Lecture selon la médecine basée sur les faits (Evidence-Based Medicine) Martin Chénier Urgence...

Lecture selon la médecine Lecture selon la médecine basée sur les faits basée sur les faits (Evidence-Based Medicine)(Evidence-Based Medicine)

Martin ChénierMartin ChénierUrgenceUrgence

ÉÉquipe de quipe de RRecherche de l’echerche de l’UUrgence de la rgence de la CCité de la Santé de Lavalité de la Santé de Laval

Evidence-based medicineEvidence-based medicine

Médecine factuelleMédecine factuelle**

L’utilisation consciencieuse, judicieuse et explicite de la meilleure évidence disponible pour

prendre les décisions concernant le soins des patients

*http://www.olf.gouv.qc.ca

ObjectifsObjectifs

SensibilisationSensibilisation lecture critique lecture critique

Critères Critères essentielsessentiels d’évaluation d’évaluation d’un article portant sur la d’un article portant sur la thérapiethérapie

Guide thérapieGuide thérapie

Quels sont les résultats?Quels sont les résultats?Résultats applicables?

(Validité externe)Résultats applicables?

(Validité externe)Les résultats sont-ils valides?

(Validité interne)Les résultats sont-ils valides?

(Validité interne)

Pronostic semblable avant?

Patients randomisés?Patients randomisés?

Pronostic semblablependant?

Pourquoi la randomisation? Pourquoi la randomisation? → → Si Si ΔΔ entre 2 traitements dans une entre 2 traitements dans une étude...étude...

3 raisonsraisons

1. Un traitement est supérieur à 1. Un traitement est supérieur à l’autre…l’autre…

2. La différence n’est dûe qu’à la 2. La différence n’est dûe qu’à la chance…chance…

3. Différence fondamentale entre les 3. Différence fondamentale entre les groupes au départ…groupes au départ…

La randomisation vise raison # La randomisation vise raison # 3.3.

Différence fondamentale Différence fondamentale au départ!au départ!

Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques connus et inconnusconnus et inconnus

La randomisation n’est pas La randomisation n’est pas toujours un succès…toujours un succès…

Erreur aléatoireErreur aléatoire

VérifierVérifier

L’étude est-elle randomisée?L’étude est-elle randomisée?

Oui!Oui! « …were randomly « …were randomly

generated by generated by computer in blocks computer in blocks of 10… »of 10… »

(Validité externe)

Les résultats sont-ils valides?(Validité interne)

Randomisation aveugle?Randomisation aveugle?

Pourquoi la randomisation à Pourquoi la randomisation à l’aveugle?l’aveugle?

(concealment) (concealment)

Pas influencer l’assignationPas influencer l’assignation

Étude Australienne: Laparoscopie Étude Australienne: Laparoscopie vs laparotomie dans l’appendicitevs laparotomie dans l’appendicite

Randomisation faite à l’aveugle?Randomisation faite à l’aveugle?

Oui « …sealed Oui « …sealed envelopes…were envelopes…were provided by the provided by the biostatistics center »biostatistics center »

Centrale téléphoniqueCentrale téléphonique

(Validité externe)

Intention de traitement?Intention de traitement?

L’intention de traitement? L’intention de traitement? (intention to treat)(intention to treat)

Analyse l’assignation de départ, Analyse l’assignation de départ, même si pas même si pas reçu le traitement prévu reçu le traitement prévu

AvantagesAvantages Préserve randomisationPréserve randomisation Reflète situation clinique réelle (l’observance varie)Reflète situation clinique réelle (l’observance varie) Estimation non biaisée de l’effetEstimation non biaisée de l’effet

LimitesLimites Estimé conservateur du véritable effet Estimé conservateur du véritable effet Interprétation difficile si non compliance importanteInterprétation difficile si non compliance importante

Mécanisme pour stimuler la complianceMécanisme pour stimuler la compliance

ASA vs ASA/Chirurgie dans AVCASA vs ASA/Chirurgie dans AVC

Analyse par intention de Analyse par intention de traitement?traitement?

« …Analysis was « …Analysis was carried out according carried out according to the intention to to the intention to treat principle »treat principle »

(Validité externe)

Groupes semblablesfacteurs pronostiques connus?

