Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tumeurs Cardio-vasculairesMal. Infectieuses Autres Morts violentes
Hommes
2006 260 189 57 129 70
2007 258 186 61 131 69
2008 251 176 55 128 67
Femmes
2006 126 106 27 85 29
2007 126 104 30 86 29
2008 125 99 26 84 27
Champ : France métropolitaine , Population, 3/2009
Source : Ined, d'après données INSERM, In "L'évolution démographique récente en France "
Taux comparatif pour 100 000 habitants
Causes des décès
429783
847229
1111689
1676663
1824701
337872
782451
455784
951594
1360602
Pancréas
Vessie
Œsophage
Foie
Utérus
Estomac
Prostate
Colorectal
Sein
Poumon
Cancers
Digestifs : 39.8 %
0
10000
20000
30000
40000
50000
Colon rectum Estomac Œsophage Pancréas
2000
2020
Augmentation des cancers digestifs de 25 % en 20 ans
Total : 58 000 à 75 000
34515
44878
7987 10411
57377332
42985574
Centre International de Recherche sur le Cancer
« Sous médicalisation »
50 % des moins de 65 ans
25 % des plus de 75 ans
86 % des moins de 65 ans
24 % des plus de 75 ans
Cancers Colo-Rectaux
Chimiothérapie adjuvante ( Côte D’or et Saône et Loire)
(Commission d’Orientation sur le Cancer, janvier 2003)
Radiothérapie pré-opératoire (registre Côte D’or)
Nombre de publications Onco gériatrie
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pas de métastase Métastase
Sous médicalisation
Hardiman KM. Am J Surg 2009;197:624-8.
Colectomie
< 80 ans > 80 ans< 80 ans
> 80 ans
Chimiothérapie pour les cancers colo-rectaux
Sous médicalisation
Hardiman KM. Am J Surg 2009;197:624-8.
Extension des résections tumorales
Extension des curages ganglionnaire
Place des résections métastatiques
Intérêt du suivi ? Traitement récidives
Chirurgie du cancer
Étendue des résections tumorales
Wide Vs Narrow Resection Margin for Hepatocellular Carcinoma
2 cm
1 cm
52 %
40 %p = 0.046
Ming Shi et al Ann Surg 2007;245:36-43
A Prospective Randomized Trial
Cervicale
Mois
Survie %
Thoracique0
50
100
0 12 24 36 48 60
Résection totale ou subtotale : Étude contrôlée
(Chasseray et al. Surg. Gynecol. Obstet. 1989, 169 : 55.)
Oesophage : Extension de la résection
cancers 1/3 inférieur et moyen
Subtotale
Totale
n.s.
Gouzi, et al Ann Surg 1989
0 1 2 3 4 5 Ans
100
48
Survie (%)
Cancers de l’antre n = 169
Gastrectomie totale ou subtotale : Étude contrôlée
Estomac : Extension de la résection
2
Bozzetti F et al. Annals of Surgery 1999. 230(2):170-6
Figure 6 . Survival curves with regard to surgical treatment.
Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer:
Five-Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial.
Étendue des résections tumorales
Cancer du cardia - linite gastrique - mésorectum
echoendoscopie
Gastrectomie totale
5 à 8 cm
Le mésorectum
Étendue du curage ganglionnaire
Goldminc M Br J Surg 1993;80:367-70
Œsophage : extension du curage
Étude contrôlée
Estomac : étendue du
curage
0
100
1 2 3 4 5
D1
D2
Survival (%)
ans
Bonnenkamp et al N Eng J Med 1999
47
45
Estomac : extension du curage
Curage D1 versus D2(Dutch randomized Trial ( n = 711)
Mortality (%) Morbidity (%)
Period N D1 D 2 D1 D2
Cuschieri (1999) 1887-94 200 6.5 13 28 46
Bonenkamp (1999) 1989-93 380 4 10 25 43
Randomised trials comparing the extent of lymphadenectomy
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49
Cancer estomac : étendue du curage
Five year overall survival (%)
Period N D1 D 2
Cuschieri (1999) 1887-94 200 35 33
Bonenkamp (2004) 1989-93 380 45 47
Randomised trials comparing the extent of lymphadenectomy
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49
Cancer estomac : étendue du curage
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439–49
35 %
30 %
Curage D1,5
0
25
50
75
100
125
0 1 2 3 4 5 6
Rouffet F. Chirurgie 1990;116:419-24
% S
urv
ie
ans
Étude contrôlée
Cancer du sigmoïde : extension du curage
Mésentérique inférieure
Tronc sigmoidienne
origine
Cancer du pancréas
Actuarial survival curves Standard DPC or with extended lymphadenectomy.
