LES PROTOCOLES Iatrogénie · 2015-04-10 · - Quand : association, AVK et AntiFongiques oraux,...

LES PROTOCOLES

169, rue Saint-Jacques

75005 PARIS 0805 023 023

Iatrogénie

QUAND Y PENSER ? • Devant tout nouveau symptôme ou symptôme inhabituel chez le sujet agé • En particulier en cas de polypathologie, de polymédication • Surtout si introduction récente de nouveau traitement ou modification de dose

MÉDICAMENTS EN CAUSE • Cardiovasculaires :

- AVK (+++), HBPM dose curative ou préventive, antiagrégants - Diurétiques (+++), dérivés Nitrés, alpha/bétabloquants. - AntiArythmiques.

• Antalgiques de Pallier II et III • Anti-inflammatoires : AINS (+++),Stéroidiens (Corticoides). • Neuro/psychotropes :

- Neuroleptiques (+++), antiépileptiques utilisés comme tels ou non (troubles du comportement…), anticholinestérasiques, L-DOPA et dopaminergiques - Anxiolytiques (BZD)/hypnotiques, antidepresseurs (IRSS, Tricycliques), lithium

• Métabolisme : hypoglycémiants, dyskaliémiants, dysnatrémiants, Ca2+,T3/T4

EFFETS SECONDAIRES ET INDÉSIRABLES POSSIBLES • Hémorragie :

- Qui : AVK/HBPM/Antiagrégants/AINS/IRSS/…/Nouveaux anticoagulants ! - Quand : association, AVK et AntiFongiques oraux, insuffisance de dosage, chutes

• Dépletion/Hypotension (orthostatique ou non) : - Qui : diurétiques, antihypertenseurs/neuroleptiques, LDopa, dérivés nitrés - Quand : association, déshydratation, diarrhée, canicule

• Troubles de la vigilance ou du comportement/syndrome confusionnel : - Qui : tout neuro/Psychotrope, médicament anticholinergique, antalgiques - Quand : association, troubles de la marche et chutes, troubles mictionnels, BPCO.

• Rétention aigüe d’urines, fécalome, glaucome, bouche sèche, tachycardie, HypoTA - Qui et quand : tout anticholinergique, surtout en association, antalgiques II et III

• Troubles digestifs (IACE, IRSS, antibiotiques, antalgiques Palliers II et III…) : diarrhée, nausées/vomissements, dysageusie, anorexie.

• Éruption cutanée : Lamictal +++ • AVC et neuroleptiques atypiques • Troubles métaboliques (dysnatrémie, dyskaliémie, dyscalcémie) • Antiépileptiques et induction enzymatique

LES PROTOCOLES - Iatrogénie

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FACTEURS DE RISQUE • Insuffisance rénale+++ (Cokroft et Gault ou MDRD), • Petit poids, hypoalbuminémie, dénutrition. • Polymédication+++ (cumul d’effets indésirables, associations contre-indiquées, antagonisation

d’effets attendus). • ATCD d’effets indésirables • ATCD spécifiques :

- Hémorragiques/Déshydratation/Hypovolémie/Hypotension - Pathologie démentielle, neurologique ou psychiatrique - Respiratoires : BPCO, pneumonies d’Inhalation, asthme - Troubles de la marche, chutes, troubles mictionnels - Diabète. Insuffisance hépatocellulaire

• Troubles cognitifs, praxiques et visuels (risque de mésusage)

SITUATIONS A RISQUE • Prescripteurs multiples +++(généraliste/cardiologue/ophtalmologue…). • Nouveau traitement ou modification de dose (consultation, sortie d’hospitalisation) • Automédication, troubles cognitifs. • Médicaments à adaptation rénale, à marge thérapeutique étroite. • Médicaments necessitant un dosage ou une surveillance biologique (AVK, HBPM,

antiépileptiques, digoxine…) ou clinique rapprochée. Demie-vie longue • Prescription de médicaments à effet anticholinergique +++ • Affections intercurrentes (Infection bacterienne, gastroenterite, déshydratation, immobilisation,

fracture, décompensation d’organe) • Galénique (gouttes, médicaments sécables, comprimés écrasés/gélules ouvertes…) • Antiobiothérapies répétées, à large spectre. Génériques ?

PRÉVENTION • Initiation du traitement à petites doses et augmentation très progressive (« Start Low, Go

Slow » : exemple classique du Lamictal+++). Primum Non Nocere ! • Adaptation des doses à la fonction rénale. Définition de la durée du traitement • Respect des contre-indications. Prise en compte des co-morbidités et co-prescriptions • Évaluation du rapport bénéfice/risque et hiérarchisation des priorités thérapeutiques • Éducation +++ du patient et/ou de son entourage • S’assurer de la bonne observance+++ (au besoin aide à domicile), galénique adaptée • Surveillance et réévaluation (clinique et biologique)

RÉFÉRENCES • HAS :Plénière HAS : Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé et Prévention de la

iatrogénie - Plateforme professionnelle - Indicateurs d’alerte et de maitrise - Saint-Denis, 18 mars 2011.

• HAS. Ensemble, améliorons la Prescription des Psychotropes chez le Sujet Agé (Psycho SA) Page Web - Mis en ligne le 14/9/2012

• Sylvie Legrain. Capacité de Gérontologie d’Ile de France. 2008.Doucet et al. Clin Drug Invest 2002.