"le médecin généraliste et le maintien réussi des personnes âgées à domicile "

Soirée FMC du 17/12/2014

"le médecin généraliste et le  maintien réussi des personnes âgées à domicile  "

Le maintien à domicile des personnes âgées…FMC médecins généralistes du Boulonnais

17 décembre 2014

Dr Fabre-Teste Bernard,Sandrine Zimmermann, chef de mission

évaluation et santéArnaud Detout, chef de mission

accompagnement des usagers et des familles Sabrina Deschand, gestionnaire de cas/MAIA Cléméntine Brioul, gestionnaire de situations

complexes

MAISON DU DÉPARTEMENT SOLIDARITÉ DU BOULONNAISDirecteur: Matthieu DELRUE

MAISON DE L’AUTONOMIE ET DE LA SANTÉResponsable: Fabienne WATEL

Mission Accueil, information, orientation

Chef de mission:Anne CHAUSSOY

Mission Evaluation, Accompagnement

de 1er niveau

Chef de mission:Sandrine

ZIMERMANN

Mission Accompagnement des usagers et des

familles

Chef de mission:Arnaud DETOUT

Mission Santé

Chef de mission:Sandrine

ZIMERMANN

Docteur FABRE TESTE

Médecin expert

Sandrine HENNEQUIN

Chef de projet territorial autonomie

et aide aux aidants

ARS, DAS, guichets intégrés, acteurs du territoire

Guichets intégrés

Guichets intégrés

Guichets intégrés

Objectifs:Renforcer le partenariat avec les médecins

généralistes,Recenser les besoins des médecins pour

favoriser le maintien à domicile des PA,Etre informé le plus tôt possible des

situations problématiques à domicile,Apporter une aide dans la coordination des

acteurs autour des PA,

Présentation de 2 situations à domicile

une situation simple

Une situation complexe

Situation simple mais urgente:

Monsieur Gérard,90 ans, autonome,vit seul, sans enfants

A une nièce qui travaille et habite à 30 kilomètres de chez lui

Pas d’aide à domicile en place

a chuté à son domicile Luxation de l’épaule diagnostiqué aux urgences

Retour au domicile avec immobilisation

Pas de voisins ou amis aidants

dépendance brutale pour tous les actes de la vie quotidienne

Rôle du médecin traitant ou de l’équipe mobile de gériatrie: L’APA d’urgence

Transmission d’un certificat médical et un rapport détaillé expliquant la situation sociale et les difficultés rencontrés dans les gestes de la vie quotidienne pour le maintien à domicile par mail à maison.autonomie.boulonnais@cg62.fr ouPar fax au 03.21.16.30.15

Rôle de la Maison de l’Autonomie(MA) mission Evaluation

Vérifie que Monsieur ne bénéficie pas de l’APAFait valider la demande par le médecin de la

MARecueille auprès de Monsieur le prestataire

souhaité Solliciter le CLIC pour l’aide à la constitution

du dossier APA

1h/jour réparti en fonction des besoins de Monsieur dès le lendemain

Par exemple : repas midi et soir + déshabillage

Toilette par IDE libéral ou SSIAD

VAD rapide de l’équipe médico sociale pour adapter le plan d’aide

Réévaluation au domicile à 3 mois pour évaluer le retour à l’autonomie de Mr Gérard

Situation complexe….La triple interpellation:

La voisine: A peur pour la dame, inquiète car odeurs nauséabondes +++++,

L’équipe mobile de gériatrie: « madame S a été hospitalisée …elle est arrivée aux urgences avec des asticots dans sa couche…. »

L’adjointe au maire, responsable du CCAS, alertée par le voisinage ….

La situation:Madame S, 78 ans,Propriétaire de sa maison,8 enfants,

1 fils vit avec madame, en déplacement la semaine, rentre le week-end, problématique d’addiction,

Les autres enfants ont peu de contact avec leur mère ,

Madame est dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne:

Absence de soins et d’hygiène, incontinente, retrouvée dans son canapé entourée de 18 chats…aucuns déplacements possibles, madame n’arrive plus à se mobiliser, elle est retrouvée dans ses excréments, présence d’asticots +++ sur le corps et dans le fauteuil.

Logement incurie, encombré +++ pas d’accès à certaines pièces, 2 pièces servent de litières aux chats…absence d’eau chaude et de chauffage, pas de salle de bains; frigo vide….

Aggravation brutale de l’état de santé, chutes d’où hospitalisation

Madame dans le déni: « tout va bien… »A mis à la porte les professionnels depuis

plusieurs mois:Plus de médecin traitant,Plus d’IDE libéraux qui interviennent

Une amie qui fait les courses…s’occupe des repas…gère son argent...(retraits d’espèces)…apporte les boissons…

Une aide ménagère intervient 10 heures par mois depuis 2010….

Devant cette situation,Nous interpellons la responsable du SAAD

afin d’éclaircir la qualité des interventions de l’aide ménagère:La responsable se rend rapidement au domicile

pour évaluer la situation car n’a pas connaissance d’éléments inquiétants…..

VAD: appel : SOS, c’est une urgence, madame ne peut pas rester chez elle….pourtant elle est sortie de l’hôpital le matin même…

L’association se sentant mise en défaut…A mobilisé son personnel pour nettoyer rapidement

le logement: responsable, comptable, AVS,Les chats ont été mis dehors, la mairie a fait appel

à un service de capture,Le mobilier « éleveur » d’asticots a été sorti du

logement et éliminé par les services techniques de la commune,

La chambre du fils est devenue provisoirement la chambre de la mère, vêtue d’un seul t-shirt trouvé au domicile….

L’amie qui gérait les courses et les repas a disparu…

Une visite conjointe rapide IDE/APA, gestionnaire de cas rapide a été réalisée et un nouveau plan d’aide proposé:

-10 h aide-ménagère-39 h AVS +7 h dimanche: ½ h matin, midi et soir,

Le fils à son retour semble ne pas comprendre la situation, n’a pas d ’explication, nous lui « imposons » de gérer les repas de sa maman le weekend, de ne pas laisser de chats entrer…et nous fournir les documents administratifs nécessaires….

Appel des autres enfants: devant la gravité de la situation, le fils aîné nous rencontre le jour même et adhère à la proposition d’accompagnement

Sera le relai avec ses frères et soeurs qu’il va chercher à mobiliser…

Un médecin du secteur est contacté, accepte de venir au domicile, prescription lit médical, ordonnances….

Un nouvel infirmier libéral fera les soins d’hygiène tous les jours,

Changement du barillet de porte, l’amie possède les clefs du logement…le fils ainé nous confie ne pas avoir confiance en cette relation car elle aurait un penchant pour l’alcool et consommerait avec sa mère…

La gestion financière est douteuse, orientation des enfants vers une demande de mise sous protection judiciaire…

La mobilisation de tous a permis:De stabiliser la situation et de maintenir

madame au domicile avec une réponse quasi-immédiate

Améliorer les conditions de vie: hygiène, bien-être et sécurité,

Éviter des ré hospitalisations précoces,Proposer un accompagnement et un suivi,

Questionnement sur cette situation…

Échanges sur la situation,

Quelles sont vos remarques ?

Quels sont vos besoins ?Dans le maintien à domicile des personnes

âgées

Aider nous à vous aider….La maison de l’autonomie et de la santé du Boulonnais,Contact : 03 21 99 46 79

Votre collaboration nous est précieuse…