L’Evidence based medicineL’Evidence based medicine les atouts, les limites en les atouts, les limites en

réanimation  réanimation 

Jean-François TIMSITJean-François TIMSITRéanimation médicaleRéanimation médicale

CHU GrenobleCHU GrenobleINSERM U578INSERM U578

http://reamed.imag.frhttp://www.reamed-rhones-alpes-sud-est.net

DéfinitionDéfinition

L'L'Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine se définit se définit comme l'utilisation comme l'utilisation consciencieuseconsciencieuse et et judicieusejudicieuse des des meilleuresmeilleures données données actuelles de la recherche clinique dans actuelles de la recherche clinique dans la la prise en charge personnaliséeprise en charge personnalisée de de chaque patient .chaque patient .

Sackett DL, et al. BMJ 1996 ; 312 : 71-72.

Pertinence

ExpériencePréférence

PPatient or problematient or problem IIntervention, test ntervention, test

of exposureof exposure CComparison interventionsomparison interventions OOutcomesutcomes

Meta-analysis of original data

Systematic revue of RCTs

RCT

Cohort

Case-control

Analyses using computer databases

Series with literature control

Cases series case reports

Expert opinion

Animal research / in vitro studies

Evidence pyramidOlkin – J Clin Epidemiol; 48:133 1995

Intérêt de la randomisation…Intérêt de la randomisation…

Prise en compte des facteurs Prise en compte des facteurs de confusion connus ET de confusion connus ET

inconnus inconnus dans l’estimation dans l’estimation de la relation entre un de la relation entre un

facteur X et un résultat Yfacteur X et un résultat Y

Traitement Traitement AA

Traitement Traitement

BB

DC 5%DC 5% DC 40%DC 40%

IGSII 10IGSII 10 IGS II 48IGS II 48

Fact X 90%Fact X 90% Fact X 10%Fact X 10%

EBM ..EBM ..POURPOUR

amélioration des connaissances, amélioration des connaissances, Des habiletés à la recherche biblio, Des habiletés à la recherche biblio, support à l’enseignement, support à l’enseignement, permet aux juniors de participer à la décision, permet aux juniors de participer à la décision, permet une meilleure communication avec les permet une meilleure communication avec les

patients et une meilleure utilisation des ressourcespatients et une meilleure utilisation des ressources

Permet d’identifier le meilleur traitement et de Permet d’identifier le meilleur traitement et de faire le meilleur choix en connaissance de faire le meilleur choix en connaissance de

causecause

Kerridge I & Henry D – BMJ 1998; 1151

Obstacles à l’EBMObstacles à l’EBM

Accès à l’information?Accès à l’information? Manque de moyensManque de moyens Manque de formation spécialiséeManque de formation spécialisée Interprétation incorrecteInterprétation incorrecte Refus du résultatRefus du résultat Volonté de ne pas concevoir des procéduresVolonté de ne pas concevoir des procédures Coût Coût

Villar J – ICM 2005; 31:196

Alternatives à l’EBMAlternatives à l’EBM

Facteur Facteur décisionneldécisionnel

marqueurmarqueur Outils de Outils de mesuremesure

Unité de Unité de mesuremesure

Evidence-basedEvidence-based Essai randomiséEssai randomisé Meta-analyseMeta-analyse Rapport des Rapport des cotescotes

Eminence-basedEminence-based Eclat de la crinière Eclat de la crinière argentéeargentée

PhotometrePhotometre Densité optiqueDensité optique

VéhémenceVéhémence Volume sonoreVolume sonore SonometreSonometre DécibelsDécibels

EloquenceEloquence Charme du discours Charme du discours et drapé du costumeet drapé du costume

TéflometreTéflometre Score d’adhésion Score d’adhésion collantecollante

ProvidenceProvidence Ferveur religieuseFerveur religieuse Angle de Angle de genuflexiongenuflexion

Unité de piétéUnité de piété

IndécisionIndécision Niveau de morositéNiveau de morosité NihilometreNihilometre SoupirsSoupirs

