LA GONARTHROSE

Pr. A. El MaghraouiService de RhumatologieHpital Militaire Mohammed Vwww.rhumato.infoAgadir le 21 septembre 2012

Mme Aicha 65 ansHTA sous IEC-diurtiquesGonalgies G depuis 3 moisDouleur la marche, station deboutExamen: P: 90 Kgs, T: 160 cm, Genu varum, DIC = 6 cmDouleur de la face interne des genouxChoc rotulien + gauche*

Mlle. Fatima 55 ans, ex- secrtaireDouleurs des genoux depuis 20 ansPartie antrieure des genouxDouleur mcanique essentiellement lors de la station assise prolonge et la monte des escaliersExamen: P=65 Kgs, T=1,68mgenoux froids et secs, signe du rabot

Mme Fatima 70 ansGonalgies bilatrales depuis 20 ansDouleur la marche, station debout: primtre de marche: 100 mExamen: P: 85 Kgs, T: 160 cm, Douleur de la face interne des genouxPas de choc rotulienRX:*

Mme KL, 70 ansDouleur intense du genou droit depuis 2 jours + gonflement+ rougeurPas de fivreBiologie: VS: 35, CRP: 16NFS normaleRx:

M. Ahmed 42 ansAncien footballeur professionnelGonalgies G depuis 6 ansPlusieurs pisodes traumatiquesExamen: P: 90 Kgs, T: 180 cm, Douleur de la face interne du genouDiscret choc rotulien gauche + Tiroir antrieur*

La radiographie des genoux peut tre normale en cas de gonarthroseUne VS>100 limine le diagnostic de gonarthroseLa ponction dun genou gonfl ne doit pas tre faite car le liquide ponctionn est utileLes infiltrations de corticodes peuvent tre responsables dune ostoporose: viter! part les AINS, il ny a pas grand-chose faire pour traiter une gonarthroseLes prothses de genou peuvent tre proposes un stade darthrose volue avec de trs bons rsultats

Larthrose est la plus frquente des maladies articulairesGenou = site privilgiSource de douleur et handicapPhysiopathologie complexeLsion princeps : dgradation du cartilage Hyperactivit de los sous chondral Maladie de toute larticulation (synoviale, ligaments, mnisques)

Phnomnes mcaniques et biologiques dstabilisant lquilibre entre la synthse et la dgradation du cartilage et de los sous chondral

Synoviale: mdiateurs activant les chondrocytes et altrant directement la matrice extra-cellulaire

Los sous chondral : scrtion denzymes protolytiques

Lsions dgnratives des mnisques

Altration des ligaments stabilisant larticulation

Os sous chondral mis nurosion cartilagineuseOstophytes rosion mniscale

Elle dpend de :La dfinition retenue (clinique ou radiologique)La population tudie (ge , prvalence de lobsit)

Gonarthrose anatomiqueGonarthrose radiologiqueGonarthrose symptomatique

tude Framingham Gonarthrose symptomatique : 6,1% adultes > 30 ansGonarthrose Rx. : 20-30% sujets 55-65 ansMauvaise corrlation radio-clinique: 40% des GA Rx modres et 60% des GA Rx svres sont symptomatiques

Facteurs systmiquesge Dtrioration dgnrative des structures articulairesSexe< 50 ans: H>F> 50 ans: F> HSusceptibilit gntiquetude Framingham: Existence dune influence gntique dans larthrose

Facteurs biomcaniques locauxTraumatismes articulaires Lsions des ligaments croiss et lsions mniscalesRisque x 5 6 chez les hommes et x 3 chez les femmes5-20 ans aprs mniscectomie: risque x 4.Activits professionnellesLe port de charge lourde, lagenouillement et laccroupissement augmentent le risque de GA FT et FP15-30 % des gonarthroses chez lhomme.

