Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose Th. Boyer 13 mars 2004

Indications de l’arthroscopie dans

la gonarthrose

Th. Boyer 13 mars 2004

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Arthroscopie et arthrose littérature

Riche en publications Souvent positives par ceux qui

pratiquent l’arthroscopie Souvent négatives par ceux qui ne la

pratiquent pas

Aucune sélection des patients par manque de classification

Les méthodes utilisées sous arthroscopie sont disparates

Débridement (!) Synovectomie limitée Excision ostéophytes Ablation de corps étrangers Cartilage « shaving » Méniscectomie

Perforations de Pridie Arthroplastie abrasive Micro Fractures

Débridement Auteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration

Del Pizzo 37 1 32

Sprague 78 1 75

Salisbury 48 2 32 (94 si axé)

Jennings 51 2 71

MacLaren 171 2 78

Jackson 137 3 68

Baumgartner 49 3 40

Patel 276 4 75

Timoney 111 4 45

Oggilvie 441 4 68

Rand 131 5 67

Bert 126 5 66

Essai contrôlé de la chirurgiearthroscopique dans la gonarthrose

Moseley N Engl J Med 2002 (Houston)

• 180 Gonarthroses critères ACR EVA>4• Résistant au traitement médical > 6mois

3 Groupes

Lavage arthroscopique seul + méniscectomie si lésion instable

Debridement AS

AS Placebo

Evaluation double aveugle 2 ans EVA FonctionAmélioration dans les 3 groupespas de différence significative

Critique• Autocritique: cas non représentatifs des indicationsarthroscopiques dans la gonarthrose

• Population hétérogène ( symptomatologie inconnue) •Pas de sélection en fonction de la symptomatologie

Epanchements ou dérangement mécaniques (accrochages douleurs en éclair)

La sélection des patients

Les types de poussées douloureuses

Les poussées douloureuses:

La douleur articulaire provient de structures qui possèdent des terminaisons nerveuses La synoviale et la capsule Le ménisque (périphérie) L ’os sous-chondral

Le cartilage lui même est indolore

Mais libère des substances algogènes qui activent les nocicepteurs voisins

La douleur dans la gonarthroseLa douleur dans la gonarthrose

SYNOVIALE MENISCALE OSSEUSE

Résorption Cristaux

Languettes instables

Micro Macro Syn. Poubelle

ŒdèmeFissure

Nécrose de contrainte

POUSSEE DE GONARTHROSEPOUSSEE DE GONARTHROSE

OS

SYNOVIALE

MENISQUE

La poussée synoviale ou congestive

Synovite mécanique diffuse Synovite « poubelle » (chondrolyse) Chondrocalcinose connue ou

méconnue

Synovite diffuse

Synovite mécanique Synoviale poubelle

Méniscocalcinose CCA synoviale

Chondrocalcinose connue ou méconnue

60% des liquides arthrosiques contiennent des cristaux de PPCD en microscopie électronique(A. Swan)

La poussée osseusedécouverte de l’IRM

Oedèmes Fractures de contrainte Nécroses de contrainte

La poussée méniscale

Ne pas confondre

Les modifications dégénératives Les ruptures franches ou languettes

instables

Atteinte méniscale

Dégénérescence

Rabotage

Lésions franches

Ulcération du plateau

Périméniscite

Ménisque réséqué

Synovite provoquée par une lésion méniscale

Le « clou dans La chaussure »

Les indicationsLa sélection des patients

1- Arthrose asymptomatique

2- Arthrose chronique

3- Arthrose en poussée

Quelle poussée ?

Indications de l’arthroscopie

La poussée osseuse

Poussée synoviale rebelle ± Arthroscopie // Lavage

Indications de l’arthroscopie

Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ?

Arthroscopie // Lavage

Pas de supériorité de l’arthroscopie debridement / AS lavageJackson JBJS 1988 Gibson JBJS 1992

Volume du lavage ( 3litres / 250cc) sans influenceKalunian Ost Cart 2000

Lavage AS = lavage aiguille Chang Arthritis Rheum 1993

Indications de l’arthroscopie

Intérêt de la synovectomie dans les hydarthrose rebelles ?

La lésion méniscale instable et symptomatique

Clinique: modification de la douleurrelevé d’un accroupissementdouleurs en éclairdouleur sur l’interligne à l’examen

Imagerie

La poussée méniscale par languette instable ( le « clou dans la chaussure) +++

Indications de l’arthroscopie

On infiltre , on ostéotomise ,on met une prothèse

ou on retire la languette?

Méniscectomie dans l’arthrose

Retirer un ménisque usé mais asymptomatique est « criminel »Ne pas retirer une languette instable responsable de la symptomatologie est tout aussi critiquable car cela peut pousser le patient vers une ostéotomie ou une prothèse inutile ou prématurée

NB 90% de bons résulats dans languettes instables > de 40 ans (H. Dorfmann Rev Rhum)

Méniscectomie dans l’arthroseQui est le plus arthrogène ?

Une lésion instable négligée ?Garde t-on impunément une lésion méniscale symptomatique?

Une méniscectomie limitée à la lésion?

Le « gag » de la méniscectomie arthrogéne

Les gestes sur le cartilage

illusions à abandonner

Gestes isolés sur cartilage inefficaces

voire délétères

Engluer Rheumatology 2001 (étude expérimentale)

Aucune place pour les greffes de cartilages

Réalisation de geste cartilagineux agressifs

diminue de manière significative les résultatsAucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6

Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 SFA 2000

La résection d’ostéophytes

LCA

LCA

Conclusion

L’arthroscopie trouve sa place essentielle dans le traitementdes poussées douloureuses méniscales ( et rares ablations de corps étrangers gênants)

Elle peut être utilisée à titre de nettoyage articulaire versus aiguille dans les poussées synoviales congestives rebelles

Elle n’a aucune place dans les formes chroniques,et les poussées osseuses

Les gestes sur le cartilage sont inutiles voire délétères

Questions? : thierry.boyer13@wanadoo.fr

Congrès Appareil LocomoteurBichat 13 Mars 2004