FrousseFrousse Degré de phobie Degré de phobie juridiquejuridique

Tout est Tout est imaginableimaginable

Solde banquaireSolde banquaire

Confidence-Confidence-basedbased

BravadeBravade Test à la sueurTest à la sueur anidroseanidrose

Isaacs D and Fitzgerald D - BMJ 1999;319:1618

Tout article scientifique est Tout article scientifique est biaisé par 4 (5) acteursbiaisé par 4 (5) acteurs AuteurAuteur

Etre publié (accepte tous les compromis sur le message)Etre publié (accepte tous les compromis sur le message) RédacteurRédacteur

Innovation, équilibre thématique, plaire au propriétaire (biais Innovation, équilibre thématique, plaire au propriétaire (biais de publication)de publication)

ExpertExpert Subjectivité prouvée, affectivitéSubjectivité prouvée, affectivité

PropriétairePropriétaire Liens avec des sociétés savantes, avec des industriels Liens avec des sociétés savantes, avec des industriels

LecteurLecteur Ne lit que la version finale, a le droit de ne pas lire, de ne Ne lit que la version finale, a le droit de ne pas lire, de ne

pas accepterpas accepter

Maisonneuve H - EBM J 1996

RCT et impact socio-économiqueRCT et impact socio-économique Poids de l’argent et de l’ambitionPoids de l’argent et de l’ambition Poids économique vital pour l’industriePoids économique vital pour l’industrie

Mise sur le marché 500 millions de $Mise sur le marché 500 millions de $Études négatives non publiéesÉtudes négatives non publiées

Compétitions entre les CRO et les structures Compétitions entre les CRO et les structures indépendantes (academiques) indépendantes (academiques)

le moins cher et le plus conciliant gagne….le moins cher et le plus conciliant gagne….

« the use of clinical trials primarily for marketing makes a mockery « the use of clinical trials primarily for marketing makes a mockery of clinical investigation »of clinical investigation »

Poids économique majeur sur la vie d’un journalPoids économique majeur sur la vie d’un journal Impact factor, publicité, suppléments, actionnariat….Impact factor, publicité, suppléments, actionnariat….

Dreyfuss D – ICM 2005; 31:345

Source de financement et bénéficeSource de financement et bénéficeLexchin J – BMJ 2003; 326:1167

OR=4.05

Source de financement et bénéficeSource de financement et bénéficeAls–Nielsen B – JAMA 2003; 290: 921

370 RCT inclues dans les méta-analyses du groupe Cochrane

« Conclusions in trials funded by for-profit organizations may be more positive due to biased interpretation of trial results…. »

Méta-analyses….Méta-analyses…. Hétérogénéité des essais inclusHétérogénéité des essais inclus

Analyse minutieuseAnalyse minutieuse Scores de qualité (double lecture)Scores de qualité (double lecture)

Qualité de la meta-analyse (double lecture, analyses Qualité de la meta-analyse (double lecture, analyses de sensibilité, exhaustivité biblio)de sensibilité, exhaustivité biblio)

Biais de publicationBiais de publication 271/1041 des essais réalisés par des  « professionnels » 271/1041 des essais réalisés par des  « professionnels »

((Dickersin K et al – 1987)Dickersin K et al – 1987) 27 soumis et refusés27 soumis et refusés 33% stop prématuré33% stop prématuré Le reste: résultats négatifs ou sans intérêtLe reste: résultats négatifs ou sans intérêt

Intérêt des registres d’essais déclarés +++Intérêt des registres d’essais déclarés +++ Faut –t-il inclure les essais non publiés?Faut –t-il inclure les essais non publiés?