Activits sportivesSports collectifs (football)Sports de combatSports moins traumatisants (course pied, marathon): le risque de GA symptomatique ne semble pas accruVices architecturauxIngalit des MI

Obsit+++Prcde la survenue de la gonarthrose LIMC est directement et fortement corrl au risque de dvelopper une GA dans les 10 ans suivantsAu Maroc: risque x 3 si IMC > 30

Le cartilage ne possde pas de rcepteur de la douleur. La douleur peut provenir de:Los sous chondral Linflammation synovialeCertaines lsions mniscalesLa distension capsulo-ligamentaire, Latteinte prioste

Gonarthrose fmoro-tibiale interneTrs frquente chez la femme : 2/3 des casSurcharge pondrale +++Age moyen : 65 ans

Signes fonctionnels

La douleur est le matre symptmeDbut progressifTopographieDouleur diffuse dans le genou, plus souvent localise au compartiment interneHoraire mcanique

Lexamen deboutInspection:Dviations axiales des MI: genu varum, distance inter-condyliennegenu valgum, distance inter-mallolaireGonflement du genouPost: Kyste poplit

En dcubitus dorsalGenou augment de volume par pannicule adipeux ou panchement ou dformation des extrmits osseuses dans formes voluesSigne du rabotpanchement articulaire (choc rotulien, signe du flot)Kyste poplit

Le compartiment fmoro-tibial:Lextension et/ou la flexion (distance talon-fesse) sont douloureuses et/ou limites dans la majorit des casDouleur diffuse sur linterligne mdialStabilits antro-postrieures (tiroir ant et post)Laxits ligamentaires interne et externeManuvre mniscaleAmyotrophie quadricipitale (mesure comparative du primtre quadricipital)

Lexamen osto-articulaire complet +++

Les radiographies demander: 2 genoux Face en charge ProfilSchuss (flexion 30 en postro-antrieur)Dfils fmoro-patellaires 45 de flexion

Face en charge

Incidence en schuss

Profil

Incidence axiale

Les signes cardinaux de larthrose:Pincement de linterligne articulaire interneOstophytose marginaleCondensation des berges articulairesGodes sous chondrales

Mesure de la hauteur de linterligne articulaire +++Hauteur normale * en interne : 4,9 mm H, 4,5 mm F* en externe: 5,8 mm H et 4,8 mm F

Face en chargeProfilSchussIncidence axiale 45%

16 aot 201021 fvrier 2011

Lchographie: synovite, panchement, kysteScanner : tude prcise du cartilageLarthroscanner: technique invasiveIRM et arthro-IRM :Lsions chondrales profondes+++ Qualit et volume du cartilageLsions chondrales superficielles Diagnostic diffrentiel au cours des pousses de chondrolyse

Pas dintrt diagnostiqueIl ny a pas (encore) de marqueur biologique de larthrose Absence de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales)Pousses congestives: CRP peut tre lgrement leveFutur: dosage srique ou urinaire de produits de dgradation du cartilage

Tout genou gonfl doit tre ponctionn: Intrts multiples:Soulager le patient immdiatementvacuer les cytokines inflammatoires, les dbris osto-cartilagineuxAnalyser le liquide: cytologie, bactrio, cristauxmcanique, visqueux (signe du fil) avec

Gonarthrose fmoro-tibiale externePlus rare que la gonarthrose FTIGenu valgum

Gonarthrose fmoro-patellaireLatteinte externe est trs frquenteDouleur la face antrieure du genouDclenche par toutes les manuvres de mise en extension du genou (station assise prolonge signe du cinma , descente des escaliers, marche en terrain ingal)

Lexamen : Douleur rveille par lextension contrarie de la jambeLa pression de la rotule sur le genou flchiLe toucher rotulienLe signe du Rabot

Atteinte bicompartimentale: prdominance de latteinte FTI et FP

Atteinte globale: atteinte des compartiments interne et externe + FP

Arthrose gnralise ou polyarthroseAtteinte de trois articulations ou groupes darticulations

*Formes secondaires une altration d'un lment articulaire :

Squelle de traumatisme : fracture articulaire (rotule, plateau tibial ou condyle), entorse grave (en particulier rupture ancienne du LCA), lsion traumatique des mnisques Chondromalacie rotulienne

Ostochondrite dissquante

Ostoncrose du condyle interne

Arthrites septiques ou inflammatoires

Devant des douleurs des genoux:Lsions de voisinageTendinopathie: tendon rotulien ou la patte doieBursite pr-rotulienneLsions osseuses tibiales ou fmorales : tumeurs osseuses, fissures, ostites, ostoncrose, algodystrophiePathologie du creux poplit: phlbiteLes douleurs projetesDouleurs coxo-fmorales Radiculalgies (L3-L4) ou cruralgie tronculaire

Gonarthrose en pousse congestiveArthrite septiqueArthrite microcristalline (CCA, goutte)Arthrite dorigine inflammatoireSynovite villonodulaire

volution lentevolution par poussesvolution rapide : gonarthrose destructrice rapide : destruction totale du cartilage dune seule tenue en moins de 24 mois

