.

Extension des résections tumorales

Extension des curages ganglionnaire

Place des résections métastatiques

Intérêt du suivi ? Traitement récidives

Chirurgie du cancer

Étendue des résections tumorales

Wide Vs Narrow Resection Margin for Hepatocellular Carcinoma

2 cm

1 cm

52 %

40 %p = 0.046

Ming Shi et al Ann Surg 2007;245:36-43

A Prospective Randomized Trial

Cervicale

Mois

Survie %

Thoracique0

50

100

0 12 24 36 48 60

Résection totale ou subtotale : Étude contrôlée

(Chasseray et al. Surg. Gynecol. Obstet. 1989, 169 : 55.)

Oesophage : Extension de la résection

cancers 1/3 inférieur et moyen

Subtotale

Totale

n.s.

Gouzi, et al Ann Surg 1989

0 1 2 3 4 5 Ans

100

48

Survie (%)

Cancers de l’antre n = 169

Gastrectomie totale ou subtotale : Étude contrôlée

Estomac : Extension de la résection

2

Bozzetti F et al. Annals of Surgery 1999. 230(2):170-6

Figure 6 . Survival curves with regard to surgical treatment.

Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer:

Five-Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial.

Étendue des résections tumorales

Cancer du cardia - linite gastrique - mésorectum

echoendoscopie

Gastrectomie totale

5 à 8 cm

Le mésorectum

Étendue du curage ganglionnaire

Goldminc M Br J Surg 1993;80:367-70

Œsophage : extension du curage

Étude contrôlée

Estomac : étendue du

curage

0

100

1 2 3 4 5

D1

D2

Survival (%)

ans

Bonnenkamp et al N Eng J Med 1999

47

45

Estomac : extension du curage

Curage D1 versus D2(Dutch randomized Trial ( n = 711)

Mortality (%) Morbidity (%)

Period N D1 D 2 D1 D2

Cuschieri (1999) 1887-94 200 6.5 13 28 46

Bonenkamp (1999) 1989-93 380 4 10 25 43

Randomised trials comparing the extent of lymphadenectomy

Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49

Cancer estomac : étendue du curage

Five year overall survival (%)

Period N D1 D 2

Cuschieri (1999) 1887-94 200 35 33

Bonenkamp (2004) 1989-93 380 45 47

Randomised trials comparing the extent of lymphadenectomy

Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49

Cancer estomac : étendue du curage

Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49

35 %

30 %

Curage D1,5

0

25

50

75

100

125

0 1 2 3 4 5 6

Rouffet F. Chirurgie 1990;116:419-24

% S

urv

ie

ans

Étude contrôlée

Cancer du sigmoïde : extension du curage

Mésentérique inférieure

Tronc sigmoidienne

origine

Cancer du pancréas

Actuarial survival curves Standard DPC or with extended lymphadenectomy.

Pedrazzoli S et al. Annals of Surgery 1998; 228:508-17.

Étude contrôlée

Groupe de Travail

Surveillance des Cancers Digestifs Opérés

P. Bourlier

A C. Couchard

B. Dousset

J. Escat

I. Fontes

H. Johanet

B. Malassagne

JY. Mabrut

F. Michot

P. Mariani

Y. Panis

T. Perniceni

K. Slim

E. Chouillard

Recherche 1980 - 2000 : Medline, Embase, Cochrane library

Résection des métastases

Métastases hépatiques cancers colo-rectaux

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 an 3 ans 5 ans

non réséquées

réséquées

Rougier et al 1995

(n = 670)

Surveillance des Cancers Digestifs Opérés

Oesophage Non III

Estomac Non III

Pancréas Non III

Hépatocarcinome AFP et écho tous les 3 mois

Si doute IRM ou scan. spiralé

III Patients capables de

supporter une ré

intervention ou un

autre traitement

Surveillance Niveau

La chirurgie et le confort

“La réhabilitation digestive”

- 3000 18 ans

- 275 26 ans

1900 49 ans

1980 76 ans

2002 84 ans

2020 90 ans …

Espérance de vie

Et le sujet âgé ….