A ne faire que si une RCT de même taille n’est pas A ne faire que si une RCT de même taille n’est pas faisable( ou dans un 1er temps)faisable( ou dans un 1er temps)

Discrepancies between large meta-analyses and Discrepancies between large meta-analyses and subsequent large RCT (>1000 Pts)subsequent large RCT (>1000 Pts)

Lelorier J et Gregoire G: NEJM 1997; 337:8:536

Discrepancies between large and small Discrepancies between large and small RCTsRCTs

Kjaergard LL – Ann Intern Med 2001; 135:982Kjaergard LL – Ann Intern Med 2001; 135:982inadequate allocation sequence = not described

Inadequate allocation concealement= not described of open tablesInadequate double blinding

Inadequate follow up – too many and or not described

RCTs vs non RCTs: RCTs vs non RCTs: « Despite good correlation …« Despite good correlation …

differences in estimated magnitude is very common… »differences in estimated magnitude is very common… »

Ionnadis et al – JAMA 2001; 286:821

Articles originaux sur cirrhose et hépatites de 1945 à Articles originaux sur cirrhose et hépatites de 1945 à 1999 dans 1999 dans LancetLancet et et Gastroenterology (RCTs et non Gastroenterology (RCTs et non RCTs tiré au sort par période de 5 ans)RCTs tiré au sort par période de 5 ans)

Toutes les meta-analyses de 1945 à 1992 (tous les Toutes les meta-analyses de 1945 à 1992 (tous les journaux) journaux) Aucune jusqu’à 1980Aucune jusqu’à 1980

Scores de qualité des RCTs et des meta-analysesScores de qualité des RCTs et des meta-analyses Classification par 6 experts aveugles en 3 classes Classification par 6 experts aveugles en 3 classes

Conclusions toujours valablesConclusions toujours valables Conclusions valables mais obsolètesConclusions valables mais obsolètes Conclusions faussesConclusions fausses

285/474 (60%) conclusions sont encore 285/474 (60%) conclusions sont encore vraies, 91 (19%) obsolètes, 98 (21%) faussesvraies, 91 (19%) obsolètes, 98 (21%) fausses

Conclusions encore vraies entre 1980 et 1999: 76%Conclusions encore vraies entre 1980 et 1999: 76% Méta-analyses sur données individuelles: 6/6 vraies Méta-analyses sur données individuelles: 6/6 vraies

Survie à 20 ans: Méta-analyses: 57 10%

Non RCTs: 87 2 %RCTs: 85 3%

P<0.001

IF>10!!

Obstacles à l’EBM en réanimationObstacles à l’EBM en réanimation

1.1. Changement de comportement par diffusion Changement de comportement par diffusion passivepassive

2.2. Population des études non représentative de Population des études non représentative de la vraie viela vraie vie

3.3. Le critère de jugement aurait pu être Le critère de jugement aurait pu être intéressant mais pas de la manière dont il est intéressant mais pas de la manière dont il est présentéprésenté

4.4. Les résultats sont en risque relatif et pas en Les résultats sont en risque relatif et pas en variation du risque absoluvariation du risque absolu

5.5. Les résultats sont basés sur le sacro-saint petit Les résultats sont basés sur le sacro-saint petit p dépendant de l’effectif et pas du réél effetp dépendant de l’effectif et pas du réél effet

6.6. Une RCT peut être contre dite par une autre Une RCT peut être contre dite par une autre quelques temps aprèsquelques temps après

Low Tidal volumeLow Tidal volume

AJRCCM 2003; 167:1304

Diminution progressive des VC non influencé par les résultats de l’ARDS net et largement au dessus de 6 ml/kg…

Why 6 ml/kg is not accepted?Why 6 ml/kg is not accepted?

Because tidal volume was 10.3 Because tidal volume was 10.3 2 2 ml/Kg in 10 centers between 1996 and ml/Kg in 10 centers between 1996 and 1999 and not 12!!! (1999 and not 12!!! (Thompson, Chest Thompson, Chest 20012001) )

These results was confirmed in two These results was confirmed in two large epidemiological study (large epidemiological study (Esteban Esteban JAMA 2002, Brun-Buisson ICM 2004JAMA 2002, Brun-Buisson ICM 2004))

Because mortality of not enroled ards Because mortality of not enroled ards patients was similar to the low tidal patients was similar to the low tidal volume group!!!! (volume group!!!! (Hayden AJRCCM 2000Hayden AJRCCM 2000))

Les patients ne sont pas Les patients ne sont pas nécessairement représentatifs de la nécessairement représentatifs de la population que l’on soigne…population que l’on soigne… 15 % des patients éligibles inclus dans ARDS net15 % des patients éligibles inclus dans ARDS net 40% de DC vs 60% dans les études épidémiologiques…40% de DC vs 60% dans les études épidémiologiques…