Synovite localise lie une irritation ou une traction mcanique (primniscite, ou contact avec les ostophytes) Synovite diffuse : synovite poubelle Mauvais pronostic car entrane une chondrolyse

lIRM permet de montrer trois types de lsions:

Des images ddme non spcifiques (77% gonarthroses)Des fissures de contrainte sous chondraleDes images de ncrose de contrainte : volution pjorative de certaines fissures sous chondrales

Mauvais pronosticSavoir la dpister pour mettre le genou en dcharge

Lsions mniscales dgnratives frquentes au cours de larthrose

Une lsion mniscale peut mailler lvolution dune gonarthrose et la rendre douloureuse alors quelle tait parfaitement ou correctement tolre

La douleur interne intermittente souvent lie aux mouvements de torsion est habituelle dans les lsions mniscales internes dgnratives.

Les blocages sont exceptionnels

Evaluation clinique- Quantit dantalgique ou dAINS - Les chelles de la douleur*chelle verbale de Likert: absence, modre, moyenne, importante, trs svre *chelle visuelle analogique EVA +++

Les indices algofonctionnels: autoquestionnaires appliqus aux arthroses de la hanche et du genouExplorent trois domaines: la douleur, la raideur et la fonction

Le WOMAC (Western Ontario MacMaster Osteoarthritis Index)

Lindice de Lequesne

Les 10 recommandations de lEULAR

1-La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur lassociation de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques

2-Le traitement de la gonarthrose doit tre personnalis selon :

- les facteurs de risque des genoux (obsit, facteurs mcaniques et activit physique)

- les facteurs de risque gnraux (ge, affections associes et polymdication)

- le niveau de douleur et dhandicap

- la prsence ou non de signes inflammatoires locaux (hydarthrose)

- la localisation et le degr des lsions structurales

3- Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose doivent comprendre:

lducation du patient: sur sa maladie, ses FDR, les profils volutifs, les diffrents traitements, apprentissage de lconomie articulaire

des exercices rguliers: pour entretenir les amplitudes articulaires et lendurance musculaire (RF, Auto-rducation domicile)lutilisation daides techniques (semelles, orthses): privilgier chaussures semelles souples, viter chaussures talons hauts et fins. Lutilisation de canne et marche avec pas simul ou 2 cannes anglaises. la rduction dune surcharge pondrale +++

4. Le paractamol est lantalgique de premire intention, poursuivre au long cours si son efficacit est suffisante:- dose: 3-4g/j, prendre rgulirement

5. Les applications locales (AINS et capsaicine) sont efficaces et sans danger: Gel, crme, empltre, sprayviter les effets indsirables systmiques des AINS+++Soulagement suprieur par rapport au placeboRactions cutanes locales : 3,6% cas

6. Les AINS par voie gnrale doivent tre utiliss chez les patients ne rpondant pas au paractamol.

Pas de diffrence defficacit intrinsque entre AINSVariations individuelles de rponse et tolranceDose minimale efficace, attention aux CI et interactionsSujets risque : ge > 65 ans, ATCD ulcre Effets indsirables frquentsDigestifs (Chez les patients risque gastro-intestinal lev, IPP ou anti-cox2)Rnaux et Cardiovasculaires

7- Les antalgiques opiacs, avec ou sans paractamol, sont utiles comme alternative chez les patients chez qui les AINS sont contre indiqus, inefficaces ou mal tolrs:Association paractamol-codineTramadolFentanyl en patchsEffets secondaires frquents surtout sujets gs:Signes digestifs : Nauses, vomissement et constipationNeurologiques: somnolence, vertiges risque de chute et de fracturesComplications doses dpendantes

8- Les anti-arthrosiques symptomatiques daction lente (insaponifiables davocat soja, sulfate de glucosamine, chondrotine sulfate, diacrhine, et acide hyaluronique) ont un effet symptomatique et pourrait avoir un effet structural:Activit anti-inflammatoire, certes < AINS, mais prouve Action diffre : retarde / AINS ( 4 sem) Action rmanente l'arrt du produit : 2 3 mois Bonne tolrance+++

DCI Nom commercial PosologieInsaponifiable de soja et davocat Piascldine 300 1 gl/j Diacrhine Art 50 1 gl/j puis 2/jChondrotine sulfate sodique Structum 500 Chondrosulf 4002 gl/j Chondrotine et glucosamineArtiflex2 gl/j

