IRM de l’ENDOMETRIOSE: Diagnostic et...

IRM de l’IRM de l’IRM de l’ENDOMETRIOSEENDOMETRIOSEENDOMETRIOSE:::Diagnostic et Diagnostic et Diagnostic et stagingstagingstaging

LS FOURNIER, M BRISA, P BERNIER, G FRIJA

Journées Françaises de Radiologie 2004

Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris,Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, FranceFrance

DéfinitionDéfinitionDéfinition

Localisation ectopique de tissu endométrial composé de ses glandes et de son stroma

FréquenceFréquenceFréquence

� 2% population30-40% des femmes suivies pour infertilité

� Femme en période d’activité génitale (ou traitement hormonal substitutif)Pic 30-40 ans

TerrainTerrainTerrain

� Antécédents familiaux

� Niveau socioéconomique élevé

� Nulliparité

� Pas de lien avec l’origine ethnique

Facteurs favorisantsFacteurs favorisantsFacteurs favorisants

� Antécédents chirurgicaux

� Malformations utérines ou tubaires

� Dispositif intra-utérin

� Environnement hormonal

� Facteurs immunologiques (auto-immun, immunité cellulaire, rôle des macrophages ou cellules NK)

Pathogénie: théoriesPathogénie: théoriesPathogénie: théories� Reflux menstruel

� Dissémination de cellules endométrialessuivie de greffe (hématologique ou lymphatique)

� Transformation métaplasique de cellules péritonéales (coelomiques)

� Facteurs génétiques

� Facteurs immunitaires

>>> Pas de théorie uniciste

Localisations pelviennesLocalisations pelviennesLocalisations pelviennes

� Ovaires

� Ligaments larges et utérosacrés

� Cul-de-sac de Douglas, cloison rectovaginale

� Trompes

� Surface séreuse de l’utérus

� Col utérin, Vagin

� Urinaires (vessie)

� Digestives (rectosigmoïde)

Fré

quenc

e

Localisations Localisations Localisations extrapelviennesextrapelviennesextrapelviennes

� Ombilic

� Cicatrices (césarienne, coelioscopie)

� Poumon, plèvre

� Membres

Fré

quenc

e

SymptômesSymptômesSymptômes

� Douleurs pelviennes chroniques, dysmenorrhée

� Ménorragies, métrorragies

� Infertilité

� Dyspareunie profonde

� Masse pelvienne (endométriome)

� Divers: tenesme, hématurie, douleurs lombaires/sciatiques, hémoptysie

Signes cliniquesSignes cliniquesSignes cliniques

� Sensibilité au toucher vaginal

� Utérus rétroversé fixé

� Nodularité du cul-de-sac de Douglas ou des ligaments utérosacrés

� Masse ovarienne

� Diagnostic non évoqué entraîne un délai diagnostique jusqu’à plusieurs années

� D’où risque de

>>> Progression des symptômes

>>> Diminution de la fertilité voire stérilité définitive

Diagnostic à évoquer !!Diagnostic à évoquer !!Diagnostic à évoquer !!

DiagnosticDiagnosticDiagnostic

Le diagnostic définitif reste chirurgical.

L’aspect de l’endométriose peut revétirplusieurs formes:

� Implants péritonéaux

� Endométriomes

� Adhérences

Diagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgical

Implants péritonéaux (coelioscopie)

Powder burns =« traces de poudre »

Raspberry spots =« tâches framboise »

Diagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgicalDiagnostic: chirurgical

Endométriomes (coelioscopie)

Chocolate cysts =« kystes chocolat »

Classification / Classification / Classification / StagingStagingStaging

� Le système de l’AFS révisé (AmericanFertility Society

� Stade I (minime) au stade IV (sévère)

� Localisation et profondeur de l’atteinte, étendue des adhérences

BilanBilanBilan

� Système de cotation évaluant l’atteintePéritoineUtérusOvaires

� Fiche à remplir lors de l’intervention chirurgicale

ImagerieImagerieImagerie

� Hystérographie (seule indication = infertilité)