Quelle définition des personnes âgées ?

Selon les économistes : 60-65 ans (retraite)

Selon les démographes ou institutions internationales : 65 ans

Selon les gériatres : les « octos + »

En termes de dépenses de santé :

0

5000

10000

15000

20000

25000

moi

ns d

e 2

ans

2 à

9 a

ns

10 à

19

ans

20

à 2

9 a

ns

30

à 3

9 a

ns

40

à 4

9 a

ns

50

à 5

9 a

ns

60

à 6

9 a

ns

70

à 7

9 a

ns

80

ans

et

plu

s

fran

cs, 19

97

Un niveau maximal de consommation

médicale dans la tranche d’âge 70-79 ans

Dépenses médicales totales par personne

selon l’âge en 1997 – 2001 (CREDES)

L’octogénaire et plus

Comorbidité

60 - 80 %Urgence40 - 60 %

Perte autonomie75% après 90 ans

Détérioration mentale

40% après 90 ans

Cohen JR et al. Surgery 1988;104:646-52.

Dépendance Polymédication

État nutritionnel

3 508 535 octogénaires et plus

Mourra t il du cancer ou avec un cancer ?

Onco gériatrie

“They are not just little-er adults”

L’ANESTHESIE GERIATRIQUE

ASA 1 Aucune anomalie systémique

ASA 2 Maladie systémique non invalidante

ASA 3 Maladie systémique invalidant les fonctions vitales

ASA 4 Maladie systémique avec menace vitale permanente

ASA 5 Moribond

Octogénaires : Classification A.S.A

Class 1: Normal

Class 2: Controlled medical problem

Class 3: Medical problem resulting in some functional deficits

Class 4: Poorly controlled medical problem resulting in life-threatening dysfunction

Class 5: Critical medical condition that leaves little chance of survival

Classification A.S.A

Richardson JD,et al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J Am Coll Surg. 2004;199:133-146.

P Possum score

Elderly POSSUM, a dedicated score for prediction of mortality and morbidity after major colorectal surgery in older patients.

Tran Ba Loc P, du Montcel ST, Duron JJ, Levard H, Suc B, Descottes B, Desrousseaux B, Hay JM.

Br J Surg. 2010 Mar;97(3):396-403

Charlson’s

Cumulative Illness Rating Scale Geriatric

Folstein minimental status

Geriatric depression scale

Score régression logistique de Reiss

Comprehensive Geriatric Assessment

L’évaluation gériatrique

Scores Prédictifs

État de conscience

Apparence physique

Orientation temporelle et spatiale

Langage

État émotionnel

Folstein Mini-Mental Status

Yesavage Geriatric Depression Scale

Score:

0 Pas de dépression

>5 Besoin d’un suivi

30 Grande dépression

État mental et cognitif

Syndromes gériatriques

Balducci L et al. Oncologist; 2001;5: 224-37.

Démence

Délire

Dépression

Chutes à répétition

Négligence

Fracture spontanée

Activité de la vie quotidienne (ADL)

Pouvez vous vous habiller seul(e) ?

Avez vous besoin d’aide pour votre bain ?

Êtes vous aidé(e) pour manger ?

Pouvez vous vous déplacer à domicile ?

Pouvez vous utiliser les transports publics ?

Préparez vous vos repas ?

vous rappelez vous de prendre vos médicaments ?

Une dépendance pour une ADL ou > : survie < 3 ans

“Comprehensive Geriatric Assessment”

Stade 1

Autonome sans comorbidité

Stade 3

Dépendance une ou > activité quotidienne

Trois ou > comorbidités

Un ou > syndrome gériatrique.