Pedrazzoli S et al. Annals of Surgery 1998; 228:508-17.
Étude contrôlée
Groupe de Travail
Surveillance des Cancers Digestifs Opérés
P. Bourlier
A C. Couchard
B. Dousset
J. Escat
I. Fontes
H. Johanet
B. Malassagne
JY. Mabrut
F. Michot
P. Mariani
Y. Panis
T. Perniceni
K. Slim
E. Chouillard
Recherche 1980 - 2000 : Medline, Embase, Cochrane library
Résection des métastases
Métastases hépatiques cancers colo-rectaux
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1 an 3 ans 5 ans
non réséquées
réséquées
Rougier et al 1995
(n = 670)
Surveillance des Cancers Digestifs Opérés
Oesophage Non III
Estomac Non III
Pancréas Non III
Hépatocarcinome AFP et écho tous les 3 mois
Si doute IRM ou scan. spiralé
III Patients capables de
supporter une ré
intervention ou un
autre traitement
Surveillance Niveau
La chirurgie et le confort
“La réhabilitation digestive”
- 3000 18 ans
- 275 26 ans
1900 49 ans
1980 76 ans
2002 84 ans
2020 90 ans …
Espérance de vie
Et le sujet âgé ….
Quelle définition des personnes âgées ?
Selon les économistes : 60-65 ans (retraite)
Selon les démographes ou institutions internationales : 65 ans
Selon les gériatres : les « octos + »
En termes de dépenses de santé :
0
5000
10000
15000
20000
25000
moi
ns d
e 2
ans
2 à
9 a
ns
10 à
19
ans
20
à 2
9 a
ns
30
à 3
9 a
ns
40
à 4
9 a
ns
50
à 5
9 a
ns
60
à 6
9 a
ns
70
à 7
9 a
ns
80
ans
et
plu
s
fran
cs, 19
97
Un niveau maximal de consommation
médicale dans la tranche d’âge 70-79 ans
Dépenses médicales totales par personne
selon l’âge en 1997 – 2001 (CREDES)
L’octogénaire et plus
Comorbidité
60 - 80 %Urgence40 - 60 %
Perte autonomie75% après 90 ans
Détérioration mentale
40% après 90 ans
Cohen JR et al. Surgery 1988;104:646-52.
Dépendance Polymédication
État nutritionnel
3 508 535 octogénaires et plus
Mourra t il du cancer ou avec un cancer ?
Onco gériatrie
“They are not just little-er adults”
L’ANESTHESIE GERIATRIQUE
ASA 1 Aucune anomalie systémique
ASA 2 Maladie systémique non invalidante
ASA 3 Maladie systémique invalidant les fonctions vitales
ASA 4 Maladie systémique avec menace vitale permanente
ASA 5 Moribond
Octogénaires : Classification A.S.A
Class 1: Normal
Class 2: Controlled medical problem
Class 3: Medical problem resulting in some functional deficits
Class 4: Poorly controlled medical problem resulting in life-threatening dysfunction
Class 5: Critical medical condition that leaves little chance of survival
Classification A.S.A
Richardson JD,et al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J Am Coll Surg. 2004;199:133-146.
P Possum score
Elderly POSSUM, a dedicated score for prediction of mortality and morbidity after major colorectal surgery in older patients.
Tran Ba Loc P, du Montcel ST, Duron JJ, Levard H, Suc B, Descottes B, Desrousseaux B, Hay JM.
Br J Surg. 2010 Mar;97(3):396-403
Charlson’s
Cumulative Illness Rating Scale Geriatric
Folstein minimental status
Geriatric depression scale
Score régression logistique de Reiss
Comprehensive Geriatric Assessment
L’évaluation gériatrique
Scores Prédictifs
État de conscience
Apparence physique
Orientation temporelle et spatiale
Langage
État émotionnel
Folstein Mini-Mental Status
Yesavage Geriatric Depression Scale
Score:
0 Pas de dépression
>5 Besoin d’un suivi
30 Grande dépression
État mental et cognitif
Syndromes gériatriques
Balducci L et al. Oncologist; 2001;5: 224-37.
