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B. LongisHôpital de la Mère et de l’EnfantCHU Dupuytren87042 LIMOGES Cedex
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Mon enfant a les pieds qui tournent !
Mon enfant a les genoux en X !
Mon enfant boite !
Motif de consultation fréquentPose plusieurs problèmes :
•Qu’est-ce qui est normal?•Faut-il faire des examens complémentaires ?•Que faut-il faire ? :
•Surveillance•Appareillage•Traitement chirurgical
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 1
¨ Anthony :¡ 7 ans¡ Douleur du genou gauche,
mécanique, depuis plusieurs semaines
¡ Surcharge pondérale ¡ Antécédents : RAS, pas de
traumatisme¡ Sport : football et sport à l’école¡ Consulte aux urgences
¡ Douleur à la mobilisation de la hanche
¡ Limitation modérée de la hanche gauche
¡ Radio
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 1
¨ Anthony :¡ Cs Chir Ped 2 mois plus tard
¡ Boiterie persistante¡ Douleur mécanique de la hanche gauche
¡ Examen clinique : ú Genou normal, avec mouvements indolores, pas
d’hydarthrose, pas de douleur sur l’interligne ou sur la TTA.
ú Hanche gauche limitée dans les mouvements de flexion, d’abduction et de rotation interne
ú État général normal
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 1
¨ Anthony :
¡ Diagnostics évoqués ?
¡ Examens pratiqués ?
¨ Radiographie du bassin face et profil des hanches :
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 1
¨ Anthony :
Diagnostic : Ostéochondrite de hanche
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 2
¨ Thomas¡ 13 ans¡ Petite surcharge pondérale¡ Sport : football¡ Boiterie tous les soirs et après chaque effort¡ Douleur lombaire¡ Douleur de hanche et parfois du genou
droit¡ Pas de réveil la nuit, pas de prise
médicamenteuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 2
¨ Thomas¡ Examen clinique :
ú Démarche en rotation externeú Amyotrophie quadricipitale du coté droitú Limitation de la rotation interne de la hanche
droiteú Lassègue positifú Reste de l’examen normal
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 2
¨ Thomas :¡ Radiographie du
bassin de face et de profil
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 2
¨ Thomas :¡ Radiographie du
rachis lombaire
¨ Diagnostics évoqués : ¡ Spondylolysthésis de gravité moyenne¡ Douleur de croissance sur la hanche¡ => repos sportif, antalgique, kiné
¨ Suivi :¡ 6 mois plus tard, persistance de la boiterie et de la
raideur de hanche ¡ En fait , épiphysiolyse fémorale supérieure droite à
faible bascule
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Cas clinique 2
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Diagnostic : épiphysiolyse + spondylolysthésis
¨ L’enfant n’est pas un petit homme, c’est un petit d’homme
¨ Morphologie évoluant avec l’âge
¨ Croissance variable en fonction de l ’âge
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Variable en fonction de la localisation sur un membre :¡ Forte près du genou
et loin du coude¡ Genou = 60 % de
croissance du membre inférieur
D’apès Lynn et Staheli, Practice of pediatric orthopedicsEdition Lippincott William et Wilkins 2001
¨ Peu de modification dans ce plan
¨ Exagération de la courbure antéro-postérieure du fémur chez l’adulte par rapport à l’enfant
¨ Récurvatum de 4° chez l’adulte
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Modification du plan des genoux :¡ Pas de différence entre les filles
et les garçons jusqu’à 10 ansú 0-12 mois : genu varum 15°
ú 18 mois : normo axéú 2-3ans : genu valgum 12°
¡ Après 10 ans :ú Tendance au genu varum
chez le garçonú Genu valgum chez la fille ,< à
10°
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Modification au niveau des pieds et chevilles :¡ Valgus physiologique
de la cheville chez l’enfant jusqu’à la puberté
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Modification de l’angle d’antéversion du col fémoral :¡ Naissance : > à 40°¡ 10 ans : 20°¡ Adulte : 15°
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Modification au niveau du squelette jambier : ¡ Naissance : torsion
tibiale nulle¡ 4 ans : rotation
externe de 20°¡ Adulte : 40°
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Toute modification du genou retentit sur la cheville et le pied :¡ Une rotation externe