Stade 2

Intermédiaire

Tout traitement

sauf transpl. médullaire

Stade 1

Tolérence traitement

Oui

Tolérence traitement

Non

> au cancer < au cancer

Survie estimée

Stade 2

Traitements palliatifs

Stade 3

C.G.A

Balducci L et al. Oncologist; 2001;5: 224-37.

“Comprehensive Geriatric Assessment”

http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/sommaire-thesaurus.

RECOMMANDATIONS EN PRATIQUE CLINIQUE CHEZ L’OCTOGENAIRE

Age et Chirurgie

Cancer du pancréas

« Probabilité d’une mortalité post op. 10 % »

Cancer de l’œsophage

« Contre indication relative après 75 ans »

Cancer de l’estomac

« Evaluation Onco-gériatrique si âge > à 70 ans»

Cancer du rectum

« La prise en charge de patients de plus en plus

âgés conduit à adapter la stratégie thérapeutique »

Cancer du pancréas

Mortalité 1.6 % 4.3 % 0.56

Survie 5 ans 27 % 19 % 0.001

Sohn TA al. J Gastrint Surg 1998;2:207-16.

< 80 ans > 80 ans681 (94%) 46 (06 %)

P(D.P.C n = 727)

Cancer du pancréas

3736 résections (Texas 1999-2005)

< 60 ans

1780

60-79 ans

887

70-79 ans

855

80 ans

214

Mortalité % 2.4 5.8 7.4 11.4

Non retour

domicile %

3.5 6.2 20.2 38.2

Riall Ts et col. Ann Surg 2008;248:459-67

Cancer de l’œsophage

Nb Mortalité post op Survie à 5 ans

Chino 1997 45 2 % 30 %

Alexiou 1998 36 5.6 % 19.8 %

Ruol 2007 12 0 % 15 mois médiane

Morita 2008 16 6 % 22 % *

* Décès autres que cancers exclus

Cancer de l’œsophage

Pourcentage

octogénaires

Antécédents

respiratoires

Chino 1997 5% (45/828) 0 % versus 11 %

Alexiou 1998 6 % (36/523) 2.8 % versus 10 %

Morita 2008 2 % (16/668) -------

Survie à 2 ans

Mortalité 1 mois

34 %

9 %

Chirurgie

40 %

1 %

p = 0.56

p = 0.002

Radio-Chimio

Chirurgie ou Radio-chimiothérapie

Essai contrôlé FFCD 9102 :

Bedenne L ASCO 2002

Radio-chimiothérapie exclusive ou suivie de chirurgie

Méta analyse

Mortalité 0.06

Survie Globale ns

Sans récidive 0.07

Pöttgen C, Struchke M. Cancer Treatmeent Rewiew 2012;38:599-604

Décès liés au cancer

Cancer de l’œsophage

Radiothérapie

Nb Stade Morbidité Survie

Kawashino 51 T1-T3 N0 26 % 39 % 3 ans

Yamakawa 25

15

Curatif 60gy

palliatifs

0%

Sévere

34 % 5 ans

0 % à 2 ans

Kawashino M et al. Int J Radiat Oncol Phys 2006;64:1112-21

Yamakawa S et al. Int J Radiat Oncol Phys 1994;30:1225-32

Incidence et décès en France par classe d’âge

6438

4433

1992

13971139

1037

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Global 75-84 85 +

68 % 70 % 91 %

Cancer de l’estomac

Mortalité 4 %

Survie 5 ans 10 %

Décès par cancer 83 %

Houry S et al. Hepatogatroenteroly 1994; 41: 521-5.