Démence
Délire
Dépression
Chutes à répétition
Négligence
Fracture spontanée
Activité de la vie quotidienne (ADL)
Pouvez vous vous habiller seul(e) ?
Avez vous besoin d’aide pour votre bain ?
Êtes vous aidé(e) pour manger ?
Pouvez vous vous déplacer à domicile ?
Pouvez vous utiliser les transports publics ?
Préparez vous vos repas ?
vous rappelez vous de prendre vos médicaments ?
Une dépendance pour une ADL ou > : survie < 3 ans
“Comprehensive Geriatric Assessment”
Stade 1
Autonome sans comorbidité
Stade 3
Dépendance une ou > activité quotidienne
Trois ou > comorbidités
Un ou > syndrome gériatrique.
Stade 2
Intermédiaire
Tout traitement
sauf transpl. médullaire
Stade 1
Tolérence traitement
Oui
Tolérence traitement
Non
> au cancer < au cancer
Survie estimée
Stade 2
Traitements palliatifs
Stade 3
C.G.A
Balducci L et al. Oncologist; 2001;5: 224-37.
“Comprehensive Geriatric Assessment”
http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/sommaire-thesaurus.
RECOMMANDATIONS EN PRATIQUE CLINIQUE CHEZ L’OCTOGENAIRE
Age et Chirurgie
Cancer du pancréas
« Probabilité d’une mortalité post op. 10 % »
Cancer de l’œsophage
« Contre indication relative après 75 ans »
Cancer de l’estomac
« Evaluation Onco-gériatrique si âge > à 70 ans»
Cancer du rectum
« La prise en charge de patients de plus en plus
âgés conduit à adapter la stratégie thérapeutique »
Cancer du pancréas
Mortalité 1.6 % 4.3 % 0.56
Survie 5 ans 27 % 19 % 0.001
Sohn TA al. J Gastrint Surg 1998;2:207-16.
< 80 ans > 80 ans681 (94%) 46 (06 %)
P(D.P.C n = 727)
Cancer du pancréas
3736 résections (Texas 1999-2005)
< 60 ans
1780
60-79 ans
887
70-79 ans
855
80 ans
214
Mortalité % 2.4 5.8 7.4 11.4
Non retour
domicile %
3.5 6.2 20.2 38.2
Riall Ts et col. Ann Surg 2008;248:459-67
Cancer de l’œsophage
Nb Mortalité post op Survie à 5 ans
Chino 1997 45 2 % 30 %
Alexiou 1998 36 5.6 % 19.8 %
Ruol 2007 12 0 % 15 mois médiane
Morita 2008 16 6 % 22 % *
* Décès autres que cancers exclus
Cancer de l’œsophage
Pourcentage
octogénaires
Antécédents
respiratoires
Chino 1997 5% (45/828) 0 % versus 11 %
Alexiou 1998 6 % (36/523) 2.8 % versus 10 %
Morita 2008 2 % (16/668) -------
Survie à 2 ans
Mortalité 1 mois
34 %
9 %
Chirurgie
40 %
1 %
p = 0.56
p = 0.002
Radio-Chimio
Chirurgie ou Radio-chimiothérapie
Essai contrôlé FFCD 9102 :
Bedenne L ASCO 2002
Radio-chimiothérapie exclusive ou suivie de chirurgie
Méta analyse
Mortalité 0.06
Survie Globale ns
Sans récidive 0.07
Pöttgen C, Struchke M. Cancer Treatmeent Rewiew 2012;38:599-604
Décès liés au cancer
Cancer de l’œsophage
Radiothérapie
Nb Stade Morbidité Survie
Kawashino 51 T1-T3 N0 26 % 39 % 3 ans
Yamakawa 25
15
Curatif 60gy
palliatifs
0%
Sévere
34 % 5 ans
0 % à 2 ans
Kawashino M et al. Int J Radiat Oncol Phys 2006;64:1112-21
Yamakawa S et al. Int J Radiat Oncol Phys 1994;30:1225-32
Incidence et décès en France par classe d’âge
6438
4433
1992
13971139
1037
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Global 75-84 85 +
68 % 70 % 91 %
Cancer de l’estomac
Mortalité 4 %
Survie 5 ans 10 %
Décès par cancer 83 %
Houry S et al. Hepatogatroenteroly 1994; 41: 521-5.