Problème de la REPRESENTATIVITE de l’échantillon ++++Problème de la REPRESENTATIVITE de l’échantillon ++++ La randomisation ne garantit pas l’équilibre entre les La randomisation ne garantit pas l’équilibre entre les

groupesgroupes Facteurs de confusionFacteurs de confusion

ARDS net: On sait que DC ALI >>> DC ARDS ….ARDS net: On sait que DC ALI >>> DC ARDS …. Les critères d’inclusion ne garantissent pas Les critères d’inclusion ne garantissent pas

nécessairement la comparabilité entre les groupes et nécessairement la comparabilité entre les groupes et l’équivalence avec la population que je soigne…l’équivalence avec la population que je soigne… Épreuve de 30 mn de VM (8 ml/kg, peep 10, 100%) Épreuve de 30 mn de VM (8 ml/kg, peep 10, 100%)

Ferguson et al – ICM 2004; 30:1111Ferguson et al – ICM 2004; 30:1111

ProwessProwess

1690 pts/ 11 pays/ 164 sites!!!!1690 pts/ 11 pays/ 164 sites!!!! Uniquement 6.1% de réduction de DCUniquement 6.1% de réduction de DC A peine quelques % des sepsis sévères A peine quelques % des sepsis sévères

admis…admis… Grande variabilité du reste de la prise Grande variabilité du reste de la prise

en charge….non contrôlée…en charge….non contrôlée… Cette étude est-t-elle généralisable…..?Cette étude est-t-elle généralisable…..?

Prowess – a learning curve?Prowess – a learning curve?Macias et al – Crit care med 2004;32:2385Macias et al – Crit care med 2004;32:2385

« CONCLUSIONS: A learning curve appeared to be present within the PROWESS trial … efficacy improved with increasing site experience... Investigational sites may need to require a minimum level of protocol-specific experience to appropriately implement a given trial. …This experience should be an important consideration in designing trials and analysis plans.  … »

Macias et al – Crit care med 2004;32:2385Macias et al – Crit care med 2004;32:2385

Sous groupe pneumonie…..Sous groupe pneumonie…..

33 37

47

65

0102030405060708090

100

AB adapté(n=557)

AB nonadaptés(n=45)

Proteine Cactivée

Placébo

% DC J28

Effet consentement éclairé Effet consentement éclairé

……Nécessité éthique qui pénalise Nécessité éthique qui pénalise l’applicabilité externe de la recherche sur les l’applicabilité externe de la recherche sur les patients non compétentspatients non compétents Sélection non aléatoire de l’échantillon inclusSélection non aléatoire de l’échantillon inclus Centres particuliers souvent HU parfois distant de Centres particuliers souvent HU parfois distant de

la vraie viela vraie vie Délai entre l’indication et le début du traitement Délai entre l’indication et le début du traitement

(sepsis+++, ards, HF haut débit etc…)(sepsis+++, ards, HF haut débit etc…) Intérêt des nouvelles directives, Intérêt des nouvelles directives,

consentement d’urgence….consentement d’urgence….

Les (les) critères de jugementLes (les) critères de jugement

Précis Reproductible Reflet de ce que l’on veux mesurer..

Attention au choixAttention aux critères multiples

« Surrogate end-points »« Surrogate end-points » Y a t-il une association forte indiscutable entre le Y a t-il une association forte indiscutable entre le

« surrogate » et le « clinical » end-point?« surrogate » et le « clinical » end-point?

Y a t-il des démonstrations répétées, pour la même Y a t-il des démonstrations répétées, pour la même famille de traitement, que l’amélioration du famille de traitement, que l’amélioration du « surrogate » est associée à une amélioration du « surrogate » est associée à une amélioration du clinical end-point?clinical end-point?

Quelle est l’importance de l’effet et sa précision?Quelle est l’importance de l’effet et sa précision? Est ce que le rapport coût-bénéfice est dans le bon Est ce que le rapport coût-bénéfice est dans le bon

sens?sens? Grande circonspection….Grande circonspection….

