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LES VOIES BILIAIRES
VBP
VBIH
Voie biliaire
accessoire
LES VOIES BILIAIRES
La bile, sécrétée par les cellules hépatiques, est d’abord collectée par les voies biliaires intra-hépatiques. Elle est ensuite conduite du foie jusqu’au duodénum par les voies biliaires extra-hépatiques(qui se composent de la voie biliaire principale et de la voie biliaire accessoire)
LES VOIES BILIAIRES
1 – DESCRIPTION GENERALE DES VOIES BILIAIRES:
11- Embryologie des voies biliaires
12 – Voies biliaires intra-hépatiques( étudiées avec le foie )13 - Voie biliaire principale14 – Voie biliaire accessoire
2 – La VBP
21 – anatomie descriptive22 – rapports 13 – Vascularisation
3 – La Voie Biliaire Accessoire
31 – anatomie descriptive32 – rapports 33 – Vascularisation
Embryologie des voies biliaires
La première ébauche des voies biliaires est l’ébauche commune de la vésicule biliaire et du conduit cystique, issue de la pars cystica du diverticule hépatique endodermique.
Avec l’allongement rapide cette ébauche, la vésicule et le conduit cystique se séparent du cholédoque qui est en continuité avec l’intestin .Enfin l’ébauche ventral du pancréas fait saillie sur la face postérieure du cholédoque.
LES VOIES BILIAIRES
Ce sont des canalicules intra-lobulaires, cheminant entre les cellules, qui se réunissent en canaux péri-lobulaires; ces canalicules et ces canaux ont les mêmes divisions et les mêmes trajets que les branches terminales de la veine porte.
Ces canaux péri-lobulaires se regroupent entre eux, et vont former le canal biliaire hépatique droit(qui draine le foie droit) et le canal biliaire hépatique gauche ( qui draine le foie gauche).
VOIES BILIAIRES INTRA-HEPATIQUES
Voie Biliaire Principale
2 segments:
Canal hépatique
Canal cholédoque
LES VOIES BILIAIRESVOIE BILIAIRE PRINCIPALE
Les canaux hépatiques droit et gauche se réunissent (au niveau de la convergence) pour former le canal hépatique.
Le canal hépatique descend dans le pédicule hépatique, et reçoit sur son bord droit le canal cystique.
Une fois réunis, ils forment le canal cholédoque.
Anatomie Descriptive
Dimensions
L= 8-10 cm,
Diamètre = 5 mm.
Structure
2 tuniques
interne, muqueuse
externe, conjonctivo-élastique
Sphincter de l’ampoule
Le confluent biliaire supérieur1.Origine:
Classiquement (50-60%):
Réunion à angle obtus du canal biliaire droit, court & vertical, et du
canal biliaire gauche, long & horizontal.
En avant & à droite de la bifurcation portale.
Confluent biliaire supérieure
Origine
Variations: nombreuses
Niveau de convergence
Nbre canaux d’origine
Drt(38%)>Gche(4%)
canaux paramédian et
latéral:
B aspect trifurqué 12%
C niveaux différents 16%
D dans la voie bil.
accessoire.
Anatomie Descriptive
Trajet
Confluent biliaire
inférieur:
Le c. cystique s’accole
à la partie droite du c.
hépatique
Réunion en regard du
1er duodenum
Variations
LES VOIES BILIAIRES
Le canal cholédoque descend, passe en arrière du premier duodénum (D1), puis pénètre dans la face postérieure de la tête du pancréas.
Il se réunit avec le canal de Wirsung, puis va se jeter dans le bord interne du deuxième duodénum (D2) au niveau de l’ampoule de Vater(on appelle cette zone « la papille »).
VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
LES VOIES BILIAIRES
Il est formé par la réunion des canaux hépatiques droit et gauche,
En avant du plan vasculaire,
Cette réunion (convergence) se fait avec un angle de 90°,en avant de la branche droite de la veine porte.
Puis le canal hépatique descend un peu oblique en bas et à gauche.
Longueur 2 à 3 cm.
Diamètre: 5 mm.
LE CANAL HEPATIQUE
LES VOIES BILIAIRES
Il naît de la réunion du canal hépatique et du canal cystique.
Il descend en arrière de D1, puis en arrière de la tête du pancréas où il creuse une gouttière.
Il s’enfonce ensuite dans le parenchyme pancréatique et débouche dans l’ampoule de Vater aux côtés du Wirsung.
Il est oblique en bas à droite.
Longueur: 5 cm.
Diamètre: 6 mm.