Succès de la randomisationSuccès de la randomisation

Facteurs pronostiques semblable dans les 2 groupesFacteurs pronostiques semblable dans les 2 groupes

Les auteurs ont-ils oublié des facteurs pronostiques Les auteurs ont-ils oublié des facteurs pronostiques importants?importants? Témoin, temps avant le début de la réanimation, rythme de Témoin, temps avant le début de la réanimation, rythme de

départ…départ…

Méthode statistique pour tenir compte des différencesMéthode statistique pour tenir compte des différences

Si résultats ajustés Si résultats ajustés == non ajustés: non ajustés: la confiance dans la confiance dans l’étudel’étude

Les groupes semblables Les groupes semblables considérant les facteurs considérant les facteurs pronostiques connus?pronostiques connus?

Groupe normothermie: Groupe normothermie: Plus de Diabète/MCASPlus de Diabète/MCAS Plus de réanimation de Plus de réanimation de

base base

Après ajustement:Après ajustement: Conclusion idem Conclusion idem

(Validité externe)

Patients connaissentleurs traitements?

Patient connaît son traitement?Patient connaît son traitement?

Effet placebo!Effet placebo!

De plus, si patient connaît son De plus, si patient connaît son traitement traitement

Motivations et des comportements Motivations et des comportements

différentsdifférents

Patient connaît son traitement?Patient connaît son traitement?

(Validité externe)

Cliniciens connaissent le traitementde leurs patients?

Interventions risques de changer le Interventions risques de changer le pronostic des patients en cours de pronostic des patients en cours de route…route…

Cliniciens connaissent le traitement de leurs patients?

(Validité externe)

Évaluateurs connaissent les traitements reçus?

Évaluateurs ne doivent pas Évaluateurs ne doivent pas connaître le traitement reçuconnaître le traitement reçu

Risque de porter plus d’attention: Risque de porter plus d’attention: événements rapportés événements rapportés

Rapporter des résultats biaisés Rapporter des résultats biaisés Cause de décès: SP3 vs autopsie?Cause de décès: SP3 vs autopsie?

Risque de biais pour issue requiert de l’interprétationRisque de biais pour issue requiert de l’interprétation Qualité de vie, état clinique, ICT vs AVC…Qualité de vie, état clinique, ICT vs AVC…

Encourager pendant test performance Encourager pendant test performance modifier le modifier le pronosticpronostic

Biais volontaire?Biais volontaire?

Évaluateurs connaissent les Évaluateurs connaissent les traitements reçus?traitements reçus?

« …we did not verify that the blinding was « …we did not verify that the blinding was successful…we do not believe…invalidate our successful…we do not believe…invalidate our findings »findings »

(Validité externe)

Suivi des patients complet?Suivi des patients complet?

Peut rendre l’étude ininterprétable Peut rendre l’étude ininterprétable

Y en a-t-il trop? Y en a-t-il trop? 20%? 20%?

Pas de valeur étalon Pas de valeur étalon Règle du « pire Règle du « pire scénario »scénario »

Si trop de patients perdus…Si trop de patients perdus…

Pire scénario

Étude A Étude B Traitement Contrôle Traitement

Contrôle 1000 1000 1000 1000Perdu 30 (3%) 30 (3%) 30 (3%) 30 (3%)Déces 200 400 30 60 RRR1 1-(20%/40%)=50% 1-(3%/6%)=50%

RRR2 1-(23%/40%)=43% 1-(6%/6%)=0%

Le suivi des patients est-il Le suivi des patients est-il complet?complet?

Évolution neuro: 1 Évolution neuro: 1 perdu par groupeperdu par groupe

Hypo./Normo.Hypo./Normo. (75/136)/(54/137)=RR(75/136)/(54/137)=RR RR=RR=1.401.40

Pire scénarioPire scénario (74/136)/(55/137)=RR(74/136)/(55/137)=RR RR=RR=1.361.36

(Validité externe)

Quel est l’effet du traitement?