Bucher HG – JAMA 1999; 282:771

Surrogate end-points…example of Surrogate end-points…example of failurefailure

Tension artérielle Tension artérielle DC DC LNMA LNMA TA TA

Lopez A et al – Crit Care Med 2004;32:21-30

Erreur de première espèceErreur de première espèce

Erreur consentie Erreur consentie (proba de n’avoir que des 1 alors qu’il y a 6 faces différentes)

Erreur expérimentale: 0.40Erreur expérimentale: 0.40

Pr Pr (=1)(=1) = 1/6 = = 1/6 = 0.170.17 Pr Pr ((1)1) = 1 - 0.17 = = 1 - 0.17 = 0.83 0.83

PrPr(=1)(=1) = = 6 * (1/6)6 * (1/6)11 * (5/6) * (5/6)55 = 0.40 = 0.40

Proba d’avoir un 1 si on jette 6 fois les dés?

TYPE I ERROR RATETYPE I ERROR RATE

Type I comparisonwise error rate: Type I comparisonwise error rate: = 0.05 = 0.05

Type I experimentwise error rate: Type I experimentwise error rate: = 0.232 = 0.232

Pr = 6 * (0.05)1 * (0.95)5 = 0.232

p = 0.05

NS NS

p = 0.05

NS NS

NS

NS NS

NS

NS NS

NS

NS NS

NS

NS NS

NS

NS NS

Comparaisons multiples Comparaisons multiples

Test de StudentTest de Student

Nb de comparaisonsNb de comparaisons Risque vraiRisque vrai

11

33

66

1010

1515

2121

0.050.05

0.050.05

0.050.05

0.050.05

0.050.05

0.050.05

0.050.05

0.13540.1354

0.23210.2321

0.31510.3151

0.36580.3658

0.37640.3764

Si l’on fait 100 ECR (avec risque alpha de 5%) sur le même sujet, il y a 5 chances sur 100 que l’un soit “positif”

Conflit validité interne/externeConflit validité interne/externe

La spironolactone améliore le pronostic de La spironolactone améliore le pronostic de l’insuffisance cardiaque (-30% de risque de dc)l’insuffisance cardiaque (-30% de risque de dc)

Juurlink et al – NEJM 2004; 351:543

Efficacy and effectivenessEfficacy and effectiveness

« Critically ill patients wants to get « Critically ill patients wants to get better, not to have their lives extended better, not to have their lives extended by a few days or weeks at great costs, by a few days or weeks at great costs, toxicity and time in treatment… » toxicity and time in treatment… »

Villar J – ICM Villar J – ICM 20042004

On ne regarde que comment ça marche On ne regarde que comment ça marche dans un monde artificiel contrôlant la dans un monde artificiel contrôlant la variabilité extérieure…. variabilité extérieure….

Les hypothèses et le nombre de sujets Les hypothèses et le nombre de sujets nécessaires ne sont pas là que pour la nécessaires ne sont pas là que pour la faisabilité….faisabilité…. HGH: Pour démontrer un effet délétère de la GH on aurait pu inclure HGH: Pour démontrer un effet délétère de la GH on aurait pu inclure

382 patients de moins et éviter 44 DC…382 patients de moins et éviter 44 DC… DCL-Hb: Pas de phase II, Data safety monitoring committee en DCL-Hb: Pas de phase II, Data safety monitoring committee en

aveugle…(42 DC évitables)aveugle…(42 DC évitables) LNMA: entre l’analyse intermédiaire (n=500) jugeant d’un effet LNMA: entre l’analyse intermédiaire (n=500) jugeant d’un effet

potentiellement delétère et l’arrêt de l’étude: 297 inclusions!!!potentiellement delétère et l’arrêt de l’étude: 297 inclusions!!!

Freeman et al – AJRCCM 2001; 164:190

JAMA 2005; 294: 2203

•143 RCT, 92 dans les 5 « top impact » journauxSurtout: sponsorisé par l’industrie, cardiologie,

cancérologie•En très forte augmentation

(0.5 1.2% en 2000-2004)•63% du recrutement prévu•RR médian: 0.53 (0.28-0.66)•Les études avec le moins d’évènements montrent l’effet traitement le plus intense (OR:28 11-43)•135/143 (94%) ne renseignent pas sur:

L’effectif initialement prévu, l’existence d’analyse(s) intermédiaire(s), les règles d’arrêt.

