L ’ HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

L’HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

Gilles Cuvelier CHIC Cornouaille

Cours DCEM 2 Rennes mars 2011

L’HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

Histoire de l’hôpitalDéfinition de l’hôpital, dissociation fonctions

Hôpital est-il dangereux ?Illustration: la chirurgie ambulatoire

HISTOIRE DE L’HÔPITAL

• Oeuvre de charité: les origines, les épidémies• Œuvre de bienfaisance: de la pauvreté vers la maladie• Naissance de la clinique, des lois sociales progrès sciences, assurance maladie• Centre de soins et de recherche prix de journée, 1958 loi Debré CHU

HISTOIRE DE L’HÔPITAL

• 1970, naissance du service public hospitalier et du secteur privé hospitalier

• 1991, loi Juppé rapprochement des 2 secteurs• Tarification à l’activité commune privé/public• Plan hôpital 2007 L’organisation interne de l’hôpital Agence régionale de santé Coopération entre établissements de santé

HISTOIRE DE L’HÔPITAL

• Une évolution continue• Différents modes d’hospitalisation:traditionnel, hebdomadaire, ambulatoire, HAD

• Quelle définition aujourd'hui ?

DÉFINITION DE L’HÔPITAL

Qu’est ce qu’un hôpital ?

Une fonction soins, une fonction hébergement pour un flux de patients

L’hôpital : une logistique efficiente ?Exemple d’une hospitalisation classique en

chirurgie

Unité

Unité

Unité

Flux patients

Unité

Flux patients

Unité

Flux patients

Flux prestations

Unité

Flux patients

Flux prestationsPABloc

SSPIPEC dn

Unité

Flux patients

Flux prestationsPABloc

SSPIPEC dn

PEC p

DOC

Trans

IDE

Unité

Flux patients

Flux prestationsPABloc

SSPIPEC dn

PEC p

DOC

Trans

IDEBIO

MED Hôtel Réhab

L’hébergement est-il justifié pour ?

NON• Préparation, accueil, bio.• Bloc, scanner, irm, radio• SSPI• PEC douleur, nausée vomiss• Production documents• Passage IDE• Hôtellerie• Réhabilitation : aptitude à la

rue, vie crte, travail, sport

ET SI ON S’ORGANISAIT…..

• PEC psychologique• Transmission documents• Visite du médecin: durée,

contenu, valeur ajoutée• Prescriptions • Examen biologique

OUIRisques hémorragiquesMais

Définition de l’hôpital

Quand l’hôpital est-il fonctionnel ?

Quand est-il indispensable ?

Définition de l’hôpital

• « gros machin qui fait peur à des patients numérotés » « des numéros à la disposition »

• Hospitalité, attention à l’autre• Soigner, prendre soin de l’autre

« LE PATIENT AU CENTRE »

Unité

Flux patients

Flux prestationsPABloc

SSPIPEC dn

PEC p

DOC

Trans

IDEBIO

MED Hôtel Réhab

Flux patients

CHEMIN CLINIQUE

PABlocSSPI

PEC dn

PEC p

DOC

Trans

IDEBIO

MED Hôtel Réhab

UCA

Flux patients

Flux prestationsPABloc

SSPIPEC dn

PEC p

DOC

Trans

IDEBIO

MED Hôtel Réhab

Prestations pour un patient = chemin clinique

Définition de l’hôpital

Illustré par la chirurgie ambulatoireLa révolution en cours… La dissociation, fonction soins, fonction hébergement.

L’hospitalisation n’est pas une solution……..

L’HÔPITAL EST-IL DANGEREUX ?

• Risques d’infections nosocomiales• Risques de phlébite• Risques pour les personnes âgées• Risques identitovigilances

• OUI, hospitaliser est une prise de risques• Pour quel bénéfice ?

L’HÔPITAL EST-IL DANGEREUX ?

• Vous êtes décideurs• Du mode d’hospitalisation• Vous devez évaluer risques/bénéfices

• Vous feriez-vous hospitaliser ?

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

• L’illustration• Le concept, l’évolution sémantique• Le champ• L’état des lieux• Les enjeux

Qu’est ce que la chirurgie ambulatoire

Entrée-sortie même jourActes chirurgicaux

Hors actes frontièresHors endoscopie

Unité dédiée

Concept

Acte chirurgical sous conditions

Capacité du patientà assumer sa prise en

charge à domicile

Capacité de la structureà organiser le circuit

Pas de liste d’actes Duo: acte-patient Trio: acte-patient–structure Quattro: acte-patient-structure–relais à domicile

Chirurgie Ambulatoire :une organisation

Hospitalisation complète

• J-1 : admission

• J0 : intervention

• J1 : convalescence

• J2 : sortie

Chirurgie ambulatoire

• admission• intervention• convalescence• sortieen moins de 12 heures

Pour une même interventionChez un patient sélectionnéAvec des techniques équivalentesGrâce à une organisation particulière

Chirurgie Ambulatoire :une organisation

• C’est le « chemin clinique »

• chacun des intervenants connaît son rôle

• À chaque intervention, à chaque patient « son chemin clinique »

• Une organisation particulière car centrée sur le patient

• Une prise en charge débutée lors de la consultation « avant »

poursuivie « la journée » et « après »

Evolution sémantique ou conceptuelle

• Alternative à l’hospitalisation ( 1992)

• Un des modes de prise en charge (2009)

• Un questionnement sur le sens de l’hospitalisation

• Quelle est la valeur ajoutée en terme de qualité / sécurité du soin de l’hospitalisation complète chez un patient donné, pour un acte donné ?

0

500 000

1 000 000

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gestes

marqueurs

gestes non

marqueurs

urgence chirurgie lourde

Champ non potentiellement ambulatoire

Champpotentiellement

ambulatoire

20%80%

Chirurgie classique programmée

5.8 millions

Chirurgie lourde ou urgence

1.4 millions

Le champ

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ETAT DES LIEUXDANS LE MONDE, EN FRANCE

• Dernier pays de l’OCDE en terme dévt• Un retard important en France

Par rapport à des actes marqueurs..34 % en France en 2002 ..92 % aux USA en 2002En France, pratique de chirurgies ambulatoires..5 % en 1980 ..27 % en 1996Essentiellement secteur privé..Secteur privé (75%) ..Secteur public (25%)

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SITUATION INTERNATIONALE RETARD FRANÇAIS

% en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997

Les enjeux de qualité

• Anesthésie: meilleure prise en charge NVPO, douleurs,

hydratation• Chirurgie: amélioration technique, simplification,

hémostase, drainage• Unité Chirurgie Ambulatoire: démarche qualité

Les enjeux de sécurité

• Diminution des infections nosocomiales

• Diminution infections de sites opératoires

• Procédure d’identito-vigilance, check-list

Les enjeux organisationnels

• Anticipation séjour• Programmation bloc• Messagerie sécurisée• Anticipation sortie• Démarche qualité• Relais à domicile

Les enjeux organisationnels

Préférer l’organisation à l’attente

• Anticipation = gain de temps • Préparer le jour intervention• Préparer retour à domicile• Un exemple : le sphincter artificiel

Les enjeux organisationnels

• Un exemple : le sphincter artificiel

Comment faire de l’ambulatoire

DANS UNE UNITÉ DÉDIÉE

• Culture malade assis/couché, • Échec hospitalisation traditionnelle• Secrétariat intégré, k7, messagerie sécurisée• Permanence des soins, appel téléphonique• Visite préopératoire• Équipe rodée, aux gestes, au jeûne, à la remise à la rue

locaux, proximité bloc SSPI

Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

les locaux, secrétariat accueil

Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

locaux,

un lieu différent…

Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

Les enjeux nationaux, défi national ?

• Dimensionnement des établissements• La chirurgie de la personne âgée, des moyens• Économie• Maintien de notre système de santé• Applicable à l’hospitalisation « médicale »• Formation initiale et continue• Coordination d’acteurs multiples (ARS)

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

Pourquoi faire de l’ambulatoire

Améliorer sa qualitéPréférer l’organisation à l’attente

Se centrer sur le patient plutôt que sur son fonctionnement

Évoluer avec son tempsSe développer ou juste survivre…

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Chirurgie ambulatoire et éthique

• Bienveillance: source de progrès anesthésie, chirurgie, organisation

• Non malveillance: diminution IN, ISO• Justice: « soigner plus sans dépenser plus »• Autonomie: patient acteur essentiel

LE VIRAGE AMBULATOIREvers quoi ?

Ambition de qualité, de sécuritéActes de haute technicitéDans des unités dédiées

Devenir une région leader

Une spécialité leader…

« Take home messages »

• L’hôpital un lieu dangereux, fonctionnel 60 heures/semaine, en évolution continue• Dissociation fonctions soin et hébergement• Illustrée par la chirurgie ambulatoire• Une chance pour le patient, les médecins, les établissements, la société• L’ambulatoire devient « la norme » « l’hospitalisation n’est pas une solution…….. »

L’hôpital sera………

• Ce que vous en ferez…………….

• A vous les médecins de demain de continuer à faire évoluer l’hôpital………..