Mesures d’associationsMesures d’associations Risque absolu (RA)Risque absolu (RA): Le risque de subir un événement (Risque de base): Le risque de subir un événement (Risque de base)

Neurologique favorable: 54Neurologique favorable: 54/137 = /137 = 3939% (N) % (N) vsvs 75/136 = 75/136 = 5555% (H)% (H) Décès: 76/138 = Décès: 76/138 = 5555% (N) % (N) vsvs 56/137 = 56/137 = 4141% (H)% (H)

Réduction du risque absolu (RRA)Réduction du risque absolu (RRA): Quelle proportion de patients sera épargnée en : Quelle proportion de patients sera épargnée en recevant le traitement (différence des risques de base)recevant le traitement (différence des risques de base)

Neurologique favorable: 39%(N) - 55%(H) = Neurologique favorable: 39%(N) - 55%(H) = 1616%% Décès: 55%(N) - 41%(H) = Décès: 55%(N) - 41%(H) = 1414%%

Risque relatif (RR)Risque relatif (RR): Quelle proportion du risque de base reste présent après le : Quelle proportion du risque de base reste présent après le traitement (rapport des risques)traitement (rapport des risques)

Neurologique favorable: 55%(H)/39%(N) = Neurologique favorable: 55%(H)/39%(N) = 1.401.40 (140%) (140%) Décès: = 41%(H)/55%(N) = .Décès: = 41%(H)/55%(N) = .7474 (74%) (74%)

Réduction risque relatif (RRR)Réduction risque relatif (RRR): Proportion du risque de base qui est réduit par le : Proportion du risque de base qui est réduit par le traitement (différence des risques relatifs) (1 - RR)traitement (différence des risques relatifs) (1 - RR)

Neurologique favorable: 100 % - 140% = Neurologique favorable: 100 % - 140% = 4040%% Décès: 100% - 74% = Décès: 100% - 74% = 2626%%

Mesures d’associationsMesures d’associations

NNT (Number Needed to Treat ou Nombre Nécessaire à NNT (Number Needed to Treat ou Nombre Nécessaire à Traiter):Traiter): Nombre de sujets à traiter en moyenne (sur Nombre de sujets à traiter en moyenne (sur une période donnée) pour éviter un événementune période donnée) pour éviter un événement

RRA de Décès: RRA de Décès: 14 % 14 % (14 décès épargnés sur 100 patients (14 décès épargnés sur 100 patients traités)traités)

Je dois traiter 100 patients pour éviter 14 décès. Pour éviter un Je dois traiter 100 patients pour éviter 14 décès. Pour éviter un décès, combien dois-je traiter de patients? 100/14 = décès, combien dois-je traiter de patients? 100/14 = 77

RRA pour neurologie favorable: RRA pour neurologie favorable: 16%16% (16 évolutions (16 évolutions neurologiques favorables assurées sur 100 patients traités)neurologiques favorables assurées sur 100 patients traités)

Je dois traiter 100 patients pour assurer 16 évolutions Je dois traiter 100 patients pour assurer 16 évolutions neurologiques favorables. Pour en assurer une, combien dois-je neurologiques favorables. Pour en assurer une, combien dois-je traiter de patients? 100/16 = traiter de patients? 100/16 = 66

NNT = 1/RRANNT = 1/RRA

Impact du NNTImpact du NNT

3 études avec RRR de décès de 3 études avec RRR de décès de 33%33%

30% 30% 20%; NNT de 20%; NNT de 1010

10% 10% 6.7%; NNT de 6.7%; NNT de 3030

1% 1% 0.67%; NNT de 0.67%; NNT de 303303

Les pharmaceutiques préfèrent le Les pharmaceutiques préfèrent le RRRRRR

AINS et ulcères compliqués (9 mois de traitement)AINS et ulcères compliqués (9 mois de traitement)**

RofecoxibRofecoxib: 0.40 % vs : 0.40 % vs NaproxenNaproxen: 0.92% : 0.92% → → RRR = 57%RRR = 57%

NNT: 1/RRA NNT: 1/RRA 1/(0.0040-0.0092) 1/(0.0040-0.0092)

Traiter 192 patients pendant 9 mois pour prévenir 1 Traiter 192 patients pendant 9 mois pour prévenir 1 ulcère compliqué!ulcère compliqué! 1 co Vioxx 25 mg = $1.25 X 9 mois = $338 *1 co Vioxx 25 mg = $1.25 X 9 mois = $338 * 2 co Naproxen 250 = $0.21 X 9 mois = $57 **2 co Naproxen 250 = $0.21 X 9 mois = $57 **

*Therapeutic letter: *Therapeutic letter: http://www.ti.ubc.ca/pages/letter43.htm** RAMQ** RAMQ

(Validité externe)

Quelle est la précision de l’effet?