LE CHOLEDOQUE
Terminaison du cholédoque
Classiquement:
Ampoule hépato-pancréatique
S’ouvre à la partie moyenne du 2eme duodénum:
papille duodénale majeure
LES VOIES BILIAIRES
•Sphincter de l’ampoule
•2 sphincters propres
•1 sphincter commun
Variations de terminaison de la VBP
Variations:
de situation: haute ou basse
morphologiques:
A absence d’ampoule
B canal commun
A B
Variations d’abouchement de la VBP
Anomalies de la VBP
Atrésie des voies biliaires
Dilatations kystiques de la VBP
La VBP Trajet
Deux segments:
Pédiculaire:
Dans le bord droit du
petit omentum
oblique en bas, à
gauche et en arrière
Rétropancréatique
courbe à concavité
sup et droite
face post du pancréas
progressivement
intrapancréatique
Anatomie Descriptive
Fixité
Segment pédiculaire
contenu dans la partie
droite du petit omentum
ou ligt hépato-duodénal
•Segment rétropancréatique fixé par les constituants du
bloc duodéno-pancréatique.
Rapports
Segment pédiculaire
Petit omentum
2 feuillets péritonéaux
entre:
œsophage
hile
petite courbure
gastrique
1er duodenum
(union des tiers moyen
et supérieurs, sur la
face postérieure)
Rapports
segment pédiculaire
Pédicule hépatique
étage sup:
le hile allongé (5-6 cm)
entre le segt I et le segt IV
la convergence réponds:
en arr: confluent portal
à gche:bifurcation de l’A.H
à drte: col de la vésicule
Rapportssegt pédiculaire
Pédicule hépatique
étage moyen:
en arr & à
gauche, V porte
à g, A. hep, A
gastrique drte &
A. cystique
(longue)
à drte, canal
cystique
Rapportssegt pédiculaire
Pédicule hépatique
étage inf
en arr & en haut du
1er duodenum
choledoque
V porte triangle
inter porto-
choledocien
A. hep commune
A. hep propre &
A.gastroduodénale
A.pdsp
RapportsSegment pédiculaire
à distance, via le petit
omentum
en arr: foramen épiploïque
en avant
segt IV hépatique
partie sup du 1er
duodénum +/- tubercule
omental du pancréas.
Rapports
Segment rétro-pancréatique
Loge duodéno-pancréatique
limitée par:
en arr, le méso- duodénum
en avant, le pértoine parietal
post.
RapportsSegment rétro-pancréatique
Dans la loge duod-panc
le cholédoque est en rapport
avec:
face post de D1 et médiale
de D2
tête du pancréas:
tubercule omental
face post de la tête
canaux excréteurs
accessoire, horizontal
principal, oblique en bas et
à droite
Rapports Dans la loge duod-panc
le cholédoque est en rapport
avec:arcades artérielles
duodéno-pancréatiques:
Arcades pancréatico-
duodénale sup (post)
Arcades pancréatico-
duodénale inf (ant)
anastomose A. gastro-
duodénale-A.mes. sup.
Rapports
Dans la loge duod-panc
le cholédoque est en rapport
avec: arcades veineuses
duodéno-pancréatiques:
satellites des arcades art.
arc. V. pancréatico-duod sup
arc. V. pancréatico-duod inf
rejoint en avant les V. gastro-
épiploïque drte et colique
drte = tronc gastro colique
(Henlé) .
Rapports
Dans la loge duod-panc
le cholédoque est en rapport
avec:
Les lymphatiques,
satellites des trajets
artériels, à la face post du
pancréas.
Le tronc porte, à distance,
à gauche.
Rapports
A distance via la loge
duodéno-panc, la VBP
réponds:
en avant, aux viscères
sus mésocoliques: face
inférieure du foie,
vésicule biliaire
en arrière, via le
mésoduodénum, à la
veine cave, V. rénale
droite .
Vascularisation de la VBPArtères
Rameaux de:
A. hépatique propre ou A. cystique
A.pancréatico-duodénale sup. et post.
Veines
Tributaires du système porte:
directement
via veines cystiques ou pancratico-duodénales sup.
et post.
Nœuds lymphatiques
répartis le long de la
VBP et de l’A.
hépatique, notamment:
nœud du confluent
biliaire inf,
nœud
rétropancréatiques
nœuds du hile
Lymphatiques
Lymphatiques
Nerfs Ganglion semi lunaire drt N. pneumogastrique
Nerfs
Voie Biliaire Accessoire
I Anatomie descriptive
1.Vésicule biliaire
2.Canal cystique
II Rapports
1.Corps et fond vésiculaire
2.Col vésiculaire et canal
cystique
III Vaisseaux & nerfs
1.Artères
2.Veines
3.Lymphatiques
4.Nerfs
LES VOIES BILIAIRES
Sur la voie biliaire principale, vient se brancher la voie biliaire accessoire, formée de la vésicule biliaire et du canal cystique.
Cette voie accessoire sert de « trop plein » à la voie biliaire principale. L’obstruction de cette voie biliaire accessoire ne gène en rien l’écoulement de la bile vers le duodénum.