(n = 41)
S+ 83 %
N+ 75 %
M+ 35 %
Cancer de l’estomac
auteurs nombre
Rabunal (2004) 79
Coniglio (2004) 30
Endo (2011) 39 **
Hsu (2012) 164
Yamada (2013) 24 **
Bringeland (2013) 39
Gastrectomies chez l’octogénaire
** 85 ans
auteurs nombre mortalité post op
Rabunal (2004) 79 np
Coniglio (2004) 30 8,1%
Endo (2011) 39 ** 5,6%
Hsu (2012) 164 6,7%
Yamada (2013) 24 ** 8,3%
Bringeland (2013) 39 10,3%
Mortalité post opératoire
** 85 ans
Résections curatives
P=.04
Rebunãl RR et al. World J Surg 2004.28:155-9
Cancers Gastriques
n = 2334 dont 263 80 ans
Rebunãl RR et al. World J Surg 2004.28:155-9
n = 2071 N = 263
Résections curatives 60 % 30 %
Chirurgie palliatives 20 % 14%
Pas de traitement 20 % 56 %
< 80 ans 80 ans
Cancers Gastriques
Hsu JT et al. J Gastrointest Surg 2012;16:728-37
Survie après résections
Mortalité post op 6.7 %
Hsu JT et al. J Gastrointest Surg 2012;16:728-37
Mortalité liée au cancer
Mortalité non liée
au cancer : 22.6 %
Gaziozi L et al. World J Surg Oncol 2013; 11:103-9
n = 114
Mortalité post op évaluée 10 %
Non autonome activité vie quotidienne (ADL)
Stade IV et III C (T4a N3 ou T4b N2-3)
Autonome sans comorbidité : pas de restriction
Stade III B et Balduci stade 2 : Oncogériatrie
« Recommandations »
Pas de résection
Résection
Indications chirurgicales
PANCREAS - ŒSOPHAGE - ESTOMAC
…. Sélectives
Excellent état général
Cancer de bon pronostic
Pas d’autre palliation pour les symptômes
Évaluation gériatrique
Centre expert
Indications chirurgicales larges et adaptées
LES CANCERS COLO RECTAUX
Cancers Colo rectaux
Houry S et al. Hepatogatroenteroly 1994; 41: 521-5.
estimée
observée
B
A
1 2 3 4 5 6 7 8 ans
50%
100%
Courbe de survie de patients de 80 ans et plus
comparée à celle d’une population de même âge
(> 80 ans n = 151)
Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 séries : 34 194 cancers
Cancers Coliques
Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74
< 65
ans
65-74 75-84 85
Résections
curatives
76 % 75 % 73 % 68 %
Interventions
urgences
11 % 15 % 18 % 29 %
< 65 ans
Survie (décès non liés au cancer exclus)
Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 séries : 34 194 cancers
Cancers Coliques
Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74
----- 65-69 ans
----- 70-74 ans
----- 75-79 ans
----- 80 ans et plus
ans
Robertson DJ. Cancer 2009;115:752-9.
Métastases hépatiques des Cancers colo-rectaux
(National study : n = 3957/31 200)
Urgence et octogénaire
Élective Urgence258 (58%) 189 (42%)
Mortalité 1.6 % 20 %
Morbidité 22 % 45 %
Bufalari et al. Brit J surg 1996; :1783-7
Urgence - réanimation
L’octogénaire
Tout cancer de la personne âgée est lentement évolutif
② Ne pas opérer le cancer à cause de l’âge
…mais opérer une hanche, toujours…
③ Appliquer les principes de l’oncologie de l’âge adulte..
… mais oncologie à la carte
Erreurs
① La chirurgie de la personne âgée peut se faire en sécurité
….et reste la clé de voûte de la cancérologie.
② Si nécessaire, une chimiothérapie adaptée est possible
L’octogénaire
Messages
Indépendant sans comorbidité = 0 restriction
Opérer les cancers colo-rectaux à froid
Traitement : dénutrition, dépression
Comprehensive Geriatric Assessment
L’octogénaire
Messages
Cancérologue – Gériatre - Anesthésiste - Chirurgien..
Diététicienne
Kinésithérapeute
Assistante sociale
SOINS PERSONNALISESInfirmière
Si besoin consultation Onco gériatrie
Dudeja V et al.Ann Surg Oncol 2011;18:26-33
n = 8637 US National Cancer Institute