� Echographie: souvent l’occasion de la découverte

� IRM : diagnostic et staging

Diagnostic évoqué devant:Lésions multiples et bilatérales

IRM IRM IRM RéalisationRéalisationRéalisation

� Décubitus dorsal

� Vessie en semi-réplétion

� Antennes de surface en réseau phasé

� Durée d’examen 20 à 40 min

Dans le service…Dans le service…Dans le service…

IRM General Electric 1,5T

� Antenne cardiaque (réseau phasé)

� Ax, Sg, Co FRFSE T2

� Sg FSE T2 saturation de graisse (FatSat)

� Ax FSE T1, FSE T1 FatSat

� Ax FSE T1 FatSat injection de Gadolinium

� Sg FSE T1 Gado

Coupe de référence =Coupe sagittale médiane

Utérus

Rectum

Vessie

Anses grêles

Coupe sagittale FRFSE T2 FatSat

Coupe sagittale FRFSE T2 FatSat

Col

Fond

Endomètre(en hypersignal)

Zone jonctionnelle(en hyposignal)

Vagin

Cul-de-sac de Douglas

Pubis

Vessie

Utérus

PubisVessie

Anses grêles

Aileiliaque

Têtefémorale

Coupe coronale FRFSE T2

Ligamentutérosacré

Utérus

Recto-sigmoïde

Sacrum

Coupe axiale FRFSE T2

Coupe axiale FSE T1

Rectum

Vagin

CloisonRecto-vaginale

Coccyx

Têtesfémorales

Vessie

Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM

� Nodules péritoneauxIRM peu sensible (27%)

� Endométriomesvisibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%)

� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)

Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel

� Kyste ovarien: hémorragique ou dermoïde

� Utérus augmenté de taille

� Péritoine: tuberculose, carcinose

� Maladie inflammatoire digestive

� Lésions néoplasiques urinaires ou digestives

Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM

� Nodules péritoneauxIRM peu sensible Non visualisés >>> sous-estimés

� Endométriomesvisibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%)

� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)

Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM

� Nodules péritoneauxIRM peu sensible (27%)

� Endométriomesvisibles car hémorragie >>> Signal du sang

� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)

Signal du sang variable en fonction de l’âge

EndométriomesEndométriomesEndométriomes

hypoHypo> 1 an

HyperHyperSemaines-mois

HypoHyper3-5j

HypoIso24-48h

isoIso< 24h

T2T1Délai

!

� 50% des atteintes de l’endométriose

� Endométriomes(kystes tapissés de glande endométriale)

� Présentation IRM typique:Lésion arrondie hyperT1, hyperT2Aspect en grain de café = paroi en

hyposignal en T1 et T2 (hémosidérine)

OvairesOvairesOvaires

Lésion ovarienne gauche en hypersignal

Vessie

Ut

Coupe axiale pondérée T1

Lésion ovarienne gauche en hyposignal

Vessie

Ut

Folliculeovaire droit

Coupe axiale pondérée T2

L’ hypersignal en T1 persiste après saturation de graisse = SANG

Vessie

Ut

Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse

= Endométriome

DONCEndométriome =

hyperT1 persistant après saturation de graisse

Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel

� Kyste simplehypointense en T1hyperintense en T2

� Kyste dermoïdehyperintense en T1hyperintense en T2hypointenseT1 en saturation de graisse

Lésion ovarienne droite en hypersignal

Rectum

Ut

Coupe axiale pondérée T1

Lésion ovarienne gauche en hypersignal

Rectum

Ut

Coupe axiale pondérée T2

L’ hypersignal disparaît après saturation de graisse = GRAISSE

Rectum

Ut

= Kyste dermoïde

Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse

� 30-40% des atteintes de l’endométriose

� Présentation IRM:Epaississement des ligaments utérosacrésHypointenses en T1 et T2