VOIE BILIAIRE ACCESSOIRE
Anatomie descriptive
Vésicule biliaire
Situation:
bord antérieur en avant
segment IV à gche
segment V à drte
hile en arrière
Dimensions
L= 8-10 cm
l = 3-4 cm
V= 45 cm3
Vésicule biliaire
C’est un réservoir membraneux accroché sous le foie, en forme de poire allongée, Avec unFond antérieur renflé, un Corps
et un Col (ou Bassinet),
oblique en bas et à gauche,
formant un coude avec le
corps
mesure 7 à 8 cm de long et 3 cm de large.
Structure: 4 couches
séreuse (péritoine)
musculeuse, plexiforme puis
circulaire
sous muqueuse
muqueuse, nombreux replis
Vésicule biliaire : Variations
•Configuration: variations nombreuses. • nombre
. siège
. morphologie
Canal cystiqueConfiguration classique
Il part du bassinnet de la vésicule angle aigu avec
le col vésiculaire.
Oblique en bas, à gauche
et en arrière vers la droite
du canal hépatique ,
décrit une concavité
inféro-interne puis vient
en contact du canal
hépatique
• Il descend le long de son flanc droit, puis s’abouche à lui, formant le cholédoque .
Anatomie descriptive
Canal cystique - Structure:
2 tuniques:
Externe, conjonctivo-
élastique, avec des fibres
musculaires dans sa
portion terminale
Interne, muqueuse, avec
de nombreuses cryptes
glandulaires, sa surface
intérieure est hérissée de petites valvules.
Variations du canal cystique
Variations: multiples
long
court
double
spiralé
…
dimensions:
L= 3-4cm
D=2-4 mm
Variations du canal cystique
Rapports
Corps et fond vésiculaire
Le péritoine
recouvre le fond et la face inf du
corps
La face sup de la vésicule est unie à
la face inf du foie par des strucures
fibreuses +/- canaux biliaires
accesoires
adhérence très variable:
vésicule enchassée
vésicule libre, reliée par un
méso
Rapports
Corps et fond vésiculaire
Via le péritoine la
vésicule entre en rapport
avec:
en haut et en avant: face
inférieure du foie via la
plaque vésiculaire
en bas et en arrière:
le colon transverse
le duodénum sus-
mésocolique
union inconstante par le
ligament cystico-
duodéno-colique.
Rapports
Col vésiculaire et canal cystique
Péritoine=petit omentum
Dans le ligament hépato-
duodénal:
le col est en rapport avec la partie
droite du hile et à droite des
bifurcations
le canal cystique se situe à droite
du pédicule.
Avec le canal hépatique, forme le
triangle de Calot
( branche droite de l’A. hep, A.
cystique variété longue)
Rapports
Col vésiculaire et canal cystique
A distance, on retrouve:
en arrière:le foramen épiploïque
en avant:
le segment IV hépatique
la partie supérieure de D1
Vaisseaux et nerfs
Artères
Artère cystique, 2 variantes:
A. cystique longue,
branche de l’A. hépatique
propre, oblique en haut & à
drte, en avant du canal
hépatique.
A. cystique courte,
naissant de la branche
droite de l’AHP, oblique en
bas & à droite.
Terminaison constante à
la séparation corps-col, 2
branches sup et inf
A.cystique courte
A.cystique longue
2 variantes d’ Artère cystique
Variations de l’artère cystique
Artère cystique courte
Zones de danger
Variantes d’Artère cystique
Veines
2 courants
superficiel, 2
veines
cystiques, se
jettant dans la
veine porte
profond,
accessoire,
veinules dans la
plaque
vésiculaire .
LES VOIES BILIAIRES
LYMPHATIQUES:
3 collecteurs bord droit et gauche ,
face inf.
Ils sont drainés par des ganglions
le long de la VBP .
Le plus gros d’entre eux, situé proche
du confluent hépatico-cystique se
nomme le
ganglion de Quenu: c’est un repère
capital pour la cholécystectomie
NERFS
Ils sont issus du
solaire via le
plexus
Hépatique ant. et
du nerf
pneumogastrique
gauche
LES VOIES BILIAIRES
CE QU’IL FAUT RETENIR ??
Toute l’anatomie des voies biliaires
LES VOIES BILIAIRES
Pourquoi faut-il retenir l’anatomie
descriptive des voies biliaires ?
C’est le siège de pathologies très fréquentes éminemment
chirurgicales :
- lithiase vésiculaire
- lithiase cholédocienne
- cholécystite
- angiocholite
- cancers des voies biliaires…
- ....
LES VOIES BILIAIRESPourquoi faut-il retenir l’anatomie
descriptive des voies biliaires ?
Diverticule
Calculs
Cholangiographie per-opératoire
Calculs intra-cholédociens
Cancer de la vésicule biliaire
Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V
Cancer de la VBP
Prothèse de Kron transtumorale
Classification des Kc de la VBP
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