Importance de l’effet traitement peu plausible, règles d’arrêt pas claires, à regarder avec distance…

L’EBM peut aboutir à des L’EBM peut aboutir à des informations contradictoires….informations contradictoires…. ECR 1 : la transfusion tue!ECR 1 : la transfusion tue! ECR 2 : la transfusion sauve!ECR 2 : la transfusion sauve! Traduction: Traduction:

Hébert NEJM 1999 Hébert NEJM 1999 Rivers NEJM 2001Rivers NEJM 2001

Au nom du petit p….Au nom du petit p….

Combien faut t-il de Combien faut t-il de décès qui change décès qui change de bras pour que de bras pour que l’essai ARDS net ne l’essai ARDS net ne soit plus soit plus significatif…????? significatif…?????

High tidal High tidal volumevolume

Low tidal Low tidal volumevolume

totaltotal 429429 432432

DCDC 171171

(39.8%)(39.8%)

134 134 (31%)(31%)

P=0.008

High tidal High tidal volumevolume

Low tidal Low tidal volumevolume

totaltotal 429429 432432

DCDC 166166

(38.7%)(38.7%)

139139

(32.2%)(32.2%)

P=0.06

« We were not able to demonstrate an improvement in patients’ prognosis »….dommage!!!

Prowess…the largest study in Prowess…the largest study in critical care medicine….critical care medicine….

Réduction absolue du risque 6% (p=0.005) et augmentation du risque d’hemorragie

(1.5%, p=0.06),

Odds Ratio et Risques RelatifsOdds Ratio et Risques Relatifs

mesures association entre exposition et maladiemesures association entre exposition et maladie

- cas représentatifs en termes d’exposition- cas représentatifs en termes d’exposition

- témoins représentatifs en termes d’exposition- témoins représentatifs en termes d’exposition

- maladie peu fréquente- maladie peu fréquente

DBBCAA

EDP

EDPRR

A B

C D

n1

n0

D

D

E E

m1 m0

CB

DA

DEP

DEP

DEP

DEP

OR

1

1

ORCB

DA

DBCA

DBBCAA

RR

Essais randomisés contrôlés et pronostic du SDRAEssais randomisés contrôlés et pronostic du SDRA

Hudson et al, 1998

ERC sur réduction du VT ?

ERC sur niveau de PEP ?

ERC sur decubitus ventral ?

ERC sur NO ?

EBM et éthiqueEBM et éthiquePOURPOUR

amélioration des connaissances, amélioration des connaissances, Des habiletés à la recherche biblio, Des habiletés à la recherche biblio, support à l’enseignement, support à l’enseignement, permet aux juniors de participer à la décision, permet aux juniors de participer à la décision, permet une meilleure communication avec les permet une meilleure communication avec les

patients et une meilleure utilisation des ressourcespatients et une meilleure utilisation des ressources

Permet d’identifier le meilleur traitement et de Permet d’identifier le meilleur traitement et de faire le meilleur choix en connaissance de faire le meilleur choix en connaissance de

causecause

Kerridge I & Henry D – BMJ 1998; 1151

Dans la décision médicale: Dans la décision médicale: EBM mais aussiEBM mais aussi Expérience, valeurs personnelles, considération économiques et politiques, Expérience, valeurs personnelles, considération économiques et politiques, Principes philosophiques (justice)Principes philosophiques (justice)

Conséquentialisme: Conséquentialisme: Outcome non mesuré (douleur), non mesurable (justice), complexes (QdV)Outcome non mesuré (douleur), non mesurable (justice), complexes (QdV) L’outcome choisi n’est pas forcément celui que choisirait le patient mais celui L’outcome choisi n’est pas forcément celui que choisirait le patient mais celui

de l’investigateur principal…de l’investigateur principal… Suprématie de la RCT…Suprématie de la RCT…