Mdicaments utiliss dans la visco-supplmentation

DCI Nom commercial PMPosologiePrix Hyaluronate de sodiumSinovialStructovialHyalgan0,5 2,7 mD3 injections une semaine dintervalle1000 - 1500 dhsHylane GF-20 Synvisc6 mD3 injections une semaine dintervalle2400 dhsSynvisc One6mD1 injection2400 dhsNASHADurolane90 mD1 injection 300 euros

9- Linfiltration de corticodes locaux est indique en cas de pousse douloureuse de la gonarthrose, surtout si elle saccompagne dun panchement

www.rhumato.infoLe lavage articulaire?

But Retirer mcaniquement les cytokines (IL1,TNF) , les mtalloprotases, les produits de dgradation du cartilage et les cristaux de P.P. de Ca, Distension capsulaire ++ *Gossec & Dougados. Best Practice & Res Clin Rheum 2006;20:131-41

10- Larthroplastie doit tre envisage en cas de douleurs rebelles associes un handicap et une destruction radiologique

Rarement< 60 ans sauf maladie inflammatoire (PR),ou arthrose post traumatique

Affection frquente et souvent invalidante

La gonarthrose : prise en charge globale, associant des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques

Attention aux AINS au long coursTraitements locaux +++Anti-arthrosiques symptomatiques daction lente

La chirurgie +++ au bon moment

Futur: greffe de cartilage, chondroprotecteurs

Mme Aicha 65 ansHTA sous IEC-diurtiquesGonalgies G depuis 3 moisDouleur la marche, station deboutExamen: P: 90 Kgs, T: 160 cm, Genu varum, DIC = 6 cmDouleur de la face interne des genouxChoc rotulien + gauche*

Mme Aicha 65 ansHTA sous IEC-diurtiquesGonalgies G depuis 3 moisDouleur la marche, station deboutExamen: P: 90 Kgs, T: 160 cm, Genu varum, DIC = 6 cmDouleur de la face interne des genouxChoc rotulien + gauche*Pousse congestive de gonarthrose

A faireSoulagerDchargeAINS (Attention aux CI, effets II et interactions)AntalgiquesPONCTION-INFILTRATION +++Bilan radio standardchographie Traitement de fond:AASALPerte de poidsA ne pas faireConseiller lactivit physiqueRducation


Arthrose fmoro-patellaire

A faireSoulagerAntalgiquesAINS locauxBilan radio standardIncidence axiale Traitement de fond:AASALRducation fonctionnelle +++A ne pas faireInfiltrationsIRM

Mme Fatima 70 ansGonalgies bilatrales depuis 20 ansDouleur la marche, station debout: primtre de marche: 100 mExamen: P: 85 Kgs, T: 160 cm, Douleur de la face interne des genouxPas de choc rotulienRX:*

Mme Fatima 70 ansGonalgies bilatrales depuis 20 ansDouleur la marche, station debout: primtre de marche: 100 mExamen: P: 85 Kgs, T: 160 cm, Douleur de la face interne des genouxPas de choc rotulienRX:*Arthrose fmoro-tibiale interne svre

A faireSoulagerAntalgiquesAINS locauxGenouillreTraitement de fond:AASAL?Perte de poidsRducation fonctionnelle +++PTG +++


Accs aigu de chondrocalcinose

Le genou est pour la CCA ce que la 1re MTP est pour la goutteAssociation frquente avec la gonarthroseA faireSoulagerAINSColchicinePonction-Infiltration+++Recherche de cristauxLavage articulaire+++

M. Ahmed 42 ansAncien footballeur professionnelGonalgies G depuis 6 ansPlusieurs pisodes traumatiquesExamen: P: 90 Kgs, T: 180 cm, Douleur de la face interne du genouDiscret choc rotulien gauche + Tiroir antrieur*

M. Ahmed 42 ansAncien footballeur professionnelGonalgies G depuis 6 ansPlusieurs pisodes traumatiquesExamen: P: 90 Kgs, T: 180 cm, Douleur de la face interne du genouDiscret choc rotulien gauche + Tiroir antrieur*Arthrose post-traumatique

Genou instable chez un sujet jeuneA faireSoulagerAINSPonction-Infiltration+++GenouillreExplorer:IRM ou arthroscannerDiscuter la rparation chirurgicale


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