du squelette jambier implique un creusement de la voute plantaire
¡ Un genu valgum implique un valgus du pied et de la cheville
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ L’angle du pas se modifie avec l’âge¡ Rotation externe au
début de la marche¡ Rotation interne vers
3 ans ¡ Rotation externe ou
neutre à l’adolescence¡ Marche définitive
acquise à 14-15 ans
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Modification de la marche de l’enfant (marche en rotation interne, rotation externe)
¨ Troubles des axes du membre inférieur (genu valgum, genu varum)
¨ Inégalité de longueur des membres inférieurs
¨ Troubles de le voute plantaire
¨ Boiterie de l’enfant (Dr Peyrou)
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Examen clinique complet avec :¡ Analyse dynamique de la
marche : ú Se représentait la marche par
rapport à une droiteú Angle du pas, angle d’attaque du
pied au sol¡ Analyse statique des membres
inférieurs :ú Debout :
ILMI Genu valgum, varum, récurvatum
ú Couché : Mesure de l’angle fémoro-tibiale Méthode de Netter (mesure de
l’antéversion du col)ú Podoscope (pied plat, pied creux)
¡ Autres organes(neurologique, cardio-vasculaire)
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5 aspects de marche différents
¨ Genoux en ROTATION INTERNE et pieds en ROTATION INTERNE :¡ Le plus fréquent¡ Coxa antetorsa et augmentation
de la rotation du squelette jambier
¡ Pas de limitation de l’activité physique
¡ Correction avec la croissance dans la plupart des cas
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Genoux de FACE et pieds en ROTATION INTERNE :¡ Chez l’enfant, rare chez
l’adolescent¡ Genu valgum, rotation
tibiale externe faible (10°)¡ Parfois récurvatum¡ Correction en fin de
croissance en général¡ Pas de traitement
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Genoux de FACE et pieds en ROTATION EXTERNE :¡ Antéversion fémorale
normale, rotation tibiale à 40°
¡ Genu varum mais en fait normo-axé dans le plan frontal
¨ Rotation externe globale ¡ Démarche identique¡ Torsion tibiale exagérée
et antéversion nulle
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Triple déformation :¡ Antéversion fémorale
>35°¡ Genu varum¡ Torsion tibiale externe¡ Angle du pas normal¡ Risque de conflit
fémoro-patellaire
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Conséquence de ces troubles de la rotation lors de la marche :¡ Peu de retentissement sur la hanche
ú Indications de correction chirurgicale rares¡ Sur le genou :
ú Parfois syndrome fémoro-patellaireú Luxation de rotule dans les antétorsions exagérées
¡ Sur la cheville et le pied :ú Peu de retentissement
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Valeurs pathologiques :¡ Genu valgum :
ú Physiologique jusqu’à 10 ans mais bilatéral dans ces casú Pathologique si > 10-15° ou écart inter malléolaire> à 10
cm ú Se méfier d’un genu valgum unilatéral ou d’une
aggravation de celui-ci après l’âge de 10 ans¡ Genu varum :
ú Pathologique si écart inter-condylien > à 5 cm ou si angle >5°
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Déformations secondaires :¡ Épiphysiodèse
traumatique¡ Rachitisme¡ Maladie de Blount
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Interprétation en fonction du morphotype (obésité, trouble de rotation des membres)
¨ Pas de travaux permettant de savoir quel angle de déformation entrainera une gonarthrose médiale ou latérale
¨ Traitement chirurgical possible pour les déviations importantes (hémi épiphysiodèse)
¨ Bien la mesurer : ¡ Cliniquement : distance EIAS – Malléole interne ou
planchette sous le membre le plus courtú Mais se méfier si flexum de hanche ou du genou ou si
pied équin¡ Radiologiquement par télémensuration
ú Même réserve dans les troubles de la flexion du membre
¨ Trouver une étiologie (tumeur, atcd traumatique, malformation, neurologique)
¨ Établir un pronostic ( table, pourcentage par rapport à l’autre coté)
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¨ Traiter l’inégalité : ¡ < 1,5 cm : pas de traitement¡ 1,5 cm< x < 3 cm :
ú Semelleú Épiphysiodèse
¡ > 3 cm : prothèse, chaussure orthopédique, chirurgie d’allongement
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Pas de pieds plats avant 5 ans
¨ Souple ou raide ?¨ Pied plat souple :
¡ Forme familiale ?