LigamentsLigamentsLigaments

Ligament normal

Ligament épaissi

Col

Rectum

Col

Rectum

Vessie

Coupe axiale pondérée T2

Coupe axiale pondérée T1

� 5-10% des atteintes de l’endométriose

� Atteinte muqueuse pure ou musculaire:ne se voit pas à l’IRM (responsable d’infertilité par sténose tubaire)

� Hémosalpinxquand les lésions saignent

TrompesTrompesTrompes

Lésion ovarienne et dilatation de la trompe gauches en hypersignal

Trompe

Ovaire

Ut

Coupe axiale pondérée T1

TrompeOvaire

Vessie

Lésion ovarienne et de la trompe gauches en hypersignal

Coupe sagittale pondérée T2

Persistance de l’hypersignal après saturation de graisse = SANG

Trompe

Ovaire

Vessie

Coupe sagittale pondérée T2 avec saturation de graisse

Autres localisations pelviennesAutres localisations pelviennesAutres localisations pelviennes

� Cul-de-sac de Douglas: 40-60%

� Face péritonéale de l’utérus ou du col: 5-10%

� Vessie: 15-20%

� Digestif (sigmoïde): 5-10%

Lésion hyperintense en T2 à la face postérieur de l’utérus (face péritonisée)

Coupes axiale et sagittale pondérées T2 avec saturation de graisse

Rectum

Rectum

Ut

Ut

Vessie

Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium

Coupe sagittale pondérée T2

Lésion hyperintense en T1 et T2 à la face postérieur du col (face péritonisée). Niveau liquide-liquide = sédiment hémorragique d’âge différent (hypoT1, hyperT2)

RectumUt

Vessie

RectumUt

Vessie

ColCol

CulCulCul---dedede---sac de sac de sac de DouglasDouglasDouglas

Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de graisse

Coupe sagittale pondérée T2

Lésion hypointense en T2 et prenant le contraste dans le cul-de-sac de Douglas

Rectum

Vessie

Rectum

Ut

Dôme vésicalDôme vésicalDôme vésicalCoupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse

Coupe sagittale pondérée T2

Lésion hyperintense en T1 persistant après saturation de graisse (sang) et hypointenseen T2 = endométriome

RectumUt

Vessie

Col

Rectum

Vessie

LatérovésicalLatérovésicalLatérovésical

Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de graisse

Coupe axiale pondérée T2

Lésion hyperintense en T1 et hyperintense enT2 (sang) = endométriome

Vessie

Col

Col

Rectum

Rectum

Imagerie: IRMImagerie: IRMImagerie: IRM

� Nodules péritoneauxIRM peu sensible (27%)

� Endométriomesvisibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%)

� Fibrose/adhérencesnodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2, prise de contraste après injection)

CulCulCul---dedede---sac de sac de sac de DouglasDouglasDouglas

Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium

Coupe axiale pondérée T2

Lésion hypointense en T2 et hyperintensitéspunctiformes en T1 fixant l’utérus et les ovaires en arrière

Rectum

Rectum

OvOv

CulCulCul---dedede---sac de Douglassac de Douglassac de Douglas

Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium

Coupe axiale pondérée T2

Lésion hypointense en T2 avec utérus rétroversé et ovaire gauche fixé en arrière

Rectum

Ov

Ut

Rectum

KissingKissingKissing ovariesovariesovaries(les ovaires qui s’embrassent)(les ovaires qui s’embrassent)(les ovaires qui s’embrassent)

Coupe axiale pondérée T2

Aspect typique d’ovaires fixés en arrière par des adhérences secondaires à une endométriose évoluéeRectum

Localisations Localisations Localisations extrapelviennesextrapelviennesextrapelviennes

� Ombilic� Cicatrices (césarienne, coelioscopie)� Poumon, plèvre� Membres

>>> Découvertes secondaires à une symptomatologie en rapport avec la localisation (découverte d’un nodule, hemorragie)

Localisations Localisations Localisations extrapelviennesextrapelviennesextrapelviennes