Intervalle de confianceIntervalle de confiance

Inversement Inversement proportionnel à la taille de proportionnel à la taille de l’échantillonl’échantillon

Par convention: IC 95%Par convention: IC 95% 5% de probabilité que mon 5% de probabilité que mon

estimé soit à l’extérieur de estimé soit à l’extérieur de l’intervalle donnél’intervalle donné

Ne doit pas toucher à 0Ne doit pas toucher à 0

http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html

Précision de l’effet (estimé)?Précision de l’effet (estimé)?

Évolution Évolution neurologique:neurologique:RRR: 41% (9-RRR: 41% (9-

83)83)

NNT: 6 (4-23)NNT: 6 (4-23)

DécèsDécèsRRR: 25% (4-RRR: 25% (4-

42)42)

NNT: 7 (4-43)NNT: 7 (4-43)

BBC NEWS / NEWS FRONT PAGE

Dion's CD can crash PCs

(Validité externe)

Précision de l’effet?Précision de l’effet?Patients similaires

aux miens?Patients similaires

aux miens?

Patients similaires aux miens?Patients similaires aux miens?

Vos patients auraient-ils été inclus dans Vos patients auraient-ils été inclus dans l’étude?l’étude? Trop vieux? Trop jeune? Comorbidité Trop vieux? Trop jeune? Comorbidité

différente?différente?

Raison majeure de ne pas appliquer ce Raison majeure de ne pas appliquer ce traitement à mon patient?traitement à mon patient?

Mon patient fait partie d’un sous-groupeMon patient fait partie d’un sous-groupe

Mon patient prend un médicament différent Mon patient prend un médicament différent de la même famille?de la même famille?

Patients similaires aux miens?Patients similaires aux miens?

Patients comparablesPatients comparables Système occidentalSystème occidental

Système médical Système médical similaire similaire Préhospitalier?Préhospitalier?

8 % répondent aux 8 % répondent aux critères d’inclusionscritères d’inclusions

(Validité externe)

aux miens?

Issues importantsConsidérés?

Les issues importantes sont Les issues importantes sont considérées?considérées?

Pour le Pour le patientpatient ! ! Mortalité, qualité de vie, retour au travail…Mortalité, qualité de vie, retour au travail… VS PF, profil lipidique, fraction d’éjection…VS PF, profil lipidique, fraction d’éjection…

Attention aux issues de substitution (surrogate)Attention aux issues de substitution (surrogate) Suppression d’arythmies en post-infarctus, mais Suppression d’arythmies en post-infarctus, mais

mortalitémortalité Étude plus facile à faireÉtude plus facile à faire

Néglige les complications/$$/ressources dans les Néglige les complications/$$/ressources dans les RCTsRCTs

Les issues importantes sont Les issues importantes sont considérées?considérées?

MortalitéMortalité Évolution neurologiqueÉvolution neurologique

Vie indépendanteVie indépendante Travail partielTravail partiel

ComplicationsComplications HémorragiquesHémorragiques Septiques…Septiques…

Coûts applicationsCoûts applications

(Validité externe)

aux miens?

Issues importantsConsidérés?

Avantages/désavantages?Avantages/

désavantages?

Avantages – désavantages?Avantages – désavantages?

Avantages majeursAvantages majeurs

Effets secondairesEffets secondaires Tendance non Tendance non

significative pour significative pour infectionsinfections

Coûts?Coûts?

Donc…

Étude valide

Résultats incontournables

Applicabilité réduite

Vous aimez pas la lecture Vous aimez pas la lecture critique…critique…

BestBet’sBestBet’s

(Validité interne)

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