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009
¨ Pied plat souple :¨ Aspect du membre
dans son ensemble¨ Correction ?
EPU Argenton sur Creuse
EPU Argenton sur Creuse
¨ Pied plat souple :¨ Évolution :
¨ Amélioration dans la plupart des cas
¨ Traitement = 0 semelle?
09 décembre 2009
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Pied plat raide :¨ Entorse ¨ Douleur¨ Radio : +++
¨ Synostose des os du tarse
¨ Chirurgie
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Rarement physiologique¨ Chute du premier rayon, varus de l’arrière pied, exagération des
arches du pied (arche interne)
¨ Tolérance¨ Durillon sous les points d’appuie¨ Examen neurologique +++
¨ Examen complémentaire : EMG, IRM, biopsie neuromusculaire
¨ Etiologie :¡ Charcot Marie Tooth¡ Friedriech¡ Dysraphisme médullaire
¨ Traitement :¡ Semelle¡ Chirurgie
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ NOURRISSON JUSQU’A 3 ANS¨ Arthrite et ostéomyelite¨ Luxation congénitale¨ Fracture
¨ APRES 10 ANS¨ Epiphysiolyse¨ Hyperutilisation¨ Nécrose et tumeurs
(rares)¨ DE 3 A 10 ANS
¨ Synovite aigue transitoire¨ Arthrite bactérienne¨ Ostéochondrite primitive¨ Traumatisme¨ Tumeurs, rhumatisme
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Synovite aigüe transitoire de hanche
Age préférentiel : 4 ans à 6 ans
Jamais chez le grand enfant après 10 ans
Examens complémentaires ú Écho de hanche : épanchement
articulaire (mais pas significatif)ú Radio : image normale ou parfois petite
excentration de la tête fémorale et œdème des parties molles
ú Scintigraphie : hyperfixation de la tête fémorale (mais parfois négative)
¨Traitement :¡ Repos ¡ Traction au lit 48 à 72
heures
¨Pas de séquelles mais suivi conseillé 2 mois après pour radio
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE
Ou Maladie de LEGG-PERTHES-CALVE
¨ Défaut transitoire d’irrigation du noyau céphalique qui va se régénérer grâce à la croissance restante
¨ Plus rare que le rhume de hanche¨ Age : 3 à 10 ans, pic de fréquence : 6 ans¨ Plutôt le garçon¨ Boiterie, raideur dans rotation interne et abduction, état
général conservé
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ Radiographie :¡ Bassin de face et profil des
2 hanches¡ Plusieurs phases :
ú Signes précurseurs : Excentration de la tête Diminution de hauteur de la
tête Liseré clair sous-chondral Irrégularité du noyau
épiphysaire
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ Radiographie :¡ Bassin de face et profil des
2 hanches¡ Plusieurs phases :
ú Nécrose : Condensation d’une zone de
la tête fémorale Aplatissement de la tête
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ Radiographie :¡ Plusieurs phases :
ú Fragmentation du noyau fémoral supérieur =début de la
revascularisation de la zone nécrosée
Aspect inhomogène de cette zone nécrosée, avec îlots hyperdenses et zones hypodenses
Durée : 6 à 8 mois
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ Radiographie :¡ Plusieurs phases :
ú Reconstruction de la tête fémorale et séquelles La tête a une densité
homogène mais Augmentation de volume
de la tête : coxa magna Aplatissement de la tête :
coxa plana Le cotyle et le col fémoral
sont eux aussi modifiés : col court, cotyle plat
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ Radiographie :¡ Plusieurs phases :
ú Reconstruction de la tête fémorale et séquelles La tête a une densité
homogène mais Augmentation de volume
de la tête : coxa magna Aplatissement de la tête :
coxa plana Le cotyle et le col fémoral
sont eux aussi modifiés : col court, cotyle plat
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ Scintigraphie osseuse :¡ Technetium 99¡ Trou de fixation dans
la zone nécrosée¡ Valeur prédictive
dans 92 % des cas¡ Mais peut être
normale au début ou hyperfixiante hypofixa(on
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Examens complémentaires
¨ IRM :¡ Positive très
précocement¡ Montre avec précision
l’importance de la nécrose et les rapports de la tête et du cotyle (excentration, déformation de la tête)
A+einte des 2/3 de la tête fémorale
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Évolution • Évolution longue, 18 mois à 2 ans
• Facteurs de mauvais pronostic • Âge tardif de survenue de la maladie