Comme pour les localisations pelviennes

� Diagnostic: IRM

� Endométriome

� Nodule de fibrose

Localisation sur cicatriceLocalisation sur cicatriceLocalisation sur cicatrice

Coupe axiale pondérée T1

Apparition d’un nodule de la paroi abdominale chez une patiente: lésion hypointense en T1, hétérogène en T2, sur le trajet d’une cicatrice de césarienne>>> Evocation du diagnostic devant le signal en IRM et l’histoire clinique

Coupe axiale pondérée T2

Rectum

Ut

Rectum

Ut

Ov

Patiente suivie pour endométriose pelvienne présentant des douleurs cataméniales de l’hypochondre droit: lésions hépatiques du segment VII hyperintense en T2, et du segment VI hyperintense en T1 et en T2>>> Evocation du diagnostic devant le signal en IRM et

l’histoire clinique

Coupe axiale pondérée T1

Coupe axiale pondérée T2

Coupe axiale pondérée T2

LocalisationsLocalisations Localisations hépatiqueshépatiqueshépatiques

Patiente suivie pour endométriose pelvienne présentant deux épisodes d’hémothorax, signal pleural hyperintense en T1 et en T2 >>> Confirmation chirurgicale du diagnostic

Localisation Localisation Localisation pleuralepleuralepleurale

Coupe sagittale pondérée T1

Coupe sagittale pondérée T2

ComplicationsComplicationsComplications

� Compression / sténose

� Dégénérescence

Fibrose Fibrose Fibrose pelviennepelviennepelvienne

Coupe axiale pondérée T1

Coupe sagittale pondérée T2

Lésion hypointense en T1 et en T2 pelvienne, en arrière de l’utérus (fibromateux)

Ut

Ut

F

FRectum

Vessie

Fibrose Fibrose Fibrose pelvienne:pelvienne:pelvienne:sténosesténosesténose

Urographie intraveineuse

Compression des deux uretères avec dilatation bilatérale des cavités rénales sus-jacentes

ComplicationsComplicationsComplications

Transformationmaligne (< 0.1%)

� Carcinome endométrioïde

� Carcinome à cellules claires

� Sarcome endométrial

Endométriomesuspect si:

� Composante solide

� Hypersignal T2

� Formation papillaire

� Signes d’invasivité

!

TraitementTraitementTraitement

� Objectifs:Soulager la douleurFertilité

� Mais !Maladie chronique rarement guérieTraitement optimal?

TraitementTraitementTraitement

� Abstention thérapeutique

� Médical

� Hormonal

� Chirurgical

Abstention thérapeutiqueAbstention thérapeutiqueAbstention thérapeutique

� Patiente jeune, asymptomatique avec atteinte modérée

� Si infertilité > 12-18 mois, envisager traitement hormonal ou chirurgical

Traitement médicalTraitement médicalTraitement médical

Patiente symptomatique avec atteinte modérée

�Traitement de la douleur

� Antalgiques, inhibiteurs des prostaglandines

� Grossesse

Traitement hormonalTraitement hormonalTraitement hormonal

� Lésions de petite taille

� Récidive après chirurgie conservatrice

� Préopératoire (6-12 semaines)ou postopératoire

� Contre-indication ou refus du traitement chirurgical

Traitement hormonalTraitement hormonalTraitement hormonal

� Pseudo-grossesseOestroprogestatifsProgestatifs

� Pseudo-ménopauseDanazol (androgenique)Analogue de GnRH

Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalTraitement chirurgical

� Résection des endométriomes

� Adhésiolyse

� Section du nerf utérosacré ou neurectomie présacré

� ± Hystérectomie ± totale

En conclusionEn conclusionEn conclusion

� Première cause de douleur pelvienne ne répondant pas aux antalgiques

� IRM = examen de choix pour lediagnostic et le suivi

� Lésions HyperT1, T2 variable, non éteinte par la saturation de graisse

� Multiples et bilatérales

� Diagnostic = coelioscopique