Notion d’équipoiseNotion d’équipoise Ne permet pas de tester certaines hypothèsesNe permet pas de tester certaines hypothèses

Utilisation de l’EBMUtilisation de l’EBM Applicabilité à la population que je soigne…Applicabilité à la population que je soigne… On ne peut allouer des ressources aux champs de la médecine se prêtant mal On ne peut allouer des ressources aux champs de la médecine se prêtant mal

à l’EBM (soins palliatifs)à l’EBM (soins palliatifs) Notion de bénéfice individuel? Ou de bénéfice collectif?Notion de bénéfice individuel? Ou de bénéfice collectif?

EBM et éthique (2) EBM et éthique (2) Kerridge I & Henry D – BMJ 1998; 1151

Savoir raison garderSavoir raison garder

EBM est un outil utile…EBM est un outil utile…En recherche, soins, pédagogie…En recherche, soins, pédagogie…

Ne résout pas tout…Ne résout pas tout…Intérêt de la répétition des résultatsIntérêt de la répétition des résultats

Sur d’autres RCTsSur d’autres RCTsSur des bases de données…Sur des bases de données…

Addendum: Addendum:

Comment faire de l’EBM, règles de Comment faire de l’EBM, règles de lecture de base…lecture de base…

Types de questionsTypes de questions Background question Background question livre de livre de

synthèse (débutants)synthèse (débutants) Une racine: qui comment ou pourquoi Une racine: qui comment ou pourquoi

qu’est ce que ou?...qu’est ce que ou?... ……Une maladieUne maladie

Foreground question (confirmés)Foreground question (confirmés) comment je m’en sors avec un problème comment je m’en sors avec un problème

spécifique?spécifique?

Pré-requis: formuler la questionPré-requis: formuler la question

Quelle population?Quelle population? Quelle intervention?Quelle intervention? Quel comparateur?Quel comparateur? Quel critère de jugement? Quel critère de jugement?

Pour bien chercher …Pour bien chercher … Catégories de questions: Therapy, Diagnosis, Catégories de questions: Therapy, Diagnosis,

Etiology, PrognosisEtiology, Prognosis Types d’études: RCT, cohort, case-control, case Types d’études: RCT, cohort, case-control, case

series case reportsseries case reports Livres, experts….Livres, experts…. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/collectionhttp://bmj.bmjjournals.com/cgi/collection http://www.cebm.utoronto.ca/syllabi/crit/http://www.cebm.utoronto.ca/syllabi/crit/ www.srlf.orgwww.srlf.org, www.sfar.org…, www.sfar.org… Pubmed, embase…cochranePubmed, embase…cochrane

- interet des « related articles »….biblio - interet des « related articles »….biblio d’un current d’un current content….content….

Faire la rechercheFaire la recherche

Bien combiner les synonymes par des Bien combiner les synonymes par des « OR »« OR »

Si trop d’articles : limiter par des Si trop d’articles : limiter par des « AND », des limites de temps, de « AND », des limites de temps, de revue, de type d’articles…..revue, de type d’articles…..

Evaluer la pertinence d’un essai Evaluer la pertinence d’un essai thérapeutiquethérapeutique

Randomisé (comment) , double aveugle?Randomisé (comment) , double aveugle?

Suivi > 80%?Suivi > 80%?

Groupes équilibrés?Groupes équilibrés?

Intention de traiter?Intention de traiter?

Réponse à la question?Réponse à la question?

Estimation non biaisé de l’effet du traitement?Estimation non biaisé de l’effet du traitement?

Intensité de l’effet?Intensité de l’effet?

Est ce que ce résultat aide mes patients?Est ce que ce résultat aide mes patients?

Est ce que je soigne des patients similaires?Est ce que je soigne des patients similaires?

Est ce que le rapport cout-bénéfice est dans le bon Est ce que le rapport cout-bénéfice est dans le bon sens?sens?