(n = 41)

S+ 83 %

N+ 75 %

M+ 35 %

Cancer de l’estomac

auteurs nombre

Rabunal (2004) 79

Coniglio (2004) 30

Endo (2011) 39 **

Hsu (2012) 164

Yamada (2013) 24 **

Bringeland (2013) 39

Gastrectomies chez l’octogénaire

** 85 ans

auteurs nombre mortalité post op

Rabunal (2004) 79 np

Coniglio (2004) 30 8,1%

Endo (2011) 39 ** 5,6%

Hsu (2012) 164 6,7%

Yamada (2013) 24 ** 8,3%

Bringeland (2013) 39 10,3%

Mortalité post opératoire

** 85 ans

Résections curatives

P=.04

Rebunãl RR et al. World J Surg 2004.28:155-9

Cancers Gastriques

n = 2334 dont 263 80 ans

Rebunãl RR et al. World J Surg 2004.28:155-9

n = 2071 N = 263

Résections curatives 60 % 30 %

Chirurgie palliatives 20 % 14%

Pas de traitement 20 % 56 %

< 80 ans 80 ans

Cancers Gastriques

Hsu JT et al. J Gastrointest Surg 2012;16:728-37

Survie après résections

Mortalité post op 6.7 %

Hsu JT et al. J Gastrointest Surg 2012;16:728-37

Mortalité liée au cancer

Mortalité non liée

au cancer : 22.6 %

Gaziozi L et al. World J Surg Oncol 2013; 11:103-9

n = 114

Mortalité post op évaluée 10 %

Non autonome activité vie quotidienne (ADL)

Stade IV et III C (T4a N3 ou T4b N2-3)

Autonome sans comorbidité : pas de restriction

Stade III B et Balduci stade 2 : Oncogériatrie

« Recommandations »

Pas de résection

Résection

Indications chirurgicales

PANCREAS - ŒSOPHAGE - ESTOMAC

…. Sélectives

Excellent état général

Cancer de bon pronostic

Pas d’autre palliation pour les symptômes

Évaluation gériatrique

Centre expert

Indications chirurgicales larges et adaptées

LES CANCERS COLO RECTAUX

Cancers Colo rectaux

Houry S et al. Hepatogatroenteroly 1994; 41: 521-5.

estimée

observée

B

A

1 2 3 4 5 6 7 8 ans

50%

100%

Courbe de survie de patients de 80 ans et plus

comparée à celle d’une population de même âge

(> 80 ans n = 151)

Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 séries : 34 194 cancers

Cancers Coliques

Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74

< 65

ans

65-74 75-84 85

Résections

curatives

76 % 75 % 73 % 68 %

Interventions

urgences

11 % 15 % 18 % 29 %

< 65 ans

Survie (décès non liés au cancer exclus)

Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 séries : 34 194 cancers

Cancers Coliques

Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74

----- 65-69 ans

----- 70-74 ans

----- 75-79 ans

----- 80 ans et plus

ans

Robertson DJ. Cancer 2009;115:752-9.

Métastases hépatiques des Cancers colo-rectaux

(National study : n = 3957/31 200)

Urgence et octogénaire

Élective Urgence258 (58%) 189 (42%)

Mortalité 1.6 % 20 %

Morbidité 22 % 45 %

Bufalari et al. Brit J surg 1996; :1783-7

Urgence - réanimation

L’octogénaire

Tout cancer de la personne âgée est lentement évolutif

② Ne pas opérer le cancer à cause de l’âge

…mais opérer une hanche, toujours…

③ Appliquer les principes de l’oncologie de l’âge adulte..

… mais oncologie à la carte

Erreurs

① La chirurgie de la personne âgée peut se faire en sécurité

….et reste la clé de voûte de la cancérologie.

② Si nécessaire, une chimiothérapie adaptée est possible

L’octogénaire

Messages

Indépendant sans comorbidité = 0 restriction

Opérer les cancers colo-rectaux à froid

Traitement : dénutrition, dépression

Comprehensive Geriatric Assessment

L’octogénaire

Messages

Cancérologue – Gériatre - Anesthésiste - Chirurgien..

Diététicienne

Kinésithérapeute

Assistante sociale

SOINS PERSONNALISESInfirmière

Si besoin consultation Onco gériatrie

Dudeja V et al.Ann Surg Oncol 2011;18:26-33

n = 8637 US National Cancer Institute