• Importance de l’atteinte épiphysaire • Classification multiple (Catterall, Salter et Thompson, Herring, Elizabethville)
• Existence de signes de gravité (signes de tête à risque de Catterall): • Calcification latérale sur la tête fémorale• Excentration importante• Horizontalisation du cartilage de conjugaison• Atteinte métaphysaire• Image de séquestre (signe de De Cage)
• Risque d’arthrose si tête fémorale excentrée ou très aplatie
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Traitements orthopédiques
¨ Traction
¨ Immobilisation par appareil ou attelle plâtrée et fauteuil
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Traitements orthopédiques
¨ Appareil de marche, déchargeant l’appuie du pôle supérieur de la tête sur le cotyle
Appareil de Toronto
Appareil d’Atlanta
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
Traitements chirurgicaux
• Ostéotomie du bassin – Ostéotomie de Salter– Triple ostéotomie– Chiari si atteinte
importante et fin de croissance
• Ostéotomie fémorale– Ostéotomie de varisation + ou – dérotation du col
fémoral
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
EPIPHYSIOLYSE FEMORALE
¨ « Bascule de l’épiphyse fémorale sur le col par fragilité du cartilage encore immature »
¨ Période prépubertaire: 11 à 14 ans¨ Garçon >> fille¨ Surcharge pondérale¨ Boiterie non fébrile¨ Limitation de la rotation interne et attitude
vicieuse en rotation externe
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Atteinte uni ou bilatérale¨ 2 formes cliniques
¡ Formes chroniques : ú Surcharge pondéraleú Boiterieú Douleur mécanique de hanche, parfois projetée au niveau du
genouú Raideur des mouvements de hanche dans Abd, Flexion et
Rotation interneú Parfois amyotrophie quadricipitale et raccourcissement du
membre inférieurú Stables ou instables
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ 2 formes cliniques ¡ Formes aigues :
ú Caractère brutale, pseudo-fracturaire de la cliniqueú Chute précédée d’une douleur importante sur la
hancheú Impotence fonctionnelle totaleú Attitude vicieuse du membre inférieur en flexion,
rotation interne et adduction
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Radiographie :¡ Bassin de face et hanche
de profil:ú Bascule de la tête
fémorale sur les 2 incidences
ú Appositions périostées au bord inférieur et postérieur du col si forme stable et ancienne
ú Ligne de Klein Pellerin pour confirmer la bascule
ú Mesure de l’angle de bascule sur le profil
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
J 0
J+ 6
J 0
Forme instable
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Scintigraphie osseuse :¡ Dans les formes instables à bascule importante¡ Intérêt pour étudier la vascularisation de la tête
fémorale¨ Bilan endocrinien
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Chirurgical +++ :¡ Après une courte période
de mise au repos ,voir de traction (forme instable)
¡ Épiphysiodèse fémorale uni ou bilatérale suivant l ’âge ú Pas d’appuie sur le coté
malade avant 2 mois¡ Ostéotomie de
réorientation du col fémoral : forme ancienne avec grosse bascule
¡ Réduction sanglante du glissement (Dunn) : rarement
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
¨ Nécrose de la tête fémorale :¡ Dans les formes instables ou si réduction par méthode
orthopédique ¡ Douleur, raideur, destruction progressive de la tête fémorale¡ Arthrodèse ou arthroplastie
¨ Chondrolyse aiguë :¡ Facteur de risque : vis ou broche intra articulaire¡ Auto anticorps contre la cartilage articulaire de la hanche¡ Raideur, douleur, pincement articulaire sur la radio ¡ Traction, mobilisation douce , arthroplastie
¨ Arthrose de hanche : ¡ Dans la quatrième ou cinquième décénnie¡ Favorisée par les déformations de la tête ou par un conflit
antérieur au niveau du cotyle
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Autres diagnostics
¨ Tumeurs¨ Ostéochondroses¨ Infections¨ Pitiatisme¨ Corps étrangers¨ Problèmes neurologiques¨ Autres ……..
¨ Anomalie des axes des membres inférieurs = Motif de consultation fréquent mais rarement pathologique
¨ Boiterie de l’enfant : nombreux pièges, mais tenir compte de l’âge de l’enfant
¨ Dans tous les cas, importance de l’examen clinique
09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse
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