NNTITT

Evaluer la pertinence d’un essai Evaluer la pertinence d’un essai diagnostiquediagnostique

Comparaison aveugle avec un gold standartComparaison aveugle avec un gold standart Tous les patients ont eu le test et le gold Tous les patients ont eu le test et le gold

standart?standart? Aspect pratique de réalisation du test?Aspect pratique de réalisation du test? Est ce que je teste des patients similaires?Est ce que je teste des patients similaires? Est ce que les résultats du test sont utiles?Est ce que les résultats du test sont utiles? Est ce que la prévalence de la maladie dans Est ce que la prévalence de la maladie dans

ma population est similaire à celle de ma population est similaire à celle de l’étude?l’étude?

Est ce que je peux utiliser le test?Est ce que je peux utiliser le test?

Se, SpVPP, VPNFP,FN, LR, ROC

Evaluer la pertinence d’un essai étiologiqueEvaluer la pertinence d’un essai étiologique Cohorte ou cas contrôle?Cohorte ou cas contrôle? Echantillon représentatif?Echantillon représentatif? Définitions précises des critères de jugement Définitions précises des critères de jugement

et des facteurs de risqueset des facteurs de risques Est ce que l’exposition et le critère de Est ce que l’exposition et le critère de

jugement sont mesurés de manière similaire jugement sont mesurés de manière similaire chez tous? chez tous?

OR et RRType d’étudeSuivi

Est ce que les groupes sont similaires pour les autres Est ce que les groupes sont similaires pour les autres paramètres? Y a t-il des facteurs de confusion?paramètres? Y a t-il des facteurs de confusion?

Est que le suivi était suffisamment long et rigoureux?Est que le suivi était suffisamment long et rigoureux? Est ce que le taux d’exposition et d’événement est Est ce que le taux d’exposition et d’événement est

similaire dans ma population?similaire dans ma population?

Evaluer la pertinence d’une revue Evaluer la pertinence d’une revue systématiquesystématique

Question clairement et précisément posée?Question clairement et précisément posée? Inclusion du bon type d’étude?Inclusion du bon type d’étude? Est ce que les auteurs ont fait Est ce que les auteurs ont fait

l’effort d’identifier les bonnes études?l’effort d’identifier les bonnes études? Est ce que les auteurs ont évalué la Est ce que les auteurs ont évalué la

qualité des études?qualité des études? Est t-il logique de combiner les études en question?Est t-il logique de combiner les études en question? Mode de présentation, précision et choix des Mode de présentation, précision et choix des

résultats principaux?résultats principaux? Applicabilité à la population générale?Applicabilité à la population générale? Est ce que tous les outcomes importants sont Est ce que tous les outcomes importants sont

recherchés?recherchés? Est ce que la revue change ma pratique?Est ce que la revue change ma pratique?

Quality of trialsHeterogeneityMagnitude ofeffects

Comment évaluer la pertinence d’un Comment évaluer la pertinence d’un essai?essai?

Questionnaire étalonné et Questionnaire étalonné et validé explorant les validé explorant les connaissances et les connaissances et les habiletés (15 scénarios habiletés (15 scénarios cliniques)cliniques)

203 participants (61% 203 participants (61% réponses) à 3 jours de réponses) à 3 jours de formationformation

Amélioration très nette du Amélioration très nette du score restant < aux expertsscore restant < aux experts

Effets délétères de la méthodologie Effets délétères de la méthodologie EBMEBM

Règles de validité « trop » dogmatiqueRègles de validité « trop » dogmatique Tendance à privilégier une belle Tendance à privilégier une belle

méthodologie plutôt que la « vraie vie »méthodologie plutôt que la « vraie vie »

- Pour être publié- Pour être publié

Poids relatif (trop?) fort des essais Poids relatif (trop?) fort des essais contrôlés randomiséscontrôlés randomisés

Dreyfuss D – ICM 2005; 31:345

Well designed observational studies do not systematically Well designed observational studies do not systematically overestimate the magnitude of the treatment effect as overestimate the magnitude of the treatment effect as compared to RCT….compared to RCT….

TFPI in severe sepsisTFPI in severe sepsisAbraham E et al- JAMA 2003; 238-47Abraham E et al- JAMA 2003; 238-47

Conclusion: Treatment with tifacogin had no effect on all-cause mortality in patients with

severe sepsis and high INR...