La gonarthrose vue par le chirurgien D. Saragaglia Clinique de Chirurgie Orthopédique et de...

La gonarthrose vue par le chirurgien

D. Saragaglia

Clinique de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport.

CHU de Grenoble, Hôpital Sud.

• Le genou « chirurgical »

=> 3 compartiments– Fémoro-tibial médial (interne)– Fémoro-tibial latéral (externe)– Fémoro-patellaire

• Arthrose = lésion du cartilage conduisant à– Pincement de l’interligne +++– Ostéophytose – Sclérose sous chondrale

• Le morphotype clinique et radiologique (+++)

Normo-axé Genu varum Genu valgum

• PAS de raisonnement thérapeutique sans radio– Face + profil debout– Face schuss– Défilés entre 30 et 45°

(90° inutile+++)

• Toute arthrose latéralisée ou médialisée doit conduire à une pangonométrie pour mesurer– l’axe globale (angle HKA)– L’angle Mécanique Fémoral– L’angle Mécanique Tibial

A

H

K

HKA = 180°HKA = 180°

90°90°

femoral angle femoral angle

90°90°

"femoral slope""femoral slope"

tibial angle at 90°tibial angle at 90°93°

87°

• Il faut ensuite classer l’arthrose selon les critères d’Ahlbäck modifiés– Stade I

=> Pincement inférieur à 50%

– Stade II => Pincement compris entre 50 et 100%

– Stade III=> Pincement de 100%

– Stade IV=> Usure du plateau

tibial sans décoaptation latérale

– Stade V=> Usure osseuse avec

décoaptation latérale

• Sans oublier la fémoro-patellaire– Pincement global– Pincement latéralisé– Subluxation– Luxation

• Cas particuliers– Genu varum ou valgum douloureux sans

pincement articulaire (ou pincement modéré)• Compléter l’imagerie• PAS d’IRM (conduit à l’errance diagnostique et

thérapeutique)• Arthro-scanner (ou arthro-IRM?) pour Bilan

méniscal et cartilagineux +++

– Constatation fortuite de lésions cartilagineuses fémoro-tibiales au cours d’une arthroscopie

=> Gonométrie pour vérifier les axes

Attitude thérapeutique

• Genou normo-axé – Chondropathie diffuse constatée à

l’arthroscopie ou à l’arthro-scanner=> Rhumatologue pour traitement médical

– Arthrose modérée (stade I ou II)=> Rhumatologue pour traitement médical

– Arthrose évoluée (stades III, IV, V)• Rare en dessous de 60 ans (sauf post-traumatique)• Au dessus de 60 ans => PTG

• Arthrose sur genu varum ou genu valgum=> Chirurgie quel que soit l’âge– Au dessous de 65 ans

=> chirurgie conservatrice chaque fois que possible

– Au dessus de 65 ans=> Prothèse Uni ou PTG

• Arthrose fémoro-patellaire isolée– En dessous de 65 ans

• Chirurgie conservatrice• Traitement médical

– Au dessus de 65 ans=> PTG ou prothèse de rotule

• Arthrose fémoro-patellaire + fémoro-tibiale médiale ou latérale– En dessous de 55 ans

=> Chirurgie conservatrice possible

– Au dessus de 55 ans => Prothèse totale du genou

Au total

• Chirurgien => vision très mécanique de la gonarthrose

• En cas de défaut d’axe– Genu varum– Genu valgum– Subluxation de la rotule

=> Solutions chirurgicales certainement supérieures aux attitudes attentistes (viscosupplémentation…)

• En l’absence de défaut d’axe=> Seule la prothèse totale peut apporter le

soulagement– Le traitement médical est justifié

• Chez le sujet jeune • Avec une arthrose modérée

– Absolument injustifié chez le sujet âgé• Avec une arthrose sévère• Et sans contre indication chirurgicale

– Entre ces 2 extrêmes